Partie 0émiotlqae. — Il me reste i examiner les

CAUSES ET SIGNES DES SCROFULIDES MALIGNES. SSl

scrofulides malignes sous le rapport de la sémiotique et sous le rapport de la thérapeutique. C'est à cette étude que! je vais consacrer toute la leçon d'aujourd'hui.

Diagnostic. — Dans la scrofule cutanée secondaire, aussi bien que dans la scrofule cutanée primitive, le diagnostic doit donner la solQtiOTi des trois questions qui suivent :

1* Déterminer l'élément primitif de l'affection qui est actuellement soumise à votre observation.

2^ Établir le diagnostic de l'affection elle-même.

3"" Indiquer les caractères à l'aide desquels on parvient à connaître la nature scrofuleuse de cette affection.

Diagnostic de la lésion cutanée élémentaire. — Dans la scrofulide maligne érythémateuse , rélément primitif, c'est rexanlhème, qui pourrait être confondu avec la squame ou Tcraption vésiculeuse, si l'affection était prise pour un pityriasis ou pour un eczéma circonscrit. C'est donc ici le diagnostic de Taffection qui vient nous éclairer sur le diagnostic (le la lésion primitive.

Il faut mettre de côté tout d'abord les exanthèmes aigus ; il ne nous restera plus que les exanthèmes à marche chronique, c'est-à-dire toutes les affections érylhémateuses.

La couperose érythémateuse n'est pas régulièrement limitée en plaques arrondies, comme le lupus; elle est aussi, le plus souvent, accompagnée d'acné pustuleuse.

Verythema marginatum, affection parasitaire dans certains cas, arthritique dans d'autres, est en plaques arrondies et rouges, comme celles du lupus érythémateux, mais la marche est plus aiguë, la rougeur plus inflammatoire ; les plaques sont aussi, le plus souvent, relevées sur les bords.

282 DE LA SGROFCtE TÉGUMENTAIRE.

Dans Verythema papulatum, afleclion propre à ia scrofule cutanée primitive, il n'y a pas de fond cicatriciel, comme dans le lupus éry thémateux, qui ne présente d'ailleurs aucune éruption papuleuse.

L'érylhème centrifuge peut être confondu avec Tintertrigo ou bien encore avec Térythème circiné parasitaire; la présence du tissu cicatriciel suffira pour le cTistinguer. L'herpès crétacé ou lupus acnéique du bout du nez ne sera pris ni pour l'herpès circiné ni pour l'acne sebacea. Les orifices dilatés des glandes sébacées, la matière comme crayeuse qui les remplit, les dépressions semi-circulaires cicalricîelles, seront autant de signes qui vous serviront à établir le diagnostic différentiel.

La lésion cutanée élémentaire est facile a déterminer dans les scrofulides malignes tuberculeuses.

Le tunercule fibro-plastique du lupus ne saurait être confondu avec la grosse papulo-pustule par laquelle débute si souvent la scrofulide maligne inflammatoire. La couleur n'est pas la môme : d'un rouge obscur, livide ou comme demitransparente, et se rapprochant de là couleur d'ocre ou de sucre d'orge, dans le véritable tubercule du lupus, elle offre, dans le second cas, une teinte rouge plus ou moins foncée, simplement inflammatoire, ou diffère peu deja couleur normale de la peau. Dans le tubercule fibro-plastique, la saillie cutanée est lisse, de couleur uniforme: elle est toujours plus ou moins rugueuse, inégale et souvent purulente au sommet dans le tubercule inflammatoire. Le premier nVst nullement douloureux à la pression, et donne au doigt qui le comprime une sensation de résistance élastique ; le second est toujours plus ou moins douloureux, et donne à la pression une sensation de dureté plus ou moins grande.

DIAGiNOSTIC DES SCEIOKUUDLIS MALIGiNËS. 233

EoRn, les groupes fibro-plusliques sont en général plus êteodus que les groupes de tubercules inflammatoires.

Ne pourrait-on pas prendre les tubercules de Yacne rosea poar des tubercules de lupus ? — Le médecin qui confondrait le lopus tuberculeux avec la couperose serait sans excuse» mais il ne *s'exposerait pas au même reproche de légèreté, dans Texamen du malade, s*il prenait pour de la couperose un groupe de tubercules inflammatoires appartenant à la scrofule cutanée proprement dite. En effet, dans la couperose, aussi bien que dans la scrofulide maligne inflammatoire, Felément éruptif est a peu près le même, si ce n'est que, dans la couperose, l'inflammation a pour siège exclusif la glande sébacée.

Vous éviterez Terreur en vous rappelant que Xacne rosea €st, le plus souvent, accompagnée à'acne puiictata;({\xç\\Q n'est pas circonscrite, qu'elle a un siège spécial, et qu'elle n entraîne pas i sa suite l'ulcération des tissus sur lesquels elle siège.

Le molluscum se distingue du tubercule de l'acné varioliforoie par l'absence d*ombilic. Toutefois on doit toujours jelcr les yeux sur l'ensemble de Taffection, car il est des tubercules d'acné varioliforme qui, à la première vue, res- ^mblent, à s'y méprendre, à des tubercules de molluscum^ Tombilic ne se trouvant pas au sommet de la lumeur; il faut soulever le petit tubercule, et l'on aperçoit alors l'ombilic sur l'un des côtés, caché entre la tumeur et la peau.

Quel est l'élément anatomique primitif dans la scrofulide cnislacée- ulcéreuse ?

