ART. U. — DES SCROFULIDES MALIGNES

Nous avons vu, dans les leçons précédentes, que la scrofule se traduisait, chez l'enfant, par des éruptions tégunientaires, des dartres fluentes, humides, qui avaient spécialement pour siège la tète et les parties supérieures du corps; que ces éruptions, après avoir duré un temps plus ou moins long, disparaissaient, le plus souvent sans laisser de traces

(1) Tout récemmeDt, ]*ai employé avec quelque avantage, daoi letnitement des scrofulides bénignes, les bains d>au d*aniidon ou de Barégef, paivérisée par l'appareil hydrofère de M. Mathieu (de laDrdine).

SCROFULIDES MALIGNES. 205

cicatricielles, ou ne laissant après elles que quelques dénudalions sur les régions velues.

Les scrofulides acnéiques, il est vrai, laissent souvent après elles des traces cicatricielles, mais elles forment en quelque sorte le passage des scrofulides superficielles aux scrofulides profondes.

Dans une période plus avancée, avant ou après la puberté, survient un nouvel ordre d'éruptions tégumentaires, sur lequel je me propose aujourd'hui d'appeler toute votre alteotion.

Six caractères principaux distinguent ces nouvelles scrofulides : l"* l'extension aux couches profondes de la peau ; 2" la circonscription plus limitée, plus restreinte, des parties affectées ; 8" l'absence de douleur ; h!* l'hypertrophie, suivie pitts tard d'une atrophie remarquable des parties atteintes ; 5*" la coloration d'un rouge violacé ou livide ; ô"" les cicatrices iDdélébiles et trop souvent hideuses que laissent après elles les scrofulides profondes.

Vous voyez que ces caractères séparent nettement la scrofulide maligne de la scrofulide superficielle.

La scrofulide maligne ne reste pas, comme la scrofulide superficielle, bornée aux couches réticulaires du derme; elle pénètre plus profondément. Non-seulement elle envahit le derme et le détruit souvent de part en part, sans distinction de ses éléments constituants, mais encore elle peut gagner les parties sous^jacentes, et, de proche en proche, s'étendre jusqu'aux os, qui peuvent être une barrière pour quelquesunes de ses formes, mais qui sont, dans d'autres, attaqués aussi bien que les parties molles.

Les scrofulides dont il est maintenant question n'ont, en général, que peu de tendance à se généraliser. Le plus sou-

206 DE LA SCROFULE TÉGUMENT AI tlE.

vent ce sont des affeelions fixes, neltement circonscrites, bornées, dans un grand nonnbre de cas, à une seule région du corps.

En vous traçant Thistoire des scrofulides primitives, je vous ai ditqu*elles n'étaient point accompagnées de ce prurit constant, perpétuel, augmentant par la chaleur du lit, qui caractérise si bien toutes les éruptions darlreuses, de ces picotements, de ces douleurs brûlantes, lancinantes, qui caractérisent les éruptions d'origine arthritique. Toutefois, elles se rapprochent des dartres, et si le prurit n'est pas, à beaucoup près, aussi marqué que dans ces dernières, on ne peut cependant dire qu'il fait complètement défaut. Les enfants atteints d'achores sur le cuir chevelu et sur la face se grattent souvent avec force. Le Hchen scrofuleux, chez les ei.fants, est souvent aussi accompa^é d'assez vives démangeaisons. Dans la scrofulide profonde, il n'y s pas de dou* leurs. C'est une chose vraiment digne de remarque que celte destruction profonde de la peau et des tissus sous-jacents, qui survient dans le lupus, sans que le malade accuse la moindre souffrance.

La tendance hypertrophique est un caractère propre à toutes les affections scrofuleuses ; mais il est bien plus frappant dans les scrofulides malignes que dans les scrofulides bénignes : de là môme le nom donné à l'une de ses formes, lupus hypertrophique. A celte hypertrophie succède une atrophie non moins remarquahie après la guérison. De là aussi le nom A' acné, atrophique donné à une autre forme. La couleur violacée se remarque surtout dans les scrofulides malignes inflammatoires, la couleur livide ou ocreuse dans les scrofulides fibro-plastiques.

Les scrofulides superticielles guérissent le plus souveul

SCHOPtLlDES MALIGNES. $07

Sans cicatrices-, il n'en est pas de môme des scrofuHdes profondes, qui laissent après elles des cicatrices enfoncées, bridées, irrégulicres, qui souvent deviennent le siège d'indurations fibro-plastiques ou kéloïdiennes.

