DE LA SCRUPULE OA8BC8E

cariées, etc. ; quelquefois Tabcës se fait jour du côté de Toreille, perfore la caisse tyoïpanique, et vient sortir, soit parla trompe d'Ëustache, soit par le conduit auditif externe, après avoir détruit la membrane du tympan et plus ou moius endommagé la chaîne des osselets de l'ouïe.

Lorsque Fostéite attaque la portion labyrinthique / les parois de l'aqueduc de Fallope, le pus se fait jour également dans l'oreille moyenne; mais, aux douleurs profondes de Toreille, à Fotorrhée purulente, à la surdité, il faut joindre encore l'hémiplégie faciale. Dans un cas de carie du rocher avec hémiplégie faciale, j'ai vu survenir raltération du timbre de la voix ; dans un autre cas, une aphonie complète.

Lorsque la carie existe sur les parois de la caisse du tympan, sur les osselets de l'ouïe, on constate une otorrhée sanieuse, fétide ; les osselets sont expulsés avec le pus. Un stylet, introduit avec précaution par l'orifice auriculaire, peut être conduit jusque sur la portion cariée, et donner en quelque sorte une idée de l'étendue des désordres.

Enfin, des symptômes de compression cérébrale ou d'encéphalite peuvent se déclarer si le pus se porte du côté de U dure-mère, et propage l'inflammation de ce côté. J'ai trouvé, sur un sujet mort dans des conditions analogues, un vaste abcès logé au milieu de l'un des hémisphères du cervelet. (Voir plus loin l'observation.)

§ B. — De l'ostéite vertébrale.

Les caries scrofuleuses du rachis sont très communes, notamment celles des vertèbres dorsales et lombaires. U carie peut se montrer sur toutes les parties de la vertèbre, et

OSTÉITE SGROFUtEUSE. 876

ne frappe pas exclusivement le corps de cette dernière. Toutefois, on peut assurer que le corps des vertèbres est la partie le plus souvent atteinte.

La symptomatologie de Tostéite vertébrale présente beaucoup de variétés, selon que Taflection siège sur telle ou telle région du rachis, selon qu'elle occupe tel ou tel point du cercle osseux formé par la vertèbre.

A. Ostéite du corps des vertèbres. — Cette affection est géoéralement connue sous le nom de mal de Pott. Elle est annoncée par une douleur qui a son siège sur un point de la coloone épinière, et qui augmente par les mouvements du tronc. G*est une douleur sourde, profonde, continue, manquant rarement, parfois exaspérée par la pression ou par la perrossion exercée sur Fapophyse épineuse qui correspond à la vertèbre cariée.

Après un temps plus ou moins long, le sujet éprouve de la faiblesse dans les membres inférieurs ; la marche et même la station debout le fatiguent promptement. Il a parfois des coliques violentes, éprouve un sentiment de constriction épigastrique, de Tanxiélé, de la gène dans la respiration, puis tout à coup il est pris de paraplégie. En même temps, on remarque que la colonne s'est infléchie, que la poitrine s'est rapprochée du ventre et semble former un angle avec lui ; les côtes inférieures sont rapprochées, le diamètre transverse de la poitrine parait agrandi \ puis, en arrière s'aperçoit une voussure de l'épine (gibbosité) formée par les apophyses épineuses des vertèbres, qui font saillie sous la peau. Au moment ob. se produit la courbure de la colonne, un craquement s^opère dans les vertèbres cariées, craquement que le malade peut percevoir, et qui peut même être entendu des personnes placées près de lui.

S80 DE hk SCROFULE OSSEUSE.

La paraplégie est quelquefois subite et complète dès son apparition ; mais le plus souvent elle ne survient que graduel* lement : le malade marche, mais avec peine; son attitude est remarquable et a frappé tous les observateurs, soit pendant le décubitus, soit pendant la marche. Le décubitas a lieu constamment sur le côté; pendant la station deboul, comme pendant la marche, le tronc est courbé en avant, et le malade appuie les mains sur la partie extérieure des cuisses, comme pour soutenir le poids du tronc. Les pas sont lents et le malade promène un regard inquiet sur le chemin qu'il doit parcourir, comme s*il sentait instinctivement qu un léger obstacle pourrait suffire à causer une chute qui pour lui aurait de terribles conséquences.

