TERMINAISONS. — COMPLICATIONS

La syphilis et la scrofule sont deux maladies essentiellement différentes. C'est par erreur que certains auteurs ont dit que, quand la scrofule venait à se compliquer de syphilis, il y avait association, en quelque sorte mariage ou fusion des deux maladies, pour produire des phénomènes particuliers, de la môme manière qu'un acide et une base forment un sel dont les propriétés diffèrent de celles des corps composants. La syphilis et la scrofule qui se rencontrent sur un môme sujet marchent isolées, conservant chacune la physionomie que lui imprime sa spécificité, ou du moins si elles s'influencent, ce n'estque très légèrement. Ainsi, il peut arriver que, quand l'une des deux a une très faible intensité, la plus forte fasse taire la plus faible; mais alors, quand celle qui prédominait a été guérie, l'autre reparaît et reprend son cours. Du reste, quand je rencontre la syphilis et la scrofule chez un même individu, je guéris d'abord la première, et c'est seulement quand elle a complètement disparu que je m'occupe de la scrofule.

Le rachitis complique la scrofule bien plus rarement que ne le pensent beaucoup de médecins, qui semblent môme confondre ces deux maladies. Quand elles existent simultanément, elles marchent et guérissent indépendamment l'une de l'autre.

Varthritis peut agir d'une manière éminemment nuisible; en fixant, par exemple, sur les articulations, le travail morbide, elle éveille les accidents de la scrofule osseuse. Rien de plus ordinaire que de voir l'arthritis, dans l'adolescence ou l'âge adulte, venir remplacer la scrofule de l'enfance.

La teigne, je veux parler ici du favus, se montre souvent chez les scrofuleux; aussi plusieurs auteurs, et notamment M. Milcent, se sont demandé si le favus est une maladie essentielle ou bien une complication de la scrofule. Voici ma

BA7.1N. o

14 A DE LA SCKOI'ULË.

réponse à cette question : Ces deux maladies n'ont rien de commun que de se rencontrer sur un même individu. Tout ce que l'on peut dire à cet égard, c'est que le scrofuleux offre un terrain très favorablement disposé pour le développement des végétaux parasites qui constituent la teigne proprement dite.

La teigne achromateuse et le pityriasis versicolor se remarquent aussi très souvent chez les scrofuleux. Ce que je viens de dire du favus s'applique également à ces deux affections parasitaires.

8* Anatomie pathologique.

A l'autopsie des scrofuleux, on trouve les nombreuses lésions qui caractérisent chacune des affections que nous avons précédemment signalées, très souvent aussi des lésions organiques qui ne se sont révélées par aucun trouble fonctionnel pendant la vie, des tumeurs fibreuses ou lardacées, des tumeurs graisseuses, l'infiltration graisseuse ou tuberculeuse des os.

Un des élèves les plus distingués des hôpitaux, M. Bergougnoux, qui a rempli pendant quelque temps les fonctions d'élève interne dans mon service, nous a fait voir des pièces préparées par lui, qui ne laissent aucun doute sur l'existence de ces altérations. J'ai vu le tissu compacte des os longs offrant l'aspect, la légèreté, la structure de l'os ethmoïde, et des cavités creusées dans les os du tarse, assez grandes pour y loger des marrons, cavités qui évidemment avaient contenu des tubercules. Le plus ordinairement on constate une altération non équivoque de la membrane muqueuse des voies digestives. Le foie est assez souvent altéré, atrophié ou hypertro-

ËTIOLoGlE. 115 phié, graisseux, albumineux ou tuberculeux; la bile cystique est décolorée, etc. A ces lésions, il faut encore ajouter celles des complications ou accidents survenus dans les dernières périodes de la maladie : des pblegmasies ultimes, de la phlébite, de l'obturation artérielle, etc., etc.

9° Étiologie.

Dans la définition que j'ai donnée de la scrofule, se trouve implicitement renfermée mon opinion sur Pétiologie de cette maladie. J'ai dit en effet : C'est une maladie non contagieuse et le plus souvent héréditaire ; par conséquent les influences extérieures ne jouent qu'un rôle secondaire dans sa production, et ne peuvent être regardées que comme des causes occasionnelles.

Permettez-moi tout d'abord de réclamer votre attention pour justifier les termes de ma définition, non contagieuse, héréditaire.

