ÉCROUELLES CELLULAIRES

a perdu toul lion avec les parties sous-jacenles, ce qui fait qu'après l'ouverture de ces petites tumeurs, il est bon d'ébarber ou d'exciser la peau décollée, de chaque côté de l'incision, d'emporter les lambeaux.

Les abcès scrofuleux superficiels sont précédés de tous les signes du phlegmon, des caractères locaux de l'inflammation : rougeur, chaleur, tuméfaction ; mais il est juste d'ajouter que ces caractères se tiennent renfermés dans des limites extrêmement modérées. Le pus qui s'écoule de ces tumeurs est crémeux, jaunâtre, parfois séreux, avec des caillots fibrineux ou des concrétions caséeuses, quelquefois sanieux et rougeâtre ; jamais il ne présente les qualités du pus du phlegmon franchement inflammatoire.

Caractères anatomiques . — Qu'est-ce que l'écrouelle cellulaire?—N'est-elle toujours qu'un simple phlegmon ?

Vous devez distinguer trois modes de génération dans l'écrouelle cellulaire. Elle débute : 1" par une induration plus ou moins oblongue, inflammatoire, douloureuse, située en général sur le trajet des lymphatiques; 2° par un foyer purulent de prime abord; 3° par une tumeur stéatomateuse sous la peau, indolente, non douloureuse à la pression.

Qu'y a-t-il dans les tumeurs stéatomateuses ? Est-ce du tubercule? — Le tubercule se développe-t-il primitivement dans le tissu cellulaire? Nous manquons ici de données précises pour répondre à toutes ces questions. Je ne sache pas qu'une analyse exacte de cette, matière ait été faite par les anatomo-palhologistes. Quoi qu'il en soit, la suppuration s'empare de ces tumeurs au bout d'un certain temps, comme elle le fait de celles qui sont constituées par le tubercule.

Dans le deuxième mode de génération des écrouelles cellu-

laites, le pus se l'orme dans un kyste appelé membrane pyogénique-, c'est dans ce cas qu'il présente les caractères du pus véritablement scrofuleux, pus séreux, fade, offrant moins de globules que le pus traumatique, contenant des masses caillebottées, lîbrineuscs, et, plus rarement, des fragments caséeux semblables à du fromage mou. Ce dernier caractère appartient, en effet, plus spécialement au pus des abcès par congestion.

Marche, durée, terminaisons. — L'écrouelle cellulaire a une marche plus rapide que l'écrouelle ganglionnaire. Comme cette dernière, elle peut récidiver, persister pendant plusieurs mois et même pendant plusieurs années, par poussées successives, qui ont lieu à des intervalles plus ou moins rapprochés. Elle se termine, dans le plus grand nombre des cas, par un abcès qui s'ouvre à la surface du tégument externe; le foyer se vide, la peau le plus souvent se détruit en partie, et du fond de l'ulcère naissent des bourgeons vasculaires, sur lesquels s'établit une cicatrice enfoncée et plus ou moins rayonnée.

Mais l'écrouelle cellulaire peut aussi se terminer par résolution, bien que cette terminaison soit assez rare, ce qui peut avoir lieu dans la période qui précède la suppuration, ou même quand déjà cette suppuration est parfaitement établie; le pus se résorbe, la peau, pendant quelque temps, reste bleuâtre, amincie sur le point précédemment occupé par l'abcès.

Ne croyez pas que les écrouelles ganglionnaires excluent les écrouelles cellulaires; les deux affections peuvent très bien exister ensemble sur le même sujet, mais elles peuvent aussi exister séparément. Vous avez pu voir, dans mon service, quelques sujets qui n'ont jamais eu que des écrouelles

É.CUOUELLES CELLULAIRES. 819

cellulaires, et, entre autres, une jeune fille de dix-huit ans, quia le corps couvert de cicatrices déprimées, et chez laquelle des poussées successives d'écrouelles cellulaires sur les bras et les jambes, sur le cou et la face, se sont faites à plusieurs années d'intervalle, sans qu'il ait été possible de découvrir chez elle le moindre engorgement ganglionnaire.

Partie étiolosiquc. Les écrouelles, comme les autres accidents de la scrofule, se développent sous l'influence de la diathèse scrofuleuse. Elles sont primitives, spontanées ou consécutives aux irritations scrofuleuses des membranes tégumenlaires.

Dans la plupart des cas, l'écrouelle est consécutive : c'est un accident de succession qui rattache la première période de la scrofule à la deuxième ou à la troisième période.

Les gourmes de l'enfant à la mamelle produisent une irritation des lymphatiques des téguments crâniens qui retc Hit sur les ganglions sous-maxillaires et cervicaux. La stomatite aphtheuse, l'amygdalite, l'ophthalmie et le coryza, l'impétigo facial, l'otite catarrhale, réagissent sur les ganglions intra et extra-parotidiens. Mais ce ne sont pas seulement les accidents scrofuleux primitifs qui provoquent la turgescence congestive ou inflammatoire des ganglions sous-maxillaires -, le seul travail de la dentition, la rougeole et la scarlatine, transmettent la même irritation de la muqueuse bucco-pharyngienne, de la conjonctive et de la pituitaire, aux mêmes points du système absorbant. Signalons encore' les teignes, et notamment la teigne faveuse, comme des J affections qui s'accompagnent constamment de l'engorgement des ganglions compris dans la sphère d'action des parties affectées.