Considérations historiques sur les scrofuHdes malignes. —La scrofule cutanée profonde a, de tout temps, fixé Tattenlion des observateurs. Les Grecs Pont appelée Epwuç toOjo/iivoç el les Latins herpès exedem ou lupus ; c'est encore par ces deux expressions qu'on la désigne aujourd'hui : esthiomène ou lupus.

Le x\\o\.lupus^ longtemps abandonné, complètement tombé dansToubli, a été repris par Paracelse, qui a fait connaître la variclé la plus grave de cette afl'ection sous le nom de lupus vorax. Willan, Baleman et Samuel Plumbe ont conservé, dans leurs ouvrages, le même mot, qui a aussi été adopté par le plus grand nombre des dermatographes français.

Alibert, dans son premier ouvrage sur les maladies de la peau, avait, à l'exemple de Mercuriali, désigné le lupus sous la dénomination assez impropre de dartre rongeante^ exprès- Mon sous laquelle M. Giberl , dans son Traité spécial (les maladies de la peaUy comprend toutes les variétés de lupus.

Alil)ert et M. Gibert, avant eux, Mercuriali, avaient avancé ^ue, dans les deux tiers des cas, le lupus est d'origine scrofuleibe; nr^ais si le lupus est d'origine scroluleuso, ce n'est donc pas une dartre. Comment se fait-il qu'Alibert ait pu le laisser figurer dans ses dermatoses dartreuseslf II est vrai que, plus tard, il en lit im genre à part sous le nom iïesthiomène, et «on une espèce du genre herpès ; mais ne vulait-il pas mieux encore en renvoyer la description à la famille des dermatoses ^Iruuieuses?

208 DE hk SCROFULE TÉGUMENTAIRE.

Quoi qu'il en soit, Alibert admellait trois sortes de lupus : le scrofuleux, qui comprenait les deux tiers des cas de lupus; le syphilitique, qui n^est qu*une des formes de la syphitide tuberculeuse, et Tidiopathique, que beaucoup d*auteurs reconnaissent encore aujourd'hui, espèce rare qui renferme le petit nombre de cas de lupus où i*on ne trouve, ni dans l'état actuel ni dans Télat antérieur du malade, dont la conslitution est d*ailleurs irréprochable, aucun autre accident de nature scrofuleuse.

Les Willanistes, qui n'ont pas été avares de divisions pour les formes de la scrofule cutanée bénigne, ont au contraire confondu, sous la dénomination vague et insignifiante de lupus, presque toutes les formes ulcératives de la scrofule cutanée profonde.

Biett, tenant compte surtout de la marche du lupus, de son mode particulier d'accroissement» avait admis trois variétés, selon qu'il s'accompagne de l'hypertrophie des parties qui en sont le siège, selon qu'il s'étend en surface ou qu'il creuse en profondeur. Généralement, cette division du lupus a été conservée, non-seulement par les élèves de Biett, mais encore par tous ceux qui, depuis lui, ont écrit sur cette affection. M. Rayer paraît être le premier qui ait distingué le lupus de la scrofule cutanée tuberculeuse. Il a é(é imité par M. Baumes (de Lyon), qui a adopté complètement les idées de M. Rayer, et s'est conformé de tous points aux divisions établies par le dermatographe de Paris. D^ailleurs, MM. Rayer et Baumes confondent, sous le nom de scrofule cutanée^ la scrofuUde pustuleuse maligne et les abcès dermi* ques ; ils reconnaissent, comme leurs devanciers, un lupus idiopathique.

Dans les dernières monographies qui ont paru sur la scro-

8CR0PULIDES MALIGNES. 200

fuie, dans le livre fort eslimé de Baudelocque, dans Touvrage si remarquable de M. Milcent, on voit figarer le lupus comme afieclion propre de la scrofule. M. Milcent rejette le lupus idiopathique.

Vous pouvez lire, dans le Compendium de . médecine de MM. Monneret et Fleury, un bon article sur le lupus. L'auteur de Tarticle admet un lupus ulcéreux et un lupus non ulcéreux. Le premier détruit en surface ou en profondeur.

Dans cet article, M. Fleury paraît tenté de rattacher lé lupus exclusivement à la scrofule ; mais il a consulté M. Gazenave, et ce dernier lui a assuré qu'il avait rencontré des cas de lupus idiopathique chez des sujets qui ne présentaient aucun des traits de la constitution écrouelleuse. L'autorité de M. Cazenave, en pareille matière, oblige le docteur Fleury à reconnaître l'existence d'un lupus idiopathique.

H. Devergie {Traité pratique des maladies de la peau, 1** édition) n'admet pas de lupus idiopathique; cette aflec* tion, pour lui, est toujours scrofuleuse. Sa division du lupus est celle de M. Fleury, avec cette différence que, pour lui, le lupus tuberculeux, comme le lupus ulcéreux, peut être térébrant ou serpigineux.