Les auteurs ont été partagés d'opinion au sujet de la contagion. Charmetton, Bordeu, Lalouette ont cru la scrofule contagieuse. Charmetton va jusqu'à dire qu'elle ^est contagieuse à la manière de la variole, par contact direct, par inoculation et par l'intermédiaire de l'air atmosphérique, qui sert de véhicule au principe contagieux. Bordeu rapporte l'observation d'un mari qui fit cadeau à sa jeune épouse, le premier jour de ses noces, de la gale et de la scrofule. Cette scrofule sans doute n'était qu'une angioleucite déterminée par la piqûre de l'acarus. Peut-être, ce qui serait encore plus vraisemblable, était-ce un bubon syphilitique. On a prétendu que le lait d'une nourrice scrofuleuse pouvait engendrer la scrofule chez le nourrisson : c'est là une erreur. Assurément

ce lait n'est pas pour l'enfant une nourriture parfaitement saine, et je pense qu'il est peu de personnes disposées à faire choix, pour allaiter un enfant, d'une nourrice entachée de scrofule; mais je ne sache pas qu'une analyse comparative du lait des scrofuleuses et du lait des nourrices douées d'une bonne constitution ait été faite. Il se pourrait très bien que le sang fût altéré dans la scrofule, et que le lait d'une nourrice atteinte de cette maladie fût parfaitement bon, aussi riche en globules que celui d'une nourrice non scrofuleuse.

L'observation de chaque jour démontre que la scrofule n'est pas une maladie contagieuse. On peut impunément fréquenter les salles de scrofuleux : les infirmiers, qui sont journellement en contact avec les malades, qui pansent leurs ulcères , ne contractent pas la maladie. Kortum a inoculé le pus scrofuleux à des enfants-, il n'est résulté de cette inoculation aucun accident scrofuleux. MM. Lepelletier en France, Goodlad en Angleterre, se sont inoculé la scrofule sans résultat.

Tous les auteurs aujourd'hui rejettent la contagion de la scrofule; toutefois, si l'idée de contagion est abandonnée pour la maladie, elle ne l'est pas complètement pour toutes les affections de la scrofule. Ce n'est pas du favus que je veux parler : le favus est essentiellement contagieux-, mais il est indépendant de la scrofule. Je veux parler de l'acné varioliforme, liée presque constamment à la constitution scrofuleuse, affection dont j'ai fait connaître le siège et la nature, et que quelques auteurs, M. Caillault entre autres, voudraient faire passer pour une maladie contagieuse, s'appuyant sur ce fait qu'à un moment donné des cas nombreux se présentent à l'observation, et parfois sur les divers membres d'une même famille. De cette circonstance particulière, qu'à un

ÉTiOLOGIG. l*7

moment donné, un grand nombre d'affections de môme nature se présentent simultanément dans les hôpitaux, il ne faut pas en conclure que ces affections sont contagieuses-, il n'y a là qu'une coïncidence fortuite, et c'est ce qui a lieu d'ailleurs pour toutes les affections de la peau. On voit, aux consultations de l'hôpital Saint-Louis, affluer, à certaines époques, les pemphigus, les zona, etc., tellement qu'on pourrait les croire épidémiques. Il doit en être de même du varus ombiliqué.

Voyons actuellement le rôle que joue l'hérédité.

J'ai dit : La scrofule est le plus souvent héréditaire; mais telle n'est pas l'opinion de tous les auteurs. Il en est qui ont nié l'hérédité (Faure, Diels, White, Henning); d'autres ont pensé, avec Lugol, que la scrofule était constamment héréditaire; d'autres enfin, comme Baudelocque, que l'hérédité seule ne suffisait pas, et qu'il fallait encore l'intervention d'une cause occasionnelle.

Que doit-on entendre par l'hérédité de la scrofule? Est-ce la transmission, des parents aux enfants, de la maladie déclarée, de la complexion scrofuleuse ou de la simple prédisposition? Cbacun de ces trois états morbifiques peut être transmis héréditairement. Chaussier rapporte le cas d'un enfant qui vint au monde avec des écrouelles en suppuration ; mais des faits de cette nature sont assez rares. Il est moins rare de voir des fœtus avec des tubercules suppurés dans les poumons. Un fait moins rare encore, c'est la transmission de la prédisposition effective ou de la constitution strumeuse. Enfin, dans l'immense majorité des cas, ce n'est que la simple prédisposition ou la cause interne que le père lègue à ses enfants.

