DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE DU FOIE

Le foie gras est spécifiquement plus léger que le foie normal. Aussi peut-il arriver que quelques fragments de ce foie jetés dans l'eau surnagent, ce qui n'a jamais lieu pour les autres altérations anatomiques du môme organe.

L'examen microscopique nous apprend que la graisse est tantôt renfermée sous forme de gouttelettes huileuses dans les cellules hépatiques, tantôt déposée en masses plus ou moins considérables en dehors de ces cellules. Quel que soit son siège, cette matière s'accumule dans le foie, et par la compression qu'elle exerce sur son parenchyme, en détermine l'atrophie ; si le volume du foie paraît augmenté, cela ne peut tenir qu'à l'accumulation insolite de la graisse qui se substitue au parenchyme du foie.

Quelques anciens auteurs, etPortal en particulier, ont décrit une lésion du foie qu'ils ont appelée dégénérescence ou transformation albumineuse. Dans ces derniers temps, le docteur Budd (1) a aussi appelé l'attention sur une altération du foie propre à la scrofule (scrofulous enlargement) , et qui, suivant lui, consisterait dans un dépôt d'albumine dans l'intérieur ou en dehors des cellules hépatiques.

Quand on lit avec attention ce qu'ont écrit les auteurs sur la dégénérescence albumineuse ou sur l'engorgement scrofuleux du foie, il est facile de voir que leur description se rapproche bien plus de la dégénérescence graisseuse que du tubercule hépatique, auquel, selon certains auteurs, se rapporterait la description que Portai a donnée de la dégénères • cence albumineuse du foie.

Qu'on en juge, du reste, par cet extrait de l'ouvrage de Budd :

(I) Budd, Traité des maladies du foie, 2e édit. Londres, 18*52.

hllll DE LA SCROFULE VISCÉRALE.

Il appelle celle affection enlargementsi non hypertrophie, parce que le mot hypertrophie suppose seulement une augmentation, un développement exagéré des éléments anatomiques normaux, tandis que dans le renflement scrofuleux du foie, il y a changement dans la texture de l'organe.

« Dans cette affection, dit-il, le foie est considérablement augmenté de volume; il dépasse ses limites naturelles, déborde les fausses côtes et remplit une bonne partie de la cavité abdominale. On le voit descendre à l'ombilic et môme jusqu'au pubis et à la crête iliaque. D'un autre côté, il soulève le diaphragme, comprime le poumon, déplace le cœur et la rate.

» Il est uni à sa surface, poli; son bord inférieur est mousse, arrondi, comme dans la dégénérescence graisseuse. Les saillies formées à sa face concave par les éminences portes, le lobe de Spigel, tendent à s'effacer. La couleur est notablement modifiée sur les points malades, soit dans l'intérieur seulement, soit à sa surface, plus souvent à la face inférieure. Cette couleur est pâle, d'un blanc jaunâtre ou tout à fait blanche, couleur de cire Examinée au microscope cette lésion paraît produite, comme la dégénérescence graisseuse, par l'infiltration ou le dépôt d'une substance étrangère, substance qui n'est autr» que l'albumine. C'est un état analogue à la dégénérescence granuleuse des reins (maladie de Bright), qui l'accompagne presque constamment. La dégénérescence du foie précède j celle des reins ne survient que plus tard.

» Le dépôt de la substance albumineuse dans le foie est quelquefois en masses telles, que l'on ne reconnaît plus la texture lobulée; le plus souvent la matière albumineuse est déposée en dehors des cellules hépatiques et les comprime. Il

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semble souvent que le centre des lobules est transformé en une matière blanchâtre, demi-transparente, tandis que la circonférence conserve encore la consistance et la couleur peu modifiées et presque normales de la substance hépatique. Les lobules paraissent élargis et plus opaques, comme dans le foie gras.

» La coloration des parties malades ne tranche* pas toujours sur la couleur naturelle du foie : c'est souvent une simple décoloration du parenchyme hépatique L'engorgement scrofuleux du foie n'est accompagné ni de jaunisse ni de douleur dans la région hépatique, quelquefois seulement il y a un sentiment de pesanteur.