Enfin, M. Hardy professe, sur la nature du lupus, la même Opinion que Baudelocque, MM. Milcent et Devergie. Adoptant l'expression scrofulide^ que nous avions substituée depuis longtemps (1) a celle de lupus ou dartre rongeante, il reconnaît six variétés différentes de cette affection :

(I) Voir Dotre^inémoire inr l*acné varioliforme {Jù^rnal des conn, méd,pra(., 1851).

ftAzni. 14

2i0 DB Là SCROFULE TÉGUMENTAIftE.

!• scrofulîde pustuleuse ^ T tuberculeuse, 3** verruqueusêy 4* érythémateuse^ 5* phlegmoneusey 6* cornée (1).

Gomme on le voit, l'expression scrofulide n'a été appliquée par M. Hardy qu'aux diiïérenles variétés de lupus et aux abcès dermiques. Il n'est ici nullement question d'aflections eczémateuses ou lichénoîdes ; c'est que notre collègue n'admet pas l'origine scrofuleuse des aflTections cutanées que nous avons désignées sous le nom de scrofulides bénignes. Pour lui, tout eczéma, tout lichen est une dartre ; mais, comme je l'ai déjà dit, la conversion in situ des scrofulides bénignes en scrofulides malignes démontre clairement la nature identique de ces deux ordres d*affections.

D'un autre côté, M. Hardy se trompe lorsqu'il prétend avoir appelé le premier l'attention des observateurs sur les abcès dermiques. Ces petites tumeurs n'avaient point échappé aux auteurs qui ont décrit avec soin toutes les affections scrofuleuses (2) de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; seulement M. Hardy est, je crois, le premier qui en ait fait une variété particulière de scrofulide; mais l'abcès dermique est, comme l'engorgement ganglionnaire, un accident de transition^ il n'appartient ni à la première ni à la seconde période de la scrofule. Sa place naturelle est à côté des engorgements ganglionnaires, dans Thistoire syniptomatologique de la scrofule.

Quant à la scrofulide verraqueuse, elle ne me parait être

(i) Dm ieroftUides, par M. Hardy, médecin de Thôpital Saint-Louis {Moniuw des hôpitaux, 1855; Leçons sur les maladies de la fteau, 1858, p. 123 etsuiv.}.

(2) Voir Compendium de médecine^ par MM. Monneret et Pleary, t. VII, p. 523 ; Rayer, Traité théorique et pratique des maladies de la pecm, V édit., t. 1, p. 130.

SCItOrULIDES MALIGNES. 211

qu'une scrofulide granulo-tuberculeuse a la période ulcéralive. La scrofulide cornée n'est autre chose qu'une variété d'acné sébacée.

Je résume les opinions divergentes des auteurs sur la oature du lupus.

Pour les uns, MM. Rayer, Baumes (de Lyon), Gibert, Cazenave, etc., le lupus est une affection de la peau, se rattachant à la scrofule dans un très grand nombre de cas, prise, d'autres fois, pour une syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse, et constituant, dans quelques circonstances, une maladie idiopathique, parce qu'elle survient chez des sujets qui n'ont pas d'autre affection scrofuleuse, et ne présentent aucunement les traits de la constitution ccrouelleuse.

Pour les autres, M. Devergie, par exemple, le lupus est dans tous les cas, une affection scrofuleuse, parce que les sujets qui n'offrent pas la constitution strumeuse et n'ont pas acluellement avec le lupus, dont ils sont atteints, d'autres affections scrofuleuses, en ont eu antécédemment, ou bien qu'ils sont nés de parents scrofuleux, ou enfin qu'il y a de la scrofule dans la famille.

Telles sont les opinions dissidentes des auteurs touchant la nature du lupus ; il me reste à vous faire connaître l'opinion que je professe moi-môme sur cette importante question. Le lupus est-il une affection propre, est-il une affection commune? — Ainsi posée, la question est difficile à résoudre.

Si, sous le nom de lupus, on confond toutes les scrofulides malignes, le rupia^ Yimpetigo rodens^ etc., — je dirai non, le lupus n'est point une affection exclusivement propre à la scrofule ; il y a un rupia syphilitique et un rupia scroii' fuleux.

Slâ DE LÀ SCROFULE TÉGUMEI<TAIRE.

Les surfaces malades, ou sonl de niveau avec la peau environnanle, ou paraissenl légèrement tuméfiées, turgescentes ; elles sont déprimées après guérison, lorsqu'il ne reste plus que le fond cicatriciel.

