CARREAU

qu*il Y A complication d'ascite et de néphrite albumineuse. Le pronostic varie d'ailleurs selon Tàge du malade, la période de la maladie, sa localisation sur le mésentère ou son extension à d'autres organes, au poumon en particulier.

Partie thérftpevtlqiié. — Le traitement du carreau, comme celui de toutes les afiections scrofuleuses, est hygié* nique, curatif ou palliatif.

Je n'ai rien à dire du traitement' hygiénique, qui est le même pour le carreau que pour les autres aiTections scrofuleQses. Le régime alimentaire sera réglé surtout d'après l'état des voies digestives. S'il existe, au début, des vomissements, des coliques, de la diarrhée, on sera sévère sur l'alimentalion, quelquefois même obligé de prescrire une diète absolue. Si l'estomac et les intestins sont en bon état, le malade sera soumis à un régime tonique, essentiellement réparateur.

Les douleurs de ventre et la diarrhée, qui préludent quelquefois au développement du carreau , peuvent réclamer rapplicaUoQ de quelques sangsues sur le ventre ou à l'anus, des fomentations émollientes ou narcotiques, des lavements adoucissants ou légèrement astringents, des bains d'amidon ou de décoction de plantes émollientes.

En général, il faut être sobre d'évacuations sanguines dans le traitement du carreau, aussi bien que (kns celui de toutes les autres affections de la scrofule.

Le traitement curatif se compose de moyens internes et de moyens externes.

L'huile de morue, à la dose de 30 à hb grammes par jour, a été employée avec avantage. On peut la remplacer par la ciguë iodurée, ou mieux encore employer concurremment ces trois médicaments. Le fer, le quinquina, les pilules de

Morton, conviennent surtout dans les deux dernières périodes du carreau.

Gomme moyens externes, on a conseillé le badigeonnagesar le ventre avec la teinture d*iode plus ou moins concentrée, les frictions avec une pommade iodurée ou la pommade de ciguô, les bains iodés ou salés, les bains de varech, les bains sulfureux. Les bains à l'hydrofère, avec l'eau de Kreuznach ou l'eau de mer, sont, je crois, appelés à rendre de grands services dans la cure du carreau.

Le traitement palliatif consiste à combattre la diarrhée par les astringents et les narcotiques, la douleur par les opiacés, l'œdème par les diurétiques, la compression, les mouche* tures ; Vadynamie par le quinquina, le colombo, le quassîa amara, etc.

ART. Xm. -DE L'ENCÉPHALOPATHIE SCROFULEOSE.

J'appelle encéphalopathie scrofuleuse la scrofule à marche chronique des centres nerveux ou la phthisie cérébrale, h préfère cette dénomination à celle de tubercules cérébraux^ parce que les tubercules des centres nerveux font partie tout à la fois de la diathèse tuberculeuse et de la scrofule, el aussi parce que la scrofule cérébrale comprend, outre les tubercules, les abcès froids développés au sein de la masse encéphalique.

Partie nosoirraplilqiie. — Symptômes. — Le début de l'encéphalopathie scrofuleuse est extrêmement variable; le plus souvent le mal éclate au milieu d'une santé parfaite en apparence, par un trouble des mouvements volontaires, et quelquefois de la sensibilité générale ou spéciale.

La convulsion est le symptôme le plus ordinaire du début;

ENCiPHAIiOPATHIB SCROFULEUftE. àWL

le plus soaveiit générale, dans quelques cas partielle, bornée à un seul côté du corps ou limitée à un seul membre, à plusieurs ou même à un seul muscle, elle dure un temps fort court dans la plupart des cas, cesse pour se reproduire sous Tapparence d'accès épileptiformes , au bout d'un temps variable de quelques semaines ou de quelques mois, par exemple.

Très rarement cette épilepsie symptomatique est périodique, et dure ainsi pendant une ou plusieurs années, sans laisser à la suite de l'accès convulsif quelques traces de son passage : de la faiblesse musculaire, de la contracture ou de la paralysie.

La contracture et la paralysie ne surviennent d'habitude qu'après la convulsion. Toutefois, ces symptômes peuvent être primitifs. On a vu le tubercule du cerveau se révéler par une contracture des muscles du cou, par un renversement de la tète en arrière, par la paralysie d'un membre ou par une hémiplégie complète ou incomplète.

Après la perversion des fonctions locomotrices, ce sont les troubles de la sensibilité qui s'observent le plus souvent comme symptômes de la phthisie cérébrale.

La céphalalgie n'est pas constante, mais elle est notée dans un grand nombre d^observalions ; elle existe seule au début ou se montre comme le signe précurseur des crises convulsives. Elle peut aussi accompagner la contracture et la paralysie.

