CARREAU. A

intestin, elles tiennent à la complication assez fréquente de lacœoo-colite ulcéreuse avec le carreau.

A une période avancée, le ventre est dur et gros, et cette intumescence contraste singulièrement avec Textréme émadation des membres. On voit quelquefois à la surface de l'abdomen les veines très dila.tées. Par la palpation, on sent, sinon toujours, du moins dans le plus grand nombre des cas, des tumeurs dures, bosselées, occupant les environs de l'ombilic, et, dans quelques cas plus rares, la fosse iliaque ou les côtés de l'abdomen.

La nature des selles est variable ; assez souvent grises, argileuses, elles sont quelquefois blanchâtres, contiennent de la graisse sous forme de grumeaux. Biles sont souvent très fétides sur la fin de la maladie.

Les urines sont plus ou moins épaisses, chargées de sels calcaires et de mucus.

Enfin, dans la dernière période du carreau, on voit assez souvent survenir Tinfillration des paupières, l'œdème des jambes et l'ascite.

Marche, durée^ terminaisons. — Le carreau affecte toujours une marche lente; il met des mois et même des années à parcourir toutes ses phases. On l'a divisé en trois périodes, mais cette division ne repose sur aucun x:aractère fixe. La seule division admissible est celle de carreau commençant et de carreau confirmé. Dans le carreau commençant, il y a souplesse, distension gazeuse du ventre, amaigrissement, alternatives de constipation et de diarrhée, peu ou pas de fièvre ; dans le carreau confirmé, dureté du ventre ; on sent les tumeurs du mésentère par le palper abdominal; la diarrhée est incoercible ; le pouls est petit et fréquent; il y a de Tcsdème des membres inférieurs, de Tépanchement péritonéal.

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Le carreau se termine habituellement par la mort, excep* tionnellement par le retour à la santé ; da«)S ce dernier cas, ou les tubercules passent à la transformation crétacée, ou, ramollis, ils sont évacués, soit par le tube digestif, i lasuile d'une adhérence du foyer tuberculeux avec Tintestin et d'une perforation de ses parois, soit, mais beaucoup plus rarement, à la suite d'une adhérence de la caverne avec la paroi anté* rieure de Tabdomen, qui se trouve également perforée de dedans en dehors par le foyer tuberculeux.

Caractères de la lésion. ^— Où trouve dans le ventre, au devant de la colonne vertébrale, sur la ligne d'insertion du mésentère, une tumeur qui peut varier du volume du poing ou seulement d'une grosse noix à celui d'une tête de fœtus; cette tumeur est bosselée et formée par des masses tuberculeuses agglomérées. Si on les incise, on voit qu'elles sont constituées par du tubercule cru , jaunfttre, opaque, ramolli ou non vers le centre. Quelquefois il existe des foyers de suppuration tuberculeuse enkystés. Les ganglions sont hypertrophiés ou atrophiés, plus rouges ou plus pflles que dans Pétat normal, ramollis ou indurés, transformés parfob en tissu flbro^plastique. Il existe, de plus, des ulcérations dans le gros intestin, souvent des tubercules péritonéaux, mais rarement de la péritonite tuberculeuse.

Les masses tuberculeuses ne siègent pas toujours dans le mésentère, elles peuvent occuper tous les points de la cavité abdominale; on les rencontre dans les mésocdions, dans Tépiploon gastro-hépatiqué, dans la scissure du foie, dans les fosses iliaques internes, au-devant des reins, sous la rate ou soùs le foie. Gela s'observe surtout chet les adultes. On voit ehcorë, chez ces derniers, la phthisic abdominale bien souvent constituée par des abcès froids plus ou moins étendus.

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qui ont leur siège sous le cœcum (périlypblile), au-dessous du foie où de Ia«rate, sous le diaphragme. Ces abcès peuvent coexister avec une dégénérescence des ganglions mésentérigoes.

Enfin, le carreau, qui est rare chez Tadulte, est bien souvent remplacé, chez ce dernier, par des tumeurs de l'ovaire, du foie, de la rate, des reins, de nature simplement tuberculeuse et plus souvent constituées par des produits mixtes ; mais comme ces diiTérentes lésions peuvent appartenir à plusieurs splanchnopàthies constitutionnelles , il n'en sera nullement question ici.

Le diagnostic différentiel de toutes ces lésions, considérées au point de vue de leur origine diathésique ou cohstitutionnelle, est un sujet plein d'intérêt, mais qui exige de nouvelles recherches et ne peut être convenablement traité dans l'état actuel de la science.

Dans le carreau scrofuleux on trouve, comme lésions concomitantesy l'injection, la vascularisation de la muqueuse intestinale, des ulcérations plus ou moins nombreuses dans le gros intestin, fort rarement des ulcérations tuberculeuses des plaques de Peyer, qui se rencontrent plus particulièrement dans la phthisie essentielle; quelquefois perforation de Tiatestin, et par suite communication d'une caverne mésentérique avec la cavité intestinale.

