ART. IV. — DES ÉCROUELLES

Jusqu'à présent, je ne vous ai entretenus que des affections scrofuleuses qui ont primitivement leur siège sur l'enveloppe tégumentaire du corps, et constituent pour moi lesdeux premières périodes de la scrofule-, aujourd'hui, j'aborde l'élude d'affections plus profondes, qui ont pour siège, soit le système lymphatique, soit le système cellulaire.

De même que j'ai divisé, pour l'étude nosographique, le système tégumentaire en deux portions, l'une superficielle et l'autre profonde, de même aussi je diviserai les systèmes lymphatique et cellulaire en deux parties, ne voulant, pour

écroublles. BOS

le moment, vous parler que des aiïections de la partie périphérique, qui se raiiachent essentiellement aux deux pre* mières périodes de la scrofule.

L'évolution naturelle de la scrofule m'imposait Tobligalion d'en agir ainsi. Ne voyez-vous pas, en effet, que l'histoire du carreau et de la tuberculisation des ganglions bronchiques sera mieux placée a côté de la phthisie scrofuleuse qu'à côté des gourmes ou du lupus. Ainsi, quand je traiterai de la scrofule interne ou viscérale, le moment sera venu de vous faire connaître les affections scrofuleuses de la portion pro* fonde des systèmes cellulaire et lymphatique. Aujourd'hui, j'ai le dessein de vous parler des écrouelles.

Vécrauelle^ vieux mot que j'emploierai exclusivement à désigner les affections scrofuleuses superficielles des glandes lymphatiques et du tissu cellulaire, l'écrouelle, dis-je, est un des symptômes les plus importants de la scrofule. C'est le type des affections strumeuses, l'affection nécessaire pour beaucoup de médecins, sans laquelle il ne saurait y avoir de maladie scrofuleuse (1).

L'écrouelle était connue des Grecs, qui la désignaient sous le nom de xo«f«c ; des Latins, qui l'appelaient struma; des Arabes et des Arabistes, qui en ont donné la description sous 1a dénomination de scrophulœ^ d'où est venu le mot scrofule par lequel nous spécifions aujourd'hui la diathèse scrofuleuse, dont l'écrouelle n'est qu'une des nombreuses manifestations locales. C'est assez vous dire que, dans tous les temps, cette •affection a dû fixer l'attention des observateurs. Elle a été étudiée sous tous les points de vue, et tour à tour expliquée,

(1) Ceft là aoe très grave erreur : récroueUe ii*est pas nn symptôme conitant dans la scrofule, mais elle existe peut-être cbei les deux tiers des sujets tUeiou de ceUe maladie.

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dans ses phénomènes intimes, par les hypothèses physiologiques dont se composent tous les systèmes qui ont régné en médecine.

Je suivrai, dans Tétude de Fécrouelle, Tordre que j*ai adopté pour les affections de la scrofule tégumentaire.

Partie nosoffrAphlque. — Considérée d^une manière générale, indépendante de son siège, Técrouelle se présente sous la forme d*une tumeur qui fait une saillie plus ou moins considérable sur un point quelconque de la surface du corps. Les régions où on Tohserve le plus communément sont celles où la peau offre le plus de laxité, comme les parties latéraies du col, les régions sous-maxillaires, les aisselles, etc. On y rencontre les écrouelles en nomhre plus ou moins grand, tantôt isolées, tantôt réunies et formant quelquefois, par leur agglomération, des masses d*un volume énorme. La forme et le volume des tumeurs écrouelleuses sont extrêmement variables. Le plus souvent arrondies, ovoïdes, ces tumeurs présentent, pour la grosseur, tous les degrés inter* médiaires entre le volume d'une aveline et celui d'une tète de fœtus.

Leur consistance n^est pas moins variable que leur volume et leur forme ; ordinairement dures dans le principe, elles finissent souvent par se ramollir et deviennent le siège d'une fluctuation évidente.

Elles sont indolentes et froides, ou chaudes, rouges, douloureuses, accompagnées des caractères locaux de Finflammation*

La structure anatomique, la dorée, la marche, les termi* naisons des écrouelles varient selon qu'elles ont leur siège dans le système lymphatique ou dans le système cellulaire ; de là la division bien naturelle de ces tumeurs en écrouelles

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f/anglimmaires et ecrnuelles cellulaires^ que nous devons étudier séparément.

S 1. — Aoronelles gaagllouudrM.

Dans rétat normal, les glandes lymphatiques sont à peine appréciables au toucher, à cause de leurs petites dimensions ^ et de leur forme aplatie. Vous savez qu'elles ont à peu près le volume et la forme d'une lentille ; — si donc on les sent mobiles sous la peau, arrondies, pisiformes, globuleuses, c'est que déjà elles sont hypertrophiées. On les trouve ordinairement roulantes et en nombre plus ou moins considérable, uniques ou multiples, isolées, écartées les unes des autres, indépendantes ou réunies par une sorte de cordon intermédiaire qu*on peut aussi sentir sous la peau ; c'est le vaisseau efférenl hypertrophié, engorgé, induré, que Ton sent au milieu des glandes formant chapelet, et non pas immédiatement sous la peau, comme dans la syphilis.

