A.RT. XII. — DU CARREAU

(Phthisie abdominale ou mésentérique.)

Les auteurs anciens, uniquement guidés parles symptômes, ont confondu, sous' le nom de carreau, des affections qui n'ont de commun que la tuméfaction et la dureté du ventre. Pour les auteurs modernes, le carreau n'est que l'infiltration ou la dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériques. C'est trop étendre d'une part, c'est trop restreindre de l'autre la signification du mot carreau. Selon nous, le carreau dépend toujours de la scrofule, et dans sa définition il est nécessaire de faire entrer, comme élément principal, ce caractère d'être une affection exclusivement scrofuleuse. Nous ne pouvons pas dire que le carreau est la tuberculisation du mésentère, car cette dernière peut se rencontrer dans la phthisie essentielle et dans la scrofule à titre de simple lésion {carreau latent) : et non à titre d'affection.

Nous définirons le carreau une affection chronique de la scrofule abdominale, anatomiquement caractérisée par la ganglile et la tuberculisation mésentériques, plus rarement par des abcès froids développés dans le tissu cellulaire souspéritonéal, amenant l'amaigrissement, l'augmentation graduelle du volume et de la dureté du ventre, la diarrhée et les autres symptômes de la cachexie scrofuleuse.

Partie Holographique — Symptômes. — Le changement de caractère, un trouble particulier des fonctions digestives et l'amaigrissement sont les premiers symptômes du carreau. L'enfant perd l'appétit, éprouve parfois de la répugnance pour les aliments. Toutefois, on observe beaucoup d'irrégularités sous ce rapport ; ainsi, dans quelques

/jbO 13 10 L,V SCROFULE VISCÉHALIi.

cas rares, il y a non-seulement Je l'anorexie, mais môme des vomissements ; d'autres fois, il existe une faim dévorante, et le plus souvent peut-être l'anorexie alterne avec la boulimie. En un mot, l'appétit est extrêmement capricieux. La langue est le plus souvent muqueuse, blanchâtre. Assez habituellement, dès le début du carreau, il y a de la diarrhée ; dans quelques cas, la diarrhée alterne avec la constipation.

Le petit malade est morose, triste, abattu, languissant. Le faciès est pâle. Baumes a noté spécialement la pâleur de la caroncule lacrymale. La peau est sèche, quelquefois écailleuse. Au début, il y a apyrexie ; mais, au bout de quelque temps, la fièvre se prononce avec tous les caractères propres à la fièvre hectique. L'amaigrissement fait de sensihles progrès.

Le ventre est ordinairement tuméfié dès le début du carreau, mais cette intumescence qui dépend d'une accumulation considérable de gaz dans l'intestin, ne doit pas être confondue avec la tuméfaction proéminente et dure que l'on observe surtout dans les dernières périodes de la maladie, et qui est un effet du développement des masses tuberculeuses occupant le mésentère.

En général, l'enfant atteint de carreau n'accuse pas de douleurs violentes ; cependant il est rare qu'il parcoure toutes les . périodes de la maladie sans éprouver de souffrance abdominale, tantôt sur un point, tantôt sur un autre : de là sans doute la division admise par Guersant de carreau indolent et de carreau douloureux. La pression sur le ventre ne provoque de la douleur que quand elle est un peu forte; elle est plus douloureuse à l'époque du ramollissement des tuhcrcules. Quant aux coliques qui ont leur siège sur le trajet du gros

intestin, elles tiennent à la complication assez fréquente de la creco-colite ulcéreuse avec le carreau.

A une période avancée, le ventre est dur et gros, et cette intumescence contraste singulièrement avec l'extrême émaciation des membres. On voit quelquefois à la surface de l'abdomen les veines très dilatées. Par la palpation, on sent, sinon toujours, du moins dans le plus grand nombre des cas, des tumeurs dures, bosselées, occupant les environs de l'ombilic, et, dans quelques cas plus rares, la fosse iliaque ou les côtés de l'abdomen.

