DIAGNOSTIC DES SCROFULIDBS MALIGNES

dans le diagnoslic ne commence que quand il existe, sur une ou plusieurs-régions du corps, des ulcères couverts de croûtes. Dans ces cas, il faut tenir compte du siège des ulcères, de leur forme sinueuse, irrégulière, de la couleur bleuâtre et du décollement de la peau dans les environs do la croûte. Interrogez les malades, et vous apprendrez que le mal a commencé par des abcès et non par des boutons. A la période cicatricielle enfin, tout en tenant compte de la forme et du siège des cicatrices, vous ne sauriez vous dispenser d'interroger les malades sur la marche et sur les évolutions de leur mal antérieur, si vous tenez à préciser le diagnostic rétrospectif du genre de Taffcclion.

Mais ce n'est pas assez d'avoir établi le genre de raiTeclion, >ous devez connaître la variété de l'affection a laquelle vous avez affaire. Est-ce une affection fibro-plastique ? est-ce une aiTection simplement inflammatoire? En d'autres termes, à quels signes distinguerez-vous le lupus de la scrofule cutanée proprement dite?

Dans le lupus, on remarque, sur les confins de Tulcère ou delà croûte, des portions de peau rouges, indurées et souvent même des tubercules ou des traces de tubercules. Quel* quefois il existe une hypertrophie remarquable, molle, flasque, élastique, des parties qui sont le siège de raffection, et parfois, à côté de cette hypertrophie, une atrophie de la peau, un amincissement tel, qu'elle laisse voir au-dessous d'elle les cartilages ou les tissus sous-jacenis avec la couleur et la forme qui leur sont propres. Si le mal est déjà ancien et occupe la face, les gencives participent le plus ordinairement à la dégé* nérescence; elles sont gonflées, ramollies, bleuâtres, saignantes, exhalent une odeur des plus fétides. Le lupus, qui arrive à la surface dos os les ronge et les détruit; de là des

âSS m L\ SCROFLLB TKGUMENtAmË.

caries plus ou moins étendues et profondes. Enfin, la surface (le Tulcère, dans le lupus, est souvent couverte de fongosités, de granulations rouges ou d^un rouge blanchâtre, baignées d'une suppuration ichoreuse infecte.

Dans Taffeclion inflammatoire ou dans la scrofule cutanée proprement dite, s'il existe sur les limites des parties ulcérées ou croûteuses, des tubercules, ce sont des tubercules inflammatoires, ou plutôt de grosses papulo-pustules ; il n*y a ni hypertrophie, ni atrophie, ni semi-transparence des parties circonvoisines. La suppuration n*exhale pas la même fétidité. Enfin, les os ne participent pas, en général, à la destruction ulcéreuse des parties molles.

Diagnostic de la nature de l'affection. — Au début, la scrofulide érythémaleuse maligne peut ôtre prise pour une scrofulide érythémateuse bénigne, pour un érythèuie arthritique ou parasitaire; mais sa longue durée, sa persistance opiniâtre, Tétat des glandes sébacées sur les plaques, Texfoliation épidermique, et surtout l'atrophie qui succède a l'hypertrophie des plaques, puis le fond- cicatriciel, en décèlent ^suffisamment Torigine scrofuleuse.

La scrofulide maligne tuberculeuse non ulcéreuse ne peut que bien rarement donner lieu à quelque embarras dans la question du diagnostic. Nous avons aCTaire ici à une éruption tuberculeuse n'offrant point le caractère ulcératîf. Vous retrouvez une affection analogue dans Télépliantiasis des Grecs et dans la syphilide tuberculeuse non ulcéreuse. Quelques mots sur le diagnostic différentiel de ces deux maladies. Le tubercule de la lèpre est exotique, celui du lupus est indigène. Le premier est bronzé, disséminé sur toutes les parties de la face, sur les avant-bras et les mains, acxrompagnê

ÛtAGNOStiC DES SGftOPULlDES MaLIONÊS. 239

d'anesthésie cutanée. Le tubercule du lupus est rougeàtre, en groupes^ la peau qui le supporte n*a rien perdu de sa sensibilité normale.