Ce premier degré de l'engorgement ganglionnaire se présente à notre observation sous deux états différents : i"" l'état hypertrophique pur ; 2"" Tétat inflammatoire.

Dans le premier cas, les glandes ne sont nullement sensibles à la pression; elles sont invisibles ou à peine visibles extérieurement, et ne peuvent encore, en raison de leur petit volume, occasionner d'accident par la pression qu'elles exercent sur les organes du voisinage.

Dans le second cas, celui de gangliite ou d'angioleucite, qui est ordinairement consécutif à une inflammation de la peau, comme l'érysipèle, la scarlatine, la rougeole, la gale ou une scrofulide primitive, la pression sur les petites glandes occasionne de la douleur ; tantôt sourde, tantôt vive, aiguë,

celle douleur existe sur tout le Irajel des ganglions et vaisseaux lymphaliques enflammés. On Irouve, de plus, une coloralion rosée , en plaques ou sous forme de bande , qui correspond exactemenl à la direction des vaisseaux atteints d'inflammation. Le plus souvent alors la marche de la gangliile est aiguë, et l'inflammation disparait avec la cause qui ^ l'a déterminée; mais, dans quelques cas, les ganglions restent hypertrophiés, entretenus dans cet état par la constitua tion scrofuleuse du sujet.

Un deuxième degré de Tengorgement ganglionnaire est encore caractérisé par deux états pathologiques différents : l'hypertrophie d'une part, et, de l'autre, l'adénite suppurative.

La glande, qui avait le volume d'un pois ou d'un haricot, prend graduellement de l'augmentation, et acquiert bientôt la grosseur d'une aveline, d'un œuf de pigeon ou d'une noix ordinaire. Cette augmentation graduelle de son volume s'opère sans douleur. La glande conserve son élasticité, sa légèreté ; elle reste unie et lisse à sa surface, et toujours roulante sous les téguments; ou bien, en même temps qu'elle grossit, elle devient douloureuse, chaude, cesse d'être roulante sous la peau, contracte des adhérences avec les parties voisines; elle est le siège de battements, de douleurs puisa tives ; la peau qui la recouvre rougit, et bientôt on y sent de la fluctuation. C'est un abcès qui s'ouvre à l'extérieur ; le pus qui s'en écoule est épais, jaunâtre, crémeux; il a tous les caractères du pus phlegmoneux.

Dans un troisième degré de l'engorgement ganglionnaire, les glandes lymphatiques acquièrent un volume plus considérable; elles contractent des adhérences entre elles et avec les organes circonvoisius, et forment, au devant des oreillos,

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SOUS la mâchoire, sur les parties latérales du cou, aux envi' rons de la clavicule, sous les aisselles, aux aines, des saillies en relief, de Forme et de volume extrêmement variables. On a TU de ces tumeurs qui pesaient 10, 20 et même, dit-on, 30 kilogrammes. Elles sont globuleuses, ont la forme d'un sphéroïde, ou bien elles sont aplaties, irrégulièrement quadrilatères. Celles qui produisent les intumescences les plus remarquables sont les glandes cervicales et sous-mastoïdiennes, alors qu'elles se réunissent a la couche de glandes hypertrophiées, situées entre le peaucier et la face externe du sterno-mastoïdien. Quelques-uns d'entre vous ont pu voir dans mes salles, Tannée dernière, un jeune homme scrofuleux qui portait, sur la partie latérale du cou, une tumeur glandulaire qui avait atteint presque le volume de la tête d un fœtus.

Lorsque ces engorgements sont froids, c'est-à-dire lorsqu'ils ne sont le siège d'aucun travail inflammatoire, ils sont indolents; la seule souffrance que le malade éprouve, quand on les presse, est celle qui résulte de la transmission de la pression aux organes sous-jacents. Quand l'inflammation s'empare de ces tumeurs, elle est toujours partielle ; les glandes qui, par leur connexion, constituent ces grosses tumeurs, s'enflamment isolément. Des douleurs vives et tous les symptômes locaux de l'inflammation se montrent sur les points envahis.

La consistance de ces gros engorgements ganglionnaires [scrofula concatenata^ conglomerata) est variable, et le plus souvent inégale sur les divers points de leur surface. Là, elle est encore rénitente, élastique; ailleurs, dure, d'une dureté qui cependant va rarement jusqu'à celle du squirrhc. En déplaçant latéralement cette masse ganglionnaire, on sen

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qu'elle est lourde et pesante. Ce n'est plus, en effet, le ganglion seul, c'est le ganglion infiltré ou chargé en masse d'un produit morbide étranger à l'organisme, le tubercule.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur la scrofule, Baumes, Hufeland notamment, ont insisté sur les troubles que, par la pression sur les organes environnants, ces masses ganglionnaires apportent à l'exercice des fonctions. Ils ont dit qu'en comprimant la veine jugulaire et les vaisseaux cervicaux, ces tumeurs pouvaient déterminer des congestions faciales ou cérébrales, des étourdissements, des coups Je sang, des hémorrhagies cérébrales; qu'en comprimant la trachée, elles pouvaient occasionner une dyspnée habituelle et plus tard la suffocation ; qu'en comprimant l'œsophage, elles amenaient une dysphagie progressive.

