OBSERVATION XXVIII

Scrofalide maligne tuberculeuse fibro-plastiquc.

Lupus de V oreille qui a succédé à une scrofulide exsudative bénigne.

Clémentine Tessier, âgée de vingt ans, piqueuse de bottines, née et demeurant à Belleville, couchée salle Sainte-Foy, n° 1 1 . . Antécédents de famille. ■ — Bons.

Antécédents de la malade. — A eu des gourmes dans son enfance, puis des ophthalmies opiniâtres. A treize ans, scrofule ganglionnaire à la partie latérale droite du col, qui a suppuré et a laissé une cicatrice

allongée de haut en bas de 12 centimètres, blanche en haut, et dans son tiers inférieur d'un rouge jaunâtre. (On a appliqué hier de la teinture d'iode.) Ordinairement cette partie inférieure de la cicatrice est blanche comme le reste. La cicatrisation est complète depuis cinq ans.

Consécutivement à la scrofule ganglionnaire et avant sa cicatrisation, l'oreille droite est devenue le siège d'une scrofulide exsudative occupant la région post-auriculaire et tout le contour de l'oreille ; exsudation peu abondante, se changeant en croûtes jaunâtres. La menstruation s'est établie ; elle a eu un enfant il y a un an.

Aujourd'hui on trouve, derrière l'oreille et en bas, une surface laissant suinter une sérosité incolore. Tout le pavillon de l'oreille est notablement hypertrophié, sans induration notable, d'une coloration rouge jaunâtre ; çà et là on y voit de petites écailles blanches. En pressant entre les doigts le pavillon ainsi affecté, on éprouve la sensation que donnerait une lame parcheminée, sèche, rugueuse, et qui ne s'appliquerait qu'imparfaitement sur les parties sous-jacentes. La rougeur hypertrophique postauriculaire descend, en s'avançant sur la joue, à 3 centimètres plus bas que l'oreille, et forme une petite tuméfaction allongée, ovalaire, saillante, mais peu résistante à la pression. Plus bas encore existe une plaque semblable, légèrement saillante, arrondie, grosse comme un noyau de cerise, isolée, à 2 oentimètres au-dessous de la grande plaque, dont elle est séparée par un intervalle de peau parfaitement saine.

Cette malade est sortie de l'hôpital et vient à la consultation réclamer nos conseils ; elle continue le traitement delà scrofulide maligne. On ne saurait ici révoquer le caractère scrofuleux et malin de l'affection auriculaire; l'hypertrophie de l'organe sur lequel siège l'affection cutanée, la sensation toute spéciale de rénitence élastique que donne au toucher cette dernière, son aspect rouge jaunâtre, sa surface en partie cicatricielle, en partie couverte de squames minces, sa persistance opiniâtre, tout nous prouve qu'il s'agit bien ici d'une affection fibro-plastique qui est venue remplacer une scrofulide bénigne suintante, exsudative, du pavillon de l'oreille.

LEÇONS SUrt LA SCHOFULE.

Scrofulidc maligne tuberculeuse flbro-pla«tique.

Lupus né de la transformation in situ d'une scrofulidc bénigne

impétigineuse.

Guillemain (Jean-Baptiste), âgé de seize ans, couché au n° 45 du pavillon Saint-Matthieu, entré le 20 juillet 1 860.

Son affection du nez date de trois ans environ. Au début, c'était, ditil, une lésion qui suintait beaucoup et se recouvrait de croûtes, lésion qui commença au nez, et ne s'étendit à la lèvre qu'ensuite, il y a un an au plus. Cette affection -guérit et récidiva plusieurs fois, mais une surface rouge persistait toujours, qui se recouvrait, au moment des poussées, de croûtes nouvelles. Les narines étaient presque constamment obstruées par des croûtes.

A son entrée à l'hôpital, il y avait encore une exsudation croûteuse (il était alors chez M. Gibert); puis les croûtes disparurent, et la lésion se transforma, devint sèche et tendit à prendre l'aspect qu'elle a aujourd'hui. M. Gibert ordonna des lotions avec l'eau chlorurée, du sirop antiscorbutique, de l'huile de morue, etc.

