Partie sémiotique. — Il me reste à examiner les

scrofulides malignes sous le rapport de la sémiotique et sous le rapport de la thérapeutique. C'est à cette étude que je vais consacrer toute la leçon d'aujourd'hui.

Diagnostic. — Dans la scrofule cutanée secondaire, aussi bien que dans la scrofule cutanée primitive, le diagnostic doit donner la solution des trois questions qui suivent :

1° Déterminer l'élément primitif de l'affection qui est actuellement soumise à votre observation.

2° Établir le diagnostic de l'affection elle-même.

3° Indiquer les caractères à l'aide desquels on parvient à connaître la nature scrofuleuse de cette affection.

Diagnostic de la lésion cutanée élémentaire. — Dans la scrofulide maligne érythémateuse , l'élément primitif, c'est l'exanthème, qui pourrait être confondu avec la squame ou l'éruption vésiculeuse, si l'affection était prise pour un pityriasis ou pour un eczéma circonscrit. C'est donc ici le diagnostic de l'affection qui vient nous éclairer sur le diagnostic de la lésion primitive.

Il faut mettre de côté tout d'abord les exanthèmes aigus ; il ne nous restera plus que les exanthèmes à marche chronique, c'est-cà-dire toutes les affections érythémateuses.

La couperose érythémateuse n'est pas régulièrement limitée en plaques arrondies, comme le lupus ; elle est aussi, le plus souvent, accompagnée d acné pustuleuse.

Verythema marginatum, affection parasitaire dans certains cas, arthritique dans d'autres, est en plaques arrondies et rouges, comme celles du lupus érythémateux, mais la marche est plus aiguë, la rougeur plus inflammatoire ; les plaques sont aussi, le plus souvent, relevées sur les bords,

Dans Vèrythema papulalum, affection propre à la scrofule cutanée primitive, il n'y a pas de fond cicatriciel, comme dans le lupus érythémateux, qui ne présente d'ailleurs aucune éruption papuleuse.

L'érythème centrifuge peut être confondu avec l'intertrigo ou bien encore avec l'érythème circiné parasitaire; la présence du tissu cicatriciel suffira pour le distinguer. L'herpès crétacé ou lupus acnéique du bout du nez ne sera pris ni pour l'herpès circiné ni pour l'acne sebacea. Les orifices dilatés des glandes sébacées, la matière comme crayeuse qui les remplit, les dépressions semi-circulaires cicatricielles, seront autant de signes qui vous serviront à établir le diagnostic différentiel.

La lésion cutanée élémentaire est facile à déterminer dans les scrofulides malignes tuberculeuses.

Le tuoercule fibro-plastique du lupus ne saurait être confondu avec la grosse papulo-pustule par laquelle débute si souvent la scrofulide maligne inflammatoire. La couleur n'est pas la même : d'un rouge obscur, livide ou comme demitransparente, et se rapprochant de la couleur d'ocre ou de sucre d'orge, dans le véritable tubercule du lupus, elle offre, dans le second cas, une teinte rouge plus ou moins foncée, simplement inflammatoire, ou diffère peu de la couleur normale de la peau. Dans le tubercule fibro-plastique, la saillie cutanée est lisse, de couleur uniforme: elle est toujours plus ou moins rugueuse, inégale et souvent purulente au sommet dans le tubercule inflammatoire. Le premier n'est nullement douloureux à la pression, et donne au doigt qui le comprime une sensation de résistance élastique ; le second est toujours plus ou moins douloureux, et donne à la pression une sensation de dureté plus ou moins grande.

DIAGNOSTIC DES SCROFUL1DIÎS MALIGNES. 2.66

Enfin, les groupes flbro-plas tiques sonl en général plus étendus que les groupes de tubercules inflammatoires.

Ne pourrait-on pas prendre les tubercules de Yacne rosea pour des tubercules de lupus ? — Le médecin qui confondrait le lupus tuberculeux avec ia couperose serait sans excuse, mais il ne s'exposerait pas au même reproche de légèreté, dans l'examen du malade, s'il prenait pour de la couperose un groupe de tubercules inflammatoires appartenant à la scrofule cutanée proprement dite. En effet, dans la couperose, aussi bien que dans la scrofulide maligne inflammatoire, l'élément éruptif est à peu près le même, si ce n'est que, dans la couperose, l'inflammation a pour siège exclusif la glande sébacée.