La céphalalgie est variable de siège ; on peut Tobserver sur toutes les régions de la tète; elle peut être frontale, occipitale, sincipitale ou temporale. Le siège de la douleur n'indique nullement le siège de la lésion.

Très rarement la céphalalgie est continue-, elle peut,

comme la convulsion, se montrer sous forme de crises périodiques. Le plus souvent, elle esl vive, lancinante* pertérébrante, arrache des cris au malade. Dans quelques cas cependant, elle est obtuse , profonde , et alors très souvent codtinue.

L'hyperesthésie cutanée est un symptôme peu ordinaire; nous r avons observée très prononcée, accompagnée d'une sorte de fourmillement électrique dans les membres inférieurs, sur un jeune scrofuleux, à Tautopsie duquel nous trouvâmes un gros tubercule logé dans le renflement lombaire de la moelle épinière.

Les troubles de Foule, de Todorat et du goût, de la vue surtout, s'observent plus fréquemment ; quelques sujets sont atteints d'amaurose ou d^amblyopie, d'autres de strabisoieou d'exophthalmie.

La phonation et la parole sont quelquefois lésées, c J'ai vu, dit mon frère dans sa dissertation inaugurale sur les tubercules cérébraux, à l'hApital Saint-Louis, dans le service des scrofuleux, un jeune homme de vingt-deux ans qui, pendant tout le cours de sa maladie, ne pouvait prononcer aucune syllabe ; il était en même temps paralysé du bras droit, et y éprouvait de temps à autre de violentes contractures. A ces phénomènes cérébraux se joignaient des vomissements opiniâtres que ne pouvaient arrêter ni les boissons gazeuses ni la potion anti-émétique de Rivière. >

En général, les facultés de l'intellect ne sont troublées qu'à une période avancée de la phthisie cérébrale. Dans le principe, on remarque quelquefois un changement dans le caractère du malade, qui devient maussade, parait triste, iibattu; mais le délire ou le coma annonce une complication de méningite : vers la fin des tubercules cérébraux, il

EMCÉPHALOPATHIE SCR0FULEU8E. A9S

survient assez habituellement de Thébétude, de la stupeur ; les malades ne répondent que lentement et par monosyllabes aux questions qu'on leur adresse.

Les tubercules cérébraux ne donnent lieu à aucun signe physique proprement dit. On pourrait, à la rigueur, regarder commedes signes physiques Texophthalmie, l'aplatissement du nez et l'écoulement de pus et de tubercules ramollis, par les fosses nasales, les conduits auditifs, enfin l'augmentation de volume de la tête que produit l'hydrocéphale chronique qui, chez les enfants très jeunes, peut être l'effet d'une compression exercée sur les sinus et les veines du cerveau par les tubercules cérébraux et surtout par les tubercules cérébelleux . Les phénomènes sympathiques sont loin d'être constants. Celui qui s'observe le plus fréquemment au début, soit comme phénomène prodromique, soit'comme symptôme précurseur de la convulsion, ou comme symptôme concomitant des crises céphalalgiques, c'est le vomissement, qui parfois est très opiniâtre et résiste à toute thérapeutique.

La constipation a lieu dans beaucoup de cas, mais elle est loin d^étre aussi prononcée que dans la méningite.

Le pouls n'offre rien de particulier dans la première période; vers la fin de la maladie, il est petit et précipité. Il en est de même de la respiration, qui, i peu près normale au début, devient irrégulière et embarrassée dans la dernière période de l'affection.

Enfin, les selles involontaires, l'incontinence d'urine, annoncent en général une prochaine terminaison par la mort.

Marche^ durée, terminaisons, — L'encéphalopathie scrofuleusea toujours une marche lente; sa durée, qui n'est jamais moindre de cinq ou six mois, se prolonge quelquefois ^

iOA DE LK SCROFULE VISCÉBALE.

au delà de plusieurs années. La mort est la terminaison la plus ordinaire de cette maladie. Toutefois il n'est pas inii)ossibie que la guérison ait lieu, soit par le passage a Tétai crétacé de la matière tuberouleuse, ou même par une résorption du tubercule.

La mort a lieu par les progrès de l'affection tuberculeuse du cerveau» et, dans ce cas, la respiration devient irrégulière, précipitée, stertoreuee, asphyxique ; ou bien par une complication de méningite ou d*hydrocéphalie chronique, ei alors le malade meurt dans le coma. Quelquefois eoQu la terminaison fatale est particulièrement due a une complication inflammatoire ou tuberculeuse.

Caractères de la lésion. — A l'autopsie des sujets qui su^ combeni à la pbthisie cérébrale, on peut trouver dans le crâne ou dans le canal rachidieii : l"" des lésions inflamcna- ' toires ; 2» des produits tuberculeux ou fibro^plastiques et des abcès enkystés.

