OBSERVATION XXXIII

Scrofulidc maligne crustacée-ulcéreuse inflammatoire.

Rupia scro[uleux. (Observation recueillie et rédigée par M. Dumont,

interne du service.)

Jupin (Alexandre), vingt et un ans, entré le 25 avril 1856, couché aun° 107 du pavillon Saint-Matthieu.

Antécédents. — Le père et la mère vivent encore; celle-ci a eu des ophthalmies; elle se porte bien du reste.

Il a trois frères et trois sœurs. L'un de ses frères, le plus jeune, aurait été atteint d'accidents scrofuleux dont il ne peut nous donner qu'une idée fort incomplète. Une sœur, âgée de vingt-cinq ans, a eu une adé-

556 LEÇONS SUR liA SCROFULE.

nite suppuréo, dont elle porte encore les cicatrices; une autre a été couverte do dartres.

Il a été atteint de gourmes dans son enfance ; de plus, il aurait eu la teigne, pour laquelle on lui fit, à l'Hôtel-Dieu, l'application de la calotte. En 1846, une adénite sous-maxillaire, qu'il attribue à une chute, fut ouverte avec le bistouri. Vers la môme époque apparurent aux avantbras des lésions cutanées scrofuleuses qui ont laissé des cicatrices très visibles. La cuisse droite fut également le siège d'une affection boutonneuse à laquelle le malade donne le nom de clous, et cette affection, qui a occupé un espace fort étendu, n'a point encore disparu aujourd'hui. En 1 849, il eut des croûtes dans le cuir chevelu; on en obtint la guérison au moyen de cataplasmes de fécule. En 4 854, il fut pris d'une ophthalmie intense , attestée par la présence d'une taie sur la cornée. Il a, dit-il, les yeux tendres, et l'impression du froid, d'une lumière un peu vive, etc., suffit aussitôt pour faire rougir les conjonctives.

Il n'a jamais eu de maladie vénérienne.

Etat actuel. — La constitution du malade n'offre rien de spécial à noter dans son ensemble, mais les diverses affections dont il a été atteint ont laissé des stigmates dont il est facile d'apprécier la signification; sous le bord inférieur du maxillaire droit, on trouve la trace cicatricielle d'une suppuration ganglionnaire ; aux avant-bras se voient les traces déjà signalées de lésions scrofuleuses tégumentaires ; enfin, à la cuisse droite existe une large surface malade, occupant les deux tiers de la face externe et une partie de la face postérieure. La peau a pris, dans toute son étendue, une apparence cicatricielle, blanchâtre, plissée, glabre, en un mot, tout à fait distincte de celle de la peau normale. Là s'est opéré évidemment un travail de longue durée, aujourd'hui sur son déclin. Sur ce fond cicatriciel se dessinent en relief et par leur coloration toute différente sept plaques ulcéreuses, avec croûtes saillantes, fendillées, brunes, au-dessous desquelles suinte un liquide ichoreux roussâtre ; ces plaques, qu'environne une zone irrégulière d'un rouge foncé, ont évidemment débuté par la bulle du rupia ; l'une d'elles est située à la face interne de la cuisse. A la face postérieure, on rencontre une tumeur lobulée qui présente à son centre un point fluctuant; une ponction donne issue à du pus mêlé de sang.

Le traitement a consisté dans l'administration de l'huile de foie de morue, donnée à haute dose, et unie au sirop d'ioduro de for. Sous son influence, une grande amélioration s'est produite, et le malade sortira à

peu près guéri le 25 juillet 1 856, c'est-à-dire trois mois après son admission dans nos salles.

Cette observation est incomplète. On ne peut affirmer qu'une chose après l'avoir lue, c'est que Jupin était atteint d'une scrofulitle maligne cruslacée-ulcéreuse. Quant à la question de savoir si cette scrofulide est un impétigo ou un rupia, une écrouelle cutanée ou cellulaire, il est impossible de la résoudre avec les seules données de l'observation. La coexistence d'une tumeur fluctuante avec l'affection croûteuse serait une raison de penser qu'il n'existait chez ce sujet que de l'écrouelle cutanée et cellulaire.

