ÉCROUELLES GANGLIONNAIRES

sous la mâchoire, sur les parties latérales du cou, aux environs de la clavicule, sous les aisselles, aux aines, des saillies en relief, de forme et de volume extrêmement variables. On a vu de ces tumeurs qui pesaient 10, 20 et môme, dit-on, 30 kilogrammes. Elles sont globuleuses, ont la forme d'un sphéroïde, ou bien elles sont aplaties, irrégulièrement quadrilatères. Celles qui produisent les intumescences les plus remarquables sont les glandes cervicales et sous-mastoïdiennes, alors qu'elles se réunissent à la couche de glandes hypertrophiées, situées entre le peaucier et la face externe du sterno-mastoïdien. Quelques-uns d'entre vous ont pu voir dans mes salles, l'année dernière, un jeune homme scrofuleux qui portait, sur la partie latérale du cou, une tdmeur glandulaire qui avait atteint presque le volume de la tête d'un fœtus.

Lorsque ces engorgements sont froids, c'est-à-dire lorsqu'ils ne sont le siège d'aucun travail inflammatoire, ils sont indolents; la seule souffrance que le malade éprouve, quand on les presse, est celle qui résulte de la transmission de la pression aux organes sous-jacents. Quand l'inflammation s'empare de ces tumeurs, elle est toujours partielle ; les glandes qui, par leur connexion, constituent ces grosses tumeurs, s'enflamment isolément. Des douleurs vives et tous les symptômes locaux de l'inflammation se montrent sur les points envahis.

La consistance de ces gros engorgements ganglionnaires [scrofula concatenata, conglomérat^ est variable, et (e plus souvent inégale sur les divers points de leur surface. Là elle est encore rénitente, élastique; ailleurs, dure, d'une dureté qui cependant va rarement jusqu'à celle du squirrhe En déplaçant latéralement cette masse ganglionnaire on

sen

qu'elle esl lourde et pesante, Ce n'est plus, en effet, le ganglion seul, c'est le ganglion infiltré ou chargé en masse d'un produit morbide étranger à l'organisme, le tubercule.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur la scrofule, Baumes, Hufeland notamment, ont insisté sur les troubles que, par la pression sur les organes environnants, ces masses ganglionnaires apportent à l'exercice des fonctions. Ils ont dit qu'en comprimant la veine jugulaire et les vaisseaux cervicaux, ces tumeurs pouvaient déterminer des congestions faciales ou cérébrales, des étourdissements, des coups de sang, des hémorrbagies cérébrales; qu'en comprimant la tracbée, elles pouvaient occasionner une dyspnée habituelle et plus tard la suffocation; qu'en comprimant l'œsophage, elles amenaient une dyspbagie progressive.

Assurément, je ne nie pas la possibilité de ces accidents, mais je crois qu'on a beaucoup exagéré leur fréquence. J'ai vu, pour ma part, un nombre déjà bien considérable de scrofuleux, et la scrofule ganglionnaire est tellement commune, qu'il m'est impossible d'admettre, dans mon service, tous les scrofuleux atteints d'écrouelles : je réserve mes lits pour les engorgements ganglionnaires d'un volume considérable. Quant aux malades qui n'ont que des écrouelles légères, ils peuvent continuer leurs travaux, et je me borne à leur prescrire des médicaments que leur fournit gratuitement le dispensaire de l'hôpital. Eh bien , je puis dire que très rarement j'ai vu un trouble notable causé par la pression, sur les organes environnants, des tumeurs ganglionnaires externes.

J'ai vu aussi d'énormes tumeurs ganglionnaires de Taisselle, qui n'étaient pas toujours accompagnées de l'infiltration œdémateuse du membre correspondant. Je puis en dire

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autant des bubons scrofuleux pour les membres inférieurs.

On a cité des cas d'asphyxie produite par la paralysie du diaphragme, à la suite d'une pression sur les nerfs phréniques, occasionnée par l'engorgement des ganglions médiaslinaux antérieurs. J'ai moi-môme observé deux cas de phthisie bronchique, tous deux terminés par la mort, laquelle dut être rapportée à une pression exercée sur la bifurcation de la trachée par une masse ganglionnaire. L'un de ces cas est celui d'une jeune fille de dix-sept à dix-huit ans qui portait, sur les parties latérales du cou et sous les aisselles, de nombreuses tumeurs ganglionnaires. Depuis longtemps elle était en proie à une dyspnée dont rien ne pouvait enrayer les progrès. L'expectoration était peu abondante, composée de quelques crachats spumeux. L'auscultation des deux côtés de la poitrine, pratiquée avec le plus grand soin, ne fit découvrir, sur aucun point, l'existence de craquements humides, mais partout s'entendaient un souffle tubaire et la résonnance amphorique de la voix. Mais je m'aperçois que j'entre sur le domaine de la scrofule viscérale; arrêtons-nous, puisque je dois revenir plus tard sur ce sujet. Toutefois, retenez bien ceci : c'est que, si l'on ne peut nier d'une manière absolue les accidents qui résultent de la compression exercée par les écrouelles sur les organes qu'elles entourent, ces accidents sont beaucoup moins fréquents qu'on ne le dit.