Vous éviterez l'erreur en vous rappelant que Yacne rosea est, le plus souvent, accompagnée à'acne punctata ; qu'elle n'est pas circonscrite, qu'elle a un siège spécial, et qu'elle n'entraîne pas à sa suite l'ulcération des tissus sur lesquels elle siège.

Le molluscum se distingue du tubercule de l'acné varioliforme par l'absence d'ombilic. Toutefois on doit toujours jeter les yeux sur l'ensemble de l'affection, car il est des tubercules d'acné varioliforme qui, à la première vue, ressemblent, à s'y méprendre, à des tubercules de molluscum, l'ombilic ne se trouvant pas au sommet de la tumeur; il faut soulever le petit tubercule, et l'on aperçoit alors l'ombilic sur l'un des côtés, caché entre la tumeur et la peau.

Quel est l'élément anatomique primitif dans la scrofulide crustacée-ulcéreuse ?

Il n'est pas toujours facile de déterminer cet élément. Dans quelques cas, on rencontre , au pourtour de la croûte ou de l'ulcère, des traces plus ou moins accusées de l'élément pri-

mitif : ainsi, sur une rougeur sombre que présente la peau qui circonscrit la croûte, on sent des indurations profondes, aplaties, qui souvent lotit très peu de saillie sur la partie affectée. Un tel état indique que le mal a débuté par un tubercule qui a suppuré et s'est transformé en croûte.

Si les bords de la croûte sont profondément encbàssés dans la peau et semblent situés sur le même plan que les parties environnantes; si la croûte semble se continuer avec le bord rouge indurédelapeau, faire en quelque sorte corps avec lui, l'élément primitif a été un tubercule cutané ou sous-cutané.

La situation, la forme, la disposition des croûtes, éclairent le diagnostic de l'élément primitif.

L'écaillé d'huître ou de patelle caractérise le rupia proéminent, et indique la présence, au début, de la bulle de rupia ou de la pustule de l'eclhyma.

La croûte jaunâtre, saillante, détachée du fond de l'ulcère, caractérise l'impétigo et indique la préexistence de la pustule.

La croûte humide, suintante, imprégnée d'un pus sérosanguinolent, démontre que l'affection a débuté par la vésicopustule,

Diagnostic de l'affection générique. — Ce que j'ai dit précédemment du diagnostic de la lésion primitive dans les scrofulides érythémateuses suffit à leur diagnostic comme affections génériques-, je n'ai rien à ajouter.

La scrofulide maligne tuberculeuse non ulcéreuse pourrait être confondue avec la couperose pustuleuse. J'ai dejeà fait connaître les caractères différentiels de leurs éléments anatomiques primitifs ; ils suffisent au diagnostic de ces deux affections.

Le lichen, en général, a bien peu de ressemblance avec le

diagnostic des scrofulides malignes. 235 lupus; toutefois il est une variété de celle affection que je désigne habituellement sous le nom de lichen à papules déprimées, sur laquelle j'ai déjà plusieurs fois appelé votre attention, soil à ma visite, soit à la consultation du vendredi, et qui, à la première vue, pourrait éveiller l'idée du lupus. L'incertitude ne durerait qu'un instant, car réparpillement et la dissémination de l'éruption, la couleur et les variations dans le volume des boutons, ne permettraient pas de croire à l'existence d'un lupus.

On peut confondre le lupus avec la scrofulide maligne tuberculeuse inflammatoire, non ulcéreuse, et avec lasypliilide tuberculeuse. Ces trois affections se distinguent par les caractères objectifs différents des tubercules qui les constituent. Il est inutile de revenir sur la description que j'en ai déjà donnée.

J'ai vu confondre le lupus avec le psoriasis circiné. Il vous sera difficile de commettre une pareille méprise, si vous jetez un œil investigateur sur tout l'ensemble de l'éruption, et non sur une partie seulement.

Le lupus bypcrlrophique a pu être pris pour l'éléphantiasis des Arabes, pour une infiltration séreuse résultant de la compression exercée sur le trajet des vaisseaux par une tumeur quelconque ; mais si le volume de la partie malade est également augmenté dans toutes ces maladies, le fond cicatriciel et la présence de tubercules n'ont lieu que dans le lupus; d'autres signes seraient superflus.