Dans tous les cas dont il vient d'être question, l'irritation

320 DE LA SCROFULE LYMPHATIQUE ET CELLULAIRE, transmise aux vaisseaux et ganglions lymphatiques n'est qu'une irritation sympathique. L'engorgement ganglionnaire est une adénite simple, et, pour abeéder ou pour devenir un engorgement dur, bosselé, tuberculeux, il est nécessaire que la lésion purement hypertrophique ou inflammatoire reçoive directement l'influence de la maladie, ce qui souvent n'arrive qu'après un temps fort long, de plusieurs mois ou même de plusieurs années.

La scrofule débute quelquefois, mais beaucoup plus rarement, par les organes sexuels. C'est une irritation de la muqueuse uréthrale ou glando-préputiale, et plus souvent encore de la muqueuse vulvo-utérine, chez les petites filles, qui amène une inflammation légère des glandes inguinales, et, plus tard , l'adénopathie scrofuleuse dans les mômes régions. Dans un grand nombre de cas, la scrofule inguinale a pour point de départ une blennorrhagie simplement catarrhale ou de nature syphilitique, qui provoque l'adénite inguinale simple, suivie plus tard du bubon scrofuleux.

L'engelure, affection déterminée par le froid, mais qui, ) par sa persistance, annonce toujours une constitution scrofu- • leuse, est encore une source d'irritation sympathique. Si l'engelure siège sur les mains, on verra se prendre les lymphatiques de l'avant-bras, s'engorger le ganglion sus-épitrochléen et même les ganglions axillaires; si elle siège sur les pieds, ce sera les ganglions poplités et inguinaux.

A l'époque de la puberté chez l'homme, et, chez la femme, au moment de la gestation, pendant et après la lactation, le travail physiologique qui s'opère du côté des glandes mammaires peut s'élever jusqu'au degré de la phlogose, et provoquer l'apparition d'une dartre sur les mamelles, d'une

CAUSES DES ÉCROURLLES. 321

inflammation tic la glande elle-même, et consécutivement l'angiogangliite axillaire.

Enfin, les scrofulides primitives se répandent souvent sur tout le corps, et, partout où elles siègent, l'irritation inflammatoire peut se propager aux lymphatiques et aux ganglions du voisinage, et devenir ainsi plus tard le point de départ de la scrofule ganglionnaire.

Il est d'observation que plus les inflammations sont superficielles, plus elles se répandent facilement sur les vaisseaux lymphatiques; aussi les scrofulides bénignes sont-elles plus constamment suivies de l'engorgement des ganglions lymphatiques que les scrofulides profondes.

Si l'on s'en rapportait au dire des malades, l'écrouelle serait, de toutes les affections scrofuleuses, la plus commune, celle qui, dans le plus grand nombre des cas, ouvrirait la scène et commencerait la chaîne des accidents scrofuleux. En effet, les scrofulides primitives sont cachées, dissimulées ou passent inaperçues. Le médecin, même en interrogeant les parents du malade, n'est pas encore certain d'arriver à la connaissance de la vérité : chez les uns, c'est une incurie si grande, que les scrofulides primitives de leurs enfants ont complètement échappé à leur attention; chez d'autres, c'est une fausse honte qui les porte à cacher la vérité.

Quoi qu'il en soit, nous voyons tous les jours se présenter à nous des sujets porteurs de tumeurs ganglionnaires sur différentes régions du corps, sans qu'il nous soit possible d'arriver à reconnaître la cause immédiate de leur développement, quelques malades accusent des causes mécaniques comme l'action d'un collet d'habit trop dur ou trop serré"' d"autreS, l'action du froid humide. Je ne conteste pas l'influence que ces causes physiques peuvent exercer, en irritant

les lymphatiques de la peau , mais on ne peut les considérer que comme des causes provocatrices de la scrofule, et d'ail-' leurs, dans la plupart des cas, elles sont étrangères au développement des engorgements ganglionnaires qui surviennent sans cause appréciable.

Nous avons vu d'autres sujets chez lesquels toutes les j régions pourvues de glandes lymphatiques étaient couvertes de tumeurs souvent énormes; on en trouvait à la fois sur les côtés du cou, sous les aisselles, aux régions inguinales. Le système absorbant semblait atteint dans sa totalité. Or, dans un cas pareil, on ne peut accuser l'action d'une cause locale : le mal se produit évidemment sous l'influence d'une cause interne ou d'une diathèse.