» La palpalion fait reconnaître le volume de la glande hépatique; on peut même sentir, si les parois abdominales sont minces, le rebord émoussé, arrondi, de la face inférieure. On sent aussi que le foie est poli, uni à sa surface. Le plus souvent il y a de l'infiltration séreuse, de l'anasarque, qui semblerait plutôt se rattacher à la néphrite albumineuse concomitante. Mais il y a aussi un peu d'épanchement péritonéal. De plus, comme la circulation est gênée dans le foie, le sang stagne dans les veines, et l'on trouve dilatées les veines des parois abdominales au-dessus de l'ombilic. L'urine est albumineuse; il existe une coloration blême, jaunâtre, des conjonctives.

» L'engorgement strumeux du foie survient dans les derniers temps de la scrofule, notamment chez les scrofuleux atteints depuis longtemps d'affections osseuses. »

Le docteur Budd serait disposé à croire que la même lésion peut aussi se présenter sur la rate, dans les mêmes conditions de l'organisme. Cela me paraît d'autant plus vrai, que j'ai moi-même trouvé une rate complètement transformée en

hkti DE LA. SCROFULE VISCÉRALE.

une substance blanche, lardacée, tout à fait semblable au rein dégénéré de la néphrite albumineusc.

D'après ces citations, il est facile de voir que la dégénérescence dite albumineuse du foie a plus d'analogie avec le foie gras qu'avec le tubercule. Cette affection, au dire de l'auteur anglais, coexiste presque toujours et offre une grande ressemblance avec la néphrite albumineuse. Je suis de l'avis du docteur Budd, et, d'après les recherches auxquelles je me suis moi-même livré, j'admets, pour le foie comme pour le rein dit albumineux, deux états propres à la scrofule : le dépôt et l'infiltration de graisse d'une part, le dépôt et l'infiltration de substance lardacée, fibro-plastique d'autre part. Ces deux états ne s'excluent pas et peuvent coexister sur le même point ou sur des -points différents de l'organe, dans l'engorgement scrofuleux du foie aussi bien que dans celui du rein.

Marche, durée, terminaisons. — Le dépôt de graisse dans le foie ne s'effectue le plus souvent qu'avec lenteur. On a vu cependant, dans certaines phthisies aiguës, le foie acquérir un volume considérable et déborder les côtes dans un espace de temps fort court, trois semaines, un mois par exemple. La durée de cette affection est essentiellement subordonnée à celle de la maladie, dont elle n'est qu'un symptôme. Je crois qu'il peut y avoir résorption de la graisse accumulée outre mesure dans le foie, et que ce produit peut revenir à ses limites normales; mais le plus souvent l'hypertrophie graisseuse ou reste stationnaire ou fait incessamment des progrès jusqu'à la mort du malade.

Partie étiologiqnc. — Les causes qui donnent lieu à l'état gras du foie sont encore fort obscures. Tout le monde sait que l'on peut obtenir l'engraissement des volailles et en

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particulier l'hypertrophie graisseuse du foie par la privation de lumière et de mouvement. On peut donc placer au nombre des causes éloignées de la dégénérescence graisseuse du foie le défaut d'exercice, la privation du grand air et de la lumière solaire. Ce sont là d'ailleurs des causes ordinaires de scrofule.

Il reste maintenant à déterminer le rôle que jouent les causes pathologiques.

Le foie gras, nous l'avons dit, se montre dans trois conditions morbides spéciales, la phthisie, la scrofule et le pemphigus chronique. Se développe-t-il sous l'influence directe de la maladie, ou survient-il consécutivement à une autre affection morbide qui en fournirait la cause matérielle ?

On a avancé, et cette opinion a été tout d'abord professée par M. Andral, que l'état gras du foie "se montrait consécutivement au développement de tubercules pulmonaires. Le docteur Louis, sur A9 foies gras, en a compté kl survenus dans le cours de la phthisie pulmonaire. S'il en est ainsi, c'est, at-ondit, que le sang n'étant plus suffisamment débarrassé de ses principes hydro-carbonés dans le poumon, s'en dépouille dans le foie, Cette hypothèse est également applicable au foie gras des pemphigus chroniques, car la peau est le siège d'une fonction en quelque sorte complémentaire de celle du poumon, et, dès que cette fonction est supprimée ou ne s'exécute qu'imparfaitement, les principes albuminoïdes qui sont journellement éliminés à sa surface restent dans le sang et contribuent à la formation et à l'accumulation de la graisse dans le foie. Cette hypothèse, h la défense dë laquelle M. le docteur Jaccoud a consacré sa thèse, pour l'explication non du foie gras, mais de la néphrite albumineuse, ce qui pour nous revient à peu près au même, n'est plus admissible pour la

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polysarcie hépatique que Ton rencontre quelquefois dans lu scrofule sans affection de la peau, comme sans altération du poumon.