Il n'est pas toujours facile de déterminer cet élément. Dans quelques cas, on rencontre , au pourtour de la croûte ou de 'ulcère, des traces plus ou moins accusées de l'élément pri-

milif : ainsi, sur une rougeur sombre que présente la peau qui circonscrit la croûte, on sent des indurations profondes, aplaties, qui souvent tont très peu de saillie sur la partie affectée. Un tel état indique que le nrjal a débuté par un tubercule qui a suppure et s'est transformé en croûte.

Si les bords de la croûte sont profondément enchâssés dans la peau et semblent situés sur le même plan que les parties environnantes; si la croûte semble se continuer avec le bord rouge induré de la peau, faire en quelque sorte corps avec lui, l'élément primitif a été un tubercule cutané on sous-cutané,

La situation, la forme, la disposition des croûtes, éclaireot le diagnostic de l'élément primitif.

L'écaille d'huître ou de patelle caractérise le rupia proéminent, et indique la présence, au début, de la bulle de rupia ou de la pustule de l'ectliyma.

La croûte jaunâtre, saillante, détachée du fond de Tulcère, caractérise Timpétigo et indique la préexistence de la pustule.

La croûte humide, suintante, imprégnée d'un pus sérosanguinolent, démontre que Taffection a débuté par la vésicopustule.

Diagnostic de l affection générique. — Ce que j'ai dit précédemment du diagnostic de la lésion primitive dans les scrofulides érythémateuses suffit à leur diagnostic comme affections génériques-, je n'ai rien à ajouter.

La scrofulide maligne tubercule«ise non ulcéreuse pourrait être confondue avec la couperose pustuleuse. J'ai dt^jà fait connaître les caractères différentiels de leurs éiéaieul5| anatomiques primitifs ; ils suffisent au diagnostic de ces deuxi affections. I

Le lichen, en général, a bien peu de ressemblance avec le

Diagnostic des scrofulides malignes. 235

lupus; toutefois il est une variété de celle affection que je désigne habituellement sous le nom de lichen à papules déprimées, sur laquelle j'ai déjà plusieurs fois appelé votre attention, soit à ma visite, soit à la consultation du vendredi, et qui, à la première vue, pourrait éveiller l'idée du lupus. L'Jflcertilude ne durerait qu'un instant, car Téparpillement et la dissémination de l'éruption, la couleur et les variations ddtts le volume des boutons, ne permettraient pas de croire à Texistence d'un lupus.

On peut confondre le lupus avec la scrofnlide mdligne tuberculeuse in/lammatoire, non ulcéreuse, et avec la sypliilide tuberculeuse. Ces trois affections se distinguent par le^ caractères objectifs différents des tubercules qui les constituent, il est inutile de revenir sur la description qUe j*eh ai déjà donnée.

J'ai vu confondre le lupus avec le psoriasis circîné. Il vods stra difficile de commettre une pareille méprise, si vous jetez un œil investigateur sur tout l'ensemble de l'éruption, et non ^rune partie seulement.

Le lupus hypcrlrophique a pu être pris pour l'éléphanliasisdes Arabes, pour une infiltration séreuse résultant de la eoraprcssion exercée sur le trajet des vaisseaux par une tumeur quelconque ; mais si le volume de la partie malade ^t également augmenté dans toutes ces maladies, le fond cicatriciel et la présence de tubercules n'ont lieu que dans le 'opus; d'autres signes seraient superflus.

Considérée comme affection générique, la scrofulide crùs- Ucée ulcéreuse a son évolution partagée en trois périodes : l'éruption cutanée papulo- tuberculeuse; 2*» croûte ou ulcère ; *° cicatrice irrégulière plus ou moins difforme, simplement déprimée ou profondémejpit enfoncée et adhérente aux os. Ce

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travail morbide de la peau se présente à robicrvaliou dans beaucoup de maladies. En effet, sans parler des alTeclions exotiques, telles que le bouton d*Alep, ou de maladies rares, comme le pian ou mycosis fongoïdes^ n'avons-nous pas !e scorbut, le cancer et la sypliilis, qui, chaque jour, nous en offrent de nombreux exemples? Mais, pour le moment, je ne veux pas entrer dans les caractères qui distinguent l'espèce, je tiens à rester dans le diagnostic de Taffeclion générique.

Eh bien ! comme affection générique, je ne vois que la ; scrofulide exsudative superficielle, ou Tulcère suite de scrofule ganglionnaire ou cellulaire, qui pourraient en imposer pour une scrofulide maligne crustacée-ulcéreuse.

Dans la scrofulide sécrélantc superficielle, Télément anatomique primitif est toujours vésiculeux ou pustuleux; il n'est jamais tuberculeux.

A la période d*exfoliation, on trouve une croûte située superficiellement, et non profondément enfoncée dans le tissu de la peau, ni épaisse, ni rugueuse, ni brunâtre, comme dans la scrofulide maligne. A la période cicatricielle enfin, c'est une simple maculalure, qui disparaît avec le temps, et non une cicatrice difforme, bridée et enfoncée ou adhérente aux os.

La scrofule ganglionnaire ou cellulaire peut aussi produire sur la peau des lésions tout à fait analogues à celles de \y^ scrofulide maligne crustacée ulcéreuse. A quels signes recon^ natlrons-nous ces lésions ?

Dans la période non ulcéreuse de l'affection, vous u'irca pas prendre des ganglions engorgés ou même des abcès der^ miques pour des paputo-pustules, ou pour des tubercule^ cutanés en voie de ramollissement. Évidemment, la diflScult^