. Quoi qu'il en soit, la symptomatologie n*a rien de constant dans la carie du corps des vertèbres. On voit exceptionnellement des cas où il n'y a ni déviation de la colonne ni paralysie, et d'autres, plus rares, où la déviation de la colonne n*entralne aucune paralysie.

Il importe de remarquer ([ue, dans l'immense majorité des cas, la paraplégie est incomplète. Le plus souvent, il n'y a paralysie que du mouvement; le plus souvent aussi, les fonctions du rectum et de la vessie restent intactes ou ne sont que peu troublées. Fréquemment, il y a flexion des jambes sur les cuisses, et contracture plus ou moins prononcée.

A cette époque de la maladie, l'état de la santé générale est plus ou moins compromis. Le plus souvent, il y a de ' l'accélération dans le pouls, de la chaleur à la peau. La fièvre s'exaspère vers le soir ou pendant la nuit. L'appélit est diminué; parfois il y a de la diarrhée. La respiration est toujours plus ou moins gênée; le malade tousse, crache et

OSTÉITI*: SCROFULEUSE. S81

peut offrir lous les symptômes de la tuberculisation pulmonaire.

La palpation abdominale permet de reconnaître, dans certains cas» une tuméraction oblongue sur les côtés de la colonne vertébrale. Cette tuméfaction n'est autre chose que la poche formée par le pus provenant des vertèbres cariées. A celte époque de la maladie, le diagnostic est obscur; mais, quand cette poche a gagné la fosse iliaque, il n*est plus permis d'ignorer son existence. On y sent, par la pression des doigts, une fluctuation évidente, qui plus tard, si la poche se prolonge plus bas sous l'arcade crurale, peut être transmise de la fosse iliaque a la partie interne et supérieure de la cuisse, à travers le foyer, et perçue par la main appliquée sur cette dernière région .

En6n, un abcès par congestion se développe, soit à la partie inférieure et latérale de l'abdomen, au-dessus du ligament de Poupart, soit, et plus fréquemment, au-dessous de l'arcade crurale, à la partie interne et supérieure de la cuisse corrrespondante. Après un temps plus ou moins long, l'abcès s'ouvre, la poche prévertébrale se vide -, le pus qui s'en écoule est séreux, blanchâtre , contient des flocons tuberculeux, des parcelles osseuses, mais il ne tarde pas à changer de nature par la pénétration de l'air, qui le rend sanieux, fétide et plus abondant. On a émis des doutes sur celle action de l'air ; mais les récentes expériences de H. J. Lemaire sur la présence nécessaire des infusoires dans lout travail de fermentation et de suppuration, tendraient au contraire à prouver que c'est bien à cette pénétration de l'air qu'il faut attribuer les changements remarquables qui surviennent dans les abcès par congestion, après la rupture de la poche.

L'abcès par congestion n'existe pas toujours alors même qu'il y a paralysie et gibbosité, et, dans quelques cas, il se produit sans paralysie ni gibbosité.

Après l'ouverture des abcès migrateurs, le mal de Pott ra d'habitude en s'aggravant de jour en jour, les forces se détériorent, la diarrhée devient continuelle, la fièvre hectique s'empare du malade, qui ne tarde pas à succomber. La gué» rison est exceptionnelle.

Caractères de la lésion. —A l'autopsie des sujets qui ont succombé aux progrès du mal de Pott, on trouve les désordres qui suivent : quelquefois destruction ou même absence d'un ou de plusieurs cartilages intervertébraux, cavités tuberculeuses creusées dans ces cartilages. Cette altération estelle primitive ? est-elle consécutive ? Il y a dissidence parmi les auteurs. J'ai déjà dit, à propos des tumeurs blanches, ce que je pensais de l'altération des cartilages diarthrodiaux. Dans mon opinion, cette lésion est toujours consécutive à celle des os; je crois qu'il en est de même de la lésion des cartilages intervertébraux.

Dans les cas de carie vertébrale, on peut trouver une seule vertèbre malade, mais, dans la plupart des cas, plusieurs corps de vertèbres sont cariés. L'ostéite ne présente ici rien de particulier; comme ailleurs, elle est simple ou tuberculeuse, avec ou sans séquestres.

