CHAPITRE II

ÉTUDE BMMMMBAPBIQUE DE MJk 8TFBILI8.

Celle élude comprend deux paragraphes ; dans le premier, nous nous occuperons de définir la syphilis; dans le second, nous décrirons l'évolulion de la maladie syphilitique.

§ I. — DÉFINrriOK DE LA SYPHILIS.

Il existe, d'une manière générale, deux modes de définition : l'un, qui consiste à définir les choses par leur nature, élait forl en honneur auprès des anciens médecins, qui encombraient ainsi la science d'hypothèses en rapport avec les idées physiologiques régnantes.

Un pareil procédé est fertile en déductions fausses; aussi la science moderne, avec la méthode rigoureuse qui la caractérise, ne pouvail-clle Tacccpter ; comprenant qu'il n'a pas été donné à l'homme de pénétrer la nature intime des choses, elle se conlente de les définir par leurs rapports.

Ce second mode de définition, appliqué aux maladies, s'occupe de résumer h's principaux caractères tirés de la marche, de la durée, etc., qui permettent de les reconnaître et de les distinguer les unes des autres.

C'est en partant de ce point de vue que je propose la définition suivante de la syphilis :

32 llûNSIDÊaATIONS Ck^iÈÏ^AlSA SUR LA SYPHILIS.

La syphilis eàt une malatlic conslitiilionrielle, conLv trieuse, inoculable, essenlicllenient héréditaire, coniiiiue ou ioleniiiltente, d^une durée ordinairement l'ort longue^ marchant de ta périfjhéne vers le centre» de la peau vers les viscères el se traduisant par des affedions résohuives d'une part, ulcéreu:^es de Taulre, el sur tous les systèmes anatomiques, par tleux produits morbides» la gomme et IV'lément [ibro-plastiqoe.

Celle déliiiition, vous le voyez, marque la place que la syphilis doit occuper daus les cadres nosologiques; cest une maladie constitutionnelle! mats une maladie constilulionnelie inoculable el contagieuse, ce qui la spécitîe- Elle reniermede plus, comme toute bonne définition, les principaux caractères de la chose définie^ une espèce de synthèse de la maladie.

Examinons maintenant la définition de récole syphiliograpliique moderne, celle de Técole ancienne et celle de récole éclectique.

Pour M, Ricord, le représenlanl le plus autorisé de Técolc modernCp a la syphilis est une maladie conlagicuse. engendrée par un virus et débutant par un accident particulier, le chancre. »

Cette détinitioQ e^X mauvaise. La syphilis n'est pas engendrée par un virus; elle et n'est pas contenue tout entière dans la gouttelette de pus virulent qui produit par inoculation le chancre induré, » car elle serait dans ce cas un être concret, el, comme nous lavons étabh plus haut, ridée de maladie entraîne avec elle Tidéed'un être abstrait qui se révèle seulement par des effets sensibles, séparés par dei? intervalles plus ou moins longs.

Ce qu'il faut dire, c'est que la syphilis est non pas engendrée, mais provoquée par un principe noorbide spécial qui a reçu le nom de virus. Pour comprendre le développement de la syphilis comme celui des autres maladies constitutionnelles, il faut admettre Texislence d*une /tt^disposition ; \e principe morbide spécial, le virus n'agit qu'à titre de cause occasionnelle ; seulement pour la syphilis, la prédisposition est la règle, et Fimmunité l'exception.

Il n'est pas exact non plus d'avancer, comme l'a fait M. Ricord, imité en cela par M. Rollet (de Lyon), que la syphilis débute toujours par un chancre. Je suis de ceux qui croient qu'on observe souvent la plaque muqueuse ou plaque syphilitique comme accident initial de la syphilis ; mais, en admettant avec M. Ricord, M. Rollet et d'autres auteurs, que celte plaque initiale exulcérée, dure à la base, soit un véritable chancre, ce que je ne saurais, pour ma part, concéder, il existe encore dans la science des faits qui échappent à la règle que ces auteurs ont eu la prétention d'établir.