Le lupus érytbémateux n*est pas douloureux où offre une légère sensibilité à la pression. Le doigt, promené sur les surfaces malades, perçoit un peu d'induration ; quelquefois on sent ça et là de petites granulations. Dans un cas, j'ai pu examiner au microscope ces granulations, que j'ai trouvées complètement formées de tissu fibro-plastique.

La scrofulide érythémateuse a son siège presque constamment à la face, sur le front, sur les tempes et quelquefois aussi sur le cuir chevelu. Le n** 110 porte aussi du lupus érytbémateux sur la face dorsale de la main et des doigts.

Quand le lupus érythémateux s'est montré par places sur le cuir chevelu, il laisse, après guérison, des plaques dénudées et quelquefois déprimées, blanches, qui pourraient faire croire, si Ton n'était prévenu, a l'existence antérieure d'un favusou d'une teigne achromateuse.

• Les plaques de lupus érythémateux sont assez ordinairement arrondies, ovalaires, plus ou moins allongées, uniques ou multipliées. Au bout d'un certain temps, elles peuvent se réunir, et le lupus couvre alors la plus grande partie de la face. Cette affection peut aussi se propager aux membranes muqueuses. Sur le n"" 110, elle s'est étendue sur la muqueuse de la lèvre inférieure.

• Enfin, la rougeur commence quelquefois par un point qui s'exfolie et se transforme en cicatrice, pendant qu'à la circonférence de la cicatrice apparaît une rougeur circulaire qui annonce les progrès du mal du centre à la circonférence. C'est ce que Biett avait désigné sous le nom iXéry thème cen-

SCROTOLIDES MALIGNES ÉRYTHÉMATEUSBS. Sl|^

trifuge. Nous avons eu longtemps dans le service un maladp affecté d'un érythème centrifuge, ayant pour siège rarcadp orbi taire externe.

6. Lupus acnéique. — M. Devergie a décrit cette affection sous le nom d'herpès crétacé du bout du nez. C*est une affection des glandes sébacées tout a fait spéciale, entourée (l'une rougeur herpétique qui s'avance de plus en plus sur les parties saines au fur el à mesure que le mal fait des propres. Le produit spécial blanchâtre et comme crayeux qui s'observe sur les surfaces malade§, et qui a fait donner le nom d'herpès crétacé à cette maladie, est un mélange d*épiilerme et de matière sébacée plus ou moins altérés. Quand cette affection est guérie, on voit les parties du nez qui en ont été le siège couvertes de petites dépressions semi-circulaires, cicatricielles, qui correspondent aux ouvertures des cryptes sébacées.

Par sa forme, sa marche, sa ténacité, cette affection se trouve très bien placée à côté de Térythème centrifuge.

S 9. — fi«rotallde tabcrcaleaiac.

Elle nous offre à étudier trois formes distinctes : \e lupus tuberculeux^ la scrofulide tuberculeuse inflammatoire ^ une variété rare du molluscum des auteurs.

a. Lupus tuberculeux. — C'est une scrofulide maligne, essentiellement caractérisée par le tubercule fibro-plastique. Elle n'a aucune tendance naturelle à s'ulcérer, et si fréquemment on observe des ulcérations plus ou moins superficielles â la surface des tubercules, cela lient surtout aux applications répétées des caustiques sur les parties affectées.

Rétablis deux variétés de lupus tuberculeux : 1" le lupus

216 DE Là scrofule: tégumentaire.

tuberculeux simple; T le lupus tuberculeux avec hyper* trophie.

1"* Forme tuberculeuse simple. — Elle peut siéger partout, mais on la remarque aussi plus fréquemment sur la face, puis sur le menton, le cou, le tronc et les membres, sur les parties sexuelles. On peut Tobserver tout à la fois sur la face et sur d*autres régions. Dans quelques circonstances plus rares, le lupus tuberculeux est généralisé *, on l'observe simultanément sur le cou , sur le tronc et les membres.

L^évolution et la disposition des tubercules méritent de nous arrêter un instant.

Le tubercule est quelquefois unique, situé sur le milieu de la joue par exemple (lupus solitarius). Mais le plus souvent les éléments tuberculeux sont multiples, disposés par groupes, affectant des formes tantôt régulières, tantôt irréguliëres. Toutes les dispositions du psoriasis et de Therpès vous seront offertes par le lupus tuberculeux. Ici, vous trouverez les tubercules du lupus disposés en arcs de cercles, en demi-lunes ; plus loin, en bandes ou en anneaux. Vous avez vu, dans le service, un jeune sujet dont le tronc et les membres sont couverts de ces plaques circulaires, complètes ou incomplètes. Elles en ont imposé bien souvent aux personnes qui le voyaient pour la première fois, en leur donnant l'idée que cette affection devait être un psoriasis circinata.