Des tubercules peuvent aussi exister dans les autres organes de l'abdomen; on en trouve parfois sur le péritoine mais la péritonite tuberculeuse, telle que nous Tavons décrite est une complication rare du carreau, bien que sa sympto** matologie ait été confondue avec celle de cette dernière affection.

Il est rare qu'à l'autopsie des sujets qui ont succombé à la

phthisie mésentérique» on ne trouve pas des tubercules dans le poumon, à un degré plus ou moins avancé d'évolution.

Enfin, comme dans la phthisie pulmonaire scrofuleuse, les reins sont habituellement anémiés et le foie plus ou moins infiltré de graisse.

Partie étioloffiqve — Le carreau s'observe surtout dans l'enfance. Il résulte des relevés statistiques de MM. RiU liet et Barthez que cette affection est plus fréquente entre cinq et dix ans qu'à toute autre époque du jeune âge. Dans un ftgeplus avancé, de vingt à quarante ans par exemple, la phthisie scrofuleuse abdominale ne se localise pas aussi exclusivement sur les glandes du mésentère. Les tumeurs tuberculeuses que l'on trouve alors ont pour siège la face inférieure du foie, les régions ovarique et rénale, la fosse iliaque, les mésocôlons.

La mésentente scrofuleuse est plus fréquente chez les garçons que chez les filles.

Quelques auteurs ont fait jouer un rôle important aux causes mécaniques dans le développement du carreau. Les coups, les chutes sur la région lombaire, les langes trop serrés, les corsets, ont été mentionnés dans l'étiologie de cette afiection.

On a aussi compté, au nombre de ses causes, Palimentation insuffisante ou de mauvaise qualité, les farineux, les bouillies, la privation d'air et de lumière, Tabus des purgatifs. Toutes ces influences peuvent sans doute agir comme causes provocatrices de cette affection, mais elles ne sont pas particulières au carreau.

On a apprécié de différentes manières l'influence des causes pathologiques. L'observation apprend que le carreau est souvent précédé, plus ou moins longtemps a l'avance, de

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catarrhe intestinal, qu*il se montre fréquemment à la suite des fièvres éruptives ou des fièvres continues. Or, dans ces cas, Tentérite a-t-elle directement provoqué Tadénite mésentérique et par suite la dégénérescence tuberculeuse des ganglions enflammés? Ne vaut-il pas mieux admettre que, dans beaucoup de cas, le tubercule spontanément développé dans les glandes agit sur elles comme corps étranger, en provoque rioflammation, laquelle se propage ensuite à l'intestin correspondant? Ces questions, la plupart du temps insolubles, n'ont aucun intérêt pratique. Pour nous, le catarrhe, le carreau, la péritonite tuberculeuse, sont trois ajffections qui toutes trois reconnaissent avant tout une cause principale, la diaihèse scrofuleuse; les autres influences ne sont que des causes tout a fait accessoires.

Partie sémlotiqve. — D'après ce que nous venons de dire, on voit que, pour nous, la lésion primitive, élémentaire, dans le carreau, peut être : l"" le tubercule, 2* la ganglite. S"" Tabcès froid, i° un produit mixte.

Est-il possible d'arriver, par les symptômes, à préciser chacune de ces lésions pendant la vie? Dans beaucoup de cas, on peut diagnostiquer la nature et le siège du tubercule.

Le tubercule mésentérique, quand il forme des masses considérables dans le mésentère, se reconnaît, ainsi que nous Tavons dit, par le toucher abdominal. On peut joindre à ce signe ceux que Ton tire de l'existence de veines abdominales dilatées et de tubercules sur d'autres points du corps, dans les ganglions du cou, dans le poumon.

Les bosselures noueuses, marronnées, qui forment, par leur agglomération, les tubercules du mésentère, pourraient êtreconfondues avec des masses tuberculeuses ou cancéreuses situées sur d'autres points de la cavité abdominale ; mais il

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faut se rappeler que ces bosselures occupent toujours Tombilic et plutôt la région sus-ombilicale que la région sousombilicale.

Par la compression qu'elles exercent sur les organes avoisinants, les tumeurs tuberculeuses du bas-ventre donnent lieu à des symptômes spéciaux qui contribuent à en faire connaître le siège. Placées sur le trajet des canaux biliaires, elles pourront amener Tictère, en produisant l'aRaissemenl et l'obturation de ces conduits; si elles siègent sur le trajet des uretères, elles pourront, en interrompant le cours de l'urine, amener la dilatation des canaux excréteurs au-dessus de l'obstacle. Enfin, Ton a vu des ganglions tuberculeux circonscrire pour ainsi dire l'origine du duodénum, et donner lieu à tous les symptômes du cancer du pylore. De même des tubercules situés entre l'estomac et la rate peuvent simuler l'hypertrophie de ce dernier organe.