Remarquez que l'écrouelle spontanée devient, en peu de temps, grosse, dure, bosselée, manifestement farcie de tuber- j cules, et qu'elle n'offre pas, comme l'écrouelle consécutive, deux périodes, l'une d'inflammation simple, l'autre d'inflammation tuberculeuse.

Après ce que je viens de dire, j'ai peu de choses à ajouter sur l'étiologie des écrouelles -, il me semble en effet que j'ai passé successivement en revue, comme je l'ai fait pour les accidents tégumentaires de la scrofule, les influences physiol logiques, physiques et pathologiques. Quelques mots encore j sur l'influence de l'âge et du tempérament, avant de passer: au diagnostic.

Je manque de relevés statistiques pour établir d'une manière rigoureuse l'influence de l'âge, du sexe et du tempérament sur le développement des écrouelles. Mais, ainsi que je vous l'ai dit, l'écrouelle est, dans l'immense majorité dej cas, un accident de succession de la première période de la scrofule; la. plus grande fréquence doit, par conséquent, se

DIAGNOSTIC DES ECROUELLES. 323

trouver de dix à vingt ans. Or, c'est là, en effet, ce que nous apprend la statistique de M. Lebert. Toutefois on peut exceptionnellement observer des écrouelles dans l'âge adulte et même dans la vieillesse.

Si vous vous rappelez ce que je vous ai dit de l'influence des tempéraments, en vous parlant des causes de la scrofule en général, vous ne serez nullement étonnés de m'entendre répéter que le tempérament lymphatique, qui ne prédispose pas à la scrofule considérée comme maladie, prédispose cependant aux écrouelles, ce qui s'explique par la prédominance du système absorbant, qui caractérise essentiellement cette sorte de tempérament.

Partie sémiotique. — Diagnostic. — Le diagnostic des écrouelles comprend, comme celui des scrofulides, le diagnostic spécial et le diagnostic différentiel ; nous devons chercher à élucider séparément ces deux questions.

Et d'abord comment distinguerons-nous l'écrouelle ganglionnaire de l'écrouelle cellulaire? Rien n'est plus facile, au moins dans le plus grand nombre des cas. Le siège est différent : la première occupe exclusivement les régions pourvues de glandes lymphatiques, comme les régions cervicales, axillaires, inguinales; la seconde occupe indistinctement ' toutes les régions du corps. Toutefois ce seul caractère ne suffit pas, puisque l'écrouelle cellulaire peut affecter le même siège que l'écrouelle glandulaire, mais l'évolution n'est pas la même dans les deux cas. Si, à une époque donnée, les deux écrouelles constituent des abcès sous-cutanés, la première période de l'affection est bien différente dans l'une et dans l'autre : dans l'écrouelle ganglionnaire, 'vous sentez, en effet, une glande .hypertrophiée, plus ou moins roulante sous la peau ; dans l'écrouelle cellulaire, c'est, ou une tumeur Hue-

tuanle des le principe, un une induration inflammatoire, bien différente du ganglion lymphatique engorgé.

J'ai rapporté à l'écrouelle, vous devez vous le rappeler :

1° L'hypertrophie ganglionnaire ;

2° L'adénite, ou l'engorgement inflammatoire de la glande;

3° L'infiltration tuberculeuse des ganglions lymphatiques.

Est-il possible de distinguer, sur le vivant, ces trois états de l'écrouelle ganglionnaire? Oui, certainement.

L'écrouelle simple est moins grosse, moins lourde, moins dure, plus élastique, que l'écrouelle tuberculeuse-, elle ne dépasse guère le volume d'une olive ou d'un œuf de pigeon.

L'écrouelle inflammatoire est douloureuse à la pression, accompagnée de tous les signes locaux de l'inflammation. Ces caractères n'existent pas dans l'écrouelle hypertrophique.

Entrons maintenant clans le diagnostic différentiel de l'affection, considérée du point de vue générique et du point de vue de la nature de la maladie.

Comment distinguerez-vous l'écrouelle inflammatoire de l'adénite traumatique ou de l'inflammation sympathique des glandes provoquée par un travail phlegmasique du voisinage? L'adénite, développée sous la seule influence de la diathèse scrofuleuse, est persistante, et, dans la plupart des cas, suppurative; elle n'est accompagnée d'aucun travail inflammatoire du côté de la peau. L'adénite sympathique est essentiellement résolutive ; elle disparaît avec la phlegmasie cutanée qui a provoqué son développement.

Le goitre, les tumeurs enkystées, les squirrhes, les tumeurs anévrysmatiques, pourraient être pris, par un chirurgien inexpérimenté, pour des écrouelles ; je vous suppose assez de connaissances pratiques pour éviter de pareilles méprises, et

DIAGNOSTIC DUS ÉCROUELLES. olO

vous me permettrez de ne pas nr arrêter à ce diagnostic éminemment chirurgical.

J'arrive au diagnostic de l'affection, considérée du point de vue de la nature de la maladie.