Caractères anatomiques . — Quelles sont les lésions propres à l'adénopalhie scrofuleuse?

S'il fallait adopter les doctrines des anatomo-pathologistes, si la diversité de lésions devait entraîner la diversité de maladies, je n'aurais à mentionner qu'un très petit nombre de lésions ganglionnaires comme affections propres à la scrofule.

En effet, à l'aulopsie des scrofuleux, nous trouvons presque constamment du tubercule dans les glandes lymphatiques altérées, et, pour les organiciens, le tubercule est le caractère anatomique et le signe patbognomonique de la diathèse tuberculeuse, maladie bien différente de la scrofule. L'engorgement simple des ganglions lymphatiques n'existe plus quand la mort arrive ; il a été remplacé par l'engorgement tuberculeux. Mais, il y a mieux : les abcès tuberculeux des glandes lymphatiques ont souvent disparu et sont remplacés par des cicatrices, avec induration de quelques portions des ganglions échappées à la suppuration tuberculeuse. Savezvous ce que diront, dans ce cas particulier, "les anatomopathologistes? — Que les cicatrices et les indurations chroniques des glandes lymphatiques sont de la scrofule!

Il suit de là que, pour une évolution non interrompue du même engorgement ganglionnaire, vous pourrez avoir scrofule au début (adénite ou hypertrophie du ganglion) , diathèse tuberculeuse au milieu, et encore scrofule à la fin (cicatrices et induration ganglionnaire).

Une pareille doctrine, permettez-moi de le dire, est souverainement absurde. L'écrouelle est encore aujourd'hui, comme elle l'était autrefois, le type de la scrofule, parce qu'elle en est la lésion la plus commune, et aussi parce qu'elle représente la diversité des produits pathologiques qui caractérise cette maladie constitutionnelle.

Le premier degré de l'écrouelle est anatomiquement caractérisé : 1° par l'hypertrophie ganglionnaire, 2° par la gangliite.

Le ganglion lymphatique, dans l'état normal, est formé d'un parenchyme gris rougeàtre ou jaunâtre, granuleux et friable, d'une cassure granuleuse. Dans l'hypertrophie, c'est

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toujours la mémo structure ; le tissu est un peu plus serré, moins friable, mais d'une texture encore granuleuse. Dans la.gangliite, le parenchyme est plus rouge, gorgé de sang ramolli.

Le deuxième degré de l'écrouelle est encore constitué, comme vous le savez, par l'hypertrophie ganglionnaire ou par la gangliite ; mais si, dans ce second degré de l'hypertrophie, on trouve, dans le ganglion hypertrophié, les mêmes éléments constitutifs que dans le premier degré, il y a, de plus, décoloration et texture plus serrée du parenchyme, tandis que, dans le second degré de la gangliite, le tissu ganglionnaire est, en certains points, comme carnifié, analogue au parenchyme pulmonaire hépatisé. Dans d'autres points, il est infiltré de pus, et, à une période plus avancée, on trouve le pus collecté, formant de petits foyers purulents dans l'intérieur des ganglions.

Enfin, le troisième degré de l'écrouelle est caractérisé par la présence de produits morbides hétéromorphes dans les ganglions lymphatiques. C'est l'infiltration tuberculeuse du ganglion, ou le dépôt en masse de la matière tuberculeuse dans son parenchyme. Dans le premier cas, si l'on incise le ganglion, on trouve les surfaces blanchâtres et striées ; dans le second, la surface de l'incision a été très justement comparée à celle d'un marron cuit. Dans quelques cas assez rares, on trouve des produits mixtes dans les ganglions lymphatiques, un mélange de tubercule, de squirrhe, de mélanose, etc.

Marche et durée. — L'écrouelle ganglionnaire a généralement une marche lente. Il n'est pas rare, dans la scrofule bénigne ou de moyenne gravité, de voir se dérouler successivement les accidents de plus en plus avancés de la scrofule,

et ces accidents accomplir toutes leurs périodes pendant que l'engorgement ganglionnaire reste là, ne faisant que des progrès fort lents.

Considéré au point de vue topographique, l'engorgement strumenx des ganglions lymphatiques affecte généralement une marche descendante : il commence par les régions sous-maxillaires et parofidiennes, et de proche en proche, au moyen des vaisseaux efférents, il s'étend aux régions cervicales latérales, puis aux ganglions claviculaires, présternal, mammaires internes, médiastinaux antérieurs, aux ganglion? axillaires et sus-épitrochléen, et enfin aux régions inguinales.