Quand le fibro-cartilage a disparu, deux corps de vertèbres se touchent; il y a quelquefois soudure des deux os, qui n'en font qu'un.

Lorsque deux corps de vertèbre appuient l'un sur l'autre sans cartilage intermédiaire, ils sont plus épais à la partie postérieure qu'à la partie antérieure, où ils paraissent comme usés.

OSTÉITE SCR0FULEV8B. 88S

Quelquefois les corps des vertèbres sont détruits par la carie et remplacés par des stalactites ou des plaques osseuses de nouvelle formation, ou bien c*est le ligament vertébral aotérieur qui s'est ossifié pour les remplacer. La moelle au niveau de la carie est plus ou moins affectée ; elle peut être comprimée par le dépôt purulent et tuberculeux, par un fragment de vertèbre ou une plaque osseuse de nouvelle formation, par des tubercules développés sur les méninges ^ rachidiennes. Le tissu de la moelle peut être lui-même eoflammé, rouge, ramolli.

Enfin, la partie cariée communique quelquefois avec une poche qui n'est qu'un large conduit fistuleux, tapissé en dedans par une membrane pyogénique, doublé en dehors par les gaines fibreuses environnantes, et ([ui vient s'ouvrir, soit sur le tégument interne, soit plus ordinairement sur le tégument externe. Ce conduit anormal représente le sillon creusé par Tabcès migrateur, dans le trajet qu'il suit du siège de la carie à la surface tégumentaire. Les causes de cette migration du pus provenant de la carie vertébrale se trou* vent dans la continuité de la production du pus et du tubercule, dans Faction de la pesanteur, et enfin dans les contractions des muscles qui recouvrent la poche dans laquelle il est renfermé.

L^ostéiie prévertébrale offre quelques différences, selon la région qu'elle occupe.

La description que nous en avons donnée s'applique surtout à celle des vertèbres dorsales^ qui est incomparablement la plus fréquente.

I^ pus provenant de la carie de la colonne dorsale peut se frayer un passage par des routes très différentes. Ainsi, dans quelques cas, l'abcès s'ouvre dans l'œsophage, d*autres fois

dans les bronches, od il peut occasionner une asphyxie mortelle, dans le médiastin postérieur, la plèvre, le poumon. Le plus souvent, il glisse entre les piliers du diaphragme^ suit la gouttière vertébrale, arrive ainsi jusqu'à la fosse iliaque, et vient se présenter à la partie inférieure et externe de Tabdomen ou passe sous Tarcade crurale, dans la région inguinale.

Quand la carie attaque le corps des vertèbres lombaires, le pus se rassemble entre les attaches des fibres du psoas, s'engage dans la gaine de ce muscle, la parcourt de haut en bas, et arrive au petit trochanter à la partie interne supérieure et postérieure de la cuisse. D*autres fois, Tabcès glisse sur le carré des lombes, sort par Téchancrure ischiatique et se montre dès lors à la partie inférieure de la fesse ; enfin, il peut s*amasser dans Texcavation musculaire qui entoure le rectum à sa partie inférieure, et venir faire saillie dans la région ischio-sacrée.

Si la colonne cervicale est cariée, le tableau symptomatologique ne sera pas tout à fait le même, et Tabcès ossifluent se dirigera sur d'autres régions.

Les mouvements de la tète sont plus difficiles, plus bornés; le malade apporte plus de précautions encore dans l'exercice des fonctions de l'appareil locomoteur pendant la station debout et pendant la marche; la tète se renverse en arrière et les mouvements de latéralité, de torsion du cou deviennent de plus en plus pénibles et difficiles.

La paralysie gagne aussi les membres supérieurs ; il y a un sentiment de gène, de constriction épigastrique, de dyspnée ou même de suffocation.

L'abcès peut ètresessile et se porter directement en avant, faire saillie et môme s'ouvrir dans le pharynx; par sa corn-

USTÉITi: SGROPtXEUSE. 385

pression sur la trachée, il peut occasionner l'asphyxie, d'autres fois il vient faire saillie entre les scalènes, au bas du cou, au-dessus de la clavicule.