Vous savez que la dermopathie est commune aux quatre maladies constitutionnelles dont l'étude comparative fait l'objet spécial de ce cours ; en est-il de même de l'adénopathie? J'ai déjà répondu à cette question dans les considérations générales sur la symptomatologie comparative de la scrofule et de la syphilis, de la dartre et de l'arthritis. De ces quatre maladies, les deux premières seulement ont une adénopathie spécifique , les deux autres en manquent absolument.

Sans doute les inflammations cutanées propres à la dartre et, celles de l'arthritis peuvent, jusqu'à un certain point, s'accompagner, comme les scrofulides et les syphilides, d'une adénite sympathique; mais cette adénite est purement inflammatoire, et disparaît avec l'inflammation de la peau qui l'a déterminée. D'ailleurs, cette adénite sympathique elle-même n'est ni aussi fréquente ni aussi constante dans l'arthritis et la dartre que dans la scrofule et la syphilis.

D'un autre côté, jamais l' adénopathie n'est spontanée et ne survient sous la seule influence de la cause interne ou de la diathèse dans la dartre et l'arthritis, comme cela a lieu dans la scrofule et la syphilis (1).

(1) Après la guérison d'un hydroa, affection de nature évidemment arthritique, j'ai vu se produire un engorgement ganglionnaire énorme des régions cervicales; j'ai vu se développer, après la guérison d'un eczéma arthritique des parties sexuelles, un bubon inguinal très volumineux. Dans les deux cas, l'adénopathie dut être considérée comme une manifestation de la scrofule, et non comme une affection de l'arthritis.

ÔZii DU LA SCROFULE LYMPHATIQUE ET CELLULAIRE.

Je n'ai donc à vous tracer, pour le diagnostic, que le parallèle de l'adénopathie scrofuleuse et de l'adénopathie syphilitique.

J'ai admis une scrofule ganglionnaire et une scrofule cellulaire ; j'admettrai aussi une syphilis ganglionnaire et une syphilis cellulaire. Comme l'écrouelle ganglionnaire, la syphilis glandulaire est un accident de succession et de transition de la première à la deuxième période et de la deuxième à la troisième.

Ajoutons, pour compléter l'analogie, que l'adénopathie syphilitique, comme l'adénopathie scrofuleuse, est tantôt primitive et tantôt secondaire, qu'elle est ou symptomatique ou spontanée, c'est-à-dire qu'elle est consécutive à une inflammation de la peau, ou survient sous la seule influence de la viciation de la constitution.

1° Syphilis ganglionnaire. — La syphilis ganglionnaire fait partie ou des accidents primitifs ou des accidents secondaires de la vérole.

L'adénopathie primitive est tantôt sympathique et tantôt spécifique.

L'adénopathie sympathique est un engorgement ganglionnaire inflammatoire ou hypertrophique , qui survient à la suite d'une blennorrhagie ou d'un chancre. L'irritation inflammatoire se propage, par l'intermédiaire des cordons lymphatiques, qui émergent des surfaces enflammées , aux ganglions voisins. C'est le bubon inflammatoire symptomatique, qui n'est qu'une adénite simple, et n'offre pas plus les caractères propres des affections syphilitiques que l'engorgement ganglionnaire inflammatoire provoqué par les gourmes n'offre les caractères propres aux affections scrofuleusesT

L'adénopathie spécifique survient aussi consécutivement au chancre et quelquefois à la blennorrhagie. C'est la propagation de l'inflammation spécifique aux ganglions voisins, ou le chancre dans le ganglion, selon l'expression consacrée par M. Ricord. Cette adénopathie est connue sous le nom de bubonvénérien; elle estun symptôme de la vérole, et participe des caractères propres aux autres affections syphilitiques.

Le bubon vénérien peut-il être primitif, comme le bubon scrofuleux, qui commence si souvent la série des accidents delà scrofule? Les auteurs, comme vous le savez, ne sont pas d'accord sur cette question. Les uns, Astruc, Swediaur, M.Lagneau, Vidal (de Cassis), répondent par l'affirmative; et d'autres, MM. Ricord et Cullerier, par exemple, par la négative. Ces derniers n'admettent pas le bubon d'emblée : le chancre précéderait toujours, suivant eux, le développement du bubon virulent.

En admettant que, dans quelques cas qui seraient certainement très rares, le bubon vénérien puisse être primitif, il n'en existerait pas moins, sous ce rapport, une énorme différence entre la scrofule et la syphilis, puisque le bubon scrofuleux d'emblée, loin d'être rare, est au contraire une affection fort commune.

L'adénopathie syphilitique secondaire est spontanée ou consécutive à des affections syphilitiques de la peau.

Il est d'observation que plus les syphilides sont superfi- i cielles, plus elles provoquent l'engorgement des vaisseaux et glandes lymphatiques du voisinage. J'appelle surtout votre attention sur cette induration des vaisseaux lymphatiques qui accompagne si souvent les roséoles et les syphilides papuleuses, induration qui ne me paraît pas avoir fixé d'une manière particulière l'attention des auteurs.

àAà DE LA SCROFULE LYMPHATIQUE ET CELLULAIRE.

