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beaucoup plus tenace que celles dont nous avons parlé plus haut, et qui affectent plus profondément la peau et les muqueuses.

Nous appelons ces scrofulides scrofulides profondes, malignes, secondaires , etc.

Comme les scrofulides superficielles, elles attaquent la peau et les muqueuses. Dans la plupart des cas, les scrofulides malignes ont été précédées de scrofulides bénignes, et dans beaucoup de cas même, elles ne sont qu'un degré plus avancé de ces dernières. Il y a conversion in situ des scrofulides bénignes en scrofulides malignes. Les manifestations cutanées de la scrofule secondaire sont inflammatoires, ûbroplastiques, tuberculeuses.

Aux scrofulides inflammatoires, se rattachent la scrofule cutanée de MM. Rayer et Baumes, l'impétigo rodens de Bateman, lascrofulide pustuleuse de M. Hardy, etc.; aux scrofulides fibro-plastiques, toutes les formes de lupus proprement dit; aux scrofulides tuberculeuses, notre molluscum tuberculeux ( le mot tubercule est pris ici dans le sens de tubercule de Laennec, ou de produit morbide).

Les scrofulides profondes ont leur place marquée dans l'évolution de la scrofule; elles correspondent à la deuxième étape de la maladie. Ce n'est pas par caprice ou par fantaisie que je leur assigne cette place.

On peut se convaincre de l'exactitude du fait en étudiant avec soin la série successive des accidents, dans les cas de scrofule régulière et complète : toujours le lupus ou l'impétigo rodens apparaît après les gourmes et avant la manifestation des lésions du système osseux. La durée des scrofulides malignes est en général fort longue, souvent même de plusieurs années, et ce caractère important sert à les distin-

guer des syphilides profondes, qui souvent ont avec elles la plus grande ressemblance. Cette même physionomie, cette analogie dans les caractères objectifs que présentent les scrofulides et les syphilides consécutives, est telle que quelques auteurs ont pensé, mais à tort, que les scrofulides malignes n'étaient que de la syphilis transmise par voie d'hérédité.

. Troisième période (scrofule tertiaire). — Elle est surtout caractérisée par les lésions du système osseux. Les surfaces osseuses, les articulations, la continuité et le centre des os sont successivement envahis.

Nous avons donc à considérer ici :

1° Des abcès froids profonds; 2° des périostites ; 3° des tumeurs blanches; k° des ostéites raréfiantes ou condensantes; 5° des caries simples ou tuberculeuses; 6° des hyperostoses avec ou sans carie ; 7° des spina venlosa, caractérisés par une inflammation des tissus médullaires avec dilatation des parties centrales de l'os et amincissement des parois, et enfin des nécroses, affection très rare dans la scrofule.

Les produits de la suppuration du système osseux qui forment les abcès, d'abord sessiles, deviennent migrateurs, et gagnent le plus ordinairement la surface tégumentaire; ils forment collection sous la peau, amincissent, perforent cette membrane, se font jour à l'extérieur, et laissent à leur suite des trajets fistuleux, des décollements, etc.

Quelquefois ces collections vont aboutir à la surface tégumentaire interne, qu'elles perforent par un travail d'ulcération; le pus tombe dans l'intestin et vient sortir par l'anus.

Enfin, dans des cas plus rares, l'abcès par congestion s'ouvre dans la vessie, et le pus est rejeté par l'urèthre avec les produits de la sécrétion urinaire.

C'est pendant cette période que se montrent les symptômes dits généraux. Les traits du visage s'altèrent; le visage luimême prend une teinte pâle bien prononcée; les forces se perdent graduellement; on voit se manifester les signes irrécusables d'une altération du sang, des infiltrations séreuses dans les membres, et parfois môme de l'albuminurie. Les fonctions digestives sont le plus ordinairement altérées ; la diarrhée se déclare, par intervalles d'abord, puis d'une manière permanente. L'amaigrissement fait des progrès. Le pouls est quelquefois accéléré- mais en général on n'observe pas les phénomènes de la fièvre hectique. La sueur, en particulier, fait presque toujours défaut.

Par le fait des accidents survenus pendant cette période, la maladie peut se terminer d'une manière funeste. Le plus ordinairement, la mort a lieu par l'épuisement graduel des forces et de la sensibilité, mais dans quelques cas, elle survient par suite d'une affection intercurrente, une pleurésie par exemple. Ailleurs, elle est la conséquence d'une rupture vasculaire. Enfin j'ai vu, dans plusieurs cas, un caillot arrêté dans une artère ou dans une veine, amener un obstacle à la circulation, d'où un sphacèle mortel des parties situées audessous.