Assurément, je ne nie pas la possibilité de ces accidents, mais je crois qu'on a beaucoup exagéré leur fréquence. J'ai vu, pour ma part, un nombre déjà bien considérable de scrofuleux, et la scrofule ganglionnaire est tellement commune, qu'il m'est impossible d'admettre, dans mon service, tous les scrofuleux atteints d'écrouelles : je réserve mes lits pour les engorgements ganglionnaires d'un volume considérable. Quant aux malades qui n'ont que des écrouelles légères, ils peuvent continuer leurs travaux, et je me borne à leur prescrire des médicaments que leur fournit gratuitement le dispensaire de l'hôpital. Eh bien , je puis dire que très rarement j'ai vu un trouble notable causé par la pression, sur les organes environnants , des tumeurs ganglionnaires externes.

J'ai vu aussi d'énormes tumeurs ganglionnaires de Taisselle, qui n'étaient pas toujours accompagnées de l'infiltration œdémateuse du membre correspondant. Je puis en dire

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autant des bubons scrofuleux pour les membres inférieurs.

On n cité des cas d*aspliyxie produite par la paralysie du diaphragme, à la suite d'une pression sur les nerfs pbréniques, occasionnée par l'engorgement des ganglions médiastinaux antérieurs. J'ai moi-même observé deux cas de phthisie bronchique, tous deux terminés par la mort, laquelle dut être rapportée à une pression exercée sur la bifurcation de la trachée par une masse ganglionnaire. L'un de ces cas est celui d'une jeune fille de dix-sept à dix-huit ans qui portait, sur les parties latérales du cou et sous les aisselles, de nombreuses tumeurs ganglionnaires. Depuis longtemps elle était eo proie à une dyspnée dont rien ne pouvait enrayer les progrès. L'expectoration était peu abondante, composée de quelques cracbats spumeux. L'auscultation des deux côtés de la poitrine, pratiquée Avec le plus grand soin, ne fit découvrir, sur aucun point, l'existence de craquements humides, mais partout s'entendaient un souffle tubaire et la résonnance ampborique de la voix. Mais je m'aperçois que j'entre sur le domaine de la scrofule viscérale; arrêtons-nous, puisque je dois revenir plus tard sur ce sujet. Toutefois, retenez bien ceci : c'est que, si l'on ne peut nier d'une manière absolue les accidents qui résultent de la compression exercée par les écrouelles sur les organes qu'elles entourent, ces accidents sont beaucoup moins fréquents qu^on ne le dit.

Caractères anatomiques. — Quelles sont les lésions propres à Tadénopathie scrofuleuse?

S'il fallait adopter les doctrines des anatomo-pathologistes, si la diversité de lésions devait entraîner la diversité de maladies, je n'aurais à mentionner qu'un très petit nombre de lésions ganglionnaires comme affections propres à la scrofule.

En effet, à Tautopsie des scrofuleux, nous trouvons presque constamment du tubercule dans les glandes lymphatiques altérées, et, pour les organiciens, le tubercule esl le caractère anatomique et le signe pathognomonique de la diatbèse tuberculeuse, maladie bien différente de la scrofule. L'engorgement simple des ganglions lymphatiques n'existe plus quand la mort arrive ; il a été remplacé par Tengorgement tuberculeux. Mais, il y a mieux : les abcès tuberculeux des glandes lymphatiques ont souvent disparu et sont remplacés par des cicatrices, avec induration de quelques portions des ganglions échappées a la suppuration tuberculeuse. Savezvous ce que diront, dans ce cas particulier, les anatomopatbologistes? — Que les cicatrices et les indurations chroniques des glandes lymphatiques sont de la scrofule!

Il suit de là que, pour une évolution non interrompue du môme engorgement ganglionnaire, vous pourrez avoir scrofule au début (adénite ou hypertrophie du ganglion) , diathèse tuberculeuse au milieu, et encore scrofule à la fin (cicatrices et induration ganglionnaire).

Une pareille doctrine, permettez-moi de le dire, est souverainement absurde. L'écrouelle est encore aujourd'hui, comme elle rétait autrefois, le type de la scrofule, parce qu'elle en est la lésion la plus commune, et aussi parce qu'elle représente la diversité des produits pathologiques qui caractérise cette maladie constitutionnelle.

Le premier degré de l'écrouelle est anatomiquement caractérisé : !• par l'hypertrophie ganglionnaire , 2° par la gangliite.

Le ganglion lymphatique, dans Tétat normal, est formé d'un parenchyme gris rougeâtre ou jaunâtre, granuleux et friable, d'une cassure granuleuse. Dans l'hypertrophie, c'est