Le tubercule syphilitique est cuivré, disposé par groupes, en lignes arrondies, en croissant ou en fer à cheval, plus dur en général que le tubercule du lupus, surmonté d'une exfolialion épidermique blanchâtre; il affecte un siège spécial. Le molluscum scrofuleux ne peut donner lieu à aucune erreur de diagnostic.

La scrofulide maligne crustacée-ulcéreuse peut être prise pour une affection scorbutique, cancéreuse ou syphilitique.

Vous reconnaîtrez le scorbut à Tétat fongueux et à la disposition hémorrhagique des ulcères et aux autres phénomènes concomitants, tels que le ramollissement des gencives, le purpura, Tœdème scorbutique, etc.

Le cancer et la syphiUs sont plus difficiles à reconnaître, et les méprises, il faut bien le dire, sont ici très communes.

Quand l'affection cancéreuse est accompagnée, sur les Wds, de bosselures noueuses et dures, quand le fond de ruiccre est couvert de gros champignons indurés, le doute f«e saurait exister ; mais si Taffection cancéreuse se présente à la face avec les caractères ordinaires du noli me tangere^ l<î diagnostic peut présenter les plus sérieuses difficultés.

El d'abord, vous sirapiitierez autant que possible votre diîHrnostic en vous éclairant des antécédents, de Tâge du sujet, des affections antérieures ou concomitantes ; puis vous tiendrez compte du début de Taffection, de sa marche, des symplôtnes qui Taccompagnent. Le noli me tangere débute en général par un tubercule unique, le lupus par un groupe de tubercules; le premier détruit en surface, le second en surface et eu profondeur. Il y a des douleurs lancinantes

dans Taffeclion cancéreuse, il n'y en a pas dans le lupus. La syphilis, plus souvent encore que le cancer, s'offrira i votre observation sous les traits de la scrofulide crustacéeulcéreuse. Il est bon d'en tracer le parallèle avec la scrofule dans les trois périodes successives de l'affection.

Dans la période éruptive, c'est une vésico-pustule, un tubercule proprement dit, ou une gomme sous-cutanée, trois syphi* lides ulcéreuses venant de la partie superficielle, delà parlie moyenne ou de la partie profonde de la peau, qui toutes trois ont des caractères tellement tranchés, que le diagnostic ne saurait être longtemps incertain.

Dans la seconde période, ulcéralive ou croùleuse, les difficultés sont d'autant plus grandes qu'il reste moins d'éléments primitifs.

Arrêtons-nous quelques instants sur le diagnostic des trois variétés que je viens d'indiquer.

Le rupia est tantôt scrofuleux, tantôt syphilitique, mais, contrairement a l'opinion générale, il est bien plus souvent scrofuleux que syphilitique. Je n'ai pas besoin de vous dire qu*à chaque instant on commet des erreurs déplorables, au point de vue thérapeutique, sur la nature de celle affection. Vous vcno2 do voir, dans nos salles, un jeune homme dont le tronc est couvert des cicatrices proéminentes d'un rupia qui, dans un autre service de cet hôpital . a été pris pour une affection de nature syphilitique ; erreur d'autant plus facile â éviter, dans le cas présent, que ce jeune scrofuleux était en même temps affecté de carie du tibia et d'ankylose du genou du côté droit.

A quels signes nous scra-t-il permis de distinguer le rupia scrofuleux du rupia syphilitique?

Dans l'affection scrofulouso, Téruplion est en général plus

DIAGNOSTIC DES SGROFULIDES MALIGNRS. 2&1

étendue; les croules sont entourées (Vunc auréole d*un rouge bleuâtre ; elles sont plus saillantes, de couleur brun jaunâtre ; elles laissent, à leur chute, des ulcères couverts de granulations et de fongosités rougeâtres; on les trouve â peu près indistinctement sur toutes les régions du corps, peutôtre plus fréquemment sur les régions antérieures du thorax et sur les membres supérieurs.

Dans Taflection syphilitique, Téruption est moins multipliée; les croûtes sont entourées d'une auréole cuivrée; elles sont aiïaissées, de couleur noirâtre, et laissent, â leur chute, des surfaces ulcérées, grisâtres, à bords taillés â pic. Enfin, on les observe plus spécialement sur les membres inrérieurs, les régions lombaire et dorsale, etc.