Déjà plusieurs fois, sur les syphilitiques de noire service, j'ai eu l'occasion de vous faire sentir ces petits cordons durs et noueux que les vaisseaux lymphatiques enflammés forment sous la peau. On les sent parfaitement sur toutes les parties du corps, mais plus particulièrement sur les membres

\ supérieurs, à la partie antérieure et interne du bras et de l' avant-bras. Leur diamètre est variable : assez souvent nous les avons comparés, pour la grosseur, à des tuyaux de plume

v à écrire ; ils offrent, de distance en distance, des renflements ou nodosités qui correspondent aux valvules des vaisseaux lymphatiques.

Cet état des lymphatiques sous-cutanés constitue un des caractères les plus importants de la syphilis cutanée constitutionnelle 5 on ne le retrouve pas dans la scrofule.

L'adénopathie syphilitique secondaire est souvent spontanée ; elle apparaît sans avoir été précédée de syphilide.

Les gangliites syphilitiques primitives affectent un siège de prédilection. Le plus souvent on les remarque sur les régions inguinales, déterminées par les blennorrhagies uréthrales, vaginales et anales, les chancres des parties sexuelles et anales ; sous les mâchoires, provoquées par des chancres de la lèvre inférieure; au devant des parotides par des chancres de la lèvre supérieure, par des ophthalmies blennorrhagiques. Les bubons axillaires ont pour point de départ les chancres des mamelons.

Les bubons secondaires ont un siège plus général ; nonseulement on les rencontre souvent sur les mêmes régions, mais encore partout où il y a des ganglions, et même sur des points où, dans l'état normal, l'anatomiste n'a pu constater la présence de glandes lymphatiques.

J'attribue la fréquence relative des engorgements des gan-

DIAGNOSTIC DES ÉCKOUELLIiS. 329

«•lions cervicaux postérieurs à la fréquence des syphilides du cuir chevelu, qui passent si souvent inaperçues, à la fréquence de l'angine syphilitique. Telle n'est pas l'opinion de M. Ricord, qui aurait observé beaucoup de syphilitiques avec des engorgements cervicaux, sans éruption sur le cuir chevelu, et, d'un autre côté, aurait vu des syphilides profondes tuberculocrustacées ulcéreuses du cuir chevelu sans engorgement ganglionnaire.

Je ne veux pas nier la spontanéité des engorgements ganglionnaires de la syphilis; elle est tout aussi évidente que celle de la scrofule, mais je ferai remarquer que souvent les syphilides sont éphémères, et qu'ensuite on les méconnaît, dans beaucoup de cas, lorsqu'elles ont leur siège sur le cuir chevelu, où les caractères sont peu apparents et masqués par la chevelure; je ferai observer, de plus, que les syphilides profondes tuberculo-crustacées sontbien plus rarement accompagnées de l'engorgement sympathique des ganglions lymphatiques qne les syphilides superficielles.

Le bubon primitif, ai-je dit, est une adénite simple ou une adénite spécifique ; la première n'est pas inoculable, la seconde est inoculable et reproduit le chancre : cette dernière seule est de la syphilis. Le bubon vénérien primitif, accident de succession du chancre, peut se montrer partout sur les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la partie où le chancre a son siège. Ce bubon se caractérise par sa marche aiguë, son apparition rapide, sa circonscription à un ganglion unique, sa situation superficielle, sa tendance prononcée vers la suppuration. Souvent une lymphite l'accompagne, et l'on sent sous la peau un cordon dur et sensible à la pression, qui du chancre se rend au ganglion enflammé. La peau qui recouvre la tumeur rougit, devient violacée et se perfore 5 de là résulte

une ouverture par laquelle s'échappe un pus qui, inoculé, reproduit la pustule chancreuse. Puis l'ouverture s'agrandit chaque jour, et se convertit en un ulcère qui revêt bientôt tous les caractères de l'ulcère vénérien.

Le bubon scrofuleux est plus gros, plus profond, bosselé, formé par l'agglomération de ganglions engorgés. Quelquefois il est composé de plusieurs lobes séparés par des scissures profondes. Sa marche est plus lente que celle du bubon vénérien ; il n'est pas rare de le voir durer plusieurs mois 'et même plusieurs années. Ce bubon n'offre pas, comme le bubon vénérien, deux périodes bien tranchées, l'une de progrès, l'autre de réparation. Enfin, le pus pris sur l'ulcère et inoculé ne produit pas la pustule chancreuse.

Chez un sujet prédisposé à la scrofule, le bubon vénérien peut, après avoir parcouru ses périodes, cesser d'être vénérien et se transformer en un véritable bubon scrofuleux ; mais alors ce bubon composé a deux temps bien distincts : l'un dans lequel il présente les caractères du bubon vénérien, et l'autre pendant lequel il offre tous les signes du bubon scrofuleux.