On a dit que l'influence héréditaire pouvait sauter une

génération — cela me paraît exact; — qu'elle s'exerçait surtout du côté paternel. Les preuves manquent à l'appui de cette manière de voir. La faculté de transmettre héréditairement la scrofule est-elle innée ou acquise? Dépend-elle constamment de la même maladie en germe ou déclarée chez les parents avant la procréation, ou peut-elle se développer sous l'influence de certaines conditions spéciales, de maladies, par exemple, étrangères à la scrofule?

Que des parents scrofuleux puissent engendrer des enfants scrofuleux, il ne saurait y avoir sur ce point aucune dissidence parmi les médecins ; mais peut-on admettre de même, avec Lugol, que des phthisiques engendrent des scrofuleux? Il faut s'entendre'.

Lugol a confondu la phthisie essentielle avec ia scrofule ; il a trop généralisé un fait d'observation qui n'est vrai que dans des circonstances particulières. Des parents phthisiques peuvent donner le jour à des enfants scrofuleux ; cela est certain, personne ne le conteste. Mais ces parents phthisiques étaient atteints de phthisie scrofuleuse symptomatique,et non de phthisie essentielle ou diathèse tuberculeuse.

Beaucoup d'auteurs, et Lugol encore, prétendent que des parents atteints de syphilis peuvent engendrer des enfants scrofuleux. Cette opinion, qui n'est pas nouvelle, puisqu'elle a pour elle l'autorité d'Astruc, de Stoll, de Selle, d'Alibert, n'est pas admise par Baudelocque; elle ne l'est pas par M. Lebert; je ne la partage pas non plus. Elle a d'ailleurs contre elle, parmi les anciens auteurs, une liste assez longue de noms respectés, parmi lesquels on peut citer Cullen, Baumes et Kortum.

Si les parents sont scrofuleux et syphilitiques, ils pourront transmettre à leurs enfants l'une ou l'autre maladie, ou toutes

ÉTIOLOGIH. 11J

les deux à la fois. Je n'admets pas la dégénérescence ou la transformation de l'une dans l'autre par voie d'hérédité. Baudelocque fait remarquer que certains pays, comme Palerme, offrent beaucoup de syphilitiques et peu de scrofuleux, et que, dans d'autres contrées, la scrofule est très commune et la syphilis rare; que la scrofule a existé de tout temps, et que la syphilis ne date que du xv6 siècle.

On a avancé que des parents épileptiques ou aliénés engendraient des enfants scrofuleux. La distinction que j'ai faite pour la phthisie est encore ici parfaitement applicable : l'épilepsie et la folie sont quelquefois symptomatiques de lésions cérébrales d'origine scrofuleuse, et l'on comprend parfaitement que, dans ce cas particulier, les personnes qui en sont atteintes puissent donner naissance à des enfants scrofuleux. Dans tous ces cas, le fond est le même; la forme seulement est différente.

La conception pendant les règles, la disproportion d'âge chez les époux, les extrêmes limites de la jeunesse ou de l'âge mûr chez les parents, ont été données, mais sans preuves, comme des causes de la scrofule chez les enfants. Il en est de même des chagrins, des émotions de toutes sortes éprouvés parla mère pendant la gestation. Toutes ces causes peuvent sans doute débiliter la constitution, mais la faiblesse de la constitution n'est pas la scrofule.

La plupart des auteurs admettent que, dans une même famille, la scrofule se transmet plus particulièrement aux derniers nés. Je pense, au contraire, qu'en général l'hérédité s'exerce avec plus de force sur les premiers produits de la fécondation. Ainsi, des parents entachés de scrofule engendreront tout d'abord des enfants qui succomberont fort jeunes à la scrofule maligne ou à la scrofule larvée, à la méningite

granuleuse par exemple; et plus tard ils auront des enfants sur lesquels on verra se développer les accidents de la scrofule commune ou de la scrofule bénigne.

Il en est absolument de môme pour la syphilis. Si l'un des parents se trouve sous l'empire de la diathèse syphilitique à l'époque de la fécondation, les premiers enfants qu'il engendrera mourront dans le sein maternel ou peu de temps après la naissance, tandis que ceux qui viendront plus lard seront atteints de syphilis héréditaire dont l'art pourra triompher.

