TU1IBI71I8 BLANCHES

Voici quel serait Tordre de fréquence relative des parties affectées, d'après les relevés de H. Lebert : 1"* Farliculatioa du pied ; 2* le genou ; S* la hanche ; H"" le coude ; ô"" le poignet ; 6^ répaule.

Les articulations phalangiennes des doigts et des orteils ne figurent pas dans ce relevé. Elles peuvent être cependant, comme les grandes articulations, le siège des tumeurs blan^ ches, notamment l'articulation de la première avec la seconde phalange. Je dois ajouter cependant qu'ici la tumeur blanche est presque constamment une ostéite articulaire» ce qui peutêtre explique pourquoi elle est souvent indolente ou seulement le siège d'une douleur sourde, tandis que celle des grandes articulations est ordinairement accompagnée de douleurs vives. G^est surtout chez les enfants qu^on observe cette variété d'arthrite scrofuleuse.

S L-Tamem Manche de r«rtle«Uitto« tlMe-fttraleuc.

Très commune et peutr-étre la plus fréquente de toutes les tumeurs blanches. Il résulte de nos relevés statistiques que le genou et le pied sont les sièges les plus ordinaires de Tarthropathie scrofuleuse.

Gomme dans toutes les tumeurs blanches, ici la douleur est fixe et circonscrite ou s'étend à toute Tarticulation ; elle ne présente rien de spécial.

La gène des mouvements est un des premiers symptômes de cette arthrite, et se révèle par une claudication que trop souvent le malade attribue à une entorse, bien que celle-ci ne soit ordinairement que la conséquence des premiers troubles apportés aux mouvements du pied par la tumeur blanche commençante.

Les changements de forme que subit Tarticulalion sont faciles à apprécier. L'articulation malade parait plus grosse que celle du cdté sain-, les malléoles semblent et plus larges et plus écartées. Rarement il existe une déviation du pied, soit en dedans, soit en dehors.

A la période de suppuration, les foyers se montrent aui environs des malléoles. C'est aussi sur les régions malléolaires, sur les os du tarse et du métatarse, que s'établissent les ulcérations fistuleuses. Notons encore l'atrophie de la jambe, l'œdématie du pied, la rétraction du tendon d'Achille, que l'on observe quelquefois dans cette tumeur blanche.

Dans les caractères anatomiques, une seule particularité mérite d'être signalée : c'est la production abondante d'éléments fibro-plastiques.

S ». -.Tamcar bluiche de rartle«laClo« Ublo-féaioral«.

La tumeur blanche du genou rivalise avec celle du pied pour la fréquence, mais elle réunit, bien plus complètement que cette dernière, l'ensemble des symptômes et des caractères anatomiques ; aussi a-t-elle été toujours regardée comme le type des tumeurs blanches : elle se rapproche, par conséquent, plus que les autres, de la description générale que j'en ai donnée.

La douleur peut, comme ailleurs, présenter de nombreuses modifications, mais il faut> de plus, noter la douleur sympathique de l'articulation située au-dessous du genou, c^est-âdire dans le pied. Toutefois, je dois ajouter que cette douleur sympathique, signalée par les auteurs, est rare pour les articulations autres que la hanche. J'ai observé un très grand

nombre de tumeurs blanches du genou, et dans aucune observation je ne trouve ce fait mentionné.

La difficulté du mouvement de Qexion de la jambe sur la cuisse apporte plus ou moins d'obstacles à la marche ; de là les faux pas, la claudication.

La déformation est facile à constater par Taugmentation du volume du genou, qui est surtout manifeste quand on compare le genou malade à celui du côté opposé, par l'effacement du creux du jarret, les saillies latérales et sousroluliennes. Quelquefois la jambe reàte étendue sur la cuisse, mais le plus souvent l'articulation tend à prendre une situation demi-fléchie. La jambe et la cuisse se trouvent placées dans une direction rectiligne, ou bien la première est légèrement déjetée en dehoi;s.

Lors de la suppuration, les foyers purulents font saillie sur les parties latérales ; les ulcères fistuleux s'établissent sur les côtés de la rotule ou du ligament rotulien, rarement au creux du jarret.

S 3. - Tanenr blaaehe de ParllCBl«ao« lléo-fféniwrato,

La tumeur blanche de l'articulation iléo-fémorale, presque aussi fréquente que celles des articulations tibio- tarsienne et libio-fémorale, se distingue de toutes les tumeurs blanches des articulations mobiles, par l'absence des signes que fournissent la vue et le toucher. L'épaisseur des parties molles qui entourent cette articulation nous empêche de voir et de toucher les déformations qu'elle subit pendant l'évolution de la coxalgie.

