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troQTer de dix à vingt ans. Or, c'est là, en effet, ce que nous apprend la statistique de M. Lebert. Toutefois on peut exceptionnellement observer des écrouelies dans Tàge adulte et même dans la vieillesse.

Si vous vous rappelez ce que je vous ai dit de Tinfluence des tempéraments, en vous parlant des causes de la scrofule en général, vous ne serez nullement étonnés de m'entendre répéter que le tempérament lymphatique, qui ne prédispose pas i la scrofule considérée comme maladie, prédispose cependant aux écrouelies, ce qui s'explique par la prédominance du système absorbant, qui caractérise essentiellement cette sorte de tempérament.

rftrtie flémlotiqae. — Diagnostic. — Le diagnostic des écrouelies comprend, comme celui des scrofulides, le diagnostic spécial et le diagnostic différentiel ; nous devons chercher à élucider séparément ces deux questions.

Et d*abord comment distinguerons*nous Técrouelle ganglionnaire de récrouelle cellulaire? Rien n'est plus facile, au moins dans le plus grand nombre des cas. Le siège est différent : la première occupe exclusivement les régions pourvues de glandes lymphatiques, comme les régions cervicales, aiillaires, inguinales; la seconde occupe indistinctement toutes les régions du corps. Toutefois ce seul caractère ne suffit pas, puisque Técrouelle cellulaire peut affecter le même siège que récrouelle glandulaire, mais l'évolution n^est pas la même dans les deux cas. Si, à une époque donnée, les deux écrouelies constituent des abcès sous-cutanés, la première période de l'affection est bien différente dans Tune et dans Tautre : dans l'écrouelle ganglionnaire, vous sentez, en effet, une glande hypertrophiée, plus ou moins roulante sous la peau ; dans l'écrouelle cellulaire, c'est, ou une tumeur fluc-

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tuante dès le principe, ou une induration inflammatoire, bien différente du ganglion lymphatique engorgé.

J*ai rapporté à Técrouelle, vous devez vous le rappeler :

1*" L*hypertrophie ganglionnaire ;

2* L*adénite, ou l'engorgement inflammaloire de la glande;

3** L'infiltration tuberculeuse des ganglions lymphatiques.

Est-il possible de distinguer, sur le vivant, ces trois états de récrouelle ganglionnaire? Oui, certainement.

L'écrouelle simple est moins grosse, moins lourde, moins dure, plus élastique, que Técrouelle tuberculeuse; elle ne dépasse guère le volume d'une olive ou d'un œuf de pigeon.

L'écrouelle inflammatoire est douloureuse à la pression, accompagnée de tous les signes locaux de l'inflammation. Ces caractères n'existent pas dans Técrouelle hypertrophique.

Entrons maintenant dans le diagnostic différentiel de Vaffection, considérée du point de vue générique et du point de vue de la nature de la maladie.

Comment distinguerez'vous Técrouelle inflammatoire de l'adénite traumatique ou de l'inflammation sympathique des glandes provoquée par un travail phlegmasique du voisinage? L'adénite, développée sous la seule influence de la diathèse scrofuleuse, est persistante, et, dans la plupart des cas, suppurative; elle n^est accompagnée d'aucun travail inflammatoire du côté de la peau. L'adénite sympathique est essentiellement résolutive ; elle disparaît avec la phlegmasie cutanée qui a provoqué son développement.

Le goitre, les tumeurs enkystées, les squirrhes, les tumeurs anévrysmatiques, pourraient être pris, par un chirurgien inexpérimenté, pour des écrouelles ; je vous suppose assez Je connaissances pratiques pour éviter de pareilles méprises, et

DIAGNOSTIC DES ÉCROUELLKS. 325

VOUS me perraetirez de ne pas tn'arréler à ce diagnostic éminemment chirurgical.

J'arrive au diagnostic de Taffection, considérée du point de vue de la nature de la maladie.

Vous savez que la dermopathie est commune aux quatre maladies constitutionnelles dont l'étude comparative fait Tobjet spécial de ce cours ; en est-il de même de Tadénopathie? J*ai déjà répondu à celte question dans les considérations générales sur la symptomatologie comparative de la scrofule et de la syphilis, de la dartre et de l'arthritis. De ces quatre maladies, les deux premières seulement ont une adéoopathie spécifique , les deux autres en manquent absolument.