Le volume des saillies que forment les tubercules du lupus est très variable, depuis le grain de mil jusqu'à la grosseur d'une petite cerise. Au début, ce ne parait être qu'une papille cutanée, légèrement hypertrophiée, et bientôt il a acquis le volume d'un petit pois.

Quanta la couleur, elle est parfaitement tranchée. Il faut

SCROFULJDES MALIGNES TUBERCULEUSES. 217

en leoir compte, car ce caractère a bien son importance dans le diagnostic. Généralement le tubercule du lupus est demi- Iransparent, rougeàtre, d'un rouge livide ou jaunâtre, cou* leur sucre d'orge.

Les tubercules sont rapprochés ou écartés, et en nombre très variable» Us sont indolents ou très légèrement sensibles à la pression. Us donnent au doigt qui les touche une sensation de rénitence élastique, bien caractérisée et lout à fait différente de celle des tubercules inflammatoires de la scrofule cutanée.

Le lupus tuberculeux a une marche ordinairement lente. Quand le tubercule a acquis un certain volume, il reste stationnaire : tout le travail morbide se borne souvent, pendant UD temps très long, à une simple exfoliation épidermique qui s'opère à sa surface.

Il s'étend en surface de deux manières, par de nouvelles poussées tuberculeuses, de nouveaux groupes qui s'ajoutent aux premiers et en sont plus ou moins distants, ou bien à la manière de l'herpès tonsurant, par des bourrelets tuberculeux circonférentiels, de plus en plus éloignés du centre, ordinairement incomplets, qui apparaissent dès que ceux du centre se sont affaissés, ont disparu et laissé à leur, place un tissu cicatriciel analogue à celui de la brûlure au troisième degré.

2» Forme tuberculeuse hy périr ophique. —On la remarque de préférence encore sur la face ; mais on la voit aussi sur les membres, les bras et les jambes, et sur les organes sexuels de l'homme et de la femme.

Dans cette forme, la face acquiert un volume monstrueux, qui lui a fait donner le nom de leontiasis ; les jambes ont le volume et la forme delà jambe des barbades. L'hypertrophie

des organes sexuels est telle aussi, qu'elle en impose tout d'abord pour un éléphantiasis de ces parties.

A la face, les traits disparaissent, les joues forment deux masses flasques et pendantes, donnant au doigt qui les presse une sensation d*empâtement ou mieux de réniterice élastique analogue à celle que donne la pression des tubercules du lupus. Les paupières sont énormément tuméfiées, et les yeux, semblant relégués au fond des orbites, s'aperçoivent à peine. L'ouverture de la bouche semble rétrécie par l'intumescence énorme des lèvres. Les oreilles ont un volume double de celui qu'elles présentent à l'état normal.

Sur les membres et sur les organes sexuels de l'un et de l'autre sexe, le lupus hypertrophique n'est pas moins remarquable.

Non-seulement le volume des membres, du bras ou de la jambe, est double ou triple, mais encore tous les éléments constitutifs de la peau sont hypertrophiés*, les papilles cutanées sont saillantes et grosses quelquefois comme des grains de chènevis ou des petits-pois. La peau ressemble parfois à une peau de chagrin. C'est sur les limites des parties hypertrophiées que l'on voit des traînées de tubercules exfoliés ou couverts, à leur sommet, d'une croûte épaisse, noirâtre.

— La verge peut aussi acquérir, dans les cas de lupus hypertrophique, un volume double ou triple de celui qu'elle présente à l'état normal. Ce qu'il y a de plus remarquable dans ces cas, c'est l'hypertrophie des glandes sébacées sur ces parties et des follicules pileux du scrotum. Le dessin que j'ai l'honneur de faire passer sous vos yeux est celui d'un malade atteint d'un lupus hypertrophique du pénis et des bourses, qui est resté longtemps dans notre service. Chez lui, à ce quHl paraît, les fonctions génératrices s'accompUs-

SCROFCLIDES MÀLIGMES TUBERCULEUSES. 219

saienl tout aussi bien que dans Télat normal, et le volume énorme de la verge n'apportait aucun obstacle à l'acte de la copulation.

Chez la femme afTectée de lupus hypertrophique des par* lies sexuelles, on trouve les grandes lèvres et les petites lèvres énormément tuméfiées, Formant des masses pendantes qui rappellent, jusqu'à un certain points le tablier des Hottentoles. Les caroncules peuvent acquérir le volume des cerises ou de petites prunes.

Le lupus tuberculeux a généralement une marche fort lente. On le voit souvent persister pendant de longues années par des éruptions successives de nouveaux tubercules.