Scrofulide maligne crustaeée-ulcéreusc inflammatoire.

Impétigo ulcératif ayant succédé à un impétigo simple. (M. Guérard.)

Lucie Dominés, quinze ans, entrée le 1er juin 1 860, couchée au n" 38 de la salle Sainte-Foy.

Pas de gourmes, dit-elle, dans son enfance, mais elle a eu pendant fort longtemps mal aux yeux, surtout à l'oeil droit, il y a deux ou trois ans ; impétigo des narines et croûtes dans le nez ; taches de rousseur très nombreuses sur la face.

Elle ne peut nous renseigner sur ses parents; une sœur a eu des gourmes.

Lorsqu'elle entra à l'hôpital, il y a trois mois, le nez était bourgeonnant, croûteux, comme étalé et transformé, à droite surtout, en une plaie suppurante, mamelonnée. Cet état résultait en partie, selon toutes probabilités, d'applications topiques intempestives ordonnées par un pharmacien. L'affection datait déjà, à son entrée, de trois mois environ ; elle avait débuté par des boutons qui suppuraient et se recouvraient de croûtes. La malade nous dit encore que, six mois avant ce début, elle avait été atteinte d'uue lésion semblable, qui s'était guérie spontanément et d'une manière assez rapide. Il s'agissait évidemment, dans les

deux cas, d'un impétigo, mais cet impétigo devait, en récidivant, se transformer en une scrofulide maligne.

Aujourd'hui 8 septembre, sous l'influence du traitement par l'huile de morue, les cataplasmes de fécule et les applications de teinture d'iode, l'affection s'est beaucoup améliorée; le nez a perdu son exagération de volume, son aspect ulcéré et comme meurtri ; la lèvre supérieure, qui était attaquée dans une grande partie de son étendue, est à peu près guérie. Voici, du reste, en quelques mots, l'état actuel de la lésion, opposé à celui que nous avons décrit plus haut.

Toute l'aile droite du nez est couverte d'une croûte jaunâtre, assez peu épaisse, incrustée dans les téguments ; sur le dos du nez,' sur le lobe, ainsi que sur la lèvre supérieure, existent des surfaces rouges, semées de tubercules un peu jaunâtres et jusqu'à un certain point semblables à ceux du lupus fibro-plastique ; ces surfaces rouges se rétrécissent et se limitent de jour en jour. Le nez a repris une forme tout à fait normale.

Cette amélioration s'est continuée, et aujourd'hui 29 janvier 4 864, nous constatons l'état suivant :

II existe une cicatrice au-dessous de l'aile droite du nez, cicatrice complète, et dont la surface blanche annonce qu'elle date de plusieurs mois. La malade nous apprend, en effet, qu'il y a plus de trois mois qu'elle a débuté. L'aile droite du nez est aussi le siège d'une cicatrice parfaite, plissée, déprimée, et dont la partie centrale, rouge encore, montre qu'elle date d'une époque plus rapprochée; en effet, elle n'a été complètement terminée que depuis trois semaines. Le nez a d'ailleurs ses dimensions normales, et l'état général de la malade est excellent.

Scrofulide maligne crustaccc-ulcéreusc inflammatoire.

Rupia proeminens, précédé de tumeur blanche et de carie. (Observation recueillie par M. Dumont, interne du service.)

Mazet (François), âgé de vingt-cinq ans, maçon, entré le 29 janvier 4 856, pavillon Saint-Matthieu, n° 72 de la salle Saint- Victor.

Antécédents de la famille. — Le père est mort à soixante ans, il était d'une faible constitution ; la mère est âgée de cinquante-neuf ans, elle n'a jamais eu d'autre maladie que des fièvres intermittentes.