B, Ostéite de laxis^ de^Fatlas et des coridyies de CoccipitaL — Je réunis ces trois affections, parce que leur symptoQiatologie est à peu près la môme, parce qu'elles coexistent souvent, deux ou même toutes les trois ensemble, parce qu'enfin elles entraînent toutes les trois le même danger pour le malade qui en est atteint.

On a, dans ces derniers temps, décrit ces affections sous le nom de tumeurs blanches ou de luxations spontanées, à cause de l'analogie que les lésions, qui les caractérisent anatomiquement, présentent avec celles des tumeurs blanches des articulations mobiles; mais elles nous paraissent plutôt appartenir au groupe des caries qu'à celui des tumeurs blanches. L'ostéite, en effet, joue ici le rôle principal, comme la transformation fongueuse ou lardacée est la lésion prédominante dans les tumeurs blanches des articulations mobiles.

Les symptômes de ces graves affections sont les suivants : douleur à la nuque, qui remonte sur Tocciput jusqu'au vertex ou descend en arrière et sur les parties latérales du cou; mouvements de la tète difficiles et douloureux, et plus tard impossibles. La tête reste fixe ou ne se déplace que par un mouvement du tronc. Lorsque le malade veut la remuer, il ne le fait qu^avec les plus grandes précautions ; il y porte souvent les mains, soit pour l'incliner ou lui donner un point d'appui, soit instinctivement, pour diminuer, s'il se peut, par une pression légère, l'intensité de la douleur.

Cependant, il arrive un moment où la tête n'exécute plus aucun mouvement, et alors elle reste dans la situation verticale, sans inclinaison latérale ou antéro-postérieure, ou bien

BAZm. 25

par un mouvement de torsion du cou, la face se dirige du côté droit ou du côté gauche et reste dans cette vicieuse situation ; parfois elle est fortement abaissée sur le sternum, plus rarement inclinée en arrière eu renversée. Il faut avoir vu des sujets atteints de cet horrible mal pour se faire une idée des angoisses auxquelles ils sont perpétuellement livrés. Les douleurs sont souvent intolérables et le jour et la nuit; la déglutition est fortement gênée et parfois impossible. Le faciès exprime la crainte ; il semble que le malade ait cod* science du danger qui le menace.

A une période plus avancée encore, le pus provenant delà carie se fait jour au dehors, ou bien il se porte directement en avant, et vient s*ouvrir une voie dans le pharynx, ou bien un abcès se forme en arrière sous l'occipital ou sur les côtés du cou.

Des accidents graves peuvent tout d'un coup surgir pendant l'évolution de cette ostéite : l'inflammation des méninges et de la moelle, qui se traduira par du délire, des convulsions, du coma, etc. La mort instantanée peut survenir par une compression du bulbe rachidien.

D'autres fois, la mort a lieu par une complication tubercu'^ leuse, par Fasphyxie, résultat de l'ouverture d'un abcès dans les voies aériennes. Enfin, dans quelques cas, le mal suit son cours, puis survient la cachexie scrofuleuse, et le malado succombe dans un état d'épuisement et de marasme.

On a vu, dans quelques cas rares, l'affection guérir à la suite d'une soudure de l'oocipital avec l'atlas ou de ce dernier avec l'axis, ou d*une soudure de ces os unis ensemble, et n'en formant plus qu'un seul.

Caractères de la lésion, -^ Les mêmes que ceux des tumeurs blanches en général et de l'ostéite simple ou luber-

OSTÉITE SCROFULELSE. S87

culeuse. L'apophyse odonloïde est quelquefois entièrement cariée ou fracturée a sa l)a^e ; les ligaments odontoïdiens sont ramollis ou réduits en bouillie, complètement détruits. — Carie de Tare antérieur de Tallas, des condyles de l'occipital, etc. Les cartilages diarthrodiaux sont ramollis, ulcérés et détroits. Je n'insisterai pas sur ces lésions, qui se répètent exactement semblables dans toutes les caries, dans toutes les arthropathies scrofuleuses.