Sans doute les inflammations cutanées propres i la dartre et celles de Tarthritis peuvent, jusqu'à un certain point, s'accompagner, comme les scrofulides et les syphilides, d'une adéDÎte sympathique; mais cette adénite est purement inflammatoire, et disparaît avec l'inflammation de la peau qui l'a déterminée. D'ailleurs, cette adénite sympathique elle-même n'est ni aussi fréquente ni aussi constante dans l'arthritis et la dartre que dans la scrofule et la syphilis.

D'un autre côté, jamais l'adénopathie n'est spontanée et ne survient sous la seule influence de la cause interne ou de la diathèse dans la dartre et l'arthritis, comme cela a lieu dans la scrofule et la syphilis (1).

(1) Après la gnériion d'an hjdroa, affection de nature évidemment arthri- ^<l«> i*ai TU se prodaire an engorgement ganglionnaire énorme des régions fmicalei; j*ai Yn se développer, après la guérison d'an ecséma arthritique ^ pirties sexuelles, an bubon inguinal très volumineux. Dans les deux cas, l'adénopathie dot être considérée comme une manifestation de la scrofale, ^ Don comme ane affection de l'arthritis.

Je n'ai donc à vous tracer, pour le diagnostic, que lepinilèle de Vadénopathie scrofuleuse et de Tadénopathie syphilitique.

J'ai admis une scrofule ganglionnaire et une scrofule cellulaire ; j'admettrai aussi une syphilis ganglionnaire et une syphilis cellulaire. Gomme récrouelle ganglionnaire, la syphi* lis glandulaire est un accident de succession et de transition de la première à la deuxième période et de la deuxième à la troisième.

Ajoutons, pour compléter l'analogie, que l'adénoptthie syphilitique, comme l'adénopathie scrofuleuse, est tantôt pri* • mitive et tantôt secondaire, qu'elle est ou symptomatique ou spontanée, c'est-à-dire qu'elle est consécutive à une inflammation de la peau, ou survient sous la seule influence de la viciation de la constitution.

1^ Syphilis ganglionnaire. — La syphilis ganglionnaire fait partie ou des accidents primitifs ou des accidents secondaires de la vérole.

L'adénopathie primitive est tantôt sympathique et tantôt spécifique.

L'adénopathie sympathique est un engorgement ganglionnaire inflammatoire ou hypertrophique , qui survient à la suite d'une blennorrhagie ou d'un chancre. L'irritation inflammatoire se propage, par l'intermédiaire des cordons lymphatiques, qui émergent des surfaces enflammées , aux ganglions voisins. C'est le bubon inflammatoire symptomatique, qui n'est qu'une adénite simple, et n'olîre pas plus les caractères propres des affections syphiUtiques que Tengorgement ganglionnaire inflammatoire provoqué par les gourmes n'offre les caractères propres aux affections scrofuleuses.

DIAGNOSTIC DBS ÉCR0UBLLE8. S27

L*adénopalhie spécifique survient aussi consécutivement au chancre et quelquefois à la blennorrhagie. C'est la propagation de l'inflammation spécifique aux ganglions voisins, ou le chancre dans le ganglion^ selon Texpression consacrée par M. Ricord. Cette adénopathie est connue sous le nom de bubmvénérien ; elle est un symptôme de la vérole, et participe des caractères propres aux autres affections syphilitiques.

Le bubon vénérien peut-il être primitif, comme le bubon scrofuleuXy qui commence si souvent la série des accidents de la scrofule? Les auteurs, comme vous le savez, ne sont pas d'accord sur cette question. Les uns, Âstruc, Swediaur, M. liagneau, Vidal (de Cassis), répondent par l'affirmative ; et d'autres, MM. Ricord et GuUerier, par exemple, par la négative. Ces derniers n'admettent pas le bubon d'emblée : le chancre précéderait toujours, suivant eux, le développement du bubon virulent.

En admettant que, dans quelques cas qui seraient certainement trî^s rares, le bubon vénérien puisse être primitif, il n'en existerait pas moins, sous ce rapport, une énorme différence entre la scrofule et la syphilis, puisque le bubon scrofuleux d'emblée, loin d'ôtre rare, est au contraire une affec^ tioD fort commune.

L*adénopathie syphilitique secondaire est spontanée ou consécutive à des affections syphilitiques de la peau.