Je doute, par exemple, qu'avec la meilleure volonté du monde, on puisse voir un chancre dans l'accident initial éprouvé par le quatrième des malades inoculés par M. Gibert pour prouver la contagion des accidents secondaires. Vous trouverez l'observation détaillée de ce malade dans le rapport présenté par M. Gibert à l'Académie de médecine, dans la séance du 24 mai 1839, et adopté dans la séance du 31 mai ; je me borne à vous citer ici le résumé qu'en donne mon savant collègue avant de la raconter en

détail :

Baiin. — Syph., !• éd. 5

(( Cette observation est beaucoup plus curieuse h cause du siège où a été puisé le virus (papule squammeuse du front]; des apparences de celui-ci (la lancette n'était chargée que de sérosité sanglante) ; de la longue durée de Tincubalion (trente-cinq jours environ) ; enfin de la tbrnie du phénomène initial, qui n*a pendant toute sa durée offert d'autre lésion apparente qu'une papule étalée en plaque squammeuse sans aucune exhalation m excoriation; iljn'y a pas moyen, par conséquent, d'admettre ici le sentiment de M. Rollet et de confondre une pareille lésion avec le chancre induré. »

M. Lagneau, qu'on peut considérer comme le représentant de l'école syphiliographique ancienne, s'exprime ainsi au sujet de la syphilis :

a La syphilis est une maladie éminemment contagieuse, caractérisée par divers symptômes qui se manifestent ordinairement aux parties génitales des deux sexes, après le coil avec une personne infectée, n

Cette définition est tout à fait incomplète; elle ne donne ancune idée de la marche de la maladie, ni de la place qu'elle doit occuper dans les cadres nosographiques ; elle tend de plus à faire croire que la syphilis ne peut être contractée que pendant le coït, ce qui est tout à fait inexact. Il est juste d'ajouter que, dans son article stpbilis du ZMr* tionnaire en trente volumes, M. Lagneau avoue son impuissance à délinir convenablement la maladie qui nous occupe ; il pense même que, vu le nombre et la variété dos symptômes qu'elle présente, il ne sera probablement jamais possibled'en donner une définilion qui puisse, avec concision et clarté faire saisir tous les caractères qui la distinguent.

IfOSSOQttAPHIE. 86

Si maioteDànt nous passons à l'école éclectique, nous trouvons la définition suivante, que noUs empruntons aux auteurs du Compendium de médecine, ei qui, de leur propre aveu, né donne point une idée entièrement satisfaisante de la maladie à laquelle elle s'applique.

<c La syphilis est une maladie spécifique, virulente, pro« pre à l'espèce humaine, non spontanée, mais héréditaire ou transmise par voie de contagion, caractérisée à ses dif* férentes périodes, soit par des accidents locaux, soit par des accidents généraux dont révolution suit le plus ordinaire-* ment une marche déterminée, n

J'ajouterai, pour terminer ce chapitre, que, dans beaucoup de traités de syphiliographie, vous ne trouverez point la syphilis définie. Les auteurs de ces ouvrages se sont oontentés de décrire les difTérentes manirestations syphi-* litiques, en ayant soin d'indiquer qu'elles sont toutes ii^cliées les unes aux autres par une même cause, le virus ^7philitique.

§ II. — ÉVOLUTIOil DE LA SYPHILIS.

Quel ordre allons-nous suivre pour tracer un tableau ^^'ensemble de là syphilis? A cette question la réponse est ^^^cile ; nous allons suivre l'ordre de l'évolution naturelle, • ordre chronologique de l'apparition des afleclions.

Quelle que soit l'opinion que l'on adopte relativement à

l'origine de la syphilis, qu'on la considère comme ayant

existé de toute antiquité eo Europe, ou bien qu'on la fasse

dater seulement de la fin du quinzième siècle, on est tou*

jours obligé d'accepter comme démontrée celte proposition,

ccsIeaus n Là

f»e TomU sirphiliti4pie D*a éiê ammmt qa'k putir du yiiimpme âêck. C'est à li fin du fainiifinr siècle el au «MDOMDoemeot da sôiiëiDe 4|iie ronîlé palbologîqiie a été mUeflKOt «ttstîtoée. Dès cette époqoe, lehêloneos de la fTphilk aiaîeDt paiiaileiDeot nNoono et s^rnalé Tordre de fiaoDesSMMi et U liaison des 5ymptAaie> pnmîtîfe on géoitaux, et de» symptAmes con§êt4itî& oo de U vérole conGr-

Cette divîâon si simple et sî nataielle. qui représente renianee de U question, est encore U seule qui soit adoptée par quelques srphilîograpbes modenes, au nombre desquek je dterai M. Vidal, M. Lifpean, M. Giberl, M. Basseiean, etc. Tons les auteurs anciens cependant ae se sont pas contentés de cette classification ; ainsi, dès le seizième fiièele» Thiory de Héry (looS) divisait les sf mptAmes de la syphilis en trois périodes : les uns qui procèdent, les autros qui saÎTent, et les aulros qui surfiennent.