Individuellement, chaque tubercule peut se terminer : 1* i>ar l'ulcération, qu'il ne faut pas confondre avec l'ulcère (le la scrofulide ulcéreuse proprement dite; 2** par l'exfoliation : le tubercule disparaît et laisse à sa place une cicatrice analogue à celle de la brûlure; 3* par résorption : le tubercule s'affaisse, se flétrit, se décolore et disparaît au bout d'un temps variable. L'extension progressive des tubercules a lieu, dans celte forme comme dans la précédente, par l'addition "Successive de nouveaux groupes tuberculeux ou par des bourrelets de plus en plus éloignés du centre, à la manière de l'herpès tonsurant.

h. Scrofulide tuberculeuse inflammatoire. — Cette affection n'est pas commune ; elle peut occuper toutes les régions du corps, et se présente ordinairement sous forme de plaques constituées par des tubercules réunis en groupes, tubercules opaques, rouges, indurés, peu sensibles à la pression, quelquefois purulents ou croûteux à leur sommet.

c. Uolluscum. — Le molluscum de Bateman comprend des affections très différentes et de siège et de structure. J'ai

220 DE L\ SCnOFLLE TÉGt'MENTÀlRE.

moi-même séparé de ce groupe lacné vanoliforme, dont la place naturelle est à côté des autres variétés de Tacné. Celui dont je veux parler en ce moment est constitué par une véritable tuberculisation du derme. C'est une afleclion très rare, dont je n'ai observé qu'un exemple depuis que je suis médecin de l'hôpital Saint-Louis. Elle consiste en une éruption de petites tumeurs variables en volume, depuis celui d'uo pois jusqu'à celui d'une cerise. Le contenu de ces tumeurs n'est autre chose que du tubercule tout à fait analogue, pour la composition, au tubercule pulmonaire. Au bout d'un certain temps, les tumeurs se ramollissent; il se forme, dans leur centre, une [matière caséeuse , puis de véritable pus. L'abcès tuberculeux se perfore, s'ouvre au dehors, le kysle se vide, et ses parois se cicatrisent un peu plus vite et mieux que celles des cavernes pulmonaires.

Dans le cas que j'ai observé, et dont je place le dessin sous vos yeux, les parois de la tumeur étaient formées d'une double enveloppe : de la peau amincie et presque réduile à sa couche épidermique, et d'une tunique profonde ; c'était un véritable kyste, dans lequel se trouvait renfermée la matière tuberculeuse.

g s. — Serofullde cruitaeée-vleérevae.

Dans la scrofule tégumentaire superficielle, aussi bien que dans la scrofule tégumentaire profonde, c'est Texfoliation croûteuse qui constitue le phénomène le plus important. La lésion qui précède la croûte a quelquefois si peu de durée, qu'elle a pu même échapper à l'attention des willanistes, puisquMls ont admis un lupus oii la rougeur érythémateuse est promptement suivie de la formation d'une croûte épaisse ou d'un ulcère.

SCROPULIDES MALIGNES CRUSTACÉES-ULGÉREUSES. 221

Je suis, dans ce cas, plus willaniste que ]es willanistes eux-mêmes. En effet, je n'admets pas la croûte sans bulle, sans yésicule ou pustule. Quoi qu'en ait dit Plenck, la croûte et l'ulcère sont toujours des états secondaires consécutifs à la vésico-pustule (1).

Seulement , il arrive assez souvent , dans la scrofulide maligne ulcéreuse, que le phénomène primitif, ou n'ait qu une durée très éphémère, ou se dérobe à la vue, en raison du siège qu'il occupe. C'est le plus souvent, en effet, sous l'aile du nez, près de la cloison, que s'observe cette variété du lupus.

Vous savez que les sectateurs de Willan ont admis quatre lésions primitives dans la scrofulide sécrétante superficielle; je m'étonne qu'ils n'en aient pas admis six ou huit pour la scrofulide profonde. En effet, cette dernière peut débuter par autant d'éléments, qui sont :

l'' La vésicule eczémateuse {forme eczémateuse du lupus) ;

2* La pustule (forme impétigineuse) ;

3* hà papulo'pustule ;

\C La bulle de rupia;

6" Un groupe de pustules ecthymatiques ou de petites bulles;

6* Le tubercule cutané simple ou fibro-plastique^ isolé ou par groupes.

Hais toutes ces lésions élémentaires, qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître, aboutissent, en définitive, à la formation d'une croûte épaisse, brunâtre, enchâssée dans la peau, formée d'un plus ou moins grand nombre de couches superposées, assez souvent concentriques. Cette croûte est conique ou aplatie, et toujours bien différente de celle qui

(1) U faut eo eicepier la croûte, qui pent se produire à la rarfice des pUqosi muqueuses de la peau, sani avoir été précédée de vésico-puslule.

iit DE Là scrofule TÉGtJMENtÀtRË.

caractérise la scrofulide superficielle. Celle-ci est plus mince; elle n'entre pas dans la peau, comme la croûte de la scrofulide profonde; elle- est plus blanche ou plus jaune; Tautre est d'un brun noirâtre, évidemment formée par le dessèchement d'une suppuration sanieuse.

