Partie étioloiriqac Ce que j'ai dit des causes de la

tumeur blanche s'applique parfaitement à celles de l'ostéite scrofuleuse. La cause interne a plus de part dans sa production que la cause occasionnelle, et le plus souvent même cette dernière fait défaut.

Toutes les violences physiques, les plaies qui intéressent les os, les plaies d'armes à feu surtout, peuvent provoquer le développement de l'ostéite scrofuleuse.

On a attribué à la masturbation une grande influence sur le développement du mal de Pott, m^iis cette opinion aurait besoin d'être étayée par un nombre considérable de faits bien recueillis.

L'engelure des mains et des pieds, si fréquente clïez les jeunes scrofuleux, me parait jouer un rôle dans la localisntion si ordinaire de la scrofule sur le squelette de la main et du pied.

L'âge exerce une grande influence sur le développement de l'ostéite. Il résulte des statistiques de M. Lebert que la plus grande fréquence se trouve entre cinq et vingt ans. La proportion, dans l'un et l'autre sexe, est à peu près la mênfie.

OSTÉITE SCROFIXEUSE. 3l>3

Sur SOO cas de carie scrofuleuse, le même observalour u trouvé 150 sajets du sexe masculin et 4 Al sujets du sexe féminin.

Partie sémlotiqae. — Diagnostic. — Nous avons ici, comme pour toutes les affections constitutionnelles, un triple problème à résoudre :

l"* Désigner la lésion primitive ;

2" Distinguer Taffection générique, c'est-à-dire Tostéilc ;

S« Enfin, diagnostiquer l'espèce ou indiquer les caractères propres, différentiels, de Tosléite scrofuleuse.

Diagnostic de la lésion primitive. — Nous savons qtic l'ostéite scrofuleuse peut débuter par la périostite, rinRUration ou le dépôt de tubercules, l'ostéite simple raréiianto, l'ostéite condensante, la production de l'élément fongueux

au sein du tissu osseux Est-il possible de reconnaître,

pendant la vie, ces différentes lésions? Oui, dans beaucoup de cas, mais non toujours. Ainsi, la douleur vive, superficielle^ augmentée par la pression ; le gonflement et l'empâtement des parties malades ; l'état œdémateux, feront reconnaître que le périoste participée Tinflammation.

Les qualités du pus, l'examen microscopique de ce liquide, la coexistence de tubercules glandulaires, la présence de tubercules au sein des parenchymes , Tage du sujet , le siège de la lésion, permettront de reconnaître les tubercules des os.

Dans l'ostéite condensante, l'os malade augmente de volume et donne à la percussion un son plus mat. On diagnostiquera l'ostéite simple et raréfiante par l'absence des signes que je viens d'indiquer.

Diagnostic de l'ostéite considérée comme affection gênérique, — I/ostéite est une inflammation du tissu osseux

caractérisée par la rougeur, la friabilité et la suppuration de Pos; mais le tissu osseux peut être le siège d'autres lésions vitales, telles que l'hypertrophie de l'os, rosléoinalacie« la nécrose. Gomment les distinguera-t-on de l'ostéite?

^hypertrophie peut exister sans inflammation. Oo la reconnaîtra à l'augmentation du volume de l'os et à Tab* sence de symptômes inflammatoires.

Dans Vosiéùrnalacie , il y a, comme dans l'ostéite , diminution de consistance, ramollissement du tissu osseux, mais il n'y a ni suppuration, ni carie, ni ulcère.

Uesle donc la nécrose. Qu'est-ce que la nécrose? en quoi diffère- t-elle de la carie?

On doit appeler nécrose le sphacèle d'un os qui n'a pas été précédé d'ostéite suppurative. *

11 est de la plus haute importance de distinguer, comme l'a fait le docteur Milcent, la carie avec séquestres de la nécrose.

Dans la carie, l'ostéite suppurative précède la mort de l'os; dans la nécrose, elle est consécutive.

Les fragments osseux qui s'échappent d'un os carié sont extrêmement variables pour la forme et pour le volume.

Tantôt, et le plus souvent* ils sont parcellaires ou pulvérulents ; dans un grand nombre de cas, ils ont un ou plusieurs centimètres de longueur (petits séquestres); enfin, dans d'autres cas, ce sont de gros séquestres comme des éclats de bois : il semble qu'un assez grand fragment d'un os long ait été emporté par un instrument tranchant ; la surface de ces fragments est aréolatre, et les aréoles sont remplies de pus.