Ajoutez toujours à ces signes ceux qu'on peut tirer de la concomitance et de la filiation' avee les accidents antérieurs, et, dans la plupart des cas, votre jugement ne sera passible d'aucune réforme ultérieure.

Lasyphilide ulcéreuse qui a pour élément primitif le tuber* cule, venant de la partie moyenne de la peau, est Taffeclion qui répond au lupus : c'est la dartre rongeante vénérienne.

Avant d'établir le diagnostic différentiel du lupus scrofuleux et du lupus syphilitique, nous nous demanderons s*il existe, dans la syphilis comme dans la scrofule, deux éléments anatomiques primitifs : le tubercule simplement inflammatoire et le tubercule fibro-plastique. Je suis très disposé â admettre cette distinction dans les deux maladies, ce qui ne m'empêche nullement de reconnaître des caractères différents dans les deux natures d*affections.

En général, le tubercule est plus saillant, plus détaché do la peau dans la syphilis; le tubercule inflammatoire est plus

BAIl!f. 16

â&S DE LÀ SCROFULE TÉGUMENTÀlRK.

gros et cuivre dans l'affection vénérienne. Le tubercule fibroplastique est mou, rénilent , élastique, dans la syphilis comme dans la scrol'ule ^ mais, dans la première maladie, il y a un reflet obscur de couleur brune, tandis qu^il est livide ou demi-transparent et d'un jaune rougeâtre dans la scrofule.

Le lupus s'accompagne d'exostoses et de nécrose dans la syphilis ; il s'accompagne de carie dans la scrofule. Il y a souvent des douleurs ostéocopes dans le premier cas; il n'y en a jamais dans le second.

Enfin, l'ulcère et la croûte présentent souvent les caractères différentiels que j'ai déjà signalés dans l'une et l'autre maladie. J'en dirai autant de la marche des deux affections et des cicatrices qu'elles laissent après elles.

J^ai, maintenant, à vous parler de la syphilide gommeuse, de celle qui a pour élément anatomique primitif le tubercule gommt»ux de la face profonde de la peau. A la période éruptiye, rien de plus facile à reconnaître que les gommes cutanées ou sous-culanées^ mais, quand elles sont ulcérées et réunies de manière a former un ulcère couvert d'une suppuration plus ou moins sanieuse, le diagnostic est quelquefois très obscur, parce que l'ulcère syphilitique simule parfaitement, dans un grand nombre de cas, l'ulcère de la scrofulide profonde.

Notez donc bien que, dans ces cas d'un diagnostic si difficile, vous manquez presque toujours des notidns qui vous seraient^si utiles sur les antécédents du malade, et que vous ne trouvez sur le sujet aucune autre affection propre à éclairer votre jugement; en un mot, vous .n'avez pour asseoir votre diagnostic, que les caractères propres de l'ulcère qui est, en ce moment, l'unique objet de vos recherches.

DIAGNOSTIC DES SCROPULlbES MALIGNES. 2A3

Loi-squc les gommes de la peau forment, par leur agglo-» méralion, de larges plaques, donl chacune présente, ici de petites cicatrices arrondies, blanches au centre, rougeàtres à la circonférence, là de petits ulcères circulaires et profonds, qui semblent comme Touverture rétrécie d*une poche plus étendue, ailleurs encore des taches d'un rouge obscur, sous lesquelles on sent une petite tumeur dure ou ramollie vers le centre, le diagnostic de la syphilide gommeuse est facile, et la moindre attention doit suffire pour vous la faire distinguer de !a syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse ou serpigineuse. Ces deux syphilides sont successives ou serpigineuses^ mais, dans la première forme, ce sont des gommes cutanées bien différentes des tubercules. La peau est amincie, mais elle est intacte dans la gomme ; elle fait corps avec le tubercule dans la seconde forme. Au fur et à mesure que disparaissent les gommes et les tubercules, de nouvelles poussée^ éruptives se manifestent : sur des surfaces arrondies et irrégulières, dans la syphilide gommeuse 5 en décrivant, dans la plupart des cas, des formes déterminées, celles d'un fer i cheval ou d'une lettre de Valphabet, dans la syphilide luberculo-crustacée ulcéreuse.