Malheureusemeol, à i*époque où écrivait Thierry de Kry, il existait une déplorable confusion entre les dartres et les éruptions syphilitiques, de sorte qu'il arrive quelquefois à cet auteur de ranger parmi les manifestations syphilitiques des affections qui présentent tous les caractères des éruptions dartreuses, telles que nous les connaissons aujourd'hui. Les aiTections squammeuses, les crevasses de la paume des mains et de la plante des pieds, par exem^ pie, qu'il décrit comme des accidents tertiaires, doivent être rattachées au psoriasis dartreui palmaire et plantaire, qu'il se soit développé d'emblée avec les caractères du psoriasis, ou bien qu'il ait succédé in situ aux plaques syphilitiques des mêmes régions.

rCOSOGRAPHIB. 37

Vers la même époque, Fernel (1S79) admit quatre péi^iodes, au lieu de trois, dans l'évolutiou de la syphilis.

4** La première comprenait la pelade, caractérisée par la ehule des cheveux et des poils de la barbe.

Aujourd'hui nous savons que, quand les cheveux et la Jiarbe tombent dans le cours de la syphilis, c'est par suite d'éruptions qui ont leur siège sur les régions velues; la chute des poils se fait dans ces cas sans aucune espèce de régularité. Lorsque, au contraire, la chute des cheveux ou des poils a lieu sur des surfaces régulières, arrondies, au niveau desquelles la peau conserve en apparence ses caractères normaux, ou bien prend une blancheur de lait, nous ir^at tachons cet accident à une véritable affection parasitaire, la teigne pelade, qui n'a rien de commun avec la syphilis. Adais Fernel et les auteurs contemporains n'établissaient ^mucunement cette distinction, et pour eux la teigne pelade ^tait une manifestation syphilitique.

^ La deuxième période de Fernel comprenait les taches ^3ties boutons secs.

3"* La troisième, les boutons humides, les croûtes et les ^•Jlcères.

4*" La quatrième, les lésions plus profondes intéressant l<^s tissus fibreux, les os, les muscles et les nerfs.

La quatrième forme de Fernel correspond à nos accidents ^^riiaires.

Cette nécessité d'établir des périodes dans l'évolution de

la syphilis n'avait point échappé non plus à Hunter; il

^^ait parfaitement reconnu que « l'époque d'apparition des

^YniptAmes syphilitiques constitutionnels varie suivant les

parties qui en sont le siège... les parties profondément

sJtLiceà maiiiteslant l*actiûn gypliililiqiie plus lard tjue les parties superficielles, » De \h, pour Huiiter, des parties du premier ordre, la peau, les amygdales, le nez, la gorge, ta surface inlerue de la bouche, el quelquefois la langue, qui son l affectées par la syphilis constitulioQuelle quaud elie est dans sa premià^e i^ériode^ et des parties de second ordre^ le périoste, les aponévroses et les os^ qui contractent Tac* tion syphilitique quand la maladie est dans sa seconde période.

M. Ricord enfin a proposé, il y a longtemps déjà, uoe division qui présente beaucoup d'analogie avec les précédentes et qui a été généralement adoptée. Voici commcul il s^exprime a ce sujet dans ses leçons sur le chancre :

« Le drame de la syphilis se divise naUireltement en Iroià aclet ou périodes.

4t PaEifiÈRL PÉRIODE i Accideuis primitifs* — Le chancrei source obligée de la syphilis acquise ; le chancre avec soa compagnon fidèle, le bubon que vous connaissez,

a Deuxième PÉmoDE. Accidents secondaires^ ouvrant la scène des symptômes constitutionnels de la syphilis, c'est-à* dire succédant au chancre dans les premiers mois, — Accidents des (issus superficiels.