La ganglite mésentérique n'a pas de signes qui lui soient propres ; il en est de même des tumeurs mixtes ou du carreau composé.

Quant à l'abcès froid, il peut siéger dans le mésentère ou dans les mésocôlons, mais son siège le plus ordinaire est dans le flanc droit, et, dans ce dernier cas, nous l'avons vu remonter jusqu'au diaphragme et même perforer ce muscle. Il existe une variété de pérityphlite à marche chronique qui, pour moi, comme pour Joseph Frank, n'est autre qu'une affection scrofuleuse. Lorsque l'abcès froid sous-péritonêal est profondément situé, on ne peut arriver à son diagnostic que par exclusion, et la plupart du temps on le soupçonne plutôt qu'on ne le diagnostique. S'il siège derrière le csecum (pérityphlite), il offre tous les caractères des abcès de la fosse iliaque.

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Aceux qui nous reprocheront de compter Tabcès sous»péri~ tonéal au nombre des lésions propres au carreau, nous dirons, pour notre justification, que pour nous le carreau est la sorofoie de l'abdomen à marche chronique, et que Tabcës froid du bas-ventre a une marche essentiellement chronique; que d'ailleurs nous Tavons toujours vu coexister avec des lésions tuberculeuses, soit de Tabdomen, soit de la poitrine.

Le carreau, comme affection, peut être confondu avec la scrofule à marche subaiguê, c'est-à-dire avec la péritonite tuberculeuse ; mais, dans la péritonite, il y a de la fièvre, des vomissements, une sensibilité du ventre beaucoup plus vive, plus superficielle, plus constante que dans le carreau. Dans la péritonite, comme dans le carreau, le toucher abdominal peut donner la sensation de duretés inégales, formées par des agglomérations tuberculeuses, mais, dans la première affection, elles sont plus petites, plus superficielles et situées au-dessus de Tombilic; dans la seconde, elles sont bosselées» marronnées, forment une masse située en travers au-devant de la colonne vertébrale, derrière l'ombilic.

Le carreau pourrait aussi être confondu avec le catarrhe scrofuleux des intestins, mais, dans ce dernier, la diarrhée est plus persistante, muco-puriforme , et l'exploration du ventre ne fournit pas les signes que l'on rencontre dans le carreau.

La tympanite et Tascite sont deux symptômes qui peuvent compliquer le carreau, mais qui s'en distinguent comme affections, la première par le ballonnement du ventre et le son tympanique, son affaissement à la suite de l'émission des gaz, et la seconde par la fluctuation, dont le siège varie avec la situation que l'on fait prendre au malade.

Sous le rapport de la nature, nous admettons deux sortes

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de carreau : l"" le carreau de la phthisie e^entielle; 2* le carreau de la scrofule. Gomment les distinguer?

Le carreau de la phthisie est précédé des signes de la tuberculisation pulmonaire; il est accompagné d'une diarrhée permanente. On trouve, dans les selles, du pus et de la matière tuberculeuse; il existe souvent des coliques ou une sensibilité vive dans la fosse iliaque droite ] il y a des sueurs abondantes, une hectique prononcée, de la phthisie laryngée, etc.

Dans le carreau scrofuleux, la tuberculisation pulmonaire, quand elle existe, est consécutive et ne joue qu'un rôle secondaire; la phthisie intestinale (1) n'existe pas. Aussi la diarrhée offre-t*eile des caractères différents de ceux quelle présente dans le carreau diathésique.

Le développement des tubercules mésentériques est plus considérable et toujours plus avancé dans le carreau primitif que dans le carreau secondaire.

Enfin, le carreau constitutionnel a été précédé fréquemment de gourmes, d'ophthalmie, d*otorrhée; il coexiste assez souvent avec des écrouelles cervicales.

Pronostic. — Le carreau est généralement une affection grave et le plus souvent mortelle.

Toutefois, si le carreau de la phthisie essentielle est toujours mortel, il n'en est pas de même du carreau scrofuleux, qui, ainsi que je Tai déjà dit, peut guérir et guérit dans un grand nombre de cas. La guérison peut avoir lieu dans toules les périodes du carreau, et même dans la dernière, alors

(1) Comme on le voit, Dotre opinion ne concorde pai a?ec celle de MM. Rilliet et Bartbei, qui admettent rinflnence de la diathèie acroAileoie sur la prodaction des alcères tabercoteax de rioteitiû grêle, à cme de leur reiiemblanoe apparente âfec les aloères de la acrorale cutanée.