Arrivons donc, enfin, au cas le plus difficile qui puisse se présenter, celui d'un ulcère unique. Bans le cas précédent, les gommes, bien que formant de larges plaques par leur agglomération sur un même lieu, étaient encore indépendantes les unes des autres ; dans le cas présent , tous les ulcères individuels sont réunis et forment un ulcère unique, qui peut avoir jusqu'à 8 ou 10 centimètres de diamètre.

Eh bien ! sur cet ulcère unique vous pouvez retrouver quelques-uns des caractères prppres aux gommes suppurées et

ulcérées, et ces caractères vous suffisent pour émettre une opinion exacte sur la nature du mal.

D'abord, la circonférence de Tulcère, dans beaucoup de cas, est sinueuse, frangée, formée par la réunion d*un grand nombre de segments circulaires ; ou bien on dirait- une bandelette de linge troué, détachée du fond de l'ulcère, sans adhérence avec la partie sous-jacenle. Le fond de l'ulcère lui-même est très remarquable ; il n'est pas formé par un plancher unique, il semble comme étage. Sur chaque compartiment on peut voir des perforations qui ne sont autre chose que les ouvertures des gommes plus profondément situées, et qui viennent toutes aboutir au foyer commun, de telle sorte que l'ulcère est non-seulement le produit de la suppuration et de l'ulcération des gommes cutanées et souscutanées, mais encore de toutes les poussées de gommes venant de départements très différents, de couches de plus en plus profondes, depuis le tissu cellulaire sous-cuUiné jus* qu'au périoste.

Il y a un autre caractère, encore bien important à connaître pour le diagnostic, c'est la présence, sur les surfaces ulcérées, d'une couche blanchâtre, putrilagineuse, comme gangreneuse, qui caractérise, suivant moi, d'une manière très positive la nature syphilitique de Taffection.

Pronostic. — Toutes les affections de la scrofule secondaire sont sérieuses, longues et difficiles à guérir. Le lupus peut constituer une forme fixe primitive de la scrofule, faire de rapides progrès , et amener la mort en très peu de temps.

Toutes les affections essentiellement fibro-plastiques sont relativement graves, plus longues, plus rebelles que les affections seulement inflammatoires ou simplement hyper- Irophiques.

PRO?(OSTIG DES SGROFULIDES MALIGNES. 2A5

Les alTections Gbro-plastiques ulcéreuses sont plus graves que les affections ulcéreuses inflammatoires, parce qu'elles se propagent de proche en proche jusqu'au système osseux, qu'elles Gnissent par altérer et détruire, tandis que lesscrofulides profondes, inflammatoires, s'arrêtent en général devant le système osseux, qui, presque toujours, limite leurs progrès destructeurs.

Les formes exfolialrices, non ulcéreuses, de la scrofule cutanée maligne sont suivies de l'atrophie des parties sur lesquelles elles ont siégé pendant un temps plus ou moins long, et de cicatrices plus ou moins vicieuses ou difformes, mais en général moins profondes que celles de la scrofulide ulcérativc.

Le siège de l'aflection a ici une importance immense. Aux parties sexuelles, le lupuS hypertrophique gêne l'accomplissoment des fonctions génératrices, quand il acquiert les proportions d'un véritable éléphantiasis.

Aux joues, la scrofulide maligne ulcérative est très souvent suivie d'eclropion, du renversement des paupières.

Sur le nez, qui a le triste privilège d'en être plus souvent affecté que tout autre organe, le lupus détermine l'occlusion des narines ou la perte complète ou incomplète du nez.

Aux lèvres, il met à nu les gencives et les dents par la destruction de part en part des parties sur lesquelles il siège, ou bien il rétrécit l'ouverture buccale, après avoir détruit en partie leurs bords libres et la commissure labiale.

D'une manière générale, on peut dire que le lupus a des effets d^autant plus fâcheux qu'il siège plus près des ouver;tures naturelles.