Quand le malade vint dans notre service, on voyait encore les traces de l'impétigo, mais l'affection avait pris, dans la plus grande partie de son étendue, l'aspect des scrofulides tuberculeuses fibro-plastiques, aspect qu'elle a complètement conservé aujourd'hui.

Il y a donc eu, de toute évidence, transformation sur place d'une scrofulide bénigne impétigineuse en scrofulide maligne fibro-plastique, ou lupus.

La lésion occupe plus de la moitié supérieure du nez et presque toute la lèvre supérieure; elle est nettement circonscrite et formée essentiellement de tubercules jaunâtres, semi-transparents, ocrés; elle n'est le siège d'aucune sensation douloureuse. Le traitement antiscrofuleux l'a modifiée d'une manière très heureuse (aidé d'applications de teinture d'iode), et les tubercules tendent à s'effacer de jour en jour; cependant on ne trouve encore aucune trace bien visible de tissu cicatriciel.

Du reste, tout, chez notre malade , révèle la maladie scrofuleuse : l'aspect bouffi de la face, les engorgements du cou, qui ont presque toujours existé, Yacne punclata répandue sur le visage. Il a eu fréquemment des croûtes dans la tête, des ophthalmies rebelles, des dartres sur

la figuro ot sur los maillé, otc. Enfin, lo petit doigt do la main gaucho a été amputé dans sa totalité, à cause d'uno affection profonde dont il était, atteint.

Il ne peut nous donner sur sa famillo que des renseignements très vagues. \

McrofuHdc maligne crustaecc-nlcércuse inflammatoire.

Impétigo ulcérait f de la face et du cou. (Observation recueillie et rédigée par M. Guérard, interne du service.)

Marie Saulnier, vingt et un aus, entrée le 7 décembre 1860, couchée au n° \ , salle Sainte-Foy.

Jeune fille d'une constitution apparente assez forte ; elle a eu de l'impétigo à la lèvre supérieure et aux narines pendant longtemps ; jamais de gourmes, dit-elle, ni engorgements strumeux.

Elle a peu connu sa mère, qui serait morte de fièvre typhoïde; son père vit encore; il tousse habituellement.

Ses frères et sœurs se portent bien et n'ont rien eu d'analogue; son affirmation sur ce point est positive.

C'est à la région sus-hyoïdienne qu'a débuté son affection il y a sept ans environ; on y trouve aujourd'hui une large plaque ovalaire, rougeâtre, inégale, limitée par un rebord pustuleux et croûteux, et parsemée, sur toute sa surface, de points durs, cicatriciels, formés do tissu kéloïdien.

Presque simultanément apparaissaient et se développaient des lésions analogues à la joue gauche, au nez et à la commissure droite des lèvres.

Au nez, tout le lobule et une bonne partie des ailes sont envahis par les éléments pustuleux et convertis en une surface rouge, granuleuse, sèche, recouverte ça et là de petites croûtes, les unes noirâtres, d'autres d'un jaune luisant, d'autres enfin blanchâtres et comme psoriasiques.

Même aspect pour la plaque de la joue gauche ; on voit cependant plus nettement encore les éléments pustuleux qui se détachent, parfaitement distincts par leurs sommets purulents, sur le fond rouge de la plaque; celle-ci est irrégulière dans sa forme et très étendue; parliodu voisinage de l'aile du nez, elle recouvre une partie de la joue et descend, par un

large prolongement, jusqu'à la plaque sus-hyoïdienne, dont 2 centimètres à peu près la séparent. Au toucher, elle donne la sensation de duretés et d'inégalités dues au tissu cicatriciel qu'elle renferme et à l'infiltration dans les tissus d'une lymphe plastique solidifiée.

La joue droite, plus épargnée que la gauche, présente de petites tumeurs dures, saillantes, scléro-dermiques.