Le bubon secondaire, ou bubon induré, est tantôt une annexe du chancre, et tantôt il en est indépendant. Le bubon annexé au chancre forme une tumeur dure, arrondie, le plus souvent indolente ou peu douloureuse à la pression, à surface lisse ou bosselée, qui, à cause de sa situation, de son isolement, de son exacte circonscription, de la coexistence du chancre, ne saurait être confondue avec le bubon scrofuleux.

Le bubon indépendant peut se rencontrer partout, mais c'est ordinairement à la région cervicale postérieure et sousoccipitale qu'on l'observe. Ces engorgements sont individuels

pour chaque ganglion ; ils sont isolés, et leur siège, leur forme olivaire, leur existence individuelle, les circonstances antécédentes, les distinguent suffisamment des engorgements scrofuleux, qui ont pour siège la chaîne du digastrique, les régions cervicales latérales, superficielles et profondes ; qui sont en grosses masses dures, pesantes, bosselées, etc.; toutefois j'ai la conviction que beaucoup d'engorgements cervicaux, latéraux et antérieurs, pris journellement pour de la scrofule, sont des engorgements de nature syphilitique. Il vous sera permis d'avoir des doutes et d'incliner vers la syphilis, si le malade a eu des chancres plus ou moins longtemps avant l'apparition des masses ganglionnaires, si les engorgements se sont développés rapidement, s'ils ont été précédés de céphalées, s'ils sont accompagnés d'une sorte d'empâtement mou dans les parties environnantes, si les vaisseaux lymphatiques qui en émergent sont enflammés et forment des cordons qu'on distingue par le toucher au milieu des parties tuméfiées. Enfin, l'absence des signes qui caractérisent la complexion scrofuleuse, l'absence de tout phénomène primitif de scrofule chez le malade, viendraient encore éclairer votre diagnostic.

Il y a des cas fort embarrassants, où le praticien le plus expérimenté hésite et n'ose se prononcer sur le véritable caractère du mal. En pareille circonstance, il est indiqué de donner, à titre d'essai, les préparations mercurielles, et, de préférence, le sirop de biiodure de mercure. Si ce traitement amène promptement la désagrégation de la masse ganglionnaire et une fonte rapide de l'engorgement cellulaire périphérique, nul doute, c'est que le mal est de nature spécifique.

L'adénopathie scrofuleuse diffère donc de l'adénopathie

syphilitique, assez souvent par le siège, le plus ordinairement par le nombre et la disposition des ganglions affectés, toujours par l'ensemble des symptômes, la marche et la durée, les terminaisons des engorgements ganglionnaires. En diffère-t-elle aussi par les caractères anatomiques ? Examinons cette question avec toute l'importance qu'elle mérite.

La gangliite syphilitique primitive a des caractères anatomo-pathologiques qui, dans l'état actuel de la science, ne sauraient être distingués de ceux de la gangliite purement inflammatoire ou de la gangliite scrofuleuse ; dans les trois cas, qui sont si différents du point de vue pathologique, les caractères anatomiques sont les mêmes : c'est toujours l'hypérémie du tissu ganglionnaire, l'infiltration ou la collection de pus dans le parenchyme de la glande.

Le bubon induré n'offre pas tout à fait la même structure que le bubon scrofuleux indolent et chronique. Dans les deux cas, il est vrai, le microscope démontre la présence des éléments anatomiques du ganglion hypertrophié : trame fibreuse, appareil vasculaire, globules propres du ganglion ; puis un élément morbide, le tissu fibro-plastique, mais ce tissu est en plus grande abondance dans les gangliites syphilitiques. Il y a enfin le corpuscule propre du tubercule, si fréquent dans les bubons scrofuleux, et si rare dans les bubons syphilitiques.

La présence bien constatée du tubercule dans les engorgements lymphatiques de nature syphilitique a fait naître une divergence d'opinions parmi les auteurs, les uns admettant qu'il était le produit de la syphilis elle-même, les autres n'y voyant que l'explosion d'une autre maladie sous l'influence de la syphilis agissant seulement comme cause occasionnelle. Je reviendrai plus tard sur cette intéressante ques-

DIAGNOSTIC ORS KCROUELLES. 333

tion, qui n'est pas exclusive aux. «landes lymphatiques, et doit se représenter pour tous les organes, notamment pour le poumon.

2° Syphilis cellulaire. — La scrofule cellulaire, ai-je dit, se compose des abcès cutanés et sous-cutanés qui se rattachent aux. accidents primitifs et secondaires, et des abcès froids et profonds qui se rattachent aux accidents tertiaires. Il en est de même de la syphilis. Les abcès sont ici représentés par les gommes, qui sont superficielles ou profondes : les premières forment en quelque sorte le passage des accidents secondaires aux accidents tertiaires ; les secondes se rattachent aux altérations du système fibreux et osseux, lesquelles constituent les accidents tertiaires de la syphilis.