Dans les tumeurs blanches des articulations tibio-fémorale el libio- tarsienne, la marche, quoique gèpée, peut avoir lieu

longtemps encore après le début de la tumeur blanche, mais, dans la coxalgie, la claudication est le premier symptôme, et parfois de très bonne heure on voit la marche devenir tout à fait impossible.

Avec la claudication, il y a le plus souvent allongement du membre.

La douleur est très variable ici , comme dans toutes les tumeurs blanches; le malade la ressent tantôt dans la région lombaire, d'autres fois dans la hanche ou dans la profondeur du bassin. Mais, ce qu'il faut noter surtout, c'est la fréquence de la douleur sympathique dans Tarticulation sous-jacente, c'est-à-dire dans le genou. A la période de suppuration, les ulcères s'établissent du côté de la crête iliaque ou dans la région inguinale. Il est, la plupart du temps, impossible, en sondant les trajets fistuleux, d'arriver avec le stylet sur les parties cariées du fémur ou de l'os des iles.

Une autre particularité que présente encore cette articulation, c'est le déplacement des extrémités articulaires des os. Ce déplacement est tellement fréquent et caractéristique qu'il a donné son nom à la maladie que l'on désigne, en effet, très souvent sous la dénomination de luxation spontanée. Aussi, à l'ankylose, mode ordinaire de la terminaison heureuse des tumeurs blanches, faut-il ajouter ici la fausse articulation.

Les symptômes de cette luxation spontanée sont le gonflement de la hanche, la difficulté ou l'impossibilité des mouvements de l'articulation, l'effacement du pli de la fesse ; à l'allongement du membre succède son raccourcissement ; il y a déviation du pied.

Dans les caractères anatomiques, outre les lésions communes, nous devons signaler la transformation fongueuse de

T0MECR8 BLANCHE». 8S9

la capsule orbiculaire, de la glande synoviale, la carie de la tête du fémur, qui est quelquefois complètement détruite, celle du fond de la cavité cotyloïde, qui permet à la tête du fémur de passer dans le bassin ; mais le siège le plus ordinaire est le côté externe de la même cavité, d'où la luxation de cette tête en dehors, sur la fosse iliaque externe. Plus rarement, par suite de la carie de la partie inférieure et interne de la cavité cotyloïde, cette luxation a lieu sur la fosse obturatrice.

S 4. -* Tamear blaoefie de rartlaolatlon hunéro-eoliltale.

Le caractère le plus spécial de la tumeur blanche du coude est la flexion du membre. Cette flexion a lieu dès les premiers temps de la maladie. L* avant-bras se fléchit à angle droit sur le bras, et garde une situation intermédiaire entre la pronation et la supination. Les extrémités osseuses font saillie sur les parties latérales de Tarticulatiou. La flexion de Tavant-bras sur le bras est plutôt l'efiet du raccourcissement du biceps que de l'ankylose.

Les mouvements sont fortement gênés dès le début; la douleur manque rarement et est souvent brûlante.

Quand l'olécrâne est affecté de carie, les ulcères s'établissent à la partie postérieure, sur les côtés du triceps. Si la carie siège sur les condyles huméraux, les fistules se présentent sur les parties latérales correspondantes de l'articulation.

S s. — Tamear blanehe de FartleaUitlon radlo-earplenne.

Le gonflement a lieu sur les parties antérieure et postérieure de l'articulation. La plupart des ouvertures fistuleuses mènent à des caries des os du carpe.

§ •. — Tnmear blaoeho d« l'artlcalatloo •capolo-honiéndc.

La gène des mouvements du bras en est un des premiers symptômes. La douleur est quelquefois très vive, térébrante; elle part de Taisselle et se propage tout le long de la partie interne du membre. Le gonflement de Tarticulation n'est pas très sensible^ l'épaule est abaissée, on sent la tète humérale faisant saillie sous Taisselle ; le membre parait un peu allongé ; le bras est légèrement écarté du tronc, l'avant-bras quelque peu fléchi sur le bras; les ouvertures fistuleuses occupent les régions cervicale et antérieure de l'épaule, puis la partie supérieure du bras en dedans ou en dehors, près de l'insertion du deltoïde.

St.- Taneor blaoehe de« artlealations phalangteane* à» doigta et dea ortella.