La nature desselles est variable; assez souvent grises, argileuses, elles sont quelquefois blanchâtres, contiennent de la graisse sous forme de grumeaux. Elles sont souvent très fétides sur la fin de la maladie.

Les urines sont plus ou moins épaisses, chargées de sels calcaires et de mucus.

Enfin, dans la dernière période du carreau, on voit assez souvent survenir l'infiltration des paupières, l'œdème des jambes et l'ascite.

Marche, durée, terminaisons. — Le carreau affecte toujours une marche lente; il met des mois et même des années à parcourir toutes ses phases. On l'a divisé en trois périodes, mais cette division ne repose sur aucun caractère fixe. La seule division admissible est celle de carreau commençant et de carreau confirmé. Dans le carreau commençant, il y a souplesse, distension gazeuse du ventre, amaigrissement, alternatives de constipation et de diarrhée, peu ou pas de fièvre ; dans le carreau confirmé, dureté du ventre ; on sent les tumeurs du mésentère par le palper abdominal; la diarrhée est incoercible ; le pouls est petit et fréquent ; il y a de l'œdème des membres inférieurs, de l'épanchement péritonéal.

UAZIN. o,

Le carreau se termine habituellement par la mort, exceptionnellement par le retour à la santé ; dans ce dernier cas, ou les tubercules passent à la transformation crétacée, ou, ramollis, ils sont évacués, soit par le tube digestif, à la suite d'une adhérence du foyer tuberculeux avec l'intestin et d'une perforation de ses parois, soit, mais beaucoup plus rarement, à la suite d'une adhérence de la caverne avec la paroi antérieure de l'abdomen, qui se trouve également perforée de dedans en dehors par le foyer tuberculeux.

Caractères de la lésion. — On trouve dans le ventre, au devant de la colonne vertébrale, sur la ligne d'insertion du mésentère, une tumeur qui peut varier du volume du poing ou seulement d'une grosse noix à celui d'une tête de fœtus ; cette tumeur est bosselée et formée par des masses tuberculeuses agglomérées. Si on les incise, on voit qu'elles sont constituées par du tubercule cru, jaunâtre, opaque, ramolli ou non vers le centre. Quelquefois il existe des foyers de suppuration tuberculeuse enkystés. Les ganglions sont hypertrophiés ou atrophiés, plus rouges ou plus pâles que dans l'état normal, ramollis ou indurés, transformés parfois en tissu fibro-plastique. Il existe, de plus, des ulcérations dans le gros intestin, souvent des tubercules péritonéaux, mais rarement de la péritonite tuberculeuse.

Les masses tuberculeuses ne siègent pas toujours dans le mésentère, elles peuvent occuper tous les points de la cavité abdominale; on les rencontre dans les mésocôlons, dans l'épiploon gastro-hépatique, dans la scissure du foie, dans les fosses iliaques internes, au-devant des reins, sous la rate ou sous le foie. Gela s'observe surtout chez les adultes. On Voit encore, chez ces derniers, la phthisie abdominale bien souvent constituée par des abcès froids plus ou moins étendus,

qui ont leur siège sous le caecum (pérityphlite), au-dessous du foie ou delà rate, sous le diaphragme. Ces abcès peuvent coexister avec une dégénérescence des ganglions mésentériques.

Enfin, le carreau, qui est rare chez l'adulte, est bien souvent remplacé, chez ce dernier, par des tumeurs de l'ovaire, du foie, de la rate, des reins, de nature simplement tuberculeuse et plus souvent constituées par des produits mixtes ; mais comme ces différentes lésions peuvent appartenir à plusieurs splanchnopathies constitutionnelles , il n'en sera nullement question ici.

Le diagnostic différentiel de toutes ces lésions, considérées au point de vue de leur origine diathésique ou constitutionnelle, est un sujet plein d'intérêt, mais qui exige de nouvelles recherches et ne peut être convenablement traité dans l'état actuel de la science.

