MÉNINGITE SCROFULEUSE

nakla lésion, l'affection générique et la nature de l'affeclion.

La lésion primitive consiste dans l'inflammation de l'arachnoïde, l'inflammation de la pie-mère, l'état granuleux ou tuberculeux de ces membranes. Nous manquons absolument de signes positifs qui puissent nous mettre sur la voie du diagnostic de chacune de ces lésions élémentaires.

L'affection générique, c'est la méningite subaiguë, qui peut être confondue, comme affection, avec l'encéphalite, la fièvre typhoïde, une névrose cérébrale, un état morbide de l'encéphale sympathique d'une autre affection. Je ne parle point de l'hémorrhagie cérébrale ou méningée, du ramollissement non inflammatoire, des différentes tumeurs du cerveau ou de ses membranes, affections qui toutes, par leur marche et l'absence de fièvre, se distinguent suffisamment de la méningite tuberculeuse.

L'encéphalite est diffuse ou circonscrite : dans le premier cas, elle affecte plutôt les apparences de la méningite aiguë ou de la méningite franche que celles de la méningite subaiguë; le délire est plus prononcé, survient à une époque plus rapprochée du début, l'agitation est plus grande, l'appareil fébrile plus intense que dans la méningite. Dans le second cas, les troubles localisés de la myotilité et de la sensibilité apparaissent de bonne heure et mettent sur la voie du diagnostic.

La fièvre typhoïde, débutant avec des phénomènes ataxiques, pourrait être prise pour une méningite, particulièrement chez les enfants. Je noterai cependant que, dans la méningite, la céphalalgie est beaucoup plus vive, les vomissements plus abondants, plus opiniâtres, le pouls moins fréquent, souvent irrégulier; que la constipation est presque

constante, avec rétraction plutôt que distension du ventre , qu'il y a absence de sécheresse de la langue et de fuliginosités, absence de toux, de raie sibilant; qu'il n'y a pas de gonflement de la rate; enfin, que le délire survient bien plus tôt que dans la fièvre typhoïde, dès les premiers jours de l'invasion... Toutefois, le délire, l'agitation, l'insomnie, les mouvements spasmodiques, les soubresauts des tendons, la carphologie, peuvent être portés au plus haut degré, dès le début d'une fièvre ataxique chez l'adulte, et la constipation opiniâtre qui existe ordinairement dans ces cas, vient encore augmenter les difficultés du diagnostic. Il faut une grande expérience et beaucoup de tact pour éviter l'erreur. On peut y parvenir en tenant compte d'abord des antécédents, qui contribueraient à fixer le diagnostic de l'affection générique en éclairant sa nature, et de quelques signes différentiels qu'il importe de bien connaître.

Au début de la fièvre typhoïde ataxique, il y a dilatation des pupilles, contraction au début de la méningite; la photophobie, qui existe dans cette dernière, manque dans la première. Le pouls est rare, les vomissements sont opiniâtres, le murmure respiratoire est normal, les accidents spasmodiques et convulsifs sont souvent partiels dans la méningite. Le pouls est presque toujours fréquent ; il existe des râles secs et disséminés sur toute l'étendue du thorax; les accidents spasmodiques sont généralisés dans la fièvre typhoïde. Mentionnons encore l'épistaxis, qui existe si souvent au début des fièvres typhoïdes et manque dans la méningite.

Je ne m'arrêterai pas au diagnostic de la méningite subaiguë et des névroses cérébrales, qui s'en distinguent toujours par l'absence complète de fièvre, mais il m'est impos-

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siblc do passer outre sans dire quelques mots d'une difficulté qui se présente souvent dans le diagnostic de la méningite chez l'enfant : je veux parler de la méprise trop commune qui fait confondre l'encéphalopathie sympathique du travail de la dentition avec la méningite. On évitera l'erreur, dans beaucoup de cas, si l'on porte son attention sur la bouche du petit malade et sur l'état du ventre. Dans la dentition laborieuse, la constipation, quand elle existe, n'est pas aussi difficile à vaincre que dans la méningite. Le serrement des mâchoires est plutôt volontaire que spasmodique ; l'état fébrile n'est pas permanent, etc.