Je ne sache pas qu'une analyse exacte ait été faite des gommes (1), aussi minutieuse du moins que celle qui a été faite des tubercules. Quelles sont les différences que l'analyse microscopique fait voir entre le tubercule et la gomme à la période de crudité? — Le ramollissement des gommes est-il toujours accompagné d'inflammation et de suppuration, ou peut-il avoir lieu sans mélange de pus, comme celui du tubercule? — Enfin, la gomme serait-elle à la syphilis ce que le tubercule est à la scrofule, et les engorgements ganglionnaires syphilitiques, où nous avons cru trouver des tubercules, ainsi que le poumon, le cerveau, le foie, où, à l'autopsie des sujets morts de la cachexie syphilitique, on croit avoir trouvé des tubercules, n'auraient-ils recélé que des tumeurs gommeuses ? — Des recherches sont à faire sur cet intéressant sujet-, nous manquons de documents précis,

(1) D'après M. Charles Robin, la gomme est un composé de matière amorphe, de cytoblastions et d'éléments flbro-plastiqucs. (Voy. Dictionnaire de Nyslcn, édition de MM. Robin et Littré, article Gomme.)

de données suffisantes, pour asseoir une opinion quelconque.

Les tumeurs gommeuses sous-cutanées ont été regardées, par certains auteurs, comme des abcès froids développés chez des scrofuleux atteints de syphilis... L'expérience et l'observation manquent assurément à ceux qui ont pu soutenir une pareille manière de voir. Les caractères différentiels des gommes et des abcès froids sont plus nombreux et plus faciles à saisir que ne sont grandes et multipliées les analogies.

Examinons donc les caractères qui les rapprochent et ceux qui les différencient.

Les gommes, ainsi que les abcès scrofuleux, sont tantôt rares et d'autres fois très multipliés. Leur nombre varie de deux ou trois à cent ou cent cinquante. Il est vrai de dire, toutefois, que ce dernier chiffre s'applique seulement aux gommes, car le nombre des abcès scrofuleux n'est jamais aussi considérable. On les observe indistinctement sur toutes les parties du corps 5 cependant les abcès strumeux se rencontrent plus spécialement sur la face et le cou, la partie interne des membres; les tumeurs gommeuses, sur le côté externes, à la partie postérieure des épaules, sur le crâne, etc.; mais on peut les rencontrer partout et sur des points rapprochés de ceux où se montrent d'habitude les lésions scrofuleuses. A cette occasion, je vous signalerai un siège de prédilection de la tumeur gommeuse qui s'est déjà, nombre de fois, présenté à mon observation, et que je ne trouve mentionné nulle part dans les traités classiques sur la vérole : c'est le point d'insertion sur le sternum du tendon du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Cette gomme est toujours accompagnée d'une sorte d'hypertrophie du tendon.

Les gommes et les abcès scrofuleux se montrent isolés ou réunis par groupes ; tous deux se terminent par suppuration, perforation de la peau qui les recouvre, à la suite de laquelle la poche ou le kyste se vident par l'évacuation d'un pus sanieux; dans les deux cas, l'ouverture s'agrandit et se transforme en ulcère.

Voila pour les caractères communs , mais les différences sont bien plus nombreuses et bien plus frappantes.

La période d'induration préliminaire est bien plus longue dans les tumeurs gommeuses, dont la forme est plus distincte que celle des abcès froids. On les sent sous la peau, à la face profonde de laquelle elles semblent adhérer par un pédicule. Leur grosseur varie depuis un pois, un grain de chènevis, jusqu'à celle d'une olive ou même d'une petite noix ; leur consistance est plus dure que celle de la tumeur scrofuleuse. La suppuration ne se fait pas presque simultanément, comme dans cette dernière, dans toute l'étendue de la tumeur ; elle commence par le centre, où l'on sent de la fluctuation, tandis que la base est encore indurée. C'est une espèce de coque arrondie-, la peau n'est pas soulevée en cône, comme dans l'abcès scrofuleux. Quand l'ouverture est sur le point de se faire, la peau devient violacée au centre de la tumeur ; sur un ou plusieurs points, elle paraît comme gangrenée; après l'ouverture, on la sent dure encore à la circonférence. Quand l'abcès scrofuleux est ouvert, on trouve la peau amincie, complètement décollée sur toute l'étendue de la poche.

Après l'ouverture et l'évacuation du pus, qui a lieu quelquefois, aussi bien dans un cas que dans l'autre, par un assemblage de petits orifices disposés en arrosoir, la base de la tumeur se couvre d'un cercle érythémateux, rosé ou violacé dans la scrofule, d'un rouge sombre ou cuivré dans la syphilis.

336 l)E LA SCROFULE LYMPHATIQUE ET CELLULAIRE.

Le pus n'est pas le môme dans les deux cas : il est semblable à du petit-lait, plus ou moins trouble, jaunâtre ou roussâtre, avec des fragments caséeux ou fibrineux, d'une odeur fade, dans la scrofule ; sanieux, plus ou moins fétide, pareil à la colle ou à une solution de gomme, dans la syphilis.