Il est d'observation que plus les syphilides sont superficielles, plus elles provoquent l'engorgement des vaisseaux et glandes lymphatiques du voisinage. J'appelle surtout votre attention sur cette induration des vaisseaux lymphatiques qui accompagne si souvent les roséoles et les syphilides papuleuses, induration qui ne me parait pas avoir Axé d'une manière particulière l'attention des auteurs.

328 DK lA SCROPLLE LYUPHATIQCR KT CELLL-LAIRK.

Déjà plusieurs fois, sur les syphilitiques de notre service, j*ai eu roccasion rie vous faire sentir ces petits cordons durs et noueux que les vaisseaux lymphatiques enflammés forment sous la peau. On les sent parfaitement sur toutes les parties du corps, mais plus particulièrement sur les membres supérieurs, a la partie antérieure et interne du bras et de Tavant-bras. Leur diamètre est variable : assez souvent nous les avons comparés, pour la grosseur, à des tuyaux de plume a écrire ; ils offrent, de distance en distance, des renfleroenU: ou no^losités qui correspondent aux valvules des vaisseaux lymphatiques.

Cet état des lymphatiques sous-cutanés constitue un de5 caractères les plus importants de la syphilis cutanée coodiitutionnelle ; on ne le retrouve pas dans la scrofule.

L'adénopathie syphilitique secondaire est souvent spontanée ; elle apparaît sans avoir été précédée de syphilide.

Les gangliites syphilitiques primitives affectent un siège de prédilection. Le plus souvent on les remarque sur les régions inguinales, déterminées par les blennorrhagies uréthrales, vaginales et anales, les chancres des parties sexuelles el anales ; sous les mâchoires, provoquées par des chancres de la lèvre inférieure; au devant des parotides par des chancres de la lèvre supérieure, par des ophthalmies blennorrhagiques. Les bubons axillaires ont pour point de départ les chancres des mamelons.

Les bubons secondaires ont un siégé plus général ; nonseulement on les rencontre souvent sur les mêmes régions, mais encore partout où il y a des ganglions, et même sur des points où, dans l'état normal, l'anatomiste n'a pu constater la présence de glandes lymphatiques.

J'attribue la fréquence relative des engorgements des gan-

DIAGNOSTIC DES ÉGROLELLKS. 329

giioits cervicaux postérieurs à la fréquence des syphilides du niir chevelu, qui passent si souvent inaperçues, à la fréquence de Tangine syphilitique. Telle n'est pas Topinion de M. Ricord, qui aurait observé beaucoup de syphilitiques avec des engorgements cervicaux, sans éruption sur le cuir chevelu, et, d'uD autre côté, aurait vu des syphilides profondes tuberculocnistacées ulcéreuses du cuir chevelu sans engorgement ganglionnaire.

Je ne veux pas nier la spontanéité des engorgements ganglionnaires de la syphilis ; elle est tout aussi évidente que celle de la scrofule, mais je ferai remarquer que souvent les syphilides sont éphémères, et qu'ensuite on les méconnaît, dans beaucoup de cas, lorsqu'elles ont leur siège sur le cuir chevelu, où les caractères sont peu apparents et masqués par la chevelure ; je ferai observer, de plus, que les syphilides profondes tuberculo-crustacéessontbien plus rarement accompagnées de l'engorgement sympathique des ganglions lymphatiques qne les syphilides superficielles.

Le bubon primitif, ai-je dit, est une adénite simple ou une adénite spécifique -, la première n'est pas inoculable, la seconde est inoculable et reproduit le chancre : cette dernière seule est de la syphilis. Le bubon vénérien primitif, accident de succession du chancre, peut se montrer partout sur les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la partie où le chancre a son siège. Ce bubon se caractérise par sa marche aiguô, son apparition rapide, sa circonscription à un ganglion unique, sa situation superficielle, sa tendance prononcée vers la suppuration. Souvent une lymphite l'accompagne, et l'on sent sous la peau un cordon dur et sensible à la pression, qui du chancre se rend au ganglion enflammé. La peau qui recouvre la tumeur rougit, devient violacée et se perfore ^ de là résulte

une ouverture par laquelle s*échappe un pus qui, inocolé, reproduit la pustule ehancreuse. Puis Touverture s'agrandit chaque jour, et se convertit en un ulcère qui revêt bientôt tous les caractères de Tulcère vénérien.