0 TfloisiÊME PÉRIODE* Acciiknts (eriiaires^ nesemanifetftant qu'à une époque déjà assez éloignée de raccident originel, rarement avant le terme d'une demi-année, pouvant apparaître au delà, dans un espace presque illimité; accidents aireclanl, comme vous le savez, les tissus profonds; accidents tellement dilTérents de ceux qui se produisent sur les partîtes externes, qu'ils semblent, comme le disait Gunter, constituer uue autre maladie, »

irOSOGRAPHIE. 30

En résumé, l'ordra de l'évolutioa nalurella de la syphilis esl conrorme à Tordre enatomique; la maladie marche de la périphérie vers le centre, de la peau vers les viscères, semblable en cela auii autres maladies constitutionnelles, Vous savez que c'est en me fondant sur cette marche, révép lée par l'observation, que j'ai pu, d'une manière générale, établir quatre périodes dans révolution symptomatiquedes maladies constitutionnelles. Cette division s'applique naturollement à la syphilis, pour laquelle j'admets les quatre périodes suivantes :

Pbemièbe péru)pe. r^ l^a prernière période comprend des affections tégumentaires de la peau et des muqueuses ; <^hancres et catarrhe^ spécifiques; puis des irritations sym^ fiathiques des ganglions yoisin$; des végétations ou excrois- ^^pçes $i|r la pe4U et les muqueuses; ces végétations, bien ^ue se rattachait çssf^ntiellement à la maladie syphilitique^ xie sont pas modi^ées par le traitement niercuriel.

DbpAhe ?éMaps. ^ I^a 3eponde période est constit^éci ^g^V des affections téguinen^airçsi mr le système cutané^ ^'une part, sur le système ipuqueu^iL, de l'autre. Il faut, de \)lus, y rattacher de^ engorgepaents ganglionnaires, qui Ti'ontplps je miSme paractère que dans la première période. T^oi3i|^ p^ioDE. — Les accidentsde la troisième période ont tous pour siège U £yst§me gbro-qiusculaire pt le système osseux. Ce sont i Les iarthropathies syphilitiques ; l^ nécrose et la carie sypbimiques; les exostoses et les hypérpstoses ; Les abcès goipm^ax profonds, les périostoses, etc.; Les rétractions et dégépér^scei^ces musculaires.

CQWSlDÉflATIONS GÉWÉHALES SDR LA STPHILlSp

QuATiiiÈMK PÉRIODE. — Enflu les accidents quaternaire» J* la syphilis sont des iésians des organes parencliymateii^*:^ ou des viscères. Les gommes de la langue, des mamelics^ des testicules; puis les dégénérescences des organes conle nus dans les cavités splanchniques.

A côté de cette division en quatre périodes, qui a trail L révolution de la syphilis, il en est une autre, fort importante^ qui peut s'appliquer au groupe de manifestations contenues dans chaque période ; je veux parler de la division en affections spéciales et en symptômes communs ougénérauic.

Les symptômes communs sont ceuif qu*on trouve éuumérés dans les traités de pathologie sous le litre d'Etat général du malade. Quand on a l'occasion d'ohserver l'évolution complète des maladies constitutionnelles , on est frappé de ce fait qu*au point de vue de Tétat général, leur marche présente deux époques bien distinctes : une première époque oii le consensus sympathique et morbide des fonctions existe à peine, et une seconde époque dit© de eachexie^ où ce consensus est parraîtement établi, de sorte qu'on ne peut, en quelque sorte» diminuer une manifestation morbide sans en augmenter une autre.

Pour en revenir à la syphilis, la fièvre prodromique^ les douleurs rhumatoïdes, la courbature» etc*, sont des symptômes communs, tandis que les différentes affections sy~ phiUliques sont des affections spéciales.

C*est faute d'avoir établi cette distinction et de s'être placée sur le terrain Je Tobservation clinique, que Técolc allemande a attaqué les doctrines que professent M. Ricord et la plupart des syphiliographes français relativement à révolution de la maladie syphilitique.