Quatrième période [scrofule quaternaire ou viscérale).— Dans les trois périodes précédentes, les déterminations de la scrofule avaient lieu sur l'appareil tégumentaire interne ou externe, sur l'appareil ganglionnaire lymphatique, sur les tissus cellulaires ligamenteux ou osseux; dans la quatrième période, ce sont les viscères qui vont se trouver pris.

Tantôt les affections dont nous allons parler se montrent dans leur ordre régulier de succession, c'est-à-dire qu'elles

apparaissent à la suite de celles qui ont caractérise les périodes précédentes; d'autres fois, il faut bien le savoir, elles débutent d'emblée. Mais, clans ce dernier cas, le danger est très grand ; il est. bien rare que la thérapeutique puisse en triompher. La scrofule viscérale consécutive offre plus de chances favorables.

Quelles sont donc les affections qui constituent la scrofule quaternaire ou viscérale? C'est:

1° Lnphthisie bronchique , pulmonaire ou pleurale, ayant pour lésion anatomique le tubercule dans les deux premières, l'abcès de la plèvre dans la troisième.

2° La phthisie abdominale, comprenant le carreau et la péritonite tuberculeuse; différentes tumeurs du foie et du pancréas, tumeurs de nature diverse : fibro-plastiques, tuberculeuses ou squirrho-tuberculeuses, dégénérescences graisseuses, etc.; les altérations du rein, qui donnent lieu à l'albuminurie (maladie de Bright) ; diverses tumeurs de l'ovaire, certaines indurations de l'utérus, etc.

3° La scrofule cérébrale. Ici se rangent la méningite tuberculeuse ou granuleuse, les tubercules dans le cerveau ou le cervelet. Les convulsions qui se montrent alors sont ordinairement la conséquence de la tuberculisation dans l'appareil nerveux central, tandis que les troubles de la sensibilité et du mouvement, que l'on observe dans la période précédente, sont plutôt dus à une compression du cerveau ou de la moelle, occasionnée surtout par des dépôts ayant pour point de départ une affection du système osseux du crâne ou de la colonne vertébrale (maladie de Pott) .

Dans la quatrième période de la scrofule, il existe le plus souvent, avec la lésion viscérale, des affections osseuses de la troisième période, ou des tumeurs blanches ulcérées, ou

des abcès profonds qui se sont fait jour à l'extérieur du corps et aboutissent, soit à des ouvertures fisluleuses, soit à des ulcères plus ou moins vastes et étendus.

L'ulcère est en quelque sorte la terminaison obligée de la plupart des manifestations scrofuleuses. L'ulcération se montre à la suite des ganglites suppurées, à la suite des abcès froids, à la suite des abcès circonvoisins ou ossifluents de la tumeur blanche, à la suite de la carie des os ; elle succède encore à la fonte des tubercules mammaires ou testiculaires : c'est le phénomène principal du lupus, etc., etc.

Du reste, rien de plus variable que les caractères physiques de ces ulcérations, tantôt à ciel ouvert, tantôt à trajet fistuleux, à bords amincis ou indurés, adhérents ou décollés. La coloration est tantôt vive, tantôt livide, grisâtre; ici, le fond est granuleux; là, il présente des bourgeons saillants, luxuriants et même de véritables végétations, ou bien il offre une sorte de couenne grisâtre. Le pus qui s'en écoule est quelquefois épais, bien lié, crémeux, comme le pus du phlegmon ; d'autres fois, il est sanieux, mêlé de grumeaux; ailleurs, clair et ténu ; ailleurs encore, trouble et sanguinolent.

Les cicatrices qui résultent de la guérison de ces ulcères se montrent également sous divers aspects, qui ont été très bien décrits par Baudelocque. Suivant l'auteur que je viens de nommer, « les cicatrices scrofuleuses difformes sont le plus souvent formées par plusieurs petites cicatrices superposées, accolées ou enchâssées les unes dans les autres. En les examinant avec attention, tantôt on trouve une ou plusieurs brides, adhérentes par leurs extrémités, libres clans le reste de leur étendue, disposées tout à fait comme les colonnes charnues de la deuxième espèce que l'on voit dans

SYMPTOMES • lvo

les ventricules du cœur ; tantôt les brides, adhérentes par leurs extrémités, le sont encore dans toute leur longueur, comme les colonnes charnues du cœur de la troisième espèce; d'autres l'oison découvre une ou plusieurs cicatrices roulées sur elles-mêmes et fortement appliquées sur une cicatrice située plus profondément; quelquefois des portions saillantes, des espèces de végétations, sont implantées au milieu ou sur les côtés d'une large cicatrice, etc. » {Études sur les causes, la nature et le traitement de la maladie scrofuleuse, p. 323.)