L'étendue et la marche des scrofulides malignes exercent aussi une très grande influence sur le pronostic.

Si le lupus ne consiste qu'en un seul tubercule, en un seul groupe (le tubercules, il sera plus facile de l'attaquer localement, et vous savez combien le traitement local a d'influence sur la thérapeutique. On peut d'ailleurs, dans ce cas particulier, le détruire par les caustiques, le fer rouge ou môme l'instrument tranchant ; il n'en serait plus de même si le lupus occupait une très grande surface ou s'il était disséminé sur presque toutes les régions du corps.

La marche du lupus n'a pas moins d'influence sur son pronostic. S'il est stationnaire, le cas est assurément moins sérieux que s'il s'étend de jour en jour, soit en surface, soil en profondeur.

La coexistence avec la scrofulide maligne d'autres accidents scrofuleux ne me parait pas en augmenter la gravité. J'ai remarqué môme que, dans les cas complexes, le traitement interne avait plus d'influence que dans ceux où l'aflection de la peau existait seule, sans complication d'aucune sorte.

Les diOërentes aflections de la scrofulide maligne sont loin d'avoir toutes la môme gravité.

Le molluscum, au moins dans le cas qu'il m'a été donné d'observer, m'a paru une afleclion légère et sans gravité. Toutes les petites tumeurs de la peau ont disparu sous t'influence résolutive de la ciguë, administrée intérieurement et employée extérieurement en frictions. Quelques-unes, plus volumineuses, ont été extirpées au moyen de Tinstrument tranchant.

La scrofule cutanée proprement dite , tuberculeuse ou papulo-pustuleuse , est toujours plus facile a guérir que le lupus.

La scrofulide érythémateuse n'est pas la moins tenace. Si

TRAITEMENT DES SGROFULIDES MALIGNES. 2i7

elle n'est pas suivie d'effets aussi désastreux que ceux du lupus ulcératif, elle est pour le moins d*une curation aussi longue, aussi difficile. Voyez le n** 110 : il y a déjà plusieurs aunées qu'il deoiande sa guérison tour a tour à tous les médecins de rhôpital Saint-Louis ; mais aucun n'a pu, jusqu'à ce jour, la lui faire obtenir.

Partie thérapeutique. — Plus nous avançons dans les évolutions successives de la scrofule, plus le traitement devient long et difficile. Les indications générales sont les mêmes, mais les moyens de les remplir sont différents. Nous n'administrons pas à l'intérieur les mêmes agents anliscrofuleux, nous n'appliquons pas les mêmes topiques dans la première et dans la deuxième période de la scrofule.

J'ai à examiner successivement les moyens thérapeutiques dont l'emploi est commandé: l*" parla période de la maladie; 2' par les affections profondes de la scrofule cutanée; 3° par chacune des scrofulides malignes en particulier.

!• Moyens thérapeutiques indiqués par la deuxième période de la scrofule. — En rattachant à la scrofule toutes les affections cutanées que j'ai décrites sous le nom de^crofulides malignes, j'ai simplifié et facilité leur thérapeutique. Voulez-vous vous en convaincre, parcourez ce que les autours ont écrit sur le traitement du rupia, de l'impétigo rodens, du molluscum, du lupus, etc., et vous verrez que tous les remèdes, si nombreux et si variés, préconisés contre ces affections, ont élé suggérés par l'empirisme seul. Aucune règle n'est établie, aucune indication n'est posée. Le praticien qui lit, dans un traité spécial, le traitement du lupus, apprend que l'huile animale de Dippel, l'arsenic et le biiodure de mercure, ont été employés tour à tour avec des

résultats divers contre celle affection, et la vérjlc est que

2i8 DE LA SCROFULE TÉGUMENTAIRE.

ces trois préparations n'ont aucune espèce d'action sur le lupus. Je dois cependant, à propos du lupus, faire une exception en faveur de M. Devergie, qui, dans son Traité pratique des maladies de lapeau^ a parraitement indiqué la thérapeutique de celte affection. Personne, avant lui, n*avait aussi bien pose les règles du traitement rationnel do cette maladie.