Considérée comme affection générique, la scrofulide crustacée ulcéreuse a son évolution partagée en trois périodes : |° éruption cutanée papulo-tuberculeusc ; 2° croûte ou ulcère ; 3° cicatrice irrégulière plus ou moins difforme, simplement fléprimée ou profondément enfoncée et adhérente aux os, Ce

'230 Dlî LA SCI1OFLLI0 TÉGL'MENTAIHB.

travail morbide de la peau se présente à L'observation dans beaucoup de maladies. En effet, sans parler des affections exotiques, telles que le bouton d'Alep, ou de maladies rares, comme le pian ou mycosis fongoïdes, n'avons-nous pas le scorbut, le cancer et la syphilis, qui, chaque jour, nous en offrent de nombreux exemples'!1 Mais, pour le moment, je ne veux pas entrer dans les caractères qui distinguent l'espèce, je tiens à rester dans le diagnostic de l'affection générique.

Eh bien ! comme affection générique, je ne vois que la scrofulide exsudative superficielle, ou l'ulcère suite de scrofule ganglionnaire ou cellulaire, qui pourraient en imposer pour une scrofulide maligne crustacée-ulcéreuse.

Dans la scrofulide sécrétante superficielle, l'élément anatomique primitif est toujours vésiculeux ou pustuleux; il n'est jamais tuberculeux.

A la période d'exfoliation, on trouve une croûte située superficiellement, et non profondément enfoncée dans le tissu de la peau, ni épaisse, ni rugueuse, ni brunâtre, comme dans la scrofulide maligne. A la période cicatricielle enfin, c'est une simple maculalure, qui disparaît avec le temps, et non une cicatrice difforme, bridée et enfoncée ou adhérente aux os.

La scrofule ganglionnaire ou cellulaire peut aussi produire sur la peau des lésions tout à fait analogues à celles de lai scrofulide maligne cruslacée ulcéreuse. A quels signes reconnaîtrons-nous ces lésions ? •

Dans la période non ulcéreuse de l'affection, vous n'irez? pas prendre des ganglions engorgés ou même des abcès der-j rniques pour des papulo-pustules, ou pour des tubercules^ cutanés en voie de ramollissement. Évidemment, la difficulté

dans le diagnostic ne commence que quand il existe, sur une ou plusieurs régions du corps, des ulcères couverts de croûtes. Dans ces cas, il faut tenir compte du siège des ulcères, de leur forme sinueuse, irrégulière, de la couleur bleuâtre et du décollement de la peau dans les environs de la croûte. Interrogez les malades, et vous apprendrez que le mal a commencé par des abcès et non par des boutons. A la période cicatricielle enfin, tout en tenant compte de la forme et du siège des cicatrices, vous ne sauriez vous dispenser d'interroger les malades sur la marche et sur les évolutions de leur mal antérieur, si vous tenez à préciser le diagnostic rétrospectif du genre de l'affection.

Mais ce n'est pas assez d'avoir établi le genre de l'affection, vous devez connaître la variété de l'affection à laquelle vous avez affaire. Est-ce une affection fibro-plastique? est-ce une affection simplement inflammatoire? En d'autres termes, à quels signes distinguerez-vous le lupus de la scrofule cutanée proprement dite ?

Dans le lupus, on remarque, sur les confins de 1'u.lcère ou delà croûte, des portions de peau rouges, indurées et souvent même des tubercules ou des traces de tubercules. Quelquefois il existe une hypertrophie remarquable, molle, flasque, élastique, des parties qui sont le siège de l'affection, et parfois, à côté de cette hypertrophie, une atrophie de la peau, un amincissement tel, qu'elle laisse voir au-dessous d'elle les cartilages ouïes tissus sous-jacents avec la couleur et la forme qui leur sont propres. Si le mal est déjà ancien et occupe la face, les gencives participent le plus ordinairement à la dégénérescence; elle; sont gonflées, ramollies, bleuâtres, saignantes, exhalent une odeur des plus fétides. Le lupus, qui arrive à la surface des os, les ronge et les détruit; de là des

238 DH U SCKOI-'ULH TKGUMENTAltlË.

caries plus ou moins étendues el profondes. Enfin, la surface de l'ulcère, dans le lupus, est souvent couverte de fongosilés, de granulations rouges ou d'un rouge blanchâtre, baignées d'une suppuration ichoreusc infecte.