NOSOGilAPHIE. 41

a De Baerensprung (j'emprunte ces détails à Virchow, Syphilis constitutionnelle, p. 7 et 8) n'adopte pas la classification de Ricord; il lui en substitue une autre, qui repose exclusivement sur les données anatomo-pathologiques. Les symptômes secondaires, suivant lui, se manifestent par des inflammations limitées de la couche superficielle du chorion (macules et squames) ; ils amènent, en persistant, une hypertrophie plus ou moins grande du corps papillaire, et enfin une ulcération ayant le caractère du condylôme, c'est-à-dire une ulcération dont la base est le corps papillaire hypertrophié, occasionnant une cicatrice superficielle qui disparaît peu à peu.

a Les affections tertiaires partent du chorion lui-même^ du tissu sous-muqueux et sous-cutané. Dans le tissu se produit un exsudât gélatineux, qui se tubercuiise, se ramollit et s'ulcère, en laissant à sa place une cicatrice étoilée, à tout jamais indélébile. »

En un mol, dans Topinion de Baerensprung , la syphilis secondaire se manifeste par des hypérémies et de simples exsudations, tandis que la syphilis tertiaire produit partout le tubercule.

Virchow, de son côté, n'admet pas pour la syphilis une évolution naturelle, semblable à celle que nous vous avons exposée. Il professe qu'il est impossible de tirer, dans chaque cas, de l'âge, de la nature et du siège, des circonstances extérieures, en un mot, de l'altération locale, des déductions suffisantes pour juger la période où se trouve l'affection générale d'un malade. <r On ne peut, sur ces données, être autorisé à dire qu*il présente des accidents secondaires, tertiaires ou quaternaires ; ces divisions ne peuvent s'appliquer

43 CONSIDÉRATIONS GÉMÉRALEg SDR LA SYPHILIS.

qu'aux altérations locales... Chacun des organes peut élrc affecté à sa manière, et les accidents primitifs de tel viscère peuvent exister en même temps que les lésions secondaires, tertiaires, etc., de tel autre (1). »

Au point de vue anatomique , le seul qu'envisage Yir-r cliow, les accidents syphilitiques sont passifs ou actiCs. a Les altérations passives sont de deux sortes : a a. Les dégénérescences amyloïdes de la rate, des reins, du foie, de la muqueuse intestinale, ainsi que le marasme, Tanémie, Thydroémie, Talbuminurie, l'hydropisie, la diarrhée, etc., qui en sont les conséquences;

« b. L'atrophie simple de la peau, la^^hute des cheveux (alopécie) et des ongles, Tatrophic de la graisse, des muscles (marasme), du sang (chloro-anémie).

0 Les altérations actives se divisent aussi en deux groupes : il a. Irritations légères (hypertrophies, hyperplasîes), ou inflammations simples ;

a b. Inflammations spécifiques graves, gommeuses, ^ Pour Sigmund, de Vienne, qui adopte une classlGcatiou purement chropologique, les symptômes secondaires pré-cèdent toujours les symptômes tertiaires, et ne paraissent pas avant la sixième semaine, si Ton fait abstraction de rinduration, de Tulcération primitive et du hubon; l^^ tertiaires, les afiections des os exceptées, ne se manifestant pas avant le sixième mois; mais, passé ce délai, tout symptôqf)§ observé serait tertiaire.

Que penser d'une classification qui repose sur un principe aussi exclusif? Evidemment elle ne saurait être exacte. Il

(1) Virchow, SyphiUs constitutionnelle , trad. par P. Picard, p. 186. Paris, 1860. 1 vol. in-So.

N0800RAFHIE. 45

n*esl pas besoin^ en effet, d'une longue expérience pour voir, comme le dit Melcbior Robert, que la période secondaire se prolonge au delà du terme assigné par M. Sigmund.

Cet ex posé des doctrines de Técole allemande, relativement à révolution syphilitique, n'est pas fait pour donner une haute idée de son esprit d'observation.

Confusion, telle est, à mon avis, la caractéristique de cette école.

Pour ne parler que de Baerensprung et de Yirchow, le mode patbogénique qu'ils ont adopté comme base de leur classification est un point de départ évidemment faux ; la preuve, je la trouve dans ce fait, signalé par Vircbow, que lloduratiop cbancreuse et la gomme se produisent suivant \in mode patbogénique absolument identique, ce qui n'au-r torise pas, j'imagine, à les ranger dans la même période.