Une sœur, âgée tic vingt-six ans, n'a jamais fait, qu'il sache, de nialadio sérieuse.

Anlécëdenlsdu sujet. — Il habitait un logement humide; sa nourriture était mauvaise et souvent insuffisante : à peine mangeait-il une ou deux fois par mois de la viande ; l'eau constituait sa boisson habituelle et presque exclusive.

Il n'aurait eu, dans son enfance, aucune affection révélant la maladie scrofulouse, ni gourmes, ni ophthalmies, ni otorrhées ; c'est à l'âge de quatorze ans, nous dit-il, que débuta la série des accidents, par suite d'une imprudence : il traversa, tout en nage, un ruisseau dont l'eau lui montait jusqu'à mi-jambe; presque aussitôt il ressentit de vives douleurs, et fut obligé de prendre le lit. Les articulations des membres inférieurs, et particulièrement les genoux, devinrent le siège d'inflammations chroniques, qui peu à peu dégénérèrent en tumeurs blanches. Vers la même époque, les jambes se tuméfièrent, et le long du tibia gauche s'établirent des abcès fistuleux par où furent éliminés un grand nombre de séquestres appartenant à cet os. La guérison de cette affection se fit attendre plus de deux ans. Tels sont les renseignements d'ailleurs un peu vagues que peut nous donner le malade sur les premières manifestations de sa maladie. On voit qu'une cause occasionnelle, Je froid , en aurait été le point de départ et l'agent provocateur.

L'origine des lésions actuellement existantes ne remonterait pas à plus de trois ans ; elles siègent sur le tégument externe : une large vésicule apparut d'abord à la région sternale ; cette bulle était gonflée par un liquide sanguinolent, qui se dessécha peu à peu et subit la transformation croûteuse. Tout autour de cette bulle et dans son voisinage s'en développèrent d'autres offrant le même aspect et les mêmes métamorphoses, et la région sternale se trouva ainsi peu à peu envahie dans une grande partie de son étendue. Bientôt l'éruption, franchissant ces limites, atteignit la partie droite de la poitrine, puis se répandit successivement sur le bras gauche, sur le bras droit, sur l'abdomen, sur la partie postérieure du tronc et sur les membres inférieurs: en un mot, née il y a trois ans près du sternum, elle aurait parcouru, dans sa marche lente et progressive, presque toute la surface du corps, disparaissant sur certains points pour reparaître sur d'autres; et c'est elle encore que nous retrouvons aujourd'hui, ici dans son état, là sur son déclin, et ailleurs sous forme de trace cicatricielle. Les bulles, dit le malade, étaient remplacées par des écailles qui laissaient, en tombant,

oou LKÇONS SUR LA SCUOFULK.

des excoriations irrégulières que recouvraient bientôt de nouvelles croûtes; enfin, une cicatrice indélébile venait marquer à tout jamais la place qu'avait ocupée l'élément morbide disparu.

Aucun traitement n'a été opposé à cette affection.

Etat actuel. — Ce malade est d'une faible constitution , d'un tempérament lymphatique ; sa peau est terne et jaunâtre ; ses principales fonctions s'exécutent régulièrement, la nutrition est intacte; jamais il n'a de fièvre ; il exhale une odeur fétide, due aux lésions cutanées que je vais décrire.

Sur la partie antérieure de la poitrine, on trouve des plaques rouges, surmontées de croûtes larges, isolées, ayant la forme d'écaillés d'huîtres, épaisses en leur milieu, et s'amincissant à leurs bords, où elles se confondent peu à peu avec I epiderme épaissi et comme exfolié ; ces éléments sont disposés en deux séries qui s'étendent, à la manière de bretelles, du sternum à l'une et l'autre épaule. Si l'on vient à soulever les croûtes, qui paraissent incrustées dans la propre substance de la peau, on découvre au-dessous d'elles une ulcération profonde, taillée en capsule, et pleine d'un pus fétide ; le fond de ces ulcères est rouge ou grisâtre, sanieux ou saignant.