Elle atteint plus fréquemment, au dire de M. Milcent, l'articulation des premières et des secondes phalanges; se présente sous la forme d'une tumeur arrondie, un peu fusiforme ; se termine souvent par l'ostéite suppurative et l'élimination d'une |)ortion de phalange ou d'une phalange entière, après l'élimination de laquelle la phalange inférieure remonte et prend la place de celle qui n'existe plus. De là le raccourcissement si remarquable du doigt et de l'orteil.

Marche j durée^ terminaisons des tumeurs blanches. — La marche des tumeurs blanches est ordinairement lente et le plus souvent continue. Quelquefois le mal semble s'arrêter dans sa marche, pour reprendre son cours après un laps de temps plus ou moins prolongé. Son évolution est le plus

souvent irrégulière et paroxystique. L'aggravation a lieu par poussées successives.

La durée des tumeurs blanches est longue dans la plupart des cas, et souvent de plusieurs années.

Les terminaisons sont la résolution, avec rétablissement intégral de tous les éléments de l'articulation ; mais cette terminaison est la plus rare. Le plus souvent la guérison a lieu par ankylose complète ou incomplète, survenue après des cariei, des suppuratioqs plus ou moins prolongées.

La guérison par fausse articulation est un mode exceptionnel, et n*a lieu, comme je Tai déjà dit, que pour l'articulation coxo«fémoraIe.

La tumeur blanche peut entraîner la mort, ainsi que je Fai fait observer plus haut, par le seul fait de caries et de suppurations interminables.

Complications, rapports avec les autres accidents de la scrofule. — M. Lebert indique les rapports qui suivent sur 119 malades :

H maladies des os»

13 abcès et ulcères (indépendants de la tumeur blanche), 5 ophthalmies, 2 maladies de la peau, 1 otorrhée.

La tumeur blanche est un accident de la troisième période de la scrofule, et il est naturel de supposer que les affections qui coexistent le plus souvent avec elle doivent aussi être des affections de la troisième période, comme les lésions du système osseux, les abcès et les ulcères.

Quant aux accidents des deux premières périodes de la scrofule, l'époque de leur manifestation est passée lorsque

apparaît le travail morbide qui donne lieu à la tumeur blanche (1). Les affeclions de peau qui coexistent avec celleci sont ou des lésions tardives de la maladie scrofuleuse, ou, plus souvent encore, des produits sur la peau d*une autre maladie constitutionnelle, la syphilis, la dartre ou t'arthritis.

Mais pendant le cours de la tumeur blanche, on voit sou* vent apparaître des manifestations de la scrofule sur les viscères du thorax ou du bas-ventre : ainsi , la phthisie scrofuleuse, la néphrite albumineuse , les dégénérescences albumineuse et graisseuse du foie, viennent assez fréquemment aggraver le pronostic déjà si grave de Tarthropathie scrofuleuse.

Au nombre des complications, il faut ranger les inflammations et obturations des vaisseaux sanguins et le sphacèle qui en est la conséquence, la pourriture scrofuleuse, Térysipële, les phlegmasies ultimes.

Partie étlolosique. — Deux ordres de causes peuvent agir dans la production de cette affection. La première et la plus importante est la cause interne, la prédisposition scrofuleuse. Viennent ensuite les causes occasionnelles, comme les coups, les chutes, les luxations, les entorses, puis les arthropathies rhumatismale et dartreuse , qui, dans notre opinion, peuvent éveiller le développement de l'inflammation scrofuleuse dans les articulations où elles ont leur siège. La tumeur blanche survient à tout âge, mais il résulte des relevés de M. Lebert que la plus grande fréquence a lieu entre dix et vingt ans.

(1) Toutefois, il faut faire une exception poar lei tameun blaacbei dn doigts et des orteils, si fréquentes chez les eofaats, et qui coexistent soareot avec des ophthalmias et des engorgements ganglionnaires.

Les deux sexes sont inégalement atteints ; sur 110 cas de tumeurs blanches rapportés par M. Lebert, on compte 66 sujets du sexe masculin et Ai seulement du sexe féminiD.

Partie sémlotlqoe. — Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs blanches, comme le diagnostic des affections de la peau, soulève trois questions :

l"* Diagnostic de la lésion ;

2^ Diagnostic de Taffection générique ;

S"" Diagnostic de l'affection spéciale ou de la nature de TafTection.

Dans la tumeur blanche, la lésion est multiple ; elle comprend la synovite, Tostéite articulaire hypertrophique et suppurative, les altérations des cartilages et ligaments, la transformation fongueuse, etc. Chacune de ces lésions peut 6tre diagnostiquée pendant la vie.