Pour terminer ce Vjui est relatif à l'hérédité, je mentionnerai encore une opinion particulière de Lugol sur le croisement des races, qu'il regarde comme un moyen préservateur de la scrofule. C'est à ce défaut oVcrmsement qu'il faut attribuer, suivant lui, les progrès de la scrofule chez les Juifs; mais il me semble qu'il faudrait commencer par établir le fait. C'est à la même cause qu'il rapporte le développement de la scrofule sur les grands d'Espagne et les nobles de l'île de Jersey, qui ne s'allient qu'entre eux.

Voyons actuellement quelle influence exercent sur le développement delà scrofule les modifications physiologiques et hygiéniques ; nous dirons après la part que peuvent y prendre les causes pathologiques tant externes qu'internes.

Age. — C'est assez souvent vers l'âge de deux à cinq ans que se montrent les premiers accidents de la scrofule. Sa plus grande fréquence est entre cinq et quinze. Après la puberté, la scrofule est moins fréquente. Elle est déjà rare de quarante à soixante, et après soixante ans, elle est extrêmement rare.

Sexe. — Elle attaque à peu près indifféremment l'un et l'autre sexe. Si l'on s'en rapporte à M. Lepelletier, elle serait beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme,

ÉTIOLOGIE. 121

dans la proportion de 5 à 3. Les relevés de M. Lebert ne s'accordent pas avec ceux de M. Lepelletier; suivant lui, les deux sexes seraient à peu près également partagés; seulement le sexe aurait une influence marquée sur la détermination de tel ou tel genre d'affections scrofuleuses. Ainsi, prédisposition égale chez l'homme et chez la femme pour la scrofule; prédisposition plus grande du sexe masculin poulies affections articulaires, les abcès et les ulcères ; plus grande du sexe féminin pour les ophthalmies et les affections de la peau.

Tempérament lymphatique. — J'ai déjà dit ce que je pensais du tempérament lymphatique et de la constitution : je ne le répéterai pas. Les sujets dits lymphatiques, à peau blanche et fine, aux yeux bleus, cheveux blonds, aux formes arrondies, sont en minorité; on voit plus souvent la scrofule attaquer des individus aux cheveux châtains ou noirs, à l'oeil vif, aux formes sèches et grêles. Au reste, on conçoit fort bien, comme le dit avec beaucoup de justesse M. T3eau grand, que les caractères physiologiques des sujets scrofuleux doivent varier suivant les pays.

Air ambiant. — Son influence serait très grande dans la production des scrofules, au dire de quelques auteurs. Baudelocque, entre autres, attribue à la viciation de l'air la plus large part dans le développement de cette maladie ; mais, évidemment, il s'est exagéré cette influence en la regardant comme la cause occasionnelle à peu près unique de la scrofule. Toutefois, l'action d'un air condensé, insuffisamment renouvelé, altéré par des miasmes, ne peut être mise en doute quand on songe au nombre considérable de scrofuleux que renferment les grandes villes, et notamment les quartiers les plus populeux, qui sont aussi les quartiers les plus

malsains, ceux où les rues sont étroites, les maisons élevées, les chambres petites et sombres, dans lesquelles ne pénètre qu'avec peine l'air, qui doit cependant servir à la respiration d'habitants nombreux et pour ainsi dire entassés. Aussi le moyen le plus efficace de diminuer le nombre des scrofuleux dans la capitale, c'est bien assurément, comme on le fait aujourd'hui, d'élargir les rues trop étroites, d'ouvrir des voies nouvelles au milieu des quartiers les plus populeux, et d'élever pour le pauvre de nouvelles habitations où tout est calculé sur les règles d'une hygiène bien comprise.

Ajoutons que la scrofule est aussi plus commune dans les vallées que sur les montagnes.

La privation de lumière, la diminution du fluide électrique, d'après M. de Humboldt, l'humidité de l'atmosphère, sont autant de causes prédisposantes de la scrofule. C'est aux vicissitudes atmosphériques, aux transitions subites du chaud au froid, que l'on attribue la plus grande fréquence des scrofules dans les zones tempérées.

Aliments et boissons, — La nourriture exclusivement végétale, les légumes farineux, le pain mal préparé, mal cuit, le pain noir de farine de seigle , d'orge ou de sarrasin , les vins acides, le cidre, l'eau provenant de la fonte des neiges, etc., ont été regardés comme autant de causes de scrofule. .