Il ne nous reste plus qu'à établir le diagnostic de la méningite comme affection propre delà scrofule, ou, ce qui revient au même, à faire connaître les signes qui indiquent le caractère granuleux ou tuberculeux de la méningite.

Reconnaissons tout d'abord que la méningite spontanée, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, est, dans l'immense majorité des cas, de nature tuberculeuse, c'est-à-dire, pour nous, une affection propre de la scrofule maligne. C'est là un fait établi par l'observation, et sur lequel il ne saurait y avoir de dissidence parmi les observateurs. Cela posé, nous admettons :

1" Une méningite traumatique , qui, en raison des antécédents, ne pourra être confondue avec la méningite scrofuleuse ;

2° Une méningite franche, véritable pblegmasie des méninges, plus rapide dans sa marche, moins insidieuse que la méningite granuleuse ; le délire et les convulsions se montrent plus tôt dans la première que dans la seconde ; celle-ci dure de trois à quatre semaines, celle-là se termine dans l'espace de huit jours ;

"OU LA SCHOFULli VISCÉRALE.

3° Une méningite ultime ou cachectique, qui, bien que se rattachant à la classe des phlegmasies, se distingue cependant de la précédente par sa marche suraiguë et les conditions au milieu desquelles elle apparaît ;

h" Une méningite rhumatismale, qui diffère de lascrofu- Ieuse par l'intensité des symptômes, la marche rapide, la coïncidence du délire avec le début du mal, et la coexistence ou la préexistence d'autres affections arthritiques.

Pronostic. — La méningite tuberculeuse est une des manifestations les plus graves de la scrofule viscérale ; la mort en est la terminaison la plus ordinaire. Si quelques malades échappent, par miracle, à cette redoutable affection, le plus souvent le rétablissement de la santé n'est que temporaire et presque toujours incomplet. Après un laps de temps qui varie de quelques mois à plusieurs années, ils sont repris d'une nouvelle attaque de méningite ou d'une autre affection scrofuleuse viscérale à laquelle ils ne tardent pas à succomber.

On a vu quelques enfants atteints de fièvre cérébrale guérir, mais conserver des infirmités graves à la suite de cette affreuse maladie ; une paralysie d'un membre, de la contracture, des attaques épileptiformes, de l'idiotisme, etc.

Thérapeutique. — Que faire en présence d'une affection qui semble se jouer de tous les efforts de la thérapeutique ? Mille moyens ont été préconisés ; ils sont tous également inefficaces.

J'ai la conviction que l'on peut prévenir le développement de la méningite scrofuleuse, chez un sujet prédisposé, par l'emploi d'une médication appropriée à la nature de la constitution du malade. Le traitement hygiénique doit occuper la première place : habitation dans un endroit sec, élevé, et,

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s'il est possible, clans le midi ; nourriture substantielle, etc. Il est inutile de répéter ce que j'ai dit déjà tant de fois, à propos du traitement hygiénique et préservatif de la scrofule.

La méningite existe, mais elle est au début; faut-il recourir aux émissions sanguines ?

Selon les doctrines régnantes, on a conseillé ou proscrit les émissions sanguines, saignée du bras, d« l'artère temporale ou du pied; ventouses, sangsues aux apophyses mastoïdes, à la marge de l'anus, aux malléoles, etc. — Les émissions sanguines sont généralement inefficaces, elles ont un grand inconvénient, c'est de jeter le malade dans l'adynamie. On ne doit y recourir qu'au début de Faffection et seulement sur les sujets d'un tempérament sanguin. MM. Rilliet et Barthez condamnent l'application des sangsues aux apophyses mastoïdes; ils conseillent de les mettre de préférence sur les régions malléolaires.

Les purgatifs semblent commandés par la constipation, qui ne manque jamais au début de la méningite. On administre de préférence le calomel, le jalap, la rhubarbe, l'huile de croton, qui, sous un petit volume, produisent un effet énergique. Souvent on a peine cà obtenir des évacuations alvines, le purgatif étant rejeté par le vomissement ou ne produisant aucun effet.

Les révulsifs cutanés, en tête desquels figure le vésicatoire, ont été fréquemment employés dans le traitement de la méningite. Certains praticiens conseillent de les appliquer derrière les oreilles, à la nuque, dans le dos, à la partie interne des cuisses ou des jambes. D'autres préfèrent les mettre sur le crâne lui-même, après avoir au préalable rasé le cuir chevelu.