Dans les cas les plus ordinaires, la scrofule, parvenue à la quatrième période, marche irrésistiblement vers une terminaison fatale. Alors se montre tout l'ensemble des symptômes qui caractérise la cachexie scrofuleuse, état qui n'est pas propre seulement à la dernière période, mais peut se montrer dans toutes, quoique plus particulièrement dans les deux dernières. La cachexie scrofuleuse est le- résultat de l'épuisement du malade produit par des suppurations abondantes, des souffrances prolongées, une diarrhée incoercible, etc.

3° Des formes de la scrofule.

La scrofule, dans son évolution, ne suit pas toujours l'ordre régulier dont nous venons de vous esquisser à grands traits le tableau; certaines périodes peuvent manquer, mais ces irrégularités ne sont pas aussi communes qu'on pourrait le croire. Les accidents propres aux premières périodes ont pu se montrer, mais à un faible degré, et échapper ainsi à l'attention du malade et même du médecin qui lui a donné des soins dans son enfance. Nous l'avons dit, la portée réelle du

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phénomène qui caractérise la première période csl aujourd'hui trop souvent méconnue; nous en avons chaque jour la preuve. Enfin, vous rencontrerez souvent, dans la pratique, des malades qui vous déguiseront la vérité; mus par un sentiment de crainte ou de fausse honte, ils ne veulent pas avouer qu'ils ont été atteints de ces affections qui accusent un vice congénital ou acquis, telles que les dartres, la scrofule ou la syphilis. Il leur semble qu'en trompant le médecin et en cachant leurs antécédents, ils atténueront la gravité de leur mal. Il faut être en garde contre cette source d'erreur, et presser le malade de questions, soit pour rappeler ses souvenirs, s'il est de bonne foi, soit pour le forcer à dire la vérité, s'il cherche à la dissimuler.

Dans certains cas, la scrofule est à l'état latent, et c'est une cause extérieure ou bien une affection morbide qui vient l'éveiller, en déterminer le siège et lui donner, dès le début, les caractères d'une période plus avancée. Ainsi un coup, une chute, peuvent, chez un sujet fortement prédisposé, amener une tumeur blanche de l'articulation lésée, des abcès froids suivis de fistules ou des caries dans les parties contuses.

Comme on le voit, dans ces cas, la scrofule tertiaire se montrera d'emblée. Ailleurs, c'est une pleurésie qui déterminera une éruption de tubercules dans le poumon, c'est-àdire la scrofule du quatrième degré.

Dans quelques cas, la maladie suspend brusquement sa marche, soit dans le cours de l'une de ses périodes, soit dans un intervalle, soit à une époque de transition, et donne ainsi au patient un sursis de plusieurs années, pendant lesquelles la guérison semble complète. D'autres fois, l'ordre des périodes est interverti. La maladie débute par des engorgements

ganglionnaires qui s'ulcèrent; puis viennent de nouvelles poussées, etc. Ailleurs encore la scrofule secondaire fait défaut, et la première et la troisième s'enchaînent sans intermédiaire; ou bien enfin ces deux périodes se confondent, et marchent parallèlement.

On observe également de grandes irrégularités dans la durée de ces différentes phases d'évolution.

Relativement à l'époque de l'invasion, la maladie débute à tous les âges, mais plus particulièrement dans les premières périodes de la vie; ce n'est que très rarement qu'on la voit survenir dans la vieillesse. Je ne puis partager les idées de M. le docteur Dumoulin, qui regarde le lichen, le pempbigus et le prurigo des vieillards comme de nature scrofuleuse ; je ne vois là que de véritables dartres (herpétides ou arthritides).

Après vous avoir montré l'ensemble des caractères qui distinguent la scrofule, je dois vous faire connaître les différentes formes sous lesquelles on la voit se produire, et les aspects divers et quelquefois trompeurs qu'elle peut revêtir. Ainsi une ou plusieurs périodes peuvent manquer; la maladie est tantôt bénigne, tantôt maligne. Certain phénomène peut prédominer, et donner une physionomie particulière à la maladie; aussi les auteurs ont-ils reconnu de tout temps la nécessité d'admettre plusieurs formes de la scrofule.