On a aussi accusé l'allaitement artificiel; mais, comme le dit Baudelocque avec juste raison, dans la Normandie, où la plupart des enfants sont élevés au biberon, il n'y a pas plus de scrofuleux qu'ailleurs, et si la mauvaise nourriture était la cause principale des écrouelles, on les observerait presque uniquement dans la classe pauvre, tandis qu'il s'en faut de beaucoup que la classe riche soit entièrement épargnée.

PATHOGÉNIE. 110

Enfin, les causes pathologiques de la scrofule sont les phlegmasies, le rhumatisme, les fièvres éruptives, la coqueluche, etc. ; les causes physiques sont les coups et les chutes, les brûlures, les plaies, etc., qui toutes peuvent éveiller les manifestations scrofuleuses.

iO» Pathogénic.

Elle soulève les trois questions qui suivent :

1° Quelle est la nature de la scrofule?

2° La scrofule existe-t-elle comme unité pathologique ; comment prouver qu'elle existe?

3° Quelle place la scrofule doit-elle occuper dans les cadres nosologiques ?

Les médecins naturistes se partagent en deux classes : humoristes et solidistes.

L'humorisme a successivement placé la nature de la scrofule : 1° dans les altérations de la pituite (humeur froide ou mélancolique), c'est la théorie ancienne ; 2° dans les altérations de la lymphe (acidité ou alcalinité, épaississement, viscosité, acrimonie, vices ou virus scrofuleux); 3° dans les altérations du sang.

La première opinion n'a pas besoin de réfutation. La double hypothèse des altérations de la pituite ne pouvait plus être admise après la découverte du système lymphatique; la lymphe devait naturellement remplacer la pituite. Mais si l'existence de la lymphe comme fluide normal ne peut être contestée, il ne s'ensuit pas que la scrofule doive être considérée comme une conséquence de ses altérations. Personne n'a constaté des altérations de la lymphe dans la scrofule. Les anatomo-pathologistes qui ont analysé les produits mor-

bides de la scrofule n'y ont pas rencontré les éléments constitutifs de l'humeur qui se trouve normalement dans les vaisseaux lymphatiques.

Quant à la troisième opinion, qui fait dériver la scrofule d'une altération du sang, opinion à laquelle sembleraient vouloir se rattacher M. Bouillaud et beaucoup de médecins de nos jours, elle mérite d'être examinée.

Le sang des scrofuleux a été analysé par M. Andral, MM. Becquerel et liodier. On l'a trouvé moins riche en fibrine, moins riche en globules. On a constaté une augmentation proportionnelle du sérum ; on a trouvé aussi les globules déformes. Mais, comme le dit M. Lebert,*ces altérations ne sont pas constantes ; elles n'ont lieu qu'à une période avancée de la maladie, et tout semble prouver qu'elles ne sont qu'un

effet secondaire.

Les solidistes ont cru pouvoir expliquer la scrofule par la débilité du système lymphatique. L'un admet en même temps une augmentation d'activité dans les bouches absorbantes et une faiblesse des conduits et des ganglions, d'où la viscosité, le ralentissement et la concrétion de la lymphe ; l'autre, une faiblesse particulière des organes chargés de l'élaboration des fluides blancs, d'où l'altération de ceux-ci, qui deviennent acres et produisent secondairement l'irritation des vaisseaux lymphatiques (Lepelletier). Pour Broussais, c'est un état d'irritation et d'inflammation des lymphatiques.

Enfin, quelques auteurs ont cru mieux faire en réunissant les deux opinions, et faisant consister la maladie dans une altération des solides organiques et du sang. Les auteurs du Compendium de médecine pratique trouvent cette opinion de Kortum peu compromettante, et l'adoptent pleinement.

PATHOGÉNIE

Quant à moi, je la trouve aussi compromettante que l'opinion isolée des humoristes ou des solidistes. Toutes ces hypothèses sont vicieuses et radicalement fausses. Dire que la scrofule consiste dans une altération des solides ou des fluides, c'est confondre la maladie avec la lésion. Puisqu'il est impossible de connaître l'essence des maladies, pourquoi perdre son temps en recherches vaincs, et ne pas s'abstenir de toute hypothèse sur la nature de la scrofule N

La seconde question pathologique est relative à l'existence même de la scrofule, considérée comme unité pathologique.