Dans l'affection inflammatoire ou dans la scrofule cutanée proprement dite, s'il existe sur les limites des parties ulcérées ou croùteuses, des tubercules, ce sont des tubercules inflammatoires, ou plutôt de grosses papulo-puslules ; il n'y a ni hypertrophie, ni atrophie, ni semi-transparence des parties circonvoisines. La suppuration n'exhale pas la même fétidité. Enfin, les os ne participent pas, en général, à la destruction ulcéreuse des parties molles.

Diagnostic de la nature de l'affection. — Au début, la scrofulide érytbémateuse maligne peut être prise pour une scrofulide érythémaleuse bénigne, pour un érythème arthritique ou parasitaire; mais sa longue durée, sa persistance opiniâtre, l'état des glandes sébacées sur les plaques, l'exfoliation épidermique, et surtout l'atrophie qui succède à l'hypertrophie des plaques, puis le fond cicatriciel, en décèlent suffisamment l'origine scrofuleuse.

La scrofulide maligne tuberculeuse non ulcéreuse ne peut que bien rarement donner lieu à quelque embarras dans la question du diagnostic. Nous avons affaire ici à une éruption tuberculeuse n'offrant point le caractère ulcératif. Vous retrouvez une affection analogue dans l'éléphantiasis des Grecs et dans la syphilide tuberculeuse non ulcéreuse. Quelques mots sur le diagnostic différentiel de ces deux maladies. Le tubercule de la lèpre est exotique, celui du lupus est indigène» Le premier est bronzé, disséminé sur toutes les parties de la face, sur les avant-bras et les mains, accompagné

DIAGNOSTIC DKS BGftOttUktttBS MALIGNES. 239

d'anesthésie cutanée. Le tubercule du lupus est rougeàtre, en groupes; la peau qui le supporte n'a rien perdu de sa sensibilité normale.

Le tubercule syphilitique est cuivré, disposé par groupes, en lignes arrondies, en croissant ou en 1er à cheval, plus dur en gênerai que le tubercule du lupus, surmonté d'une ex foliation épidermiquc blanchâtre; il affecte un siège spécial. Le molluscum scrofuleux ne peut donner lieu h aucune erreur de diagnostic.

La scrofulide maligne crustacée-ulcéreuse peut être prise pour une affection scorbutique, cancéreuse ou syphilitique.

Vous reconnaîtrez le scorbut à l'état fongueux et à la disposition hémorrhagique des ulcères et aux autres phénomènes concomitants, tels que le ramollissement des gencives, le purpura, l'œdème scorbutique, etc.

Le cancer et la syphilis sont plus difficiles à reconnaître, et les méprises, il faut bien le dire, sont ici très communes.

Quand l'affection cancéreuse est accompagnée, sur les bords, de bosselures noueuses et dures, quand le fond de l'ulcère est couvert de gros champignons indurés, le doute ne saurait exister; mais si l'affection cancéreuse se présente à la face avec les caractères ordinaires du noli me tangere, le diagnostic peut présenter les plus sérieuses difficultés.

Et d'abord, vous simplifierez autant que possible votre diagnostic en vous éclairant des antécédents, de l'âge du sujet, des affections antérieures ou concomitantes ; puis vous tiendrez compte du début de l'affection, de sa marche, des symptômes qui l'accompagnent. Le noli me tangere débute en général par un tubercule, unique, le lupus par un groupe de tubercules; le premier détruit en surface, le second en surface et en profondeur. Il y a des douleurs lancinantes

2/|0 DE L\ SCROFULE TÉGUMENT Aï RE.

dans l'affection cancéreuse, il n'y en a pas dans le lupus.

La syphilis, plus souvent encore que le cancer, s'offrira à votre observation sous les traits de la scrofulide crustaeéeulcéreuse. Il est bon d'en tracer le parallèle avec la scrofule dans les trois périodes successives de l'affection.