C'est une chose curieuse à voir que cette destruction successive de tout le système ganglionnaire. Le premier groupe de ganglions, la chaîne du digastrique s'enflamme et suppure pendant la durée des accidents primitifs-, le deuxième groupe, celui des ganglions sterno-mastoïdiens, s'engorge et suppure pendant la durée des accidents secondaires ; le troisième groupe , formé des ganglions sous-claviculaires et axillaires, se tuméfie, se ramollit, et suppure pendant la durée des accidents tertiaires. Les cicatrices se forment ainsi successivement, de haut en bas, et se montrent sur une ou deux rangées, sur les parties latérales du cou, .selon que les deux côtés ont été isolément, successivement ou simultanément envahis : vous pouvez observer, sur le même sujet , des cicatrices blanchâtres déjà anciennes , au-dessous des cicatrices rougeâtres, de formation plus récente, et plus bas, enfin, des ouvertures fistuleuses qui conduisent à des engorgements ganglionnaires encore en voie de suppuration.

On trouve assez fréquemment sur les écrouelleux (et cette

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coïncidence a dû frapper votre attention en parcourant mes salles) une cicatrice au devant de l'oreille, tenant la place des ganglions préparolidiens, en même temps qu'une cicatrice audevant de la partie supérieure du sternum, qui accuse l'existence antérieure d'un ganglion présternal qui s'est engorgé et a été détruit par la suppuration.

Bien que ce ganglion présternal ne se trouve pas indiqué par les anatomistes, son existence ne saurait être révoquée en doute ; je l'ai senti, différentes fois, hypertrophié et roulant sous les téguments qui recouvrent le sternum à sa partie supérieure.

D'un autre côté, ce n'est point à la disposition de l'aponévrose cervicale que l'on doit attribuer la fréquence des collections purulentes au devant de l'extrémité supérieure du sternum; on ne peut admettre que le pus tombe en ce point comme dans un cul-de-sac. Si le pus fusait entre les feuillets de l'aponévrose cervicale pour venir former, en quelque sorte, un abcès par congestion au devant de la pièce sternale supérieure, il y aurait une communication fisluleuse, qui n'existe point, entre l'abcès du cou et le foyer qui se trouve au devant du sternum.

L'écrouelle sert d'intermédiaire entre la scrofule légumentaire et la scrofule profonde; elle peut contribuer ellemême à la production des lésions qui constituent la scrofule tertiaire. Ainsi, en se propageant de proche en proche, des régions cervicales aux ganglions médiastinaux antérieurs, elle occasionne des collections purulentes dans le médiastin, des abcès qui, tendant à se faire jour au dehors, détruisent le périoste et amènent consécutivement la carie du sternum.

Nous verrons plus tard que les mêmes lésions, occasionnées

par les mômes causes, peuvent se produire du côté du bassin. L'engorgement des ganglions lombaires, consécutif aux catarrhes scrofuleux de l'utérus et des intestins, se tuberculise, se ramollit et suppure, d'où résulte un abcès de la fosse iliaque interne qui amène la carie de l'os des iles.

Terminaisons. — L'écrouelle ganglionnaire se termine par résolution ou par suppuration. Dans quelques cas, elle reste stalionnaire, et n'est plus, en quelque sorte, qu'une difformité ; elle ne s'accroît ni ne diminue. C'est ainsi que vous voyez certains sujets, guéris de la scrofule, garder toute la vie des ganglions engorgés, qui ne constituent pas plus une maladie que certains'corps fibreux de l'utérus.

La résolution des écrouelles est spontanée ou provoquée par l'art. Le premier mode de terminaison s'observe, dans quelques cas, sans effet physiologique appréciable; il survient par le seul fait de l'évolution des accidents successifs de la maladie : les premiers disparaissent au fur et à mesure qu'il s'en manifeste de plus graves. D'autres fois, la résolution coïncide avec le développement d'un travail physiologique nouveau, comme la puberté et le mariage, qui d'ailleurs bien plus souvent augmentent les accidents scrofuleux qu'ils ne les diminuent. Dans d'autres circonstances, enfin, c'est par suite d'un travail pathologique que l'on voit disparaître les écrouelles, comme cela est arrivé quelquefois à la suite du choléra, ou de la fièvre typhoïde, ou de toute autre maladie intercurrente. De toutes les fièvres éruptives, la variole est incontestablement la plus puissante pour amener cette heureuse résolution.

Que le ganglion hypertrophié ou enflammé revienne à son état normal, il n'y a rien là qu'une chose fort ordinaire ; ce qui paraît plus difficile à admettre, c'est que la résolution