Partie semiotique. — Diagnostic. — Le l'oie gras, avons-nous dit, est une altération anatomique qui ne révèle sa présence par aucun trouble fonctionnel. On ne le reconnaît que quand il donne lieu à des modifications notables dans le volume de la glande. S'il y a augmentation de volume, la voussure del'hypochondre droit, la matité dans une grande étendue, le bord mousse, arrondi de la glande hépatique, que Von sent par la palpation au-dessous des fausses côtes, font reconnaître l'hypertrophie. Il y a, au contraire, atrophie de l'organe si la matité comprise entre le son du poumon et celui de l'intestin est restreinte à une surface moins étendue que dans l'état normal.

Quand cet état hypertrophique du foie se manifeste dans le cours de la phthisie pulmonaire ou de la cachexie scrofuleuse, on peut être sûr qu'il existe un état gras du foie, bien qu'à la rigueur cette hypertrophie puisse tenir à une évolution de tubercules dans le parenchyme hépatique; mais, dans ce dernier cas, l'hypertrophie ne suit pas régulièrement la marche de la maladie dans ses progrès ascensionnels, comme elle le fait dans l'état gras. Le rebord inférieur du foie présente quelquefois des bosselures que l'on peut sentir par le toucher. Enfin, sous le rapport des symptômes, le tubercule hépatique est en général moins silencieux que le foie gras. Il y a parfois de la douleur dans l'hypochondre droit, de l'ictère, décoloration des fèces, vomissements, etc.

Dans la cachexie syphilitique, le foie peut s'hyperlrophier et devenir le siège d'une induration (ibro-plastique remarquable. On ne confondra pas cet état avec le foie gras, qui

NÉPHRITE ALBUM1NEUSE. hhd est plus mousse, moins dur au Loucher, et ne se montre jamais d'ailleurs dans le cours de la cachexie syphilitique.

Pronostic. — Le foie gras est une lésion organique très sérieuse, non pas tant par elle-même que par sa valeur relative, les trois maladies dans le cours desquelles on la voit apparaître se terminant habituellement par la mort.

Partie thérapeutique. — Dans la scrofule viscérale compliquée d'un état gras du foie, l'huile de morue me paraît contre-indiquée. Je l'ai toujours vue échouer dans la néphrite albumineuse, et j'ai tout lieu de croire qu'elle est tout aussi inefficace contre l'état graisseux du foie que contre celui du rein. Les toniques, comme le quinquina, le quassia amara, les pilules de Morton; des laxatifs et des diurétiques ; les bains salés ou les bains de varech, les fumigations aromatiques, tels sont les moyens auxquels il faut avoir recours. Joignez à ces agents thérapeutiques une'hygiène convenable : régime substantiel, vin de Bordeaux, lumière et grand air, exercices physiques, promenades quotidiennes, habitation dans un endroit sec, exposée au midi, et vous connaîtrez les moyens les plus utiles que l'on puisse mettre en usage dans la curation de' cette affection.

ART. Vlir. — NÉPHRITE ALBUMINEUSE.

L'affection décrite sous les noms de néphrite albumineuse ou maladie de Bright est anatomiquement caractérisée par l'infiltration et le dépôt de graisse ou d'éléments fibro -plastiques dans le parenchyme rénal, symptomatiquement révélée par la présence de l'albumine dans l'urine et par une hydropisie mobile et très variable quant au siège et à rétendue. >

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Celte affection est loin d'être exclusive à la scrofule. On la rencontre dans des conditions morbides très différentes, beaucoup plus nombreuses et plus variées encore que celles sous l'influence desquelles se développe l'état gras du l'oie. Les caractères anatomiques spéciaux qui distinguent la néphrite d'origine scrofuleuse ne sont pas plus faciles à saisir que ceux qui, dans certains cas, font de la dégénérescence graisseuse du foie une affection spéciale de la scrofule.

Les rapports de l'affection granuleuse des reins avec la scrofule n'ont pas échappé aux observateurs. MM. Christison, Hamilton, Rayer, Rilliet et Barlhez, ont appelé l'attention des médecins sur la coïncidence fréquente de la néphrite albumineuse chronique, soit avec la constitution strumeuse, soit avec les différentes lésions de la maladie scrofuleuse. Mais personne avant moi, que je sache, n'avait été tenté de regarder cette affection comme constituant, dans un grand nombre de cas, une des manifestations locales de la scrofule elle-même.