La nécrose vient à la suite de la destruction du périoste interne ou externe, par l'effet d'une cause traumatique ou

OSTÉITE SCROFULEUSE. 305

(l'une autre cause externe, ou bien le sphacële de Tos se produit directement sous Tinfluence d'une cause interne. Dans tous les cas, l'os mortifié est une épine qui provoque autour de lui l'inflammation du tissu osseux ou Vostéite éliminatoire, c'est-à-dire un travail pathologique destiné à séparer les parties restées saines des parties mortifiées. L'os nécrosé est nettement séparé des parties vivantes ; il est lisse, égal et non poreux, comme le séquestre de l'os carié ; sa couleur n'est pas la même.

Cette ostéite consécutive a des caractères qui la distinguent de Tostéite primitive, suivie de carie : la douleur est plus profonde, le gonflement plus considérable, plus étendu, occupant toute la circonférence du membre, les symptômes réactionnels plus prononcés ; différents foyers se forment çà et là sur le trajet de la partie malade. Les abcès s'ouvrent au dehors et le stylet introduit par les ouvertures fistuleuses pénètre jusque sur l'os nécrosé, souvent, après avoir tra* versé des ouvertures plus ou moins étroites, pratiquées sur une sorte d'étui membraneux qui n'est autre que l'os de nouvelle formation. Le stylet, arrivé sur un os carié, donne la sensation d'un corps qui pénètre dans un tissu ramolli, friable comme du bois pourri ou du sable, tandis que, dans la nécrose, c'est la sensation d'une surface lisse, égale, se produisant en quelque sorte sur un corps étranger, n'ayant plus de lien avec les organes vivants. On peut, dans certaines circonstances, quand il existe plusieurs ouvertures sur le trajet de l'os nécrosé, introduire, par une autre ouverture, un deuxième stylet, et lui imprimer des mouvements en percutant légèrement le premier stylet.

Diagnostic de t ostéite considérée au point de vue de sa nature scrofuleuse. — Les auteurs disent que Ton peut soup-

çonner la nature scrofuleuse de l'ostéite d'après les caractères qui suivent : l'âge du sujet, le tempérament lymphatique, la coexistence d'une autre affection scrofuleuse, comme la tumeur blanche ou le lupus, la multiplicité de la lésion. Mais ce ne sont là que des signes subjectifs et qui ne suffisent pas pour caractériser la nature d'une affection ; il faut encore des signes objectifs. Pour les trouver, nous allons comparer l'ostéite scrofuleuse avec les autres espèces d'ostéite.

La terminaison rapide de l'ostéite par suppuration, la prompte formation des ulcères fistuleux, les qualités particulières du produit éliminé par les fistules, produit qui est un pus séreux ou sanieux, abondant, contenant parfois des fragments de tubercules, de petits séquestres dont les aréoles agrandies, sont remplies de graisse ou de pus concret, l'absence ordinaire de douleurs ostéocopes tels sont les principaux

caractères de l'ostéite scrofuleuse.

L'ostéite syphilitique est précédée et souvent accompagnée d'exostoses et de douleurs ostéocopes, de périostoses qui, terminées par suppuration, donnent lieu à des abcès gommeux. Le pus a des caractères qui lui sont propres, et diffère du pus scrofuleux.

La véritable nécrose n'est point pour nous une affection scrofuleuse, mais une lésion traumatique ou bien une lésion de nature syphilitique.

Je sais que l'on observe souvent la nécrose spontanée sur de jeunes sujets, et beaucoup sont admis dans nos salles comme atteints de scrofule osseuse; mais, dans l'immense majorité des cas, il n'y a pas chez eux d'antécédents scrofuleux, et, chez un grand nombre, j'ai pu me convaincre, par des renseignements exacts, que les parents avaient été atteints de syphilis. La nécrose, dans ces cas, n'est qu'une syphilis

OSTÉITE SCROFULEUSE. 307

liéréditaire, et très probablement ce sont des faits de cette nature qui auront fait croire à la transformation de la syphilis eu scrofule par voie d'hérédité.

L*ostéite scorbutique est le produit d'hémorrhagies dans le périoste et dans la trame osseuse ; elle est caractérisée pur l'écoulement d'une sanie ichoreuse et sanguinolente répandant une odeur infecte.

L'ostéite arthritique est produite par une infiltration de matière tophacée ; elle n'attaque guère que les extrémités articulaires des os. Lorsqu'il existe des trajets fistuleux ouverts sur le tégument externe et conduisant a la portion de Tos attaqué, on constate, dans le produit morbide évacué au dehors, la présence de l'acide urique ou des urales. Ce n'est plus un liquide séro-purulent avec concrétions et fragments osseux, comme dans la scrofule.

L'ostéite cancéreuse est précédée de tous les signes de Tostéosarcome; elle ne saurait être confondue par un observateur habile avec l'ostéite scrofuleuse.