Nous avons prouvé l'existence de cette maladie par la description que nous en avons donnée, en exposant successivement son évolution symptomatologique, ses périodes, ses variétés, sa marche, etc. 5 il ne saurait rester le moindre doute dans vos esprits. Telle n'est pas cependant la manière de voir de tous les médecins.

Parmi les auteurs qui ont écrit sur la scrofule, il faut distinguer ceux qui nient complètement son existence et voient dans les affections scrofuleuses autant de maladies différentes, n'ayant d'autre lien entre elles que la faiblesse de la constitution, et ceux qui admettent une prédisposition scrofuleuse, une complexion écrouelleuse, à laquelle ils donnent le nom de scrofule, réservant le nom de maladies scrofuleuses aux différentes manifestations locales.

Les premiers ne tiennent aucun compte de révolution régulière des symptômes, ni de la marche .de la maladie, ni des caractères spéciaux des inflammations scrofuleuses, et les seconds, en admettant la constitution strumeuse, reconnaissent implicitement l'unité pathologique. L'erreur, chez eux, vient de ce qu'ils confondent les affections avec les complications.

12t) LÀ SCKOH \A-..

Une autre source d'erreur, el qui n'a pas peu contribué à embrouiller l'histoire de la scrofule, c'a été de prendre la lésion pour principe de classification des états morbifiques. De là est venue la séparation de la scrofule et des alïections tuberculeuses. MM. Lebert, Guersant, les auteurs du Compendium, MM. Rilliet et Barthez, ont scindé la scrofule en faisant de l'engorgement ganglionnaire, de l'ostéite tuberculeuse, du carreau, etc., autant de maladies différentes. Ils ont évidemment méconnu l'unité pathologique, et confondu la lésion avec la maladie, la partie avec le tout.

D'un autre côté, Lugol est tombé dans une erreur directement opposée. Imbu de l'idée qu'un produit morbifique spécial devait avoir constamment pour point de départ un état morbide identique, et son expérience et son bon sens ne lui permettant pas de démembrer la scrofule, d'en retrancher toutes les affections tuberculeuses qui s'y rattachent essentiellement, il a préféré en faire la source de toutes les productions tuberculeuses, et a confondu ainsi la scrofule avec la phthisie essentielle.

Quelle place donner à la scrofule dans les cadres nosologiques ?

Par la multiplicité de ses symptômes et de ses lésions, par sa longue durée, par les intervalles souvent très longs qui séparent ses périodes, la scrofule doit être rapprochée de la syphilis et de l'arthritis. Elle appartient à cette catégorie de maladies qui a été désignée sous le nom de maladies constitutionnelles, bien que cette expression ne soit pas exempte de reproches, puisque la plupart des maladies chroniques finissent toujours par attaquer la constitution. Mais enfin il suffit de s'entendre et de savoir que, par ce mot, on dé.-igne une famille de maladies que caractérise la multi-

SÊMÈIOTIQtJE. — DIAGNOSTIC. m

plicité des affections, qui sont elles-mêmes très variables et par le siège et par la diversité de leurs produits morbides.

11° Diagnostic.

On doit établir le diagnostic de la maladie, considérée comme unité pathologique, le diagnostic des affections et celui des symptômes.

J'exposerai le diagnostic des affections dans la troisième partie, consacrée à l'étude particulière des accidents de la scrofule. Il ne doit être question en ce moment que de l'unité pathologique.

La scrofule, considérée comme unité pathologique, peut être confondue avec la dartre, la phthisie essentielle et le rachitisme. Voyons quels sont les caractères distinctifs.

1° La dartre, au début, est caractérisée par des éruptions cutanées morbides, erratiques, qui ont plus particulièrement pour siège les extrémités supérieures et inférieures du corps. Les affections cutanées de nature scrofuleuse affectent, en général, de préférence, la tête et le cuir chevelu; et, circonstance importante à noter, elles ont un retentissement très marqué sur l'appareil lymphatique ganglionnaire voisin. Dans les gourmes, les ganglions cervicaux sont habituellement engorgés, ce qui n'a pas lieu, en général, pour les dartres proprement dites. Ces dernières sont éminemmentprurigineuses; les démangeaisons sont provoquées et aggravées par la chaleur du lit; elles affectent quelquefois des personnes dont les parents avaient été eux-mêmes dartreux. Les sujets chez lesquels elles se montrent, ne présentent pas les attributs que nous avons reconnus comme étant propres à la constitution scrofuleuse.