La synovite se reconnaît à la gène des mouvements, à la douleur, aux craquements des surfaces articulaires pendant les mouvemeuts de flexion et d'extension, craquements que perçoit la main appliquée sur l'articulation, aux signes de Tépanchement dans la séreuse articulaire, etc.

Vostéite articulaire est caractérisée par le gonflement hypertrophique des os, appréciable par le compas d'épaisseur, facile à reconnaître par la vue et surtout par le toucher.

Les altérations des ligaments et des cartilages diarthro^ diaux se reconnaissent au peu de résistance que présentent les extrémités articulaires des os, lorsque l'on vient à imprimer des mouvements de latéralité à l'articulation, à la facilité avec laquelle on obtient ces mouvements, à la crépitation osseuse que Ton fait naître en pressant l'une sur l'autre les deux extrémités articulaires.

S6& DE LA SCnOFULE OSSEUSE.

On détermine le siège de la carie et de rouverture de la capsule articulaire par la situation qu'occupent les ouvertures Gstuleuses, et en sondant, avec un stylet approprié, les trajets fistuleux.

EnGn, la transformation fongueuse se décèle par la sensation particulière de rénitence élastique que perçoit la main appliquée sur les saillies proéminentes de la tumeur blanche.

\^ affection générique^ dans la tumeur blanche, n*est autre que l'arthrite chronique.

A la lenteur de sa marche, à Tabsence de rougeur et de chaleur sur Tarticulalion compromise, à Tabsence de tout symptôme de réaction, il est facile de distinguer rarlhrite chronique de l'arthrite aiguë.

On ne la confondra pas non plus avec l'hydarthrose , qui se reconnaît à la fluctuation que l'on obtient en pressant ou percutant les parties latérales de l'articulation, et dans laquelle d'ailleurs les signes de la synovite font défaut, tandis qu'ils existent toujours au début de la tumeur blanche.

L'entorse est une afiection chirurgicale; le début el la marche de cette affection, les renseignements obtenus par le malade, ne permettent pas de la confondre avec la tumeur blanche. Néanmoins, si les accidents consécutifs à l'entorse se prolongent au delà du terme ordinaire, il convient d'examiner attentivement la partie malade, pour voir si l'entorse n'a pas éveillé dans l'articulation une évolution scrofuleuse.

Reste le diagnostic de l'affection spéciale, de l'arlhropathie scrofuleuse ou de la tumeur blanche proprement dite, qui, pour nous, en effet, est toujours de nature scrofuleuse.

L'arthropathie scrofuleuse peut être confondue avec Tar- Ihropathie rhumatismale. Les auteurs recommandent de cher*

cher des caractères difTérentiels dans les aiitécédenls, I âge, la conslilution du malade, etc.; mais ce ne sont là que des signes subjectiFs.

L*arthri(e scroruleuse, disent^ils, est généralement unique ; rarlhrite rhumatismale est plus souvent multiple ; cette dernière est plus douloureuse, aboutit plus tardivement à la carie, offre moins de tendance que l'arthrite scrofulense aux formations pyogéniques, aux transformations fongueuses, débute toujours par la synovite, etc. Tout cela est parfaitement exact. Je ne diffère des auteurs qu'en un seul point, c'est que, suivant moi, l'ostéite articulaire suppurative'ou tuberculeuse, les dégénérescences fongueuses, lardacées, ne sont jamais le produit de la diathèse (1) rhumatismale ou goutteuse, mais sont toujours le produit exclusif de la diathèse scrofuleuse. Lorsqu'elles se développent à la suite de l'arthrite rhumatismale, ce qui, pour le dire p.n passant, est extrêmement rare, c'est que l'arthritis a fait place à la scrofule.

On ne doit considérer comme lésions propres de l'arthrite rhumatismale que la synovite, l'épanchement, l'usure, l'érosion des cartilages, puis les caries et les dépôts tophacés.

Quelques auteurs, Ph. Boyer, entre autres, ont admis des tumeurs blanches syphilitiques. J'ai moi-même donné des soins à un malade affecté d'une arthropathie tibio-fémorale de nature syphilitique. Quels sont donc les caractères dislinctifs de cette nouvelle espèce de tumeur blanche, ou plus exactement de celte arthropathie syphilitique? Le gonflement rapide et général de toute l'articulation, l'état intégral de la peau y qui n'est ni amincie ni luisante comme dans la

(1) Je n'emploie ce mot dans le sens de la tradiUon que pour faire mieni comprendre ma pensée.