Dans le dos sont répandues en grand nombre des pustules ecthymatiquesoudes bulles de rupia ; ça et là existent quelques surfaces violacées en voie de cicatrisation .

Au bras gauche se voient : 1° des croûtes écailleuses ; 2° des ulcérations; 3° des cicatrices blanchâtres, rétractées, représentant l'affection à sa dernière période.

La face externe du bras droit est en partie recouverte par une large plaque croûteuse qui résulte de la réunion de plusieurs bulles développées à des époques différentes ; sur quelques points où cette plaque est dépourvue de croûtes, on voit sourdre quelques gouttelettes d'un liquide purulent.

La main droite porte une cicatrice.

Mentionnons encore, à l'épigastre, deux larges plaques ovalaires, l'une de 3 et l'autre de 6 centimètres, dans le sens de leur grand diamètre ; à l'abdomen et à l'épigastre, des croûtes isolées ayant succédé, selon toute apparence, à des bulles de rupia.

Enfin, nous constatons aux jambes la présence de nombreuses cicatrices qui se rattachent, les unes aux lésions osseuses dont nous avons parléplus haut, les autres à l'évolution de bulles identiques avec celles du tronc et des membres supérieurs ; les cuisses n'en sont pas exemptes,

non plus que les genoux , le genou droit est ankylosé et offre les traces d'une ancienne tumeur blanche ; au-dessous de l'interligne articulaire sont deux trajets fisluleux, au fond desquels l'os est à nu. Le genou gauche est affecté d'une luxation incomplète en arrière, survenue spontanément et par désorganisation lente des parties constituantes de l'article ; l'articulation tibio-tarsienne du côté droit est également ankylosée.

Le malade est soumis au traitement suivant : tisane de houblon, huile de foie de morue, 90 grammes; sirop d'iodure de fer, 60 grammes; bains d'amidon, poudre d'amidon et de cachou, cataplasmes de fécule laudanisés, vin de Bagnols.

Dès les premiers jours de ce traitement, une amélioration sensible se manifeste dans l'état local et dans l'état général.

Le 31 mars, les croûtes qui hérissaient la région dorsale sont tombées, et au-dessous d'elles s'est formée une cicatrice lisse et un peu proéminente. Les épaules se nettoient également ; la sécrétion purulente n'existant presque plus, l'odeur fétide qu'exhalait le malade a beaucoup diminué. Il ne reste plus sur le ventre que des fragments croûteux disséminés sur des plaques violacées en voie de cicatrisation.

Le 21 avril, on enlève les croûtes qui persistent encore, et au-dessous dell es on découvre des surfaces rouges à peu près cicatrisées. La guérison est presque complète.

Le malade sort le 29 mai, dans un état très satisfaisant; les croûtes de rupia ont cessé de se former depuis deux mois environ ; quelques cicatrices sont encore cependant légèrement rouges et saillantes.

Les ouvertures fistuleuses du genou droit ne sont pas entièrement fermées, mais elles sont assez rétrécies pour admettre difficilement un stylet très fin ; il ne s'en écoule qu'une très petite quantité de pus. L'état général est fort bon, et le malade peut, sans inconvénient, reprendre son travail.

C'est à tort que l'école de Willan a défini le rupia une affection de peau caractérisée par la production de petites bulles aplaties, groupées, renfermant un liquide sanieux, séro-purulent, qui, à peine formées, se crèvent et donnent lieu à une croûte noirâtre plus ou moins épaisse.

Ainsi défini, le rupia n'est autre chose qu'un pemphigus partiel.