Dans le carreau scrofuleux on trouve, comme lésions concomitantes, l'injection, la vascularisation de la muqueuse intestinale, des ulcérations plus ou moins nombreuses dans le gros intestin, fort rarement des ulcérations tuberculeuses des plaques de Peyer, qui se rencontrent plus particulièrement dans la phthisie essentielle; quelquefois perforation de l'intestin, et par suite communication d'une caverne mésentérique avec la cavité intestinale.

Des tubercules peuvent aussi exister dans les autres organes de l'abdomen; on en trouve parfois sur le péritoine mais la péritonite tuberculeuse, telle que nous l'avons décrite est une complication #rare du carreau, bien que sa symptomatologie ait été confondue avec celle de cette dernière affection.

Il est rare qu'à l'autopsie des sujets qui ont succombé à la

bS!l DE LA SCROFULE VISCÉRALE.

plithisie mésentérique, on ne trouve pas des tubercules dans le poumon, à un degré plus ou moins avancé d'évolution.

Enfin, comme dans la plithisie pulmonaire scrofuleuse, les reins sont habituellement anémiés et le foie plus ou moins infiltré de graisse.

Partie étiologîquc. — Le carreau s'observe surtout dans l'enfance. Il résulte des relevés statistiques de MM. Rilliet et Barthez que cette affection est plus fréquente entre cinq et dix ans qu'à toute autre époque du jeune âge. Dans un âge plus avancé, de vingt à quarante ans par exemple, la plithisie scrofuleuse abdominale ne se localise pas aussi exclusivement sur les glandes du mésentère. Les tumeurs tuberculeuses que l'on trouve alors ont pour siège la face inférieure du foie, les régions ovarique et rénale, la fosse iliaque, les mésocôlons.

La mésentérite scrofuleuse est plus fréquente chez les garçons que chez les filles.

Quelques auteurs ont fait jouer un rôle important aux causes mécaniques dans le développement du carreau. Les coups, les chutes sur la région lombaire, les langes trop serrés, les corsets, ont été mentionnés dans l'étiologie de cette affection.

On a aussi compté, au nombre de ses causes, l'alimentation insuffisante ou de mauvaise qualité, les farineux, les bouillies, la privation d'air et de lumière, l'abus des purgatifs. Toutes ces influences peuvent sans doute agir comme causes provocatrices de cette affection, mais elles ne sont pas particulières au carreau.

On a apprécié de différentes manières'l'influence des causes pathologiques . L'observation apprend que le carreau est souvent précédé, plus ou moins longtemps à l'avance, de

CAHREAU.

catarrhe intestinal, qu'il se montre fréquemment à la suite des fièvres éruptives ou des fièvres continues. Or, dans ces cas, l'entérite a-t-elle directement provoqué l'adénite mésentériqueetpar suite la dégénérescence tuberculeuse des ganglions enflammés? Ne vaut-il pas mieux admettre que, dans beaucoup de cas, le tubercule spontanément développé dans les glandes agit sur elles comme corps étranger, en provoque l'inflammation, laquelle se propage ensuite à l'intestin correspondant? Ces questions, la plupart du temps insolubles, n'ont aucun intérêt pratique. Pour nous, le catarrhe, le carreau, la péritonite tuberculeuse, sont trois affections qui toutes trois reconnaissent avant tout une cause principale, la diathèse scrofuleuse; les autres influences ne sont que des causes tout à fait accessoires.

Partie sémîotique. — ■ D'après ce que nous venons de dire, on voit que, pour nous, la lésion primitive, élémentaire, dans le carreau, peut être f 1° le tubercule, 2° la ganglite, 3° l'abcès froid, 4° un produit mixte.

Est-il possible d'arriver, par les symptômes, à préciser chacune de ces lésions pendant la vie? Dans beaucoup de cas, on peut diagnostiquer la nature et le siège du tubercule.

Le tubercule mésentérique, quand il forme des masses considérables dans le mésentère, se reconnaît, ainsi que nous l'avons dit, par le toucher abdominal. On peut joindre à ce signe ceux que l'on tire de l'existence de veines abdominales dilatées et de tubercules sur d'autres points du corps, dans les ganglions du cou, dans le poumon.