368 DE hk SCnOFULE OSSEGSB.

niques les plus puissants dans le traitemeni général de la scrofule.

Mais, quand la suppuration s*est emparée de la tumeur blanche, quand les os sont cariés et que les mouvements ne peuvent avoir lieu sans causer d'horribles souffrances, le repos est nécessaire, et les gouttières ou les appareils propres à proléger l'articulation, à maintenir les extrémités osseuses dans l'immobilité, trouvent leur utile application.

On oppose à la marche processive de la tumeur blanche des moyens internes et des moyens externes.

A. Moyens itUemes. — Nous savons déjà que l'agent sur lequel il est le plus permis de compter, dans le traitement de la scrofule tertiaire, c'est l'huile de morue.

Ce médicament est d^autant plus indiqué que le sujet est plus jeune, que la lésion consiste dans une altération des os« qu'elle a été précédée des accidents des scrofules primitive et secondaire.

J'ai dit plus haut quelle était ma manière de l'administrer, je ne reviendrai pas sur ce sujet.

L^iode et l'iodure de potassium ont été préconisés, mais ils sont loin de valoir Thuile de morue.

J'ai employé, sans en obtenir de bons effets, le muriaie de baryte, le mercure, la garance et beaucoup d'autres agents vantés par les auteurs.

Je n'ai pas obtenu de la ciguë les bons effets qu'elle produit constamment dans la scrofule écrouelleuse.

Les toniqueSy comme le houblon, la gentiane, le quinquina, etc., sont d'excellents adjuvants, qui trouvent surtout leur application dans les tumeurs blanches suppurées, dans celles qui sont accompagnées d'un grand délabrement

des forces ou compliquées d'affections tuberculeuses du poomoD.

Les opiacés ne sont utiles qu'à titre de palliatifs pour calmer les douleurs, procurer du repos et du sommeil au malade.

B. Moyens externes. — Il faut bien le dire, ces moyens ' n'ont qu'une action incertaine et toujours éphémère contre les tumeurs blanches, parce qu'ils ne s'adressent qu'a un seul élément de l'afiection, l'élément inflammatoire. Ce sont, en effet, des antiphlogistiques : sangsues, ventouses, applications émollientes et réfrigérantes'; des résolutifs, comme les applications saturnines ou de chlorhydrate d'ammoniaque, de nitrate de potasse, les frictions mercurielles, les douches chaudes ou froides, l'irrigation continue ; des sédatifs, comme les cataplasmes de feuilles de ciguë, de jusquiame, les emplâtres opiacés, etc.; des révulsifs, comme la pommade au nitrate d'argent, les frictions stibiées, les cantharides, le séton, le moxa, les cautères, les cautérisations avec l'acide sulfurique ou le chlorure de zinc ; la cautérisation transcurrente; des agents perturbateurs, comme l'hydrothérapie, ou simplement mécaniques, comme la compression ; les bains généraux simples ou médicamenteux. Les bains à l'hydrofère avec l'eau de Kreuznach ou l'eau de mer pourraient être utilement employés comme auxiliaires des moyens internes, et non pas à titre seulement de modificateurs locaux.

On a beaucoup vanté les raies de feu sur l'articulation malade , mais ce moyen ne saurait dispenser du traitement interne. Il peut momentanément enrayer les progrès de la tumeur blanche, mais, au bout de quelque temps, elle reprend son cours avec une intensité nouvelle. Les personnes qui sui* vent ma visite à Thôpital Saint-Louis sont à même de voir, dans mes salles, des sujets atteints de tumeur blanche, qui ont uzm. 24

rarticulation malade couverte de cicatrices longitudinales, signes indicateurs du traitement chirurgical qu'ils ont subi antérieurement dans un autre service, et qui n*a amené qu'une trêve momentanée dans la marche de la maladie.

La chirurgie intervient aussi, avec le bistouri ou le couteau, dans le traitement des tumeurs blanches.

On ouvre avec le bistouri les abcès qui sont situés en dehors de l'articulation, on divise les tendons rétractés, on applique des appareils orthopédiques pour prévenir les déviations. Enfin, l'on ampute le membre au-dessus de la tumeur blanche, ou bien l'on fait la résection des extrémités osseuses de l'articulation aOectée. U ne m'appartient pas de discuter les avantages et les inconvénients de ces deux opérations ; je dirai seulement qu'on ne doit recourir à l'amputation que quand la fièvre, la diarrhée, le marasme et la gravité des lésions articulaires ne laissent aucune chance au traitement interne. Combien de fois nous avons vu guérir, dans nos JBalles, des malades atteints de tumeur blanche, qui s'étaieul obstinément refusés à l'opération qu'à diverses reprises le chirurgien leur avait présentée comme la dernière planche de salut!!!