Au début, et pendant fort longtemps, l'affection n'avait ni l'aspect ni les caractères que je viens de décrire ; c'était une lésion cutanée suintante, se recouvrant de croûtes épaisses, caduques, fréquemment renouvelées; le nez en particulier était revêtu presque en entier d'une enveloppe croûteuse; la joue gauche était, il y a cinq ans, le siège d'une vaste ulcération dont le produit se concrétait sous forme de croûtes ; il s'agissait bien évidemment alors d'une scrofulide exsudative, dont l'affection actuelle n'est qu'une transformation in situ.

Notre malade n'a jamais souffert en aucune façon de son affection cutanée, ce qui suffirait presque à en démontrer la nature scrofuleuse.

Elle fut traitée, à deux reprises et pendant six mois chaque fois, dans le service de M. Devergie, et n'obtint qu'une amélioration passagère.

Scrofulide maligne crustacce-ulcéreuse inflammatoire.

Impétigo et tubercules ulcératifs de la face. (M. Guérard.)

Marie Ferrant, âgée de vingt ans, entrée le 25 mars 1 860, couchée au n° 18, salle Sainte -Foy.

Jamais aucune maladie sérieuse, jamais de boutons ni rougeurs sur le corps. Jusqu'à l'âge de dix-sept ans, sa tête était couverte de gourmes; elle n'eut ni ophthalmies, ni otorrhées, ni croûtes dans le nez. On trouve de chaque côté, dans la région cervicale, des ganglions volumineux, et, en outre, une large cicatrice plissée, rougeâtre, indice certain d'adénites strumeuses terminées par suppuration.

Fonctions régulières ; la menstruation est peu abondante.

Sa mère est morte à la suite de couches.

Le père a des rhumatismes; il vit encore et jouit d'une assez bonne santé.

L'une de ses sœurs a été atteinte, comme elle, d'un abcès cervical ; elle a perdu les autres de vue depuis fort longtemps.

OBSERVATIONS . 000 L'affection cutanée qui l'amène à l'hôpital daterait do six mois, et aurait été précédée, si l'on en croit la malade, d'un érysipèle qui occupait toute la tète. Le premier bouton apparut à la joue droite, près du nez; ce bouton rendit un peu, pour employer son expression, persista, et peu après d'autres boutons analogues se formèrent : si bien qu'en fort peu de temps, le mal en arriva au point où nous le trouvons aujourd'hui.

Ce sont des plaques croûteuses, isolées les unes des autres, et disséminées sur le nez et les deux joues.

Le nez est surtout affecté ; il est recouvert d'une plaque qui le déborde en quelques points, et ne laisse de peau saine qu'à l'aile droite et sur sa racine.

Outre cette large plaque qui étreint le nez comme dans une enveloppe crustacée, nous en trouvons sept autres, quatre sur la joue droite, trois sur la gauche, beaucoup plus petites, atteignant à peine le diamètre d'une pièce de 20 centimes ; toutes ont d'ailleurs le même aspect , la même structure, et nous allons les comprendre dans une description commune.

L'exsudation croûteuse est le caractère le plus apparent de l'affection, celui qui frappe tout d'abord ; les croûtes ne sont pas partout identiques, et les différences qu'elles présentent résultent bien évidemment de leur plus ou moins grande ancienneté ; les unes sont jaunâtres, sèches, dures, comme faviques ; d'autres sont luisantes, vernissées et ont quelque chose d'humide dans leur aspect.

Le côté gauche du nez, qui est le plus affecté, est recouvert d'une croûte mixte qui participe aux deux caractères précités.

Ces croûtes, à leurs bords, sont comme enchâssées dans la peau, d'où l'on ne peut les détacher sans une certaine violence. M. Bazin en enleva un fragment assez large, à l'aide d'un stylet, et nous pûmes voir une surface ulcéreuse, rouge, granuleuse, mamelonnée, à peu près sèche, d'une sensibilité obscure. Cette surface ne tarda pas à se recouvrir d'une croûte nouvelle.

Sur quelques points de la lésion, l'exsudation croûteuse n'existe pas, et l'on trouve l'élément primitif qui constitue l'affection à son début, c'est-à-dire le tubercule inflammatoire.