Les scrofulides de la seconde période ont pour caractère dominant leur fixité, leur persistance dans les lieux où elles sont nées, tandis que la dartre est mobile, comme nous l'avons déjà dit, ou bien suit une marche rampante, progressive, et alterne souvent avec des névralgies, des névroses de diverse nature.

Pendant le temps qui répond à la troisième période, la dartre est fixe et généralisée ; elle couvre l'enveloppe tégumentaire, et les lésions viscérales qui lui appartiennent diffèrent de celles qui caractérisent la scrofule.

2° La phthisie essentielle a été confondue par les auteurs avec la phthisie scrofuleuse. L'identité d'aspect de la lésion analomique, le tubercule, a fait croire à l'identité de nature; mais c'est là une erreur très sérieuse. En raisonnant ainsi, on arriverait à confondre des maladies essentiellement distinctes. Ainsi, on ne ferait nulle différence entre la carie scrofuleuse et la carie syphilitique. Le tissu fibro-plaslique peut se rencontrer chez des scrofuleux, des dartreux... L'origine est-elle la même? Non, assurément. Ce n'est donc point sur la lésion matérielle qu'il faut se baser pour établir son diagnostic, sous peine de commettre de singulières et bien graves erreurs.

Si vous lisez l'histoire delà phthisie dans R. Morton, vous verrez que cet auteur distingué a établi sur de très bonnes raisons la nécessité de reconnaître une phthisie scrofuleuse. (Phthisiological, lib. III, cl.)

Quels sont donc, en réalité, les caractères distinctifs

Dans la phthisie essentielle, le tubercule est plus petit, plus répandu dans le poumon; il provoque plus promptement l'inflammation éliminatoire. Enfin, il y a ici habituellement des désordres du côté du larynx et des intestins.

SÉMÉIOTIQUE. — DIAGNOSTIC. 129

Dans la phthisie scrofuleuse, l<;s tubercules sont plus gros, ordinairement agglomérés en masses qui restent ainsi, pendant un temps quelquefois fort long, sans provoquer de réaction inflammatoire et sans se fondre. La phthisie scrofuleuse s'accompagne presque toujours d'engorgements dans les ganglions bronchiques, dans les ganglions cervicaux et enfin dans les ganglions du mésentère.

Les symptômes communs offrent également des différences très tranchées. La marche est beaucoup plus rapide dans la phthisie essentielle, la dyspnée plus forte, la fièvre hectique plus prononcée; les sueurs, la diarrhée, sont très abondantes et concourent activement à l'épuisement des malades, ce qui n'â pas lieu dans la phthisie scrofuleuse. Ici, on observe un désaccord très remarquable entre les lésions anatomiques et les phénomènes morbides ; la réaction fébrile est très peu marquée, et, vers la fin, on voit plutôt survenir de l'anasarque et des hydropisies que de l'émaciation.

3° Le rachitisme est .exclusivement propre a l'enfance, tandis que la scrofule peut se montrer à tous les âges. Il est caractérisé par une seule lésion, le ramollissement des os ; tandis que, dans la scrofule, on rencontre, comme nous l'avons tant de fois répété, une foule de lésions différentes. Et, quant aux lésions du système osseux propres cà cette der» ' nière maladie, elles ne présentent pas, dans leurs manifestations , l'ordre régulier d'évolution propre au rachitisme, comme l'a parfaitement établi M. J. Guérin, c'est-à-dire en allant de bas en haut. Enfin, les lésions de la scrofule sont des caries, des nécroses, etc., tandis que celles du rachitisme sont des déviations, des incurvations.

DE LA SCKOFULE.

12* Pronostic.

D'une manière absolue, on peut dire que la scrofule est une maladie grave; elle entraîne, souvent h [Port, et, quand elle guérit, elle laisse le plus souvent après elle, comme traces indélébiles de son passage, des difformités et infirmités incurables. Elle est héréditaire, et cette transmissibilité aux enfants, qui n'est que trop bien démontrée, jointe au dégoût qu'elle inspire et à la crainte imaginaire de la contagion, devient, dans le monde, un motif trop légitime d'empêchement aux mariages avec les personnes infectées de ce vice de la constitution.

Le pronostie doit varier, cependant, suivant une foule de circonstances particulières, relatives aux causes, aux périodes, aux formes, à la marche, au siège et à la modalité des affections, aux accidents et aux complications, au mode de traitement et à la manière dont il est administré ou suivi.