;aRT. il — de L'OSTÉITE SCROFULEUSE.

Mous venons de voir que la tumeur blanche ou l'artbropathie scrofuleuse est spécialement caractérisée par la transformation fongueuse, lardacée ou fibro-plastique des élémenU anatomiques de l'articulation malade : ce qui distingue l'ostéopathie scrofuleuse, c'est la production, au sein du tissu osseux, de tubercules ou d'éléments fongueux.

De même que la synovite seule ne suffit pas pour distin-

OSTÉITE SCROFULEUSE. 371

guerrarthritescrofuleuse des arlhrites rhumatismale, syphi* litique ou traumatique, de même Tosléite seule ne suffit pas à caraclériser la nature scrofuleuse de raffection. En eflet, Tostéite, comme la synovite, peut être traumatique, arthritique, scorbutique, syphilitique. Ajoutons, pour être dans le vrai, que le mode de terminaison seul caractérise parfois la nature scrofuleuse de l'ostéite. Telle est Tostéite hypertrophique, qu'il ne faut pas confondre avec celle qui donne lieu àTexostose.

Partie noM^rapIftl^ine. — Symptômes propres. — L*ostéite scrofuleuse s'annonce par une douleur sourde qui a son siège sur un point quelconque du système osseux, douleur survenue spontanément ou à la suite d'une violence extérieure. Quelquefois la douleur reste sourde pendant tout le temps que dure l'évolution de l'affection ; mais, le plus souvent, elle devient vive, térébrante par intervalles; parfois, elle augmente pendant la nuit; mais ce caractère de l'exaspération nocturne de la douleur n^est jamais aussi prononcé dans l'ostéite scrofuleuse que dans l'ostéite syphilitique.

La partie sur laquelle la douleur a son siège se tuméfie ; la pression exercée sur elle est douloureuse : on sent avec les doigts que la tuméfaction est dure et comme formée par une augmentation du volume de l'os. Au bout de quelque temps, la tumeur se rapproche de la peau, devient chaude, rouge et plus sensible à la pression. Le centre se ramollit et offre bientôt une fluctuation évidente. L'abcès s'ouvre au dehors, donne issue à un pus sanguinolent, sanieux, renfermant des concrétions tuberculeuses ou des parcelles osseuses. Les symptômes d'inflammation locale se dissipent, il reste une ou plusieurs ouvertures fistuleuses, quelquefois très

étroites, d'autres fois plus larges, ressemblant à des ulcères fongueux; il s'en s'échappe un pus séreux, sanguinoleot, et, de temps à autre, de petites lamelles osseuses, formées par un tissu spongieux, à aréoles gorgées de pus. Un stylet, introduit par ces ouvertures fistuleuses, conduit à la portion cariée, dans laquelle on peut faire pénétrer l'instrument, qui, en brisant et écartant les lamelles osseuses, donne la sensation d'un corps dur qui entrerait dans du sable ou dans du bois pourri

Lorsque l'os atteint d'inflammation est profondément situé et recouvert de muscles et de parties ligamenteuses, le pus provenant de la carie forme une poche au-devant de la partie malade, et fuse sous l'enveloppe musculo-membraneuse, le ong des vaisseaux et des nerfs, et vient ainsi se présenter sur les parties déclives, aux ouvertures naturelles des cavités splanchniques, et, par sa collection, former ce que l'on connaît sous le nom i[* abcès par congestion^ à^ abcès migrateurs ou ossifluents.

Telle est la forme la plus ordinaire de l'ostéite scrofuleuse, qui , comme on le voit , se termine par suppuration et aboutit à la carie, c'est-à-dire â la destruction de l'os par la mortification parcellaire et l'élimination successive des parcelles mortifiées ou des petits séquestres. Cette forme présente deux variétés, l'ostéite suppurative simple et Tostéile tuberculeuse.

Dans une autre forme de l'ostéite scrofuleuse, l'affection s'annonce encore par une douleur sourde, profonde, bien que parfois il y ait absence complète de douleur ; les mou« vements de la partie affectée sont plus ou moins gènes. Par le toucher, qui augmente la douleur, on constate le gonflement de l'os et Tabsence de ramollissement ou de

OSTÉITE SCROFULEUSE. S7S

foyers de suppuration. L'os tuméfié ne présente aucune bosselure, aucune inégalité; il donne au doigt qui le touche la sensation de la dureté osseuse : il semble qu'il n'y ait qu'une simple hypertrophie de l'os. C'est là Vostéite hypérostosique^ que Ton observe si souvent sur les extrémités osseuses dans les articulations mobiles, mais que Ton rencontre aussi sur la continuité des os longs et même sur les os plats.