Les bosselures noueuses, marronnées, qui forment, par leur agglomération, les tubercules du mésentère, pourraient être confondues avec des masses tuberculeuses ou cancéreuses situées sur d'autres points de la cavité abdominale ; mais il

faut se rappeler que ces bosselures occupent toujours l'ombilic et plutôt la région sus-ombilicale que la région sousombilicale.

Par la compression qu'elles exercent sur les organes avoisinants, les- tumeurs tuberculeuses du bas-ventre donnent lieu à des symptômes spéciaux qui contribuent à en faire connaître le siège. Placées sur le trajet des canaux biliaires, elles pourront amener l'ictère, en produisant l'affaissement et l'obturation dè ces conduits; si elles siègent sur le trajet des uretères, elles pourront, en interrompant le cours de l'urine, amener la dilatation des canaux excréteurs au-dessus de l'obstacle. Enfin, l'on a vu des ganglions tuberculeux circonscrire pour ainsi dire l'origine du duodénum, et donner lieu à tous les symptômes du cancer du pylore. De même des tubercules situés entre l'estomac et la rate peuvent simuler l'hypertrophie de ce dernier organe.

La ganglite mésentérique'n'a pas de signes qui lui soient propres ; il en est de même des tumeurs mixtes ou du carreau composé.

Quant à l'abcès froid, il peut siéger dans le mésentère ou dans les mésocôlons, mais son siège le plus ordinaire est dans le flanc droit, et, dans ce dernier cas, nous l'avons vu remonter jusqu'au diaphragme et même perforer ce muscle. Il existe une variété de pérityphlite à marche chronique qui, pour moi, comme pour Joseph Frank, n'est autre qu'une affection scrofuleuse. Lorsque l'abcès froid sous-péritonéal est profondément situé, on ne peut arriver à son diagnostic que par exclusion, et la plupart du temps on le soupçonne plutôt qu'on ne le diagnostique. S'il siège derrière le cœcum (pérityphlite), il offre tous les caractères des abcès de la fosse iliaque.

A ceux qui nous reprocheront de compter l'abcès sous-péritonéal au nombre des lésions propres au carreau, nous dirons, pour notre justification, que pour nous le carreau est la scrofule de l'abdomen à marche chronique, et que l'abcès froid du bas-ventre a une marche essentiellement chronique; que d'ailleurs nous l'avons toujours vu coexister avec des lésions tuberculeuses, soit de l'abdomen, soit de la poitrine.

Le carreau, comme affection, peut être confondu avec la scrofule à marche subaiguë, c'est-à-dire avec la péritonite tuberculeuse ; mais, dans la péritonite, il y a de la fièvre, des vomissements, une sensibilité du ventre beaucoup plus vive, plus superficielle, plus constante que dans le carreau. Dans la péritonite, comme dans le carreau, le toucher abdominal peut donner la sensation de duretés inégales, formées par des agglomérations tuberculeuses, mais, dans la première affection, elles sont plus petites, plus superficielles et situées au-dessus de l'ombilic; dans la seconde, elles sont bosselées, marronnées, forment une masse située en travers au-devant de la colonne vertébrale, derrière l'ombilic.

Le carreau pourrait aussi être confondu avec le catarrhe scrofuleux des intestins, mais, dans ce dernier, la diarrhée est plus persistante, muco-puriforme , et l'exploration du ventre ne fournit pas les signes que l'on rencontre dans le carreau.

La tympanite et l'ascite sont deux symptômes qui peuvent compliquer le carreau, mais qui s'en distinguent comme affections, la première par le ballonnement du ventre et le son tympanique, son affaissement à la suite de l'émission des gaz, et la seconde par la fluctuation, dont le siège varie avec la situation que l'on fait prendre au malade.

Sous le rapport de la nature, nous admettons deux sortes

de carreau : 1° le carreau de la phtbisie essentielle; 2° le carreau de la scrofule. Comment les distinguer?