Si les croûtes sont tombées ou ont été détachées par des applications de cataplasmes, on voit les surfaces ulcérées qui forment des excavations plus ou moins irrégulières el anfractueuses ; d^autres fois, ces surfaces paraissent saillantes, fongueuses et granuleuses, rouges ou d'un blanc rougeàtre, imbibées d*une humeur ichoreuse, sanieuse, plus ou moins fétide, qui bientôt se dessèche et forme de nouvelles croûtes.

Les'bords de l'ulcère sont habituellement rouges, un peu tuméfiés, légèrement sensibles à la pression ; ils ne sont généralement indurés ou couverts de tubercules que dans la scrofulide ulcéreuse fibro-plastique. L'ulcère est quelquefois en partie cicatrisé; mais ce sont presque toujours des cicatrices* bridées, vicieuses, sur lesquelles on voit souvent se former de nouveaux tubercules, puis de nouveaux ulcères qui se réunissent aux anciens. Ces cicatrices entraînent toujours après elles des difformités plus ou moins grandes.

J'admets Une sous-division dans la scrofulide maligne uicé reuse : la scrofulide ulcéreuse simplement inflammatoire e\ la scrofulide ulcéreuse fibro-plastique.

Cette distinction me parait importante en pratique comme en théorie, au point de vue pronostique aussi bien qu'au point de vue thérapeutique.

Le début est différent : dans la scrofulide inflammatoire, les éléments primitifs sont la pustule et le tubercule cutané simplement inflammatoire; dans la scrofulide Gbro-pbstique, €'est le tubercule fibro-plastique, moins saillant ordi-

SCROFtlLIDES MALIGNES CRtSTÀCÉES-tlLCÉKEtlSES. 223

nairement, plus induré, plus rouge qu'il ne l'est dans le lupus tuberculeux non ulcéreux.

La destruction marche plus vite et est généralement plus profonde dans la scrofulide fibro-plastique.

Les os forment le plus souvent, pour la scrofulide ulcéreuse inflammatoire, une barrière infranchissable. C'est dans celte variété qu'on observe, après guérison, des cicatrices bridées, enfoncées, adhérentes aux os, sans que ceux-ci aient subi aucune perte de. substance. Les os sont généralement attaqués, tout aussi bien que les parties molles, dans la scrofulide fibro-plastique.

Ai-je besoin d'ajouter que la gravité relativement plus grandedelascrofulide fibro-plastique, pour laquelle je réserve exclusivement la dénomination lupus^ et la difficulté plus grande aussi du traitement, ne justifient que trop la distinction que j'ai établie entre ces deux variétés de la scrofulide ulcéreuse maligne?

Le siège le plus ordinaire de la scrofulide crustacée-ulcéreuse est la face; mais on peut l'observer sur toutes les régions du corps, et partout elle présente les mêmes caractères. Elle envahit simultanément ou successivement plusieurs régions.

Les parties sur lesquelles on la rencontre le plus fréquemment, après la face, sont la région antérieure de la poitrine, les membres au voisinage des articulations.

A la face, c'est sur le nez qu'elle se montre de préférence, puis sur les joues, les commissures labiales, les paupières, les oreilles et le menton.

Le nez, comme vous le savez, n'est pas seulement le siégé de prédilection des scrofulides malignes, c^est encore Torgane où se fixent de préférence les scrofulides bénignes impéligi-^

neuses de la peau et celles des muqueuses; de sorte que, sur le nez, vous pouvez étudier tous les degrés et toutes les formes de la scrofule tégumentaire. Le plus souvent, la scrofalide crustacée-ulcéreusemalignedébuteparrintérieur des narines; le nez est rouge, gonflé, luisant, légèrement sensible à la pression ; il survient une petite croûte soit à la partie interne de Taile du nez, soit dans l'angle de réunion de l'aile avec la cloison des narines. Le malade arrache cette croûte, qui bientôt est remplacée par une autre dont la chute, spontanée ou provoquée, laisse voir un petit ulcère couvert d'une sanie ieboreuse. Tel est le mode d*évplution le plus ordinaire de la scrofulide maligne sur le nez.

Dans quelques cas, la scrofulide maligne, débutant tou^ jours par la pituitaire, détruit la sous-cloison et môme ane partie de la cloison du nez avant de gagner la peau qui recouvre cet organe. Vous avez vu, dans le service, un exemple de ce cas particulier.