Cette forme peut coexister avec la précédente ; assez souvent elle persiste après la guérison de l'ostéite suppurative.

Une troisième forme de Tostéite scrofuieuse est celle que Ton pourrait appeler ostéite par hypertrophie de la médulle : c'est le spina ventosa des auteurs.

Le spina ventosa débute par une douleur vive, térébrante; toutefois, dans certains cas, raiïection se développe sans douleur. Bientôt apparaît le gonflement qui, sur le corps des os longs, occupe toute la circonférence de l'os, et se présente sous la forme d'une tumeur ovoïde, sorte de renflement qui augmente de jour en jour, et donne, dans le principe au doigt qui le comprime, une sensation de dureté osseuse, et, plus tard, sur certains points de la tumeur, la sensation d'une lame amincie qui se laisse déprimer, puis une crépitation comme si Ton appuyait le doigt sur du parchemin. La coque osseuse, qui constitue l'enveloppe extérieure de la tumeur, finit par se perforer, et le pus, le tissu fongueux, la graisse, le tubercule, se font jour au dehors, en provoquant le développement de foyers purulents qui s'ouvrent également à l'extérieur. De là des fistules par lesquelles s'échappe un pus sanieux et fétide.

Symptômes sympathiques. — Pendant longtemps, certaines variétés d'ostéite scrofuieuse se concilient avec un état de santé parfaite. Nous citerons pour exemples l'ostéite hyper-

trophique et Tostéite suppurative superficielle; mais le plus souvenl Tétat général est plus ou moins compromis par révolution (le Tostéite scrofuleuse, suivant le siège, l'étendue, la forme de l'affection, le nombre des os altérés , TimporUnce des organes qui avoisinent les parties malades, etc.

Généralement la fièvre s'allume sous l'influence du travail suppuratif de l'ostéite scrofuleuse, et tombe après Touver* ture des collections purulentes.

L'abondance de la suppuration entraîne la détérioration des forces, l'amaigrissement, l'anorexie, la diarrhée, les sueurs, en un mot, tout l'ensemble des symptômes propres à la cachexie. En telle sorte, que la carie scrofuleuse, comme la tumeur blanche, peut amener la mort par les seuls progrès de l'affection. Ajoutons toutefois que la tumeur blanche est généralement plus grave et plus rapide dans sa marche.

Caractères propres de la lésion. — Les caractères anatomiques de l'ostéite scrofuleuse ont été étudiés avec un soin tout particulier par les chirurgiens modernes ; je me bornerai à les indiquer sommairement.

Trame osseuse, ramollie, plus vasculaire que dans l'état normal, substance aréolaire rouge, offrant l'aspect de bour* geons charnus ; substance compacte devenue friable, avec lamelles osseuses amincies et aréoles plus grandes (ostéite raréfiante), infiltration de pus, périoste tuméfié, rouge, ramolli, tombant en putrilage, ulcéré (périostite] ; membrane interne rouge et ramollie, infiltration de pus et collections purulentes dans l'intérieur des os.

Infiltration de tubercules et tubercules enkystés au sein de la trame osseuse ; excavations comparables à de petites cavernes dans l'intérieur des os. Les lamelles osseuses sont épaissies , les aréoles plus petites (ostéite condensante). Le tubercule

OSTÉITE 8GROFULEU8E. 87b

enkysté des os est admis par tous les auteurs, mais on a révoqué en doute Texîstence du tubercule infiltré, que l'on aurait confondu soit avec des portions d'os nécrosées, soit avec du pus concret.

Stalactites osseuses, formation de nouvelles couches sur les limites de Tos enflammé, hypertrophie de l'os avec condensation de son tissu; hypertrophie et transformation lardacée de la méduUe, dilatation et amincissement des parois du canal médullaire, perforation de ces parois {spina ventosa) : telles sont les lésions qui caractérisent Tostéite scro* fuleuse.

Symptômes propres des ostéites scrofuleuses en particu* lier. — L'ostéite scrofuleuse attaque tous les os du squelette ; les os courts et les extrémités des os longs en sont plus souvent atteints que les os larges et le corps- des os longs. Telle forme de l'ostéite se montrera de préférence sur tel os ou telle partie d'un os; ainsi, l'ostéite hypertrophique, bien que Too puisse l'observer sur.la diaphyse des os longs, attaquera plus fréquemment leurs extrémités.