C. Ostéite de l'arc postérieur des vertèbres (apophyses épineuses, lames vertébrales, apophyses transverses). — Elle est moins fréquente que celle de Tare antérieur ou du corps des vertèbres. Le pus provenant de la carie se porte directement en arrière ; des ouvertures fistuleuses s'établissent sur les côtés de la colonne épinière, et on peut, avec un stylet, arriver directement sur la portion cariée.

S s. — Ite rcMlélle da Miernm et de l'os des Iles.

Les os du bassin sont fréquemment atteints d'ostéite scrofuleuse; ilfitut aussi rattacher a cette affection TinflammatioD chronique des parties fibreuses de l'articulation sacroiliaque.

Les chirurgiens modernes ont décrit une tumeur blanche de l'articulation sacro-iliaque ; mais ici, aussi bien que dans les articulations vertébrales, c'est la carie qui est le phénomène prédominant.

Le sacrum et l'os des iles sont cariés l'un et l'autre sur une surface plus ou moins étendue de leur jointure. Le pus provenant de la carie se porte directement en arrière, sur les côtés du sacrum, ou fuse vers la tubérosilé ischiatique, et vient former uu abcès au bas de la fesse ou à la partie interne et supérieure de la cuisse.

La sacro-coxalgie est annoncée par une douleur lombaire ou de la hanche simulant parfois une douleur rhumatismale; il y a claudication, et, dans quelques cas, la douleur se fait sentir à la cuisse ou même au genou correspondant, comme dans Tarthrite de l'articulation iléo-fémorale. La pression exercée sur le grand trochanter ou sur la crête iliaque produit de la douleur au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Il en est de même lorsque la pression s^exerce sur Tépine ih'aque postérieure. La région présente de Tempàtement ; la fesse est aplatie, le pli est plus profond. Le décubitus ne peut avoir lieu sur le côté malade. Le membre inférieur du côté correspondant paraît plus grêle et allongé, et quelquefois raccourci, ou alternativement allongé et raccourci. A uoe période plus avancée, la marche et la station deviennent tout à fait impossibles ; la jambe est légèrement fléchie sur la cuisse.

Si la carie occupe quelque autre point du sacrum ou de Vos des iles, les troubles de la locomotion n'existent pas comme dans le cas précédent; la situation des ouvertures fistuleuses et la direction des trajets fistuleux reconnue par le cathétérisme avec le stylet explorateur, indiquent le siège du point carié.

S 4. — De rostéUe steraale.*

II n'est pas rare de voir le sternum carié ou nécrosé à la suite d'une ostéite simple ou tuberculeuse.

La carie sternale occupe la table externe, la table interne ou le tissu aréolaire intermédiaire; elle peut siéger sur tou< les points du sternum. Le plus souvent, on l'observe à la réunion de la première avec la seconde portion. On a vu,

OSTÉITE SCROFtXBUSE. 380

dans quelques cas assez rares, tout le sternum détruit par la carie. Dans un cas de ce genre, qu'il nous a été donné d'observer, le péricarde était à nu, et l'on pouvait suivre de l'œil les déplacements et les contractions du cœur.

L'ostéite stemale est souvent accompagnée de séquestres assez étendus, ou même de véritables nécroses.

Si la taUe externe du sternum est seule frappée de carie, le pus se porte directement en avant sous la peau, qui est décollée, soulevée, amincie et perforée. Avec un stylet, il est facile d'arriver sur la portion cariée. Si la carie n'occupe que la table interne, le pus se dirige vers le périoste interne et le repousse, ainsi que la plèvre correspondante. Un abcès se forme entre la table interne et la lame fibro-séreuse, qui parfois se cartilaginifie ou s'ossiGe en partie, de manière à protéger les organes sous-jacents. Des stalactites peuvent se ' développer et passer de la paroi osseuse artiGcielle à l'os naturel. La poche purulente est quelquefois, dans ce cas, très spacieuse ; elle peut renfermer des séquestres et exiger ta trépanation de la table externe.

g a.'Beradélte

Les côtes sont fréquemment affectées d'ostéite. De même qu'au sternum, la carie peut siéger sur la table externe ou sur la table interne, attaquer le tissu aréolaire entre les deux lames de substance compacte, atteindre la partie moyenne ou les extrémités de la côte.