Le bubon scrofuleux est plus gros, plus profond, bosselé, formé par Tagglomération de ganglions engorgés. Quelquefois il est composé de plusieurs lobes séparés par des scissures profondes. Sa marche est plus lente que celle du buboo vénérien; il n'est pas rare de le voir durer plusieurs mois'el même plusieurs années. Ce bubon n'offre pas, comoie le buboo vénérien, deux périodes bien tranchées, Tune de progrès, l'autre de réparation. Enfin, le pus pris sur l'ulcère et inoculé ne produit pas la pustule ehancreuse.

Chez un sujet prédisposé à la scrofulCp le bubon vénérien peut, après avoir parcouru ses périodes, cesser d'être vénérien et se transformer en un véritable bubon scrofuleus; mais alors ce bubon composé a deux temps bien distincts : Tun dans lequel il présente les caractères du bubon véoérieo, et Tautre pendant lequel il offre tous les signes du bubon scrofuleux.

Le bubon secondaire, ou bubon induré, est tantôt une annexe du chancre, et tantôt il en est indépendant. Le bubon annexé au chancre forme une tumeur dure, arrondie, le plus souvent indolente ou peu douloureuse à la pression, à surface lisse ou bosselée, qui, à cause de sa situation, de son isolement, de son exaete circonscription, de la coexistence du chancre, ne saurait être confondue avec le bubon scrofuleux.

Le bubon indépendant peut se rencontrer partout, mais c'est ordinairement à la région cervicale postérieure et sous* occipitale qu^on l'observe, iCes engorgements sont individuels

DIAGNOSTIC DBS ÉGROIIBLLIS. Stl

pour chaque ganglion ; ils sont isolés, et leur siège, leur forme olivaire, leur existence individuelle, les circonstances antécédentes, les distinguent suifisamment des engorgements scrofuleux, qui ont pour siège la chaîne du digastrique , les régions cervicales latérales, superficielles et profondes ; qui sont en grosses masses dures, pesantes, bosselées, etc.; toutefois j*ai la conviction que beaucoup d'engorgements cervicaux, latéraux et antérieurs, pris journellement pour de la scrofule, sont des engorgements de nature syphilitique. Il vous sera permis d'avoir des doutes et d'incliner vers la syphilis, si le malade a eu des chancres plus ou moins longtemps avant l'apparition des masses ganglionnaires, si les engorgements se sont développés rapidement, s'ils ont été précédés de céphalées, s'ils sont accompagnés d'une sorte d'empAtement mou dans les parties environnantes, si les vaisseaux lymphatiques qui en émergent sont enflammés et forment des cordons qu'on distingue par le toucher au milieu des parties tutoiéfiées. Enfin, l'absence des signes qui caractérisent la cofnplexion scrofuleuse, l'absence de tout phéno* mène primitif de scrofule chez le malade, viendraient encore éclairer votre diagnostic.

Il y a des cas fort embarrassants, où le praticien le plus ^expérimenté hésite et n'ose se prononcer sur le véritable caractère du mal. En pareille circonstance, il est indiqué de donner, à titre d'essai, les préparations mercuriellea, et, de préférence, le sirop de biiodure de mercure. Si ce traitement amène promptement la désagrégation de la masse ganglionnaire et une fonte rapide de l'engorgement cellulaire périphérique, nul doute, c'est que le mal est de nature spécifique.

L*adénopathie scrofuleuse diffère donc de l'adénopathie

syphilitique, assez souvent par le siège, le plus ordinaire* ment par le nombre et la disposition des ganglions alTeclês, toujours par l'ensemble des symptômes, la marche et la durée, les terminaisons des engorgements ganglionnaires. En diffère-t-elle aussi par les caractères anatomiques? Examinons cette question avec toute Timportance qu'elle mérite.

La gangliite syphilitique primitive a des caractères aoa* tomo-pathologiques qui, dans Tétat actuel de la science, oe sauraient être distingués de ceux de la gangliite purement inflammatoire ou de la gangliite scrofuleuse ; dans les trois cas, qui sont si différents du point de vue pathologique, les caractères anatomiques sont les mêmes : c^est toujours Thypérémie du tissu ganglionnaire, Tinfiltration ou la collectioD de pus dans le parenchyme de la glande.

Le bubon induré n'offre pas tout à fait la même structure que le bubon scrofuleux indolent et chronique. Dans les deux cas, il est vrai, le microscope démontre la présence des éléments anatomiquesdu ganglion hypertrophié : trame fibreuse, appareil vasculaire, globules propres du ganglion ; puis un élément morbide, le tissu fibro-plastique, mais ce tissu est en plus grande abondance dans les gangliites syphilitiques. Il y a enfin le corpuscule propre du tubercule, si fréquent dans les bubons scrofuleux, et si rare dans les bubons syphilitiques.