EnGn, les renseignements obtenus du malade et la connaissance des lésions physiques qui ont précédé Tinflammalion de Tos, feront facilement reconnaître l'ostéite traumatique.

Pronostic. — L'ostéite scrofuleuse est généralement une affection sérieuse et fort sujette à récidiver. Elle est toutefois moins grave, toutes choses égales d'ailleurs, que la tumeur blanche. Le pronostic est très variable, selon le siège, rétendue, la multiplicité de l'ostéite; selon ses variétés, l'âge du sujet, les affections concomitantes, les complications.

L'ostéite vertébrale est fort grave et le plus souvent mortelle. Il en est de môme de roslcite du rocher. Nous avons vu que, dans ces ostéites, la mort peut être subite. Celles du

398 DE LA SCROFULE OSSEliSB.

squelette de la main et du pied sont celles dont on vieut le plus facilement à bout.

L'ostéite de la table externe, celle du corps des os longs, sont moins graves que celle de la table interne ou des extrémités articulaires»

Le danger est plus grand, la guérison plus difficile à obtenir quand la carie attaque Tos dans une grande étendue, quand plusieurs os sont cariés.

Parmi les affections concomitantes, il en est qui aggravent le pronostic, comme la tumeur blanche ; d'autres qui le rendent moins fâcheux, comme les gourmes, l'impétigo des fosses nasales ; car assurément, dans ce cas, l'huile de morue amène une guérison plus rapide que quand la lésion est unique et constitue une forme fixe primitive de la scrofule.

Les complications, comme l'érysipële, le phlegmon, la pourriture scrofuleuse, l'entérite, rendent toujours le pronostic beaucoup plus fâcheux et trop souvent funeste.

11 en est de môme des tubercules pulmonaires, de Tliyper* trophie graisseuse du foie, de la néphrite albumineuse.

L'âge a certainement de Tinfluence sur le pronostic. Plus le sujet est jeune, moins est grave la scrofule osseuse.

Toutes les variétés de l'ostéite ne sont pas également redoutables. L'ostéite simple se guérit toujours plus vite et plus sûrement que l'ostéite tuberculeuse.

Partie thérapeutlqiae. — Traitemeni irUeme. — L'agent thérapeutique qui mérite incontestablement la première place, dans le traitement de la scrofule osseuse, est l'huile de morue, que ne peuvent remplacer les préparations d'iode, de brome ou de phosphore.

Mais, je ne saurais trop le répéter, tout le succès dépend de la manière dont l'huile est administrée*

OSTÉITE SCROFULEUtiE. SOO

Il faut dire qu'en général on ne sait pas administrer Thuile Je morue, ni la donner à doses assez élevées, ni vaincre la répugnance du malade pour ce médicament.

H. Lebert, qui, comme nous, n*a eu qu'à se louer de l'emploi de l'huile de morue, dans le traitement de la scrofule osseuse, fait une exception toutefois pour la carie vertébrale el pour la nécrose.

J'ai plusieurs fois, chez des enfants fort jeunes, arrêté la marche de la carie vertébrale par l'administration de l'huile de morue. Si M. Lebert, qui ne donne l'huile qu'à la dose de deux cuillerées chez les enfants, n'est pas arrivé aux mêmes résultats que moi, cela tiendrait-il à la manière différente d'administrer le médicament 7 Je suis très disposé à le croire.

Quant à la nécrose, j'ai déjà dit que, dans la plupart des cas, c'était une affection de nature syphilitique et le plus souvent une manifestation de la syphilis héréditaire, ce qui explique pourquoi l'on se trouve généralement mieux, dans son traitement, de l'iodure de potassium que de l'huile de morue.

Les amers et les toniques, comme le fer et le quinquina, la gentiane, ne sont utiles que comme adjuvants. La tisane Taite avec les feuilles de noyer ne nous parait pas avoir plus d action que la tisane de houblon.

J'associe le sirop d'iodure de fer à l'huile de morue, dans les cas d'ostéite avec engorgements glandulaires ou affections scrofuleuscs de la peau.

J'ai employé, sans en obtenir d efl'et marqué, la garance, le chlorure de chaux, le muriate de baryte.

Dans les cas où Fhuile de morue ne peut être tolérée, j'ai recours aux préparations d'iode. Parmi ces préparations,

celle que je préfère est la solution iodée de Baudelocquc, doiil voici la formule :

Iode 10 centig.

lodure de polassiuin 20 —

Eau distillée • . 300 gram.

Une cuillerée à bouche matio et soir.

On eu augmente graduellement les doses.