On a eu recours aux applications froides de diverses manières : la glace maintenue sur la tète au moyen d'une vessie, soit en permanence, soit pendant un temps limité et à des intervalles plus ou moins rapprochés (je dois dire que ce moyen m'a paru toujours plus nuisible qu'utile); — des compresses simplement imbibées d'eau fraîche ou d'eau légèrement vinaigrée ; — les affusions froides sur la tète pendant le bain ; — enfin, l'irrigation continue ou intermittente.

La plupart des moyens précités s'adressent à l'élément inflammatoire. On peut encore ranger, au nombre des antiphlogistiques, les frictions mercurielles.

Les médecins qui n'ont vu dans la méningite granuleuse qu'une hydropisie ventriculaire ont recommandé les sudoritiques et les diurétiques : l'antimoine, le foie de soufre, la digitale, etc.

Aujourd'hui que la nature de cette affection est plus justement appréciée, la thérapeutique reste lout aussi impuissante, à cause surtout de sa marche rapide, qui ne permet pas d'employer les seules médications sur lesquelles on puisse compter clans le traitement de la scrofule interne.

Est-il nécessaire de mentionner quelques agents employés à titre de sédatifs ou de palliatifs, comme l'opium, le camphre, le musc, le castoréum, etc.

Disons enfin que, dans les cas d'adynamie profonde, on conseille de soutenir les forces par l'emploi des toniques et particulièrement du quinquina.

ART y . DE la. PÉIUTONITE SCUOFULEUSE.

La péritonite scrofuleuse est une inflammation spéciale du éritoiné anatomiquement caractérisée par la production à

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la surface de cette membrane séreuse de granulations grises ou de tubercules à un degré plus ou moins avancé de leur évolution.

Cette affection scrofuleuse ne le cède en rien à la méningite pour la fréquence; elle est tantôt primitive, seule manifestation de la scrofule maligne, tantôt consécutive à d'autres affections tuberculeuses des poumons, des ganglions bronebiques ou des ganglions mésentériques.

Symptômes. — La péritonite scrofuleuse débute d'emblée parles symptômes qui lui sont propres ou est précédée, plus ou moins longtemps à l'avance, de certains dérangements fonctionnels qui ne sont pas sous la dépendance d'une autre affection scrofuleuse, et doivent être regardés commedes prodromes de l'affection du péritoine, Parmi ces phénomènes, on distingue surtout les troubles du côté des voies digeslives : de l'inappétence, des alternatives de constipation et de diarrhée, des coliques, particulièrement à la suite des repas, de la toux, puis un amaigrissement progressif; enfin, l'affection éclate et se traduit par des symptômes plus caractérisés.

Les douleurs ahdominales se rapprochent; toutefois, elles ne sont pas permanentes. Variables de siège et d'intensité, elles sont vagues et se font sentir tantôt dans la fosse iliaque ou dans la région ombilicale, tantôt dans l'hypochondre droit ou gauche; rarement elles s'étendent à tout l'abdomen. Le ventre est le plus souvent sensible à la pression ; il est douloureux par places; sur certaines régions, le toucher ne provoque aucune sensation pénible; sur d'autres, il fait naître de la douleur.

L'abdomen est tuméfié ; l'intumescence abdominale présente une forme particulière : elle est ovalaire et non arron-

die ou globuleuse, comme chez certains enfants qui ont le gros ventre.

Par l'application de la main sur les parois abdominales, on constate une tension du ventre assez prononcée, mais inégale selon la région. Parfois on y sent des duretés, des inégalités qu'il ne faut pas confondre avec les intersections des muscles droits contractés. La percussion fait entendre généralement un son clair, tympanique, quelquefois obscur sur certains points.

Si l'on applique une main sur l'un des côtés du ventre, et qu'avec les doigts de l'autre main on percute légèrement les parois abdominales, on perçoit, dans quelques cas, une sensation de fluctuation qui peut être vraie et produite par un liquide épanché dans la cavité du péritoine, mais qui, dans la plupart des cas, n'est qu'une fausse fluctuation résultant d'une sorte de vibration transmise par les anses intestinales soudées entre elles.