Partie nosograpliique. —Symptômes. — La néphrite albumineuse peut survenir dans toutes les périodes de la scrofule ; le plus souvent elle n'apparaît que dans la quatrième période. Elle est quelquefois la seule expression de la scrofule, et constitue l'une des formes , de la scrofule fixe primitive.

Le premier symptôme qui éveille l'attention et engage à examiner l'urine dans le cours de la scrofule* c'est l'infiltration des paupières, la bouffissure faciale ; mais il nous est bien souvent arrivé de traiter par l'acide nitrique l'urine de nos scrofuleux, et delà trouver albumineuse, alors que nous n'avions encore constaté sur le malade aucune trace d'hydropisie. Dans d'autres circonstances, il existe de l'œdème

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malléolaire et même une infiltration considérable des membres inférieurs, sans qu'il y ait d'albumine dans l'urine.

L'urine est ou plus rare ou plus abondante que dans l'état normal. Le premier cas s'observe surtout dans la néphrite albumineuse consécutive ou secondaire, et alors les urines sont brunes, noirâtres, chargées de mucus; dans le second, qui répond surtout à la néphrite primitive, à celle qui est la seule expression de la scrofule, les urines sont abondantes, tantôt claires, ressemblant à du vin de Chablis, tantôt troubles, nuageuses, chargées de graisse ou de mucus. La graisse disparaît, et parfois l'urine devient claire quand on la traite à chaud, par le chloroforme ou l'éther. La pesanteur spécifique de l'urine est diminuée : elle tombe parfois, mais très rarement, à 1,003 ou 1,004, l'expérience étant faite avec l'urine du matin, et à la température de 22 degrés (thermomètre centigrade).

Les scrofuleux ne se plaignent, en général, d'aucune douleur, d'aucune pesanteur dans la région lombaire. Il faut les interroger pour apprendre qu'ils urinent plus souvent que d'habitude, que la quantité d'urine rendue pendant vingtquatre heures est ou plus rare ou plus abondante.

Le début del'hydropisie est variable; en général, l'albuminurie précède le début de l'infiltration séreuse. C'est à la face et aux jambes que celle-ci s'observe le plus souvent ; elle augmente et diminue, paraît et disparaît alternativement, offrant autant d'irrégularités sous le rapport de la marche que sous celui du siège. En général, chez les scrofuleux albuminuriques on n'observe que de l'anasarque, qu'une infiltration du tissu' cellulaire périphérique. J'ai eu rarement l'occasion d'observer quelque hydropisie des séreuses splanchniques. Quand il existe de l'ascitc, il y a en même temps une affection or«a-

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nique du foie ou une compression de la veine cave par quelque tumeur de l'abdomen, et ces lésions expliquent plus directement l'ascite que la lésion rénale. De môme avec l'hydrothorax et l'hydropéricarde coexistent le plus souvent des affections du cœur ou des poumons, auxquelles il est plus naturel de les rattacher qu'à la maladie de Bright concomitante.

Marche, durée, terminaisons.— La néphrite albumineuse, chez les scrofuleux, a presque toujours une marche lente et une durée fort longue, durée qui n'est pas moindre de cinq ou six mois à plusieurs années. Dans son cours, la néphrite offre des exacerbations et des rémissions pendant lesquelles on voit souvent le malade reprendre ses occupations habituelles.

Dans les cas où la maladie de Bright est la seule manifestation delà scrofule, la mort a lieu par les progrès seuls de l'affection ou par des complications ultimes, telles que pleurésie, péritonite, méningite, obturation des vaisseaux avec sphacèle consécutif, érysipèle, etc.

Quand la néphrite albumineuse doit se terminer d'une manière fatale par les progrès de l'affection, l'hydropisie gagne les séreuses splanchniques ; il survient de la diarrhée, des vomissements, une dyspnée progressive, parfois des convulsions; les forces diminuent graduellement, et le malade meurt dans l'épuisement.

Caractères de la lésion. — Quand la néphrite albumineuse s'est montrée vers la fin de la troisième période de la scrofule ou s'est développée pendant le cours de la quatrième période, on ne trouve, cà l'autopsie, que les caractères anatomiqucs des deuxième et troisième formes décrites par M. Rayer. Les reins sont ordinairement hypertrophiés, la