Enfin, l'ulcère tertiaire de la syphilis diffère de l'ulcère scYofuleux ; j'en ai déjà indiqué les caractères distinctifs, je n'y reviendrai pas. Il me suffira de dire qu'ici, comme pour l'abcès scrofuleux, on a, ou bien une ouverture étroite, fistuleuse, ou une large ouverture arrondie, au fond de laquelle, au lieu de voir le tubercule granuleux, on trouve une couche pultacée, blanchâtre, analogue au bourbillon du furoncle.

Ajoutez encore, comme dernier caractère différentiel, la marche différente des gommes et des abcès scrofuleux sous l'influence des moyens thérapeutiques appropriés. Vous savez parfaitement que les premières arrivent bien plus vite à parfaite cicatrisation.

Pronostic. — L'écrouelle n'a pas par elle-même, en général, une très grande gravité; si elle a de la gravité, c'est plutôt par sa valeur sémiotique. Cependant, quand les écrouelles sont très multipliées et qu'elles viennent à suppurer, elles jettent le malade dans une faiblesse très grande, entraînent une détérioration générale, bientôt suivie de la mort.

D'autres fois, elles sont encore cause de mort par la compression qu'elles exercent sur des organes essentiels à la vie.

Mais, le plus souvent, ce n'est pas parce qu'elle compromet l'existence que l'écrouelle est fâcheuse, c'est par la difformité qu'elle occasionne, par les cicatrices plus ou moins hideuses

qu'elle laisse après elle, accidents toujours plus fâcheux et plus regrettables pour les personnes du sexe.

Vous savez la honte qui s'attache à ces stigmates des écrouelles et des abcès scrofuleux, que l'on connaît dans le monde sous le nom à? humeurs froides. La répugnance que cette maladie inspire est telle, que souvent elle devient un obstacle aux projets d'union matrimoniale. Aussi vous arrivera-t-il souvent, dans le cours de votre pratique, d'être consultés sur l'état de santé de tel ou tel de vos jeunes clients ou clientes qui seront soupçonnés d'être plus ou moins entachés de la maladie scrofuleuse. Ainsi, les écrouelles ne sont pas seulement des affections sérieuses par elles-mêmes ou par les accidents qui peuvent les suivre, elles ont encore des inconvénients qui leur sont propres, en ce qu'elles sont plus connues des gens du monde, qui se font de cette maladie une idée trop sombre et d'ailleurs assez fausse, puisqu'ils la croient contagieuse et qu'elle ne l'est à aucun degré.

Le pronostic des écrouelles varie d'ailleurs beaucoup, suivant le siège, le nombre et la disposition des tumeurs écrouelleuses, l'âge de l'affection, la période à laquelle elle est arrivée, la variété d'écrouelle ou la structure auatomique de ces tumeurs, les causes qui ont présidé à leur développement et les moyens thérapeutiques mis en usage.

Les écrouelles internes, ai-je besoin de vous le dire, sont plus graves que les écrouelles externes. Sur les parties découvertes, les écrouelles annoncent peut-être un danger moins sérieux, mais, d'un autre côté, elles ont plus d'inconvénients, parce qu'il est souvent assez difficile de les soustraire aux regards du public, et que l'on redoute davantage les cicatrices qu'elles peuvent laisser à leur suite. Enfin, les auteurs regardent comme plus dangereuses les écrouelles qui ont

leur siège sur le trajet de gros vaisseaux ou de nerfs importants, à cause de la compression qui peut en résulter ; déjà je vous ai fait connaître mon opinion sur ce point, je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit précédemment.

Le nombre des écrouelles a de l'importance quant au pronostic. Si un sujet vous est présenté avec deux ou trois glandes au cou, vous pourrez rassurer votre malade ou les parents qui l'accompagnent sur sa santé future ; si, au contraire, vous lui trouvez des glandes engorgées sur diverses régions, non-seulement au cou, mais encore sous les aisselles, aux aines, etc., votre jugement sera beaucoup plus réservé.

Le volume et le poids des écrouelles, la durée plus ou moins grande de ces tumeurs, ont une influence manifeste sur le pronostic; inutile d'insister sur ce point.

Plus les tumeurs écrouelleuses sont anciennes , plus elles disparaissent difficilement, et plus le pronostic en est grave.

Les écrouelles suppurées sont, toutes choses égales d'ailleurs, plus fâcheuses que celles qui sont encore à l'état de crudité, parce qu'elles laissent nécessairement à leur suite des cicatrices que l'on doit toujours chercher à éviter.

Toutes les écrouelles ne sont pas également graves.

Toutes choses égales d'ailleurs, je préfère l'écrouelle ganglionnaire à l'écrouelle cellulaire. Cette dernière annonce toujours une diathèse plus active, mieux établie, si je puis m'exprimer ainsi, que l'écrouelle ganglionnaire, et puis on observe constamment après elle des cicatrices souvent très difformes. D'un autre côté, on peut dire, à l'avantage des écrouelles cellulaires, qu'elles ont généralement une durée moins longue que les écrouelles ganglionnaires.