Cette affection fut assez rapidement amendée par le traitement, qui consista dans l'administration interne de l'huile de morue et du sirop d'iodure de fer, et dans l'application topique d'huile de cade.

LEÇONS SUlt LA SCIIOFULIC.

Scrofulluc maligne crustacéc-ulccrcuse Inflammatoire.

Tubercules ulcéralifs , granulations suppurantes de la face el de

Vavanl-bras.

Annette Leriche,' âgée de dix-neuf ans, entrée le 21 mars 4 860, couchée au n° <l 9, salle Sainte-Foy.

Cetle malade est atteinte d'une double affection, l'une siégeant au nez et datant de deux ans, l'autre siégeant à l'avant-bras gauche et datant de dix ans.

La lésion du nez fut précédée par un gonflement général de cet organe, avec gêne au passage de l'air dans la narine droite; puis le travail morbide aurait envahi l'enveloppe cutanée. Dans le principe, dit la malade, c'était un point rouge, un bouton qui sembla peu à peu s'étaler et gagner en surface. Jamais elle n'a souffert de cette lésion, et maintenant encore elle n'y éprouve aucune sensation douloureuse.

Toute l'aile droite du nez et la portion culminante de cet organe sont envahies par l'altération ; au niveau de l'aile du nez, on trouve une production morbide qui constitue une véritable tumeur du volume d'une petite cerise. Cette tumeur est implantée par une large base; une croûte brun noirâtre, et qu'à première vue on croirait fort épaisse, la recouvre et la masque entièrement. La malade nous dit que cette croûte est au contraire fort mince, qu'elle se détache el laisse ainsi à nu des surfaces saillantes, rouges, mamelonnées, granuleuses, ce que nous avons pu constater nous-même par l'ablation d'un fragment de cette exsudation croûteuse.

L'affection de l'avant-bras gauche date de dix ans, ainsi que nous l'avons dit ; ce fut un abcès, selon toute apparence, symptomatique d'une carie du cubitus, qui en marqua le début. Cet abcès resta longtemps fistuleux, et c'est autour de cette fistule que s'établit la lésion que nous allons décrire.

Vers la partie inférieure du cubitus, et non loin du poignet, existent les traces indélébiles d'une lésion osseuso antérieure et déjà ancienne ; on constate une cicatrice mince, déprimée, attirée vers l'os ; tout autour et au loin la peau est profondément modifiée dans sa structure, blanchâtre, lisse, transformée, en un mot, en tissu cicatriciel. Cette altéra-

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lion, qui siège surtout à la face dorsalo de l'avant-bras, devient de plus en plus accusée, ou plutôt de plus en plus récente, à mesure que l'on s'approche de l'articulation radio-carpienne ; elle prend une couleur rougeàtre, et graduellement on arrive à une surface croûteuse qui présente avec la lésion du nez la plus grande analogie. C'est une croûte brunâtre, peu épaisse, qui tombe périodiquement à peu près tous les quinze jours, et qui laisse voir au-dessous d'elle, quand elle se détache, un ulcère bourgeonnant, fongueux, saignant avec facilité.

La santé de la malade n'a jamais été sérieusement'compromise.

Elle a des antécédents scrofuleux d'une grande importance : une ophthalmie de longue durée à l'œil gauche, une otite à gauche, qui paraît avoir eu une marche assez aiguë; une gangliite à gauche, terminée par suppuration, et ayant laissé au-dessous du menton, près de la ligne médiane, une cicatrice plissée, autour de laquelle on trouve la même altération qu'au nez et à l'avant-bras. Les ganglions sous-maxillaires sont encore engorgés et volumineux, d'où résulte une déformation très visible de la région.

Notons enfin la carie du cubitus gauche et un abcès de l'aisselle du même côté, qui survint il y a six ans environ.

Elle nous donne, sur ses parents, des renseignements négatifs ; ils se portent, dit-elle, parfaitement bien.

Cette malade est sortie de l'hôpital presque complètement guérie, après deux mois environ de traitement par l'huile de morue et les applications d'huile de cade et de teinture d'iode.