11 résulte des recherches de H. Devergie (et je me plais d'autant plus à le citer que, de mon côté, je suis arrivé aux mêmes résultats) que l'iode seul ou les préparations ferrugineuses n*onl qu'une très médiocre action sur les accidents de la scrofule secondaire. C'est à l'huile de foie de morue que cet honorable praticien donne la préférence ; il la regarde, dans ce cas, comme un remède héroïque ; il l'associe à l'iodure de fer, qui, suivant lui, a l'avantage de fortifier la constitution. Il donne le composé à doses graduellement croissantes. Je ne fais pas autre chose dans le traitement des scrofulides malignes.

J'associe l'huile de morue au sirop d'iodure de fer, dans des proportions égales pour commencer, et si le malade tolère l'huile, j'en porte graduellement la dose i 2 et 300 grammes par jour; mais rarement je dépasse 60 à 90 grammes de sirop d'iodure de fer.

Il est des circonstances, que vous devez connaître, qui obligent à modifier ou à suspendre ce traitement.

Parfois il arrive que les ulcères des scrofulides malignes prennent tout à coup un mauvais aspect ; ils deviennent blafards, se couvrent d'une couche couenneuse, comme putrilagineuse, augmentent d'étendue ; leurs bords sont déchirés et déjetés en dehors ; ils répandent une odeur infecte. Dans ce cas, j'ai cru remarquer que l'huile contribuait à augmenter

TRÀITEMBNT DES SCROFULIDES MALIGNES. SAO

la pourriture, et je me suis toujours empressé d'en suspendre remploi. A quoi cela peut-il tenir? Serait-ce à une altération spéciale de l'huile de morue? Je ne saurais le dire. Toujours est-il que le fait n'en subsisté pas moins.

L'huile de morue, administrée a hautes doses, nourrit le malade-, elle augmente souvent très rapidement Tembonpoint, mais elle a un grand inconvénient, c^est de diminuer l'appétit, qui se perd de plus en plus ; ce qui finit par amener l'anorexie, un dégoût profond pour toute espèce d'aliments : de là la nécessité d'en suspendre l'usage. J'ai pour habitude, dans ce cas, de purger le malade une ou deux fois avant de reprendre l'huile de foie de morue.

En général, toute médication est mieux supportée pendant l'hiver que pendant l'été ; cela s'applique surtout à Thuile de foie de morue. Aussi, pendant Tété, se trouve-t-on bien souvent obligé de réduire la dose à deux cuillerées à soupe dans les vingt-quatre heures. Mais qu'observe-t-on alors? Cest que le mal ne fait aucun progrès vers la rcsolulion ; il reste stationnaire, ce qui montre clairement combien est grande Terreur de ceux qui prétendent qu'avec de petites doses d'huile de morue, on obtient les mômes effets qu'avec de fortes doses.

Il y a donc indication de commencer la euro des scrofulides malignes en automne, pour qu'il soit permis d'arriver l'hiver aux doses les plus élevées de la médication, et de pouvoir les diminuer graduellement au printemps. Le moment de l'administration du remède n'est pas indifférent. Le médicament doit être pris avant le repas ; donné pendant le travail de la digestion, il pourrait troubler les fonctions de Teslomac et provoquer le vomissement. J'ai pour habitude défaire prendre, le malin à jeun, une tasse de tisane degen-

liane ou d'infusion de sommités de houblon; une demi-heure ou une heure avant le premier repas, la première dose du mélange d'huile de morue et de sirop d'iodure de fer; — une heure avant le dîner, la seconde dose du même mélange ; le soir, en se couchant, le malade prend une seconde tasse de tisane amère.

Cette médication est administrée de la même manière et aux mêmes doses dans les deux sexes. L*àge ne saurait y apporter de grandes variations, car il se trouve compris en général, pour tous les malades aflectés de scrofule secon* daire, entre quinze et vingt-cinq ans.