2^' Traitement externe. — Les bains toniques, tels que les bains Pennes, les bains salins, alcalins, sulfureux, sont très utiles dans le traitement de la scrofule osseuse.

En ce moment, j'expérimente les bains de mer et les bains de Kreuznach par Tappareil hydrofère ou pulvérisateur de M. Mathieu (de la Drôme). J*ai tout lieu de croire qu'ils seront aussi efficaces que dans le traitement de la scrofule glandulaire.

J'emploie fréquemment les bains locaux iodés, excellent remède traditionnellement mis en usage dans le service des scrofuleux depuis Lugol.

Ces bains locaux nous amènent à parler des injections dans les trajets Gstuleux.

Immédiatement après l'ouverture des collections purulentes, on fait des injections émollientes ou légèrement dctersives.

Quand les symptômes inflammatoires sont tombés, nous avons recours aux injections avec un solulum iodé, faible ment coloré d'abord, et de jour en jour plus chargé d'iode. Quoi qu'en dise M. Lebert, c'est un moyen fort utile et un puissant modificateur de l'ostéite suppurative. Depuis quelque temps je me sers, dans le môme but, des injections avec le coaltar saponiné plus ou moins étendu d'eau.

Les révulsifs ne sont guère employés que dans le traite-

OSTÉITE SCROPULËVSE. iiOl

meDt de l'ostéile rachidienne ou de la carie du rocher ; ce sont les cautères, les moxas, le caustique de Vienne, la eau* térisalion transcurrenle. Malgré les éloges qui leur sont accor-i dés par tous les vieux auteurs, et en dépit deTautorité traditionnelle, je les rejette comme inutiles et propres seulement i augmenter les souffrances du malade.

•La chirurgie intervient souvent dans le traitement de l'ostéite scrofuleuse. Il faut dire qu'elle rend de grands services dans la cure des nécroses. L'extraction des séquestres est une opération utile, qui prouve toute la puissance de l'art.

Mais, dans l'ostéite vraiment scrofuleuse, c^est par l'ampulalion du membre ou la résection des portions d'os cariées que l'art chirurgical vient au secours des malades. Or, dans ce cas, la question de savoir s'il faut an)puter le membre, malade est une question fort difficile à résoudre, parce qu'amputer un membre n'est pas guérir la maladie, et qu'après l'opération le mal se reproduit ailleurs. J'ai vu de pauvres scrofuleux à qui on avait ainsi coupé successivement une jambe, puis l'autre, puis l'avant-bras, et chez lesquels la carie s'était empai^ée ou de la hanche ou de l'épaule.

Ce n'est que quand le mal est tout à fait et depuis long* temps localisé, alors que les suppurations abondantes, la fièvre hectique, la diarrhée et le marasme ont enlevé au médecin tout espoir de guérir la scrofule par les moyens internes, qu'il est permis de recourir à l'opération comme dernière planche de salut.

Quant aux appareils orthopédiques propres i maintenir dans l'immobilité les parties affectées, on les a aussi conseillés dans le traitement du mal de Polt, comme dans celui des tumeurs blanches; mais, il faut le dire, le moindre inconvénient de ces appareils est leur inutilité : ils fatiguent

A02 DE LA scrofLle osseuse.

et ne servenl a rien. Le coucher o^e^omina/ recommandé par M. V. Duval (1) comme la première indication à remplir dans le traitement de cette maladie me parait aussi un moyen tout à fait illusoire.

EnGn, deux mots sur le traitement des abcès par congestion, qui se rattachent particulièrement à Tostéile vertébrale.

La plupart des chirurgiens recommandent de n'ouvrir ces abcès que le plus tard possible, pour éviter ou tout au moins ajourner les graves accidents qui succèdent à la pénétration de Tair dans les foyers ossifluents.

Dans le même but, on a proposé de les vider partiellement et successivement à l'aide d'un trocart garni d'une peau de baudruche.

D'un autre côté, le docteur Boinet a recommandé une pratique toute diQérente. Il y a, suivant lui, de grands avantages à vider ces abcès de bonne heure, quand on fait suivre immédiatement l'évacuation du pus d'une injection iodée. Bien que les faits dont j'ai été témoin sur les malades traités dans mon service par H. Boinet lui-même ne doivent pas m'inspirer une très grande conGance dans cette pratique, je n'hésite pas cependant à en conseiller l'emploi quand l'abcès par congestion menace de perforer la peau ; je le conseille à défaut d'un moyen meilleur, et aussi en raison des succès que parait avoir obtenus M. Boinet sur d'autres malades confiés à ses soins.

(I) Traité de la maladie scrofuleu$e^ 1852, p. (03, pir Vincent Dunl.