Le docteur Milcent, auteur d'une excellente monographie sur la scrofule, reconnaît, avec Sauvages, une scrofule vulgaire, une bénigne et une maligne; il ajoute la forme fixe primitive.

Pour moi, je réduirai toutes les manifestations si variées de la scrofule à sept formes principales : 1° la scrofule régulière et complète, dans laquelle les périodes se succèdent

dans l'ordre précédemment indiqué : cette forme n'est pas la plus fréquente ; 2° la scrofule incomplète : c'est la forme vulgaire des auteurs ; elle est très commune, et nous offrira plusieurs variétés à considérer; 3° la scrofule bénigne, qui doit son, nom au peu de gravité des phénomènes dont elle se compose; h° la scrofule maligne, dont le nom seul vous fait comprendre toute la gravité; 5° la scrofule fixe primitive, qui semble localisée dès le début; 6° \nscrofule ulcérative ou phagédénique; 7° et enfin la scrofule larvée, si souvent méconnue.

1° Scrofule régulière et complète. — Elle présente ordinairement un degré moyen dans la gravité des accidents qui la constituent. Un exemple vous fera comprendre ce que j'entends par là.

Un enfant est tourmenté, pendant les premières années de sa vie, par des pseudo-teignes, des eczémas rebelles qui ne cèdent pas aux moyens ordinaires de traitement. Les croûtes persistent, l'inflammation s'étend aux bulbes pileux. Enfin, au bout de plusieurs mois, de plusieurs années, les croûtes se détachent pour ne plus se reproduire, laissant les surfaces jadis enflammées complètement guéries , mais en partie dénudées de cheveux. Pendant ce temps, les ganglions lymphatiques du cou se sont engorgés synipathiquement.

A la suite de ces accidents, vers l'âge de sept à huit ans, on voit se manifester des oph thaï mies qui suivent régulièrement leurs périodes. Ces ophthalmies laissent, comme traces de leur passage, des taies sur la cornée.

Cependant les ganglions cervicaux sont restés dans l'état d'engorgement dont nous parlions tout à l'heure; ils forment sur l'un des côtés du cou ou des deux côtés des tumeurs pins ou moins volumineuses. Cet état persiste pendant un temps

variable; puis l'inflammation s'empare des tumeurs; il se forme des abcès auxquels succèdent ces ulcérations fistuleuses que nous avons mentionnées dans notre dernière leçon. Enfin de nouvelles poussées déterminent l'engorgement des ganglions axillaires ou des ganglions situés en arrière de la clavicule et du sternum. Après la guérison des ulcérations scrofuleuses, on voit des cicatrices plus ou moins déprimées et apparentes.

Ces divers accidents nous conduisent à la puberté, époque où se présente souvent un temps d'arrêt qui fait croire à la guérison ; mais vers l'âge de dix-sept ou dix-huit ans, on voit survenir aux ailes du nez, autour des lèvres, etc. , des groupes de tubercules rougeàtres, luisants, etc. : c'est le lupus. Ce lupus, qui persiste souvent pendant très longtemps, peut quelquefois disparaître ; mais à cette époque de la vie, c'està-dire vers dix-huit, vingt ou vingt-cinq ans, de nouveaux accidents viennent souvent se montrer sur la scène : ce sont des engorgements articulaires, des tumeurs blanches, des ostéites, affectant plus particulièrement les os de la main, de l'avant-bras ou du pied; puis le sujet peut guérir et rester tranquille pendant un temps quelquefois fort long, jusqu'à l'âge de quarante ou cinquante ans. Alors de nouveaux désordres vont se manifester : chez l'un, des tubercules se développeront dans le poumon, ou bien, déjà préexistants, ils feront explosion, et les phénomènes de la phthisie apparaîtront; chez un autre, c'est du côté du ventre qu'auront lieu les déterminations morbides : il surviendra des tumeurs dans le mésentère, dans le tissu du foie, des hydropisies, etc., et le long intervalle qui s'est écoulé entre les accidents précités et ceux qui se manifestent alors auront fait perdre de vue la liaison qui les rattache les uns aux autres. L'origine commune

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sera méconnue et l'identité de nature incomprise. C'est ce qui se passe tous les jours sous les yeux des médecins, sans qu'ils puissent s'en rendre compte.

2° Scrofule incomplète (vulgaire). — C'est assurément celle qui se présente le plus souvent à l'observation; elle est d'une moyenne gravité. Nous pouvons en reconnaître plusieurs variétés.