Dans la période éruptive, c'est une vésico-pustule, un tubercule proprement dit, ou une gomme sous-cutanée, trois syphilides ulcéreuses venant de la partie superficielle, de la partie moyenne ou de la partie profonde de la peau, qui toutes trois ont des caractères tellement tranchés, que le diagnostic ne saurait être longtemps incertain.

Dans la seconde période, ulcéralive ou croûteuse, les difficultés sont d'autant plus grandes qu'il reste moins d'éléments primitifs.

Arrêtons-nous quelques instants sur le diagnostic des trois variétés que je viens d'indiquer.

Le rupia est tantôt scrofuleux, tantôt syphilitique , mais, contrairement à l'opinion générale, il est bien plus souvent scrofuleux que syphilitique. Je n'ai pas besoin de vous dire qu'à chaque instant on commet des erreurs déplorables, au point de vue thérapeutique, sur la nature de cette affection. Vous venez de voir, clans nos salles, un jeune homme dont le tronc est couvert des cicatrices proéminentes d'un rupia. qui, dans un autre service de cet hôpital, a été pris pour une affection de nature, syphilitique; erreur d'autant plus facile a éviter, dans le cas présent, que ce jeune scrofuleux était en même temps affecté de carie du tibia et d ankylose du genou du côté droit.

A quels signes nous scra-t-il permis de distinguer le rupia scrofuleux du rupia syphilitique?

Dans l'affection scrofuleuso, l'éruption est en général plus

étendue ; les croûtes sont entourées d'une auréole d'un rouge bleuâtre; elles sont plus saillantes, de couleur brun jaunâtre ; elles laissent, à leur chute, des ulcères couverts de granulations et de fongosités roiigeâtres; on les trouve à peu près indistinctement sur toutes les régions du. corps, peutêtre plus fréquemment sur les régions antérieures du thorax et sur les membres supérieurs.

Dans l'affection syphilitique, l'éruption est moins multipliée; les croûtes sont entourées d'une auréole cuivrée; elles sont affaissées, de couleur noirâtre, et laissent, à leur chute, des surfaces ulcérées, grisâtres, abords taillés à pic. Enfin, on les observe plus spécialement sur les membres inférieurs, les régions lombaire et dorsale, etc.

Ajoutez toujours à ces signes ceux qu'on peut tirer de la concomitance et de la filiation avec les accidents antérieurs et, dans la plupart des cas, votre jugement ne sera passible d'aucune réforme ultérieure.

La syphilide ulcéreuse qui a pour élément primitif le tubercule, venant de la partie moyenne de la peau, est l'affection qui répond au lupus : c'est la dartre rongeante vénérienne.

Avant d'établir le diagnostic différentiel du lupus scrofuleux et du lupus syphilitique, nous nous demanderons s'il existe, dans la syphilis comme dans la scrofule, deux éléments anatomiques primitifs : le tubercule simplement inflammatoire et le tubercule fibro-plastique. Je suis très disposé à admettre celte distinction dans les deux maladies, ce qui ne m'empêche nullement de reconnaître des caractères différents dans les deux natures d'affections.

En général, le tubercule est plus saillant, plus détaché de la peau dans la syphilis; le tubercule inflammatoire est plus 4

dazin,

2/l2 DE LA. SCROFULE TÉGUMENTAIUE.

gros et cuivré dans l'affection vénérienne. Le tubercule fibroplaslique est mou, rénitent , élastique, dans la syphilis comme dans la scrofule • mais, dans la première maladie, il y a un reflet obscur de couleur brune, tandis qu'il est livide ou demi-transparent et d'un jaune rougeâtre dans la scrofule.

Le lupus s'accompagne d'exostoses et de nécrose dans la syphilis ; il s'accompagne de carie dans la scrofule. Il y a souvent des douleurs ostéocopes dans le premier cas; il n'y en a jamais dans le second.

Enfin, l'ulcère et la croûte présentent souvent les caractères différentiels que j'ai déjà signalés dans l'une et l'autre maladie. J'en dirai autant de la marche des deux affections et des cicatrices qu'elles laissent après elles.