Dans d'autres cas plus rares, l'affection débute par la pituitaire qui tapisse le plancher des fosses nasales, et, de proche en proche, gagne la muqueuse de la voûte palatine et le Ussu gingival.

D'autres fois, le mode d'évolution est difTérent : c'est par l'enveloppe cul anée du nez que commence le travail morbide. Gomme dans les cas précédents, le nez se gonfle, devient rouge, s'indure *, une exhalation séro-purulente soulève légèrement l'épiderme, et se dessèche très rapidement; il se forme une croûte noirâtre, très adhérente, sur le bout du nez. La chute de cette croûte laisse voir un ulcère avec destruction plus ou moins profonde de la peau et de la charpente fibro-cartilagineuse ; puis une nouvelle croûte se forme, dont le détachement permet de voir, à la circonférence, les

SCROFULIDBS MALIGNES GRUST ÂGÉES- ULCÉREUSES. 225

parties molles rongées; au centre, deux ouvertures séparées par une cloison. Le bout du nez, la moitié ou les deux tiers de Torgane, peuvent ainsi être emportés par le travail destructeur.

Ce n'est pas tout encore : la scrofulide maligne procède quelquefois d'une autre manière. Un point isolé, rouge et tuméfié se montre sur la peau de Taile du nez. Induré dans le principe» ce tubercule se ramollit peu à peu ; bientôt il s'ulcère, et, en très peu de temps, Taile du nez est (rouée, perforée de part en part ou échancrée sur son bord libre. -— C'est à cette variété que les auteurs ont donné le nom de lupus térébrant^ qui peut aussi affecter la cloison des narines et la perforer de part en part, puis la détruire dans une éten* due plus ou moins grande. La même affection sur la voûte palatine donnera lieu à une perforation de la cloison qui sépare la cavité buccale de la cavité nasale, et fera communiquer la bouche avecles narines; la voix sera nasillarde-, les boissons, les aliments, passeront de la bouche dans les narines, si Tart ne vient remédier à cette infirmité.

Lorsque le lupus térébrant a son siège sur la commissure labiale, il la détruit, agrandit Touverturo de la bouche et gèni) considérablement le travail de la mastication. Sa cicatrisation entraine presque nécessairement le rétrécissement de Touverture buccale»

Si la même variété de scrofulide attaque les lèvres ou les paupières, elle détruit en partie ces voiles membraneux et protecteurs des organes qu'ils recouvrent. De là suit fatale* ment l'engorgement inflammatoire rougeâtre des gencives, de la conjonctive oculaire et palpébrale, le renversement des lèvres, l'ectropion, Tophthalmie avec toutes ses conséquences, la cécité. En parcourant mes salles, votre atten*-

BAZIN. i 5

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lion n*a pu manquer d*ètre attirée, et peut-être avez-voos été impressionnés vivement par Taspect hideux que présentent quelques-uns de mes malades atteints de lupus de la face. Chez l'un, la lèvre supérieure, atrophiée, réduite à un très petit volume et renversée, laisse voir Tarcade dentaire aiH dessus de laquelle existe une surface rouge, fongueuse, saignante, constituée par la gencive et la muqueuse de la lèvre, enflammées et tuméfiées. Chez un autre, le n° 28 de la salle Saint-Laurent, les paupières sont renversées» les yeux soot saillants, comme repoussés de Torbite : ils semblent avoir un volume double de celui qu'ils ont à l'état normal ; autour d*eux, la conjonctive est tuméfiée, rouge etfqngueuse. L'oeil droit est, depuis longtemps, couvert d^une taie qui intercepte le passage des rayons lumineux. Vous avez vu aussi tous les degrés de destruction du nez, des oreilles, du menton et les difiormités qui en sont la suite, car aucune variété ne manque à notre collection, si tristement remarquable, des scrofulides malignes.

La scrofulide ulcéreuse se propage assez souvent de la face sur le cou, et particulièrement dans la région sousmaxillaire. U est plus rare de la voir débuter par le cou : ne la confondons pas avec le lupus tuberculeux, avec les abcès dermiques, avec les ulcères ganglionnaires, tous accidents scrofuleux qui s'observent, au contraire, assez fréquemment sur le cou.

J'en dirai autant du cuir^chevelu ^ la scrofulide ulcéreuse y est rare, tandis que le lupus tuberculeux ou érylhémateux s*y présente beaucoup plus souvent, sans que pour cela je veuille dire que ces affections y soient communes.

Sur le tronc, la scrofulide ulcéreuse n'est pas rare ; nous avons vu que, sur la face, on observe à peu près indistincte-