La carie de l'extrémité postérieure coexiste souvent avec celle de Fapophyse transverse de la vertèbre correspondante, et celle de Textrémité antérieure avec celle du sternum.

Dans ses symptômes, sa marche et ses terminaisons, l'os-

SdO DE LA SCBOFULE OSSEUSE.

téite costale ne diffère en rien de Tosléite scrofuleuse des autres os.

g 6. — Ostéite des extrémités svpérievres.

Elle est relativement moins fréquente que celle des extrémités inférieures.

Le squeletle de la main est bien plus fréquemment aiïeclé de lésions scrofuleuses que celui de Tépaule, du bras et de Tavant-bras.

C*est aussi sur le squelette de la main que s'observent plus souvent les caries multiples.

La carie de Tomoplate se montre tantôt sur un point, tantôt sur un autre, mais la cavité glénolde et les apophyses qui protègent Tarticulation scapulo-humérale sont plus ordinairement affectées, et surtout pendant révolution de la tumeur blanche de Tépaule.

Les os longs, qui font partie de l'extrémité supérieure, clavicule, humérus, radius et cubitus, sont bien souvent aussi affectés d^ostéite scrofuleuse; mais le plus ordinairement cette ostéite attaque le bout de l'os, qui est souvent hyper* trophié, et non la diaphyse, tandis que l'ostéite syphilitique avec Texostose et la nécrose, qui sont si souvent une manifestation de ia syphilis héréditaire, se montrent plus particulièrement sur le corps ou la partie moyenne de l'os.

I 9 .— Ostéite des extrémités laférienres.

Comme aux membres supérieurs, le squelette du pied est beaucoup plus souvent affecté d'ostéite que celui de la jambe et de la cuisse ; c'est aussi sur lui que se remarquent les caries multiples des extrémités inférieures.

OSTÉITE SCR0FCLEU8E. 301

BnGn, ce que j'ai dit des affeclions osseuses du corps et (les extrémités des os longs, pour les membres supérieurs, est également applicable aux membres inférieurs.

Remarquons que Tostéite du tibia est assez souvent compliquée de gros séquestres, et que l'ostéite de la rotule, aussi bieD que celle de l'olécrâne, ne se montrent guère qu'à la suite d'une violence physique, d'un coup ou d'une chute.

Marche f durée ^ termùicdsons. — L'ostéite scroruleuse a généralement une marche lente et continue. Toutefois, il arrive encore assez souvent qu'elle semble suspendre sa marche pendant un certain temps, pour reparaître plus tard a?ec une nouvelle intensité; elle a lieu en quelque sorte par des poussées successives.

Les ulcères fistuleux se ferment et se rouvrent alternatif veonent. L'ostéite peut se guérir sur un point et se reproduire sur un autre, soit sur le même os, soit sur des os différents. On voit des sujets qui portent sur les membres et sur le tronc de nombreuses cicatrices adhérentes aux os, qui indiquent tous les points du squelette que l'ostéite a successivement envahis.

La durée de cette affection est indéterminée ; on l'a vue guérir en quelques mois, mais le plus souvent elle se prolonge pendant plusieurs années.

Elle peut se terminer par la guérison ou par la mort du malade.

La guérison a lieu de plusieurs manières : cicatrice adhérente i l'os, avec perte de substance et dépression au niveau de la portion cariée ; — destruction complète et élimination de l'os carié; — destruction d'une partie de l'os, réparée par ane production osseuse de nouvelle formation, qui tient la place de l'os ancien ; — soudure de deux os qui se sont

302 DE LA SCnOFULE OSSEUSE.

rapprochés après la destruction des «parties molles inlcrmédiaires ; — condensation du tissu de l'os, sans augmenlalioii de son diamètre ; — condensation de Tos avec augmentation de son volume (hyperostose),

La mort peut arriver par suite des progrès incessants de Fostéite scrofuleuse, qui entraîne des suppurations abondantes et tout le cortège de la cachexie scrofuleuse. Quelquefois elle survient prématurément , déterminée par les complications phlegmasiques ou les accidents que nous avons signalés comme propres à certaines ostéites. Alors elle est rapide et peut être foudroyante.