Le carreau de la phthisie est précédé des signes de la tuberculisation pulmonaire; il est accompagné d'une diarrhée permanente. On trouve, dans les selles, du pus et de la matière tuberculeuse; il existe souvent des coliques ou une sensibilité vive dans la fosse iliaque droite • il y a des sueurs abondantes, une hectique prononcée, de la phthisie laryngée, etc.

Dans le carreau scrofuleux, la tuberculisation pulmonaire, quand elle existe, est consécutive et ne joue qu'un rôle secondaire; la phthisie intestinale (1) n'existe pas. Aussi la diarrhée offre-t-elle des caractères différents de ceux qu'elle présente dans le carreau diathésique.

Le développement des tubercules mésenlériques est plus considérable et toujours plus avancé dans le carreau primitif que dans le carreau secondaire.

Enfin, le carreau constitutionnel a été précédé fréquemment de gourmes, d'ophthalmie, d'otorrhée; il coexiste assez souvent avec des écrouelles cervicales.

Pronostic. — Le carreau est généralement une affection grave et le plus souvent mortelle.

Toutefois, si le carreau de la phthisie essentielle est toujours mortel, il n'en est pas de même du carreau scrofuleux, qui, ainsi que je l'ai déjà dit, peut guérir et guérit dans un grand nombre de cas. La guérison peut avoir lieu dans toutes les périodes du carreau, et même dans la dernière, alors

(i) Gomme on le voit, notre opinion ne concorde pas avec celle de MM. Rillict et Barlhe'z, qui admettent l'influence de la diathèse scrofuleuse sur la production des ulcères tuberculeux de l'intestin grêle, à cause de leur ressemblance apparente avec les ulcères de la scrofule cuianée.

qu'il y a complication d'ascite et de néphrite albumineuse. Le pronostic varie d'ailleurs selon l'âge du malade, la période de la maladie, sa localisation sur le mésentère ou son extension à d'autres organes, au poumon en particulier.

Partie thérapeutique. • — Le traitement du carreau, comme celui de toutes les affections scrofuleuses, est hygiénique, curatif ou palliatif.

Je n'ai rien à dire du traitement hygiénique, qui est le même pour le carreau que pour les autres affections scrofuleuses. Le régime alimentaire sera réglé surtout d'après l'état des voies digestives. S'il existe, au début, des vomissements, des coliques, de la diarrhée, on sera sévère sur l'alimentation, quelquefois même obligé de prescrire une diète absolue. Si l'estomac et les intestins sont en bon état, le malade sera soumis à un régime tonique, essentiellement réparateur.

Les douleurs de ventre et la diarrhée, qui préludent quelquefois au développement du carreau, peuvent réclamer l'application de quelques sangsues sur le ventre ou à l'anus, des fomentations émollientes ou narcotiques, des lavements adoucissants ou légèrement astringents, des bains d'amidon ou de décoction de plantes émollientes.

En général, il faut être sobre d'évacuations sanguines dans le traitement du carreau, aussi bien que dans celui de toutes les autres affections de la scrofule.

Le traitement curatif se compose de moyens internes et de movens externes.

L'huile de morue, à la dose de 30 à Ixh grammes par jour, a été employée avec avantage. On peut la remplacer par la ciguë iodurée, ou mieux encore employer concurremment ces trois médicaments. Le fer, le quinquina, les pilules de.

/lOO DE LA SCROFULE VISCÉRALE.

Morton, conviennent surtout dans les deux dernières périodes du carreau .

Comme moyens externes, on a conseillé le badigeonnage sur le ventre avec la teinture d'iode plus ou moins concentrée, les frictions avec une pommade iodurée ou la pommade de ciguë, les bains iodés ou salés, les bains de varech, les bains sulfureux. Les bains à l'hydrofère, avec l'eau de Kreuznach ou l'eau de mer, sont, je crois, appelés à rendre de grands services dans la cure du carreau.

Le traitement palliatif consiste à combattre la diarrhée par les astringents et les narcotiques, la douleur par les opiacés, l'œdème par les diurétiques, la compression, les mouchetures ; l'adynamie par le quinquina, le colombo, le quassia amara, etc.