Ces lésions siègent à la surface de l'encéphale ou dans l'intérieur môme de la substance cérébrale.

Le produit que Ton rencontre le plus ordinairement est le tubercule miliaire.

Dans la pbthisie cérébrale, les tubercules sont beaucoup moins nombreux que dans la méningite tuberculeuse. Souvent il n'en existe qu'un, quelquefois deux, trois ou un plus grand nombre, jamais plus de quinze ou vingt. Ces tubercules sont isolés ou agglomérés ; leur volume varie depuis un grain de chènevis jusqu'à celui d'une aveline, d'un œuf de pigeon; quelquefois, mais très rarement la masse tuberculeuse encéphalique acquiert le volume d'une grosse noix ou même celui du poing.

Quand le tubercule a pris naissance dans les membranes

EMCâPBALOPATHlB SCROFULBUSE. ^95

du eerveau et peu a peu s'est creusé une place dans la substance encéphalique, on le trouve entouré d'une sorte de kyste vasculaire formé auK dépens de la pie-mère. Ce kyste peut s'indurer, se transformer en matière grise on fibroplasUque^ Le tubercule est jaunâtre, cm ou ramolli vers le centre.

Les gros tubercale^ cérébraux offrest parfois une teinte Yerdàtre très caractérisée, et semblent formés de couches concentriques.

Le siège des tubercules est très variable. Ceux du cervelet sont peut-être plus fréquents que ceux du cerveau. Les tubercules de la moelle sont plus rares, ce qui tient peut-être à ce qu'on néglige assez souvent d'examiner cette partie de la masse encéphalique dans les ouvertures de corps.

Il résulte des relevés statistiques de MM. Rilliet et Barthez que les tubercules cérébraux sont plus fréquents sur Thémisphère gauche que sur l'hémisphère droit et sur la convexité des hémisphères qu'à la base.

Du reste, on peut les rencontrer partout, dans l'intérieur des hémisphères» dans les pédoncules, les corps striés, les couches optiques, les lobes du cervelet, la protubérance, la moelle allongée, etc.

Avec les tubercules coexistent souvent d'autres lésions : le ramollissement blanc ou rouge de la substance cérébrale, l'hydropisie ventriculaire, des traces de méningite, etc.

Les tumeurs et les indurations fibro-piastiques de l'encé-* phale, que nous comptons aussi au nombre des lésions propres i la scrofule, sont infiniment plus rares que les productions tuberculeuses. Ces lésions ont souvent été prises, par les auteurs, pour du cancer ou de Pdacéphalolde et d'autres fois pour de la cérébrite chroniquCi

A96 DE Là scrofule VISCÉRâiLE.

Quant i l'abcès froid du cerveau, il peut exister seul ou coexister avec des tubercules ; nous en rapporterons plus loin un exemple bien remarquable.

Partte étt61oiri<iiie« — L'âge a une grande influence sur le développement de la phthisie cérébrale. Suivant MM. Rilliet et Barthez, c'est de trois à dix ans qu'on la remarque le plus souvent. J'ai maintes fois observé des tubercules cérébraux avec troubles fonctionnels sur des sujets plus âgés, de quinze à vingt-cinq ans.

Il résulte aussi des relevés de M. Calmeil et de MM. Rilliet et Barthez que cette affection est plus fréquente chez les sujets du sexe masculin, ce qui est d'au tant plus remarquable que la méningite scrofuleuse est plus fréquente chez les filles que chez les garçons.

Quant aux causes qui favorisent plus spécialement la localisation des manifestations scrofuleuses sur la masse encéphalique, elles nous sont tout à fait inconnues.

Partie sémlotliiiie. -:. Diagnostic. — Le tubercule, le tissu fibro-plastique, l'abcès froid, l'encéphalite locale, telles sont les lésions élémentaires de la scrofule cérébrale chronique. Peut-on établir le diagnostic de chacune de ces lésions pendant la vie? Évidemment non, si Ton ne prend en considération que les caractères objectifs de l'affection. Le problème se réduit donc au diagnostic de l'encéphalite locale» les autres lésions ne se révélant que par la congestion ou l'inflammation qu'elles provoquent autour d'elles.

Mais, si l'on tient compte des antécédents du sujet, du tempérament et de la constitution, de l'âge et du sexe, des affections concomitantes, on sera conduit à soupçonner la nature tuberculeuse de Taffcction cérébrale.

L'affection générique, c'est ici l'encéphalite à marche

RNCÊFIULOPATHIE SGROPULEUSB. 497

chronique. On ne la conrondra pas avec la méningile aiguë ou subaiguô. La Uèvre, les vomissements et la constipation opiniAtres, les cris bydrencéphaliques, les troubles prématurés de Vinlellect, sont autant de signes qui contribuent à fi]Ler le diagnostic.