L'ostéite tuberculeuse a pour siège d'élection les os courts et les extrémités articulaires des os longs. Le tubercule prend souvent naissance entre les deux tables des os larges. Le spina ventosa affectionne la diaphyse des os longs.

Jetons un coup d'œil rapide sur toutes les pièces du sque^* lette, et notons avec soin ce que l'ostéite scrofuleuse peut y offrir de particulier.

S i. — De roBtélte d«« o« éa crAae et de la ffaee.

De tous les os de la tête, celui qui est le plus fréquemment atteint d'ostéite est bien certainement l'os malaire. Nonseulement la carie de l'os malaire est ia plus commune, mais

elle est aussi celle qui se montre la première chez les scrofaleux. Nous voyons très fréquemment, dans notre service, des enfants, porteurs de glandes ou d^affections cutanées de nature scrofuleuse, présenter sur la face, au-dessous de la paupière, une cicatrice enfoncée, adhérente, plus ou moins bridée, avec ou sans renversement de la paupière, signe manifeste d'une ancienne carie de los, venue, pour ainsi dire, avant son tour, puisqu'il existe encore chez le sujet des manifestations des deux premières périodes de la scrofule. Quelle est la cause de celte sorte d'anomalie ? Je l'attribue à la fréquence des chutes chez les petits enfants. Évidemment, ce sont des causes traumatiques qui éveillent ces ostéites en quelque sorte prématurées.

* Il n'est pas rare d'observer, chez les enfants, les mêmes lésions, provoquées sans doute par les mêmes causes, sur le front, au-dessus des arcades sourcilières.

L'os maxillaire supérieur est fréquemment atteint de carie, mais nous avons, au sujet de cet os, quelques remarques intéressantes à faire. Son apophyse montante est, ainsi que l'os unguis, le plus souvent frappée de carie, consécutivement à Toblilération du canal nasal et à la dacryocystite scrofuleuse. La carie de Tos unguis et celle de l'apophyse montante du maxillaire supérieur ne sont, en quelque sorte, que des corn* plications de la tumeur et de la fistule lacrymales. La portion palatine de cet os est plus souvent nécrosée que cariée ; il en est de môme du vomer et des os propres du nez. Toutes ces nécroses sont ordinairement de nature syphilitique. Si, dans quelques cas, on observe, chez les scrofuleux, la ciu*ie des arcades dentaires, il est bien plus ordinaire de trouver des cas où la présence d'abcès et de fistules sur les régions faciale et sous^maxillaire donne lieu à une erreur de dia-

OSTÉITE SCROPULEUSB. S77

gnostic. Combien de fois n'est-il pas arrivé, même à des médecins instruits^ de prendre pour une afTection scrofuleuse un abcès symptomatique d'une carie dentaire ! — J'ai déjà parlé de ce fait dans le diagnostic de Fécrouelle ; ce serait s'exposer à des répétitions que d'y revenir.

Je viens de dire que la carie scrofuleuse des os propres du nez, du vomer, du palatin et même du maxillaire supérieur, est une affection peu commune. Il est bien entendu que je parle seulement de la carie spontanée, et non de celle qui est consécutive au lupus de ces parties.

Les os du crâne sont plus souvent nécrosés que cariés, et ia nécrose est plus souvent une affection syphilitique qu'une affection scrofuleuse.

J'ai vu quelquefois, chez de jeunes scrofuleux, à la suite de phlegmons multipliés du cuir chevelu, se produire une carie de la table externe des os du crâne, notamment du frontal et du pariétal.

Des tubercules peuvent aussi se développer entre les deux tables des os du crâne, soulever la table externe, la perforer et se faire jour au dehors. Je rapporte plus loin l'observation d'une jeune fille qui perdit, par une nécrose consécutive au développement de tubercules dans le diploé, une assez grande étendue de la table externe des os du crâne.

Le rocher est fréquemment atteint de carie scrofuleuse. Nous voyons survenir, dans ce cas, des accidents bien remarquables, mais dont la gravité varie selon la portion de Tos affectée.

Si Fosléite s'est emparée des cellules mastoïdiennes, un abcès se produira derrière l'oreille, aux alentours de l'apophyse inastolde, et l'ouverture de cet abcès donnera issue a la matière purulente, au tubercule ramolli , aux cellules