D'autres fois, les circonvolutions de l'intestin, réunies et adhérentes, donnent au toucher ou par la pression la sensation d'une tumeur tantôt dure, tantôt molle, pâteuse,

L'état des voies digestives est extrêmement variable au début et même pendant le cours de la péritonite tuberculeuse. Généralement l'appétit est capricieux; quelquefois il se conserve jusque dans les derniers jours de la maladie. Les vomissements sont loin d'être constants ; la langue, ordinairement humide, muqueuse dans les premières périodes de l'affection, devient rouge, sèche ou même fuligineuse vers la fin. L'état du ventre n'est pas moins variable que celui de l'estomac. Dans le principe, il y a souvent de la constipation ; plus tard, cette constipation alterne avec la diarrhée, qui devient permanente dans une période plus avancée du mal.

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La péritonite tuberculeuse est toujours accompagnée d'un état fébrile plus ou moins prononcé, mais la lièvre est rémittente ; il est des moments dans la journée où le pouls est à peine fréquent, la température de la peau normale. Vers le soir, le pouls s'accélère, la peau devient chaude et sèche, la soif se fait sentir, les pommettes se colorent. Cependant l'amaigrissement fait des progrès, la diarrhée devient chaque jour plus liquide et plus abondante, les forces diminuent. Le malade tombe dans le marasme ; les pommettes sont saillantes, le faciès, pcàle pendant les rémittences, se colore pendant les paroxysmes ; la peau est généralement flétrie, écailleuse; les veines sous-cutanées des parois abdominales sont dilatées.

Marche, durée, terminaisons. — La péritonite tuberculeuse se termine presque toujours par la mort, qui a lieu soit par les progrès du marasme, soit prématurément, par suite d'une phlegmasie ultime ou d'un accident, comme la perforation intestinale.

La marche est, comme celle de la méningite, assez insidieuse. On constate parfois des améliorations trompeuses , suivies d'aggravations qui ôtent tout espoir de sauver le malade. La durée de cette affection varie de trois semaines à cinq ou six mois et plus. On a rapporté des cas dans lesquels le mal aurait eu une durée beaucoup plus longue, d'un an, dix-huit mois, par exemple ; mais il me paraît évident qu'il s'agissait, dans ces cas, de phthisie abdominale, avec tuberculisations plus ou moins circonscrites du péritoine, et non de véritables péritonites tuberculeuses.

Caractères de la lésion. — Nous retrouvons ici tous les caractères anatomiques que nous avons déjà indiqués à propos de la méningite, le siège seul est différent. Ainsi,

partout des traces de l'inflammation du péritoine: injection capillaire, taches rouges ecchymotiques , dépôts et rides de la membrane séreuse, fausses membranes et épanebement de liquide séro-purulent, adhérences plus ou moins intimes des circonvolutions intestinales, du diaphragme, de la surface convexe du foie et de la rate, de l'épiploon,. avec la paroi abdominale antérieure, etc.

A ces lésions qui caractérisent essentiellement l'inflammation du péritoine, il faut ajouter les granulations demitransparentes, les granulations jaunes, les tubercules miliaires, les plaques tuberculeuses ; on les rencontre à la surface de tous les viscères abdominaux , sur les anses intestinales, dans l'épiploon ou tapissant le péritoine pariétal.

La perforation de l'intestin est produite par des tubercules développés sous la séreuse, qui, après s'être ramollis, se font jour du côté de l'intestin, en soulevant et corrodant les tuniques musculeuse et muqueuse, ou du côté de la cavité péritonéale, en trouant la membrane séreuse. Ajoutons toutefois que ces dernières lésions appartiennent bien plutôt à la phthisie abdominale qu'à la péritonite scrofuleuse proprement dite.

Étiologic — La péritonite scrofuleuse est, d'après les relevés de MM. Rilliet et Barthez, plus fréquente de huit à dix ans qu'à toute autre époque de la vie. Les enfants du sexe masculin en sont plus fréquemment atteints que ceux du sexe féminin.

Les autres influences étiologiques sont les mômes que celles de la scrofule en général.

Scmtotiqac. — Diagnostic. — Dire s'il y a péritonite, et, dans l'affirmative, déterminer le siège de cette inflammation ; dire s'il existe des tubercules à la surface du péritoine