Causes. — La scrofule acquise est, toutes choses égales d'ailleurs, moins grave que la scrofule héréditaire. La scrofule des enfants est relativement moins grave que celle des adultes et des vieillards. Dans l'âge adulte et dans la vieillesse, la scrofule débute le plus souvent par les accidents de la troisième et de la quatrième période.

Périodes. — Le pronostic est d'autant plus sérieux que la scrofule est arrivée à une période plus avancée. Les scrofules viscérale et osseuse ont des suites généralement plus fâcheuses que les scrofules cutanée et muqueuse. Ce que je dis là s'applique aussi bien à la scrofule qui a suivi régulièrement ses périodes qu'à celle qui débute par un accident tertiaire ou quaternaire.

SÉMÉIOTIQUlî. — PRONOSTIC. 131

Formes. — Les formes larvée, fixe primitive et maligne sont plus graves que les formes bénigne et vulgaire. Quand les formes fixe, primitive et ulcéreuse se trouvent réunies, le danger est extrême; rien ne saurait arrêter le progrès de ce lupus, que l'adjectif vorax caractérise d'une manière si expressive et si juste. Aucun traitement ne peut enrayer la marche de certaines tumeurs blanches qui, dans un temps très court, désorganisent les articulations, ramollissent les os et se couvrent d'ulcères fongueux.

Marche. — Si la scrofule a une marche lente, si les périodes sont séparées par de longs intervalles, votre pronostic sera évidemment moins grave, parce que vous aurez le temps d'appliquer les remèdes sur l'efficacité desquels vous êtes en droit de compter.

Siège et modalité des affections scrofuleuses. — Bien qu'en général la gravité du pronostic soit en rapport avec les périodes de la maladie, il est juste de dire que le siège et la nature des affections scrofuleuses apportent à cette gravité de nombreuses modifications.

Les accidents d'une même période ne sont pas tous également redoutables. Dans la quatrième, la méningite granuleuse, la diathèse tuberculeuse générale, font craindre une terminaison plus rapidement mortelle que la péritonite tuberculeuse, le carreau, la néphrite albumineuse, la phthisie scrofuleuse. Certaines tumeurs abdominales de nature scrofuleuse, les engorgements strumeux et tuberculeux des mamelles et des testicules n'ôtent pas toujours au médecin tout espoir de sauver le malade.

Dans la troisième période de la scrofule, le mal de Pott et la tumeur blanche de l'articulation coxo-fémorale, la carie du rocher, l'emportent en gravité sur les autres accidents.

Dans la seconde, le lupus, toujours plus grave que la scrofule cutanée proprement dite, a quelquefois des effets désastreux, et, dans la première, l'oplithalmie désespère souvent le praticien le plus expérimenté par son opiniâtreté et ses fréquentes récidives.

Dans la transition de la première à la seconde ou de la seconde à la troisième période, les suppurations sous-cutanées, les ulcères, par leur nombre et leur étendue, constituent quelquefois des lésions fort graves.

Dans la cachexie scrofuleuse, la fièvre hectique, l'amaigrissement, les sueurs, qui ne sont pas des phénomènes ordinaires, doivent être considérés comme des symptômes du plus fâcheux augure. Quoi qu'on en ait dit, la fièvre, et même la fièvre dite de croissance, dans le cours de la scrofule, n'est jamais un bon signe.

Accidents. — Les accidents peuvent donner lieu à un pronostic très fâcheux ou même mortel : tumeurs qui compriment les vaisseaux du cou, l'œsophage, les conduits aériens, les nerfs pneumo-gastriques; sphacèle à la suite de l'oblitération de la veine ou de l'artère principale d'un membre.

Complications. — Quelques-unes semblent exercer une influence favorable sur la marche de la scrofule, comme l'érysipèle. D'autres ne modifient en rien le pronostic. Exemple, le favus et les autres variétés de teignes. La plupart enfin rendent le pronostic plus fâcheux et d'autant plus grave qu'elles sont plus graves elles-mêmes.

Moyens thérapeutiques. — Enfin le pronostic, avons-nous dit, varie encore suivant le traitement adopté et suivant la manière dont il est administré. Si l'on confond la dartre avec les scrofulides primitives, et qu'on donne des préparations arsenicales, que l'on prescrive des lotions astringentes,