J'ai, maintenant, à vous parler de la syphilide gommeuse, de celle qui a pour élément anatomique primitif le tubercule gommeux de la face profonde de la peau. A la période éruptive, rien de plus facile à reconnaître que les gommes cutanées ou sous-cutanées ; mais, quand elles sont ulcérées et réunies de manière à former un ulcère couvert d'une suppuration plus ou moins sanieuse, le diagnostic est quelquefois très obscur, parce que l'ulcère syphilitique simule parfaitement, dans un grand nombre de cas, l'ulcère de la scrofulide profonde.

Notez donc bien que, dans ces cas d'un diagnostic si difficile, vous manquez presque toujours des notions qui vous seraient si utiles sur les antécédents du malade, et que vous ne trouvez sur le sujet aucune autre affection propre à éclairer, votre jugement; en un mot, vous n'avez pour asseoir votre diagnostic, que les caractères propres de l'ulcère qui est, en ce moment, l'unique objet de vos recherches.

Lorsque les gommes de la peau forment, par leur agglomération, de larges plaques, dont, chacune présente, ici de petites cicatrices arrondies, blanches au centre, rougeàtres à la circonférence, là de petits ulcères circulaires et profonds, qui semblent comme l'ouverture rétrécie d'une poche plus étendue, ailleurs encore des taches d'un rouge obscur, sous lesquelles on sent une petite tumeur dure ou ramollie vers le centre, le diagnostic de la syphilide gommeuse est facile, et la moindre attention doit suffire pour vous la faire distinguer de la syphilide luberculo-crustacée ulcéreuse ou serpigineuse. Ces deux syphilides sont successives ou serpigineuses; mais, dans la première forme, ce sont des gommes cutanées bien différentes des tubercules. La peau est amincie, mais elle est intacte dans la gomme ; elle fait corps avec le tubercule dans la seconde forme. Au fur et à mesure que disparaissent les gommes et les tubercules, de nouvelles poussée* éruplives se manifestent : sur des surfaces arrondies et irrégulières, dans la syphilide gommeuse; en décrivant, dans la plupart des cas, des formes déterminées, celles d'un fer à cheval ou d'une lettre de l'alphabet, dans la syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse.

Arrivons donc, enfin, au cas le plus difficile qui puisse se présenter, celui d'un ulcère unique. Dans le cas précédent les gommes, bien que formant de larges plaques par leur agglomération sur un même lieu, étaient encore indépendantes les unes des autres; dans le cas présent, tous les ulcères individuels sont réunis et forment un ulcère unique, qui peut avoir jusqu'à 8 ou 10 centimètres de diamètre.

Eh bien ! su,- cet uleére unique vous pouvez retrouver quelqoes-uns des caractères propres aux gommes suppurées et

ulcérées, et ces caractères vous suffisent pour émettre une opinion exacte sur la nature du mal.

D'abord, la circonférence de l'ulcère, dans beaucoup de cas, est sinueuse, frangée, formée par la réunion d'un grand nombre de segments circulaires; ou bien on dirait une bandelette de linge troué, détachée du fond de l'ulcère, sans adhérence avec la partie sous-jacenle. Le fond de l'ulcère lui-même est très remarquable ; il n'est pas formé par un plancher unique, il semble comme étagé. Sur chaque compartiment on peut voir des perforations qui ne sont autre chose que les ouvertures des gommes plus profondément situées, et qui viennent toutes aboutir au foyer commun, de telle sorte que l'ulcère est non-seulement le produit de la suppuration et de l'ulcération des gommes cutanées et souscutanées, mais encore de toutes les poussées de gommes venant de départements très différents, de couches de plus en plus profondes, depuis le tissu cellulaire sous-cutané jus-

qu'au périoste.

Il y a un autre caractère, encore bien important à connaître pour le diagnostic, c'est la présence, sur les surfaces ulcérées, d'unecoucheblanchâfre,putrilagineuse,commegangréneuse,

qui caractérise, suivant moi, d'une manière très positive la nature syphilitique de l'affection.

Pronostic — Toutes les affections de la scrofule secondaire sont sérieuses, longues et difficiles à guérir. Le lupus peut constituer une forme fixe primitive de la scrofule, faire de rapides progrès, et amener la mort en très peu de temps..

Toutes les affections essentiellement fibro-plastiques sont relativement graves, plus longues, plus rebelles que les affections seulement inflammatoires ou simplement hyperirophiques.