Quelques malades ont une répugnance invincible pour rhuile de morue; quoi qu'ils fassent, ils ne peuvent s'y habituer. Il faut bien les soumettre à une autre médication. C'est dans des cas pareils que je .prescris l'eau iodo-phosphatée, le fer associé à la poudre de semences de cii^uê. On a vanté le chlorhydrate de baryte, et, comme étant d'une administration plus commode et moins dangereuse, le chlorhydrate de chaux, que l'on fait dissoudre à la dose de à grammes dans 500 grammes d'eau distillée, et dont on donne au malade une cuillerée à bouche tous les jours, en augmentant graduellement la dose jusqu'à huit ou dix cuillerées par jour. Je ne puis rien dire de ce médicament, que je n'ai pas expérimenté.

J'ai employé, mais sans aucun succès, la teinture de garance {Rubia tinctorum), à doses graduellement croissantes, contre les accidents de la scrofule secondaire.

Ajoutez à ces moyens une bonne hygiène, un air pur, une habitation salubre, un régime essentiellement réparateur, composé principalement de viandes rouges, rôties ou grillées, de légumes herbacés cuits, et, pour boisson aux repas, le

TRAITEMENT DES SCROFULIDES MALIGNES. 25l

vin coupé avec les deux tiers d*eau ordinaire, de tisane amère ou d*une eau digesiive, telle que celle deBussangou de SouUzmall, quelques bains stimulants de sulfure de potasse, de carbonate de soude, de varec ou de sel marin, et vous aurez l'ensemble de la thérapeutique indiquée parla deuxième période de la scrofule.

Voyons maintenant quels sont les moyens que réclament plus spécialement les scrofulides malignes considérées comme alTeclioDs locales.

2* Moyens thérapeiUiqties indiqués par les scrofulides malignes. — De tout temps, on a senli la nécessité d'attaquer ces affections graves de la peau par des moyens énergiques, et plus encore peut-être a une époque où l'on regardait ce mal comme une affection toute locale qu'aujourd'hui, où la filiation de ces accidents avec ceux qui les ont précédés et ceux qui doivent les suivre est beaucoup mieux établie.

Aussi je proscris généralement, dans le traitement de la scrofulide profonde, inflammatoire ou fibro-plastique, le feu, la pâte arsenicale, le caustique de Canquoin ou le chlorure de zinc et le caustique de Vienne.

Hégle générale : plus la scrofulide maligne est généralisée, plus elle a de tendance à s'étendre, moins elle réclame de caustiques énergiques; plus elle est limitée, circonscrite, stationnaire, plus on est en droit de l'attaquer par des agents destructeurs.

Quand la scrofulide maligne coexiste avec d'autres accidents de la scrofule primitive ou tertiaire, il est encore indiqué de mettre de côté les caustiques énergiques, pour se borner à Tcmploi d'agents plutôt modilicateurs que caustiques.

Je me sers habituellement, comme caustiques et modificateurs dans les scrofulides malignes, des agents thérapeutiques qui suivent : '

L'huile de cade ;

La créosote;

L'huile de noix d'acajou ou do crolon ligliiim ;

Le perchlorure de fer ;

La teinture caustique d'iode ;

Le biiodure de mercure ;

Les acides sulfuriciue et nitrique, le nitrate acîde de mercure.

La causticité plus ou moins grande de ces agents Tait qu'on répète plus ou moins fréquemment leur application, ce qui fait varier, entre vingt-quatre heures et huit ou dix jours, rintervalle de temps qui sépare deux applications. En général, il vaut mieux attendre la chute spontanée de Teschare ou de la croûte qui succède à l'application du caustique que de la provoquer par des applications de cataplasmes.

Les phénomènes locaux qui se produisent immédiatement après l'application du caustique sont très variables, suivant' la nature de celui-ci. L'huile de cade produit à peine une sensation de chaleur modérée, tandis que le biiodure de mercure, le nitrate acide, l'acide sulfurique, sont en général suivis de vives douleurs, accompagnées de chaleur et souvent de tuméfaction des parties. Ces phénomènes sont aussi prononcés que possible après l'application du chlorure de zinc et de la pâte de Vienne. Ils cèdent le plus souvent au bout de quelques heures : on les calme en général en recommandant au malade d'appliquer un linge imbibé d'eau fraîche sur la partie qui vient d'tMre cautérisée.