Ici des ophthalmies ont ouvert la scène ; à ces ophthalmies, et sans ganglites intermédiaires, a succédé le lupus. Ailleurs ce sont encore les ophthalmies qui se sont manifestées les premières ; puis ont apparu des engorgements écrouelleux : ceux-ci même ont pu manquer; mais enfin le phénomène principal, c'est l'apparition de tumeurs blanches, d'ostéites. Dans d'autres cas, la première et la seconde période font défaut; c'est la troisième qui se montre d'emblée. Des caries s'emparent de certaines parties de l'appareil osseux, mais plus spécialement des parties qui constituent le squelette de la main ou du pied, et bientôt on voit survenir les signes de la tuberculisation pulmonaire. Enfin on peut observer seulement les accidents de la seconde et de la troisième période, et particulièrement le lupus, ou bien la scrofule osseuse plus ou moins profonde, plus ou moins multipliée.

3° Scrofule bénigne. — Elle est caractérisée par le plus faible degré des accidents de la première période : quelques éruptions de gourmes, des ophthalmies plus ou moins répétées, avec ou sans engorgement glandulaire. Ces accidents peuvent exister simultanément, ou ne se montrer que d'une manière successive.

Nous devons encore considérer comme appartenant à la scrofule bénigne des cas dans lesquels se montrent quelquesuns des accidents propres aux différentes périodes, mais

promptement arrêtés dans leur cours et notablement atténués dans leurs manifestations.

h° Scrofule maligne. — C'est le degré le plus élevé et le plus grave des affections qui constituent la scrofule. Cette gravité peut exister pour tous les accidents des différentes périodes, qui se montrent alors '.avec une intensité insolite; mais elle est surtout reccnnaissable par sa tendance aux tuberculisations viscérales, aux dégénérations de diverse nature, à l'association des différents éléments morbides. Cette fâcheuse disposition ne légitime que trop la distinction que nous établissons ici.

5° Scrofule phagédénique. — La tendance à l'ulcération est commune à toutes les variétés de la scrofule; mais elle existe quelquefois à un degré exagéré, de manière à constituer une forme à part. Du reste, cette disposition peut se rencontrer dans les différentes formes déjà établies. Il ne faut pas confondre le phagédénisme scrofuleux avec la pourriture d'hôpital, qui est contagieuse, tandis que l'autre ne l'est pas. C'est là, notez-le bien, le caractère distinctif de la forme qui nous occupe. Le phagédénisme apparaît dès le début. On le trouve souvent réuni à la scrofule fixe primitive, dont nous allons parler.

6° Scrofule fixe primitive. — Ici la maladie n'est accusée que par une seule affection, qui se montre au début et persiste pendant tout le cours de la maladie. Tantôt c'est une ophlhalmie, tantôt un lupus, ailleurs une tumeur blanche ; souvent même le début de l'affection particulière coïncide avec une cause extérieure. Ainsi, par exemple, une tumeur blanche bien manifestement scrofuleuse se développera à l'occasion d'une entorse ou d'une contusion. C'est ici que se montrent souvent les accidents du phagédénisme.

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7° Scrofule larvée. — Elle emprunte l'appareil symptomatique d'une autre maladie. Ainsi, elle pourra revêtir l'apparence d'une phlegmasie, d'une phthisie, d'une fièvre typhoïde. Il faut considérer la méningite granuleuse comme une forme larvée de la scrofule; nous devons en dire autant de la péritonite tuberculeuse.

La diathèse tuberculeuse générale n'est autre chose qu'une forme larvée de la maladie qui nous occupe.

•4° Marche de la scrofule.

Elle est généralement lente; quelquefois cependant on voit la maladie marcher avec une grande rapidité; la scrofule larvée, par exemple.

Dans certains cas, la terminaison a lieu d'une manière très prompte ; c'est ainsi qu'une otorrhée scrofuleuse, avec carie du rocher, détermine brusquement une méningite, bientôt suivie de la mort. La puberté, le mariage, l'âge critique chez les femmes, influent quelquefois d'une manière très notable pour activer ou ralentir les progrès de la maladie.

On voit, dans certains cas, des intervalles de santé s'établir et persister pendant un temps plus ou moins long. Les saisons, dont on a tant exagéré l'influence, me paraissent agir seulement sur la scrofule primitive. La scrofule muqueuse ou catarrhale est plus intense pendant l'hiver, et la scrofule cutanée se réveille habituellement au printemps. Les climats chauds ont une action incontestable, mais plus particulièrement sur les sujets qui ont habité antérieurement des régions moins favorisées. Le régime, les agents thérapeutiques, modifient également la marche de la scrofule.