BAZIN. o,;

502 LEÇONS sua LA scrofule.

On ne doit appeler rupia que L'affection de peau qui débute par une large pustule d'ecthyma, autour de laquelle se produisent successivement des bulles circonférentielles de plus en plus éloignées du centre. Or, cette affection est tantôt scrofuleuse, tantôt syphilitique; il ne faut pas la confondre avec l'hydroa, qui est une affection constamment de nature arthritique.

Dans l'observation que Ton vient de lire, le rupia était évidemment d'origine scrofuleuse ; les caractères propres des croûtes et des ulcérations sous-jacentes, l'aspect des cicatrices, les antécédents du malade et les résultats du traitement mis en usage ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de l'affection, et cependant nous devons dire qu'elle avait été prise par un dermatologiste distingué pour une affection syphilitique. 9

La tumeur blanche et l'ostéite sont des accidents de la troisième période. Comment se fait-il qu'ils se soient montrés chez notre malade avant le rupia, qui est une affection de la scrofule secondaire? Cette apparente anomalie dans la succession régulière des accidents de la scrofule s'explique par l'intervention des causes physiques.

Scrofulide maligne cruslacée-ulccreuse fïbro-plastique.

Lupus hyper trophique du pied et de la jambe, de la main et de la face.

Succession de cicatrisations et de récidives. (Observation recueillie

par M. Pouquet, interne du service.)

Cornu, vingt ans, journalier, entré le 6 mars 1857, pavillon Saint- Matthieu, n° 82.

Antécédents de famille.— Père mort aliéné à cinquante-cinq ans, mère bien portanle, un frère mort, phthisique, deux sœurs qui ont eu

gourmes, engelures, coryzas, mais qui maintenant paraissent jouir d'une bonne santé.

Antécédents du sujet. — Gourmes, engelures, engorgements ganglionnaires, courbure d'une jambe.

Début de l'affection actuelle vers l'âge de dix ans. Sur le dos du gros orteil, il est survenu comme une engelure qui s'est ulcérée, a envahi rapidement le dos du pied, la plante, puis la partie inférieure de la jambe; gonûement graduel des parties malades. Un an après, la main droite est envahie à son tour ; l'affection commence à la base du pouce du côté de la face palmaire, et s'étend aussi à la face dorsale. Enfin', peu de temps après, une affection semblable se montre à la partie inférieure de la face.

Entre à l'hôpital, pour la première fois, à l'âge de treize aus. Sirop de fer, bains alcalins. Sort guéri après six mois de séjour.

La guérison s'est soutenue pendant trois ans. Après ce temps, déchirure des cicatrices, avec induration et hypertrophie des parties autrefois malades, et extension de l'affection à la cuisse.

Entre une seconde fois à l'hôpital. Huile de. morue, bains sulfureux, alcalins, badigeonnages avec l'huile de cade. Sort au bout de huit mois guéri de nouveau.

Enfin - après trois ans, deuxième retour de l'affection, troisième entrée à l'hôpital.

Etat actuel. — Au dos de la main droite et en dehors, large surface cicatricielle-, tout à fait semblable aux cicatrices de brûlure superficielle; au membre inférieur gauche, hypertrophie considérable commençant au genou pour finir à l'extrémité du pied, et frappant même les ongles. Certaines cicatrices ont résisté, d'autres se sont ulcérées sur divers points, et notamment sur le dos du pied, où existe une large surface ulcérée, rouge, granuleuse. La partie inférieure de la face est également hypertrophiée, présente des cicatrices rouges, rappelant celles des brûlures récentes. Sur les deux joues il existe encore des ulcérations plus larges et recouvertes par une croûte squameuse.

Traitement.— Huile de morue, sirop de fer, tisane de houblon, bains sulfureux, etc.

Sort le 6 avril. Tous les ulcères sont cicatrisés, l'hypertrophie de la jambe a beaucoup diminué. La guérison sera-t-elle plus solide cette fois? On peut l'espérer, car le malade n'est pas revenu à l'hôpital qu'il a quitté depuis quatre ans.