Si Ton veut rester dans le vrai, il ne faut demander au mode patbogénique que ce qu'il est susceptible de fournir, c'est-à-dire la détermination des lésions propres à chaque période.

La syphilis, qui produit des lésions si variées, ne procède en définitive que suivant trois modes patbogéniques difié? rents : le mode inflammatoire, le mode plastique et le mode gommeux ; mais chacun de ces trois modes se retrouve danp; les diverses périodes de révolution syphilitique. La gomme, par exemple, est un accident secondaire, tertiaire ou quaterr naire, suivant qu'elle occupe la peau, le périoste ou les viscères. Toilà ce que nous apprend l'observation et ce que con^ firme la thérapeutique, en nous montrant que des lésions identiques, quant au mode patbogénique, réclament pour-r tant des agents médicamenteux différents.

Quand il s'agit d'établir la marche que suit une maladie, on doit s'adresser à l'observation clinique, et non point au mode pathogénique suivant lequel se produisent les lésions qui surviennent dans le cours de celte maladie. C'est affaire ici à la nosographie, et nullement à l'analomie pathologique. Que signifie, par exemple, au point de vue de révolution syphilitique, ce fait, signalé par Virchow, et que je relevais tout à l'heure, que la gomme et Tinduration du chancre présentent histologiquement la même composition? Devra-t-on, pour cette seule raison, ranger la gomme et l'induration chancreuse dans la même période? Mais une pareille conclusion mènerait tout droit à Tabsurde.

L'élude clinique nous apprend qu'à une époque rapprochée de la conlagion, la syphilis produit des manifestations tégumenlaires superficielles, précédées ou accompagnées de phénomènes réactionnels variés, tels que fièvre, courbature, douleurs de tète et des membres, quelquefois, mais très-rarement, ictère, qui tiennent non pas à de véritables affections viscérales, mais à de simples troubles fonctioDnels des organes. Il est impossible, en effets par l'exploration minutieuse faite au lit des malades, de constater la moindre altération matérielle des viscères. A mesure qu'on s'éloigne du début (je parle, bien entendu, de la syphilis régulière, et non pas de certains cas exceptionnels de syphilis maligne), on voit survenir à la peau d'abord, et successivement dans les tissus plus profondément situés, tissu cellulaire, système osseux, système fibro-musculaire, etc. , des altérations de plus en plus graves, qui laissent presque toujours des traces indélébiles de leur passage. S'il était vrai qu'on pût observer, dès le début et

NOSOGRAPHTE. 45

avant toute autre manirestation les graves allératious dont nous venons déparier, alors, de loule nécessité, l'évolution syphilitique telle que nous la comprenons serait fausse; mais Tobservalion de tous les jours démontre le contraire. Le tort de Virchow, c'est de vouloir appliquer à l'évolution f^énérale de la maladie syphilitique ce qui ne concerne que dévolution particulière des altérations syphilitiques daus chaque tissu. Nul doute que les modes pathogéniques se succèdent dans le même ordre pour tous les systèmes anatomiques, qu'il puisse y avoir dans tous les points du corps humain, comme le veut Virchow, tantôt des altérations syphilitiques légères, tantôt des modifications profondes; mais, encore une fois, ces données anatomiques ne sauraient infirmer notre manière de voir relative à révolution générale de la syphilis.

M. Bassereau se rapproche de Técole allemande en ce

^ons que la syphilis étant pour lui un empoisonnement, il

<^onsidère Tinfection générale comme se faisant en même

"t-cmpssur tous les systèmes, les membranes tégumentaires

'S^ussi bien que les tissus osseux et fibreux. À l'appui de son

^::ipinion, il signale l'apparition simultanée des syphilides

^Secondaires et des douleurs ostéocopes et rhumatoïdes. Mais

^^n peut objecter à M. Bassereau qu'il confond, dans ce cas,

les affections propres avec les symptômes communs; les

^::éphalées, les douleurs ostéocopes et rhumatoïdes, vagues

^t sans siège bien déterminé doivent être rangées dans cette

dernière classe.

Maintenant que nous avons justifié notre division de la syphilis en quatre périodes, passons rapidement en revue les accidents qui appartiennent