On ne la confondra pas avec celte névrose cérébrale, Tépi* lepsie, qui se traduit par des accès convulsifs analoguesi parce qae, dans Tépilepsie, il n*y a généralement aucun trouble après les accès, ni contracture, ni faiblesse muscu* laire; parce que l'épilepsie convulsive est généralement précédée on accompagnée de vertiges qui n'existent point dans Tencéphalile locale à marcbe chronique.

On ne la confondra pas non plus avec la migraine ou la névralgie, deux affections de la dartre ou de l'arthritis, qui ont des rapports avec les autres affections des deux maladies constitutionnelles d'où elles procèdent» et qui ne laissent après elles aucun dérangement des fonctions cérébrales.

L'hypertrophie cérébrale et Thémorrhagie arachnoldienne chronique peuvent se traduire par des attaques d'éclampsie, pt dire croire à Texistence do tubercules cérébraux chez les très jeunes enfants; mais, dans Thypertrophie cérébrale, les symptômes ont été précédés d'une augmentation graduelle du volume de la tète; les convulsions sont toujours consécu-» tives. Dans l'hémorrhagie arachnoldienne chronique, l'aug* mentation graduelle du volume de la tète peut, comme dans rhydrocéphalie suite de tubercules, être accompagnée de convulsions; mais l'ftge est, dans ce cas, un caractère diffé* reotiel, puisque l'hémorrbagie arachnoldienne est rare après deux ou iFois aQS,et que l'hydrocéphalie suite de tubercules se manifeste souvent plus tard. Si l'on en croit MM. Hilliet et Barthez, une ponction exploratrice du crâne est queIque-< ftAzm* 32

fois, dans ces cas, le seul moyen de distinguer Thydropisie arachnoïdienne suite d'hémorrhagie, de Thydropisic ventriculaire suite de tubercules du cerveau ou du cervelet.

Il faut actuellement distinguer le caractère scrofuleux de cette encéphalite ou encéphalopathie chronique, qui peut appartenir à la scrofule et à la diathèse tuberculeuse ou phlhisie essentielle, à la syphilis et au cancer.

Dans la diathèse tuberculeuse, les tubercules cérébraux sont latents ou ne se traduisent que par des altérations fonctionnelles fort obscures.

Dans la syphilis, il y a lésion analogue, même siège el même altération fonctionnelle. On* ne pgut distinguer les gommes des tubercules que si l'on prend en considération les commémoratifs, les affections concomitantes et les premiers effets du traitement.

Enfin, dans le cancer, on arrive au diagnostic en tenant compte de l'âge du sujet, des douleurs lancinantes, des antécédents de famille et aussi des affections concomitantes.

Pronostic. — La phthisie cérébrale scrofuleuse est une affection des plus graves, sinon constamment mortelle. On ne connaît aucun fait bien constaté deguérison.

Partie tbérApeiittiiae. — Comme pour toutes les affections do la scrofule, nous avons ici à combattre : 1* rôlement inflammatoire; 2*" rélémontscpofulcux.

C'est pour satisfaire à la première indication que Ton a proposé les sangsues aux apophyses mastoldes, sur les côtés de l'épine ou à l'anus, aux régions malléolaires ; les purgatifs ; les révulsifs cutanés, tels que vésicatoires sur le crâne, cautères, moxas, se ton à la nuque ; les frictions mercurielles; les affusions froides, etc.

C'est pour satisfaire à la seconde que Ton a conseillé l'iode,

BNCÉPHALOPATHIE SCKOFULBUSE. A90

le fer, l*huile de morue, les frictions iodées sur le crâne, les bains sulfureux, iodés, etc.

Disons tout de suite que ces moyens sont toujours inefficaces, et que Ton est constamment réduit à faire la médecine du symptôme : calmçr les douleurs par les narcotiques, combattre la périodicité par le sulfate de quinine, les accidents nerveux par les antispasmodiques.

Dans ce travail, j*ai suivi et essaye de circonscrire la scrofule sur tous les systèmes de Torganisme, mais je n'ai pas la prétention d'en avoir irrévocablement Qxé les limites. Les recherches ultérieures des observateurs viendront m'apprendre si j*ai trop restreint ou trop élargi le cadre de cette maladie constitutionnelle. Déjà on a pu voir qu'au début, comme à la fin de la maladie, il est plus difficile d'en distinguer les nianifestations, ce qui tient à ce que toutes les maladies constitutionnelles se donnent rendez-vous sur la peau, comme sur les viscères, tandis que, sur le système osseux, il n'y a, parmi elles, que la scrofule et la syphilis qui puissent se traduire par des alTections nombreuses et parfaitement caractérisées.