La présence bien constatée du tubercule dans les engorgements lymphatiques de nature syphilitique a fait naître une divergence d'opinions parmi les auteurs, les uns admettant qu'il était le produit de la syphilis elle-même, les autres n'y voyant que l'explosion d'une autre maladie sous Tinfluence de la syphilis agissant seulement comme cause occasionnelle. Je reviendrai plqs tard sur cette intéressante ques^

DIAGNOSTIC DES ÉGROUELLES. 33S

lion, qui n'est pas exclusive aux glandes lymphatiques, et doit se représenter pour tous les organes, notamment pour le poumon.

y Syphilis cellulaire. — La scrofule cellulaire, ai-je dit, se compose des abcès cutanés et sous-cutanés qui se ratta^ chcDt aux. accidents primitifs et secondaires, et des abcès froids et profonds qui se rattachent aux accidents tertiaires. Il en est de même de la syphilis. Les abcès sont ici représentés par les gommes, qui sont superficielles ou profondes : les premières forment en quelque sorte le passage des accidents secondaires aux accidents tertiaires ; les secondes se rallachent aux altérations du système fibreux et osseux, lesquelles constituent les accidents tertiaires de la syphilis.

Je ne sache pas qu'une analyse exacte ait été faite des gommes (1), aussi minutieuse du moins que celle qui a été faite des tubercules. Quelles sont les différences que l'analyse microscopique fait voir entre le tubercule et la gomme à la période de crudité? — Le ramollissement des gommes est-il toujours accompagné d'inflammation et de suppuration, ou peut-il avoir lieu sans mélange de pus, comme celui du tubercule? — Enfin, la gomme serait-elle à la syphilis ce que le tubercule est à la scrofule, et les engorgements ganglionnaires syphilitiques, où nous avons cru trouver des tubercules, ainsi que le poumon, le cerveau, le foie, où, à l'au- (opsie des sujets morts de la cachexie syphilitique, on croit avoir trouvé des tubercules, n'auraient-ils recelé que des tumeurs gommeuses ? — Des recherches sont à faire sur cet intéressant sujet-, nous manquons de documents précis,

(1) D'après If. Charles Robin, la gomme est an composé de matière amorphe, de cytoblastions et d^élémeots flbro-plastîqaes. (Voy. DicUonnaire d« Ny$ien, éditioa de MM. Robin et Littré, article Gomhi.)

de données suffisantes, pour asseoir une opinion quelconque.

Les tumeurs gommeuses sous-cutanées ont été regardées, par certains auteurs» comme des abcès froids développés chez des scrofuleux atteints de syphilis... L'expérience el l'observation manquent assurément à ceux qui ont pu sou^ tenir une pareille manière de voir. Les caractères différen- I tiels des gommes et des abcès froids sont plus nombreux , et plus faciles à saisir que ne sont grandes et multipliées Ifé analogies.

Examinons donc les caractères qui les rapprochent et ceux qui les différencient.

Les gommes, ainsi que les abcès scrofuleux, sont tantôt , rares et d'autres fois très multipliés. Leur nombre varie de deux ou trois à cent ou cent cinquante. Il est vrai de dire, toutefois, que ce dernier chiffre s'applique seulement aui gommes, car le nombre des abcès scrofuleux n'est jamais | aussi considérable. On les observe indistinctement sur toutes j les parties du corps ; cependant les abcès strumeux se ren- I contrent plus spécialement sur la face et le cou, la partie interne des membres; les tumeurs gommeuses» sur le càii externe» à la partie postérieure des épaules» sur le crâne, etc.; mais on peut les rencontrer partout et sur des points rap* i proches de ceux où se montrent d*habitude les lésions scro- ^ fuleuses. A cette occasion» je vous signalerai un siège de I prédilection de la tumeur gommeuse qui s'est déjà, nombre I de fois, présenté à mon observation, el que je ne trouve meih j tionné nulle part dans les traités classiques sur la vérole : i c'est le point d'insertion sur le sternum du tendon du muscle sterno-cléido-mastoldien. Cette gomme est toujours accompagnée d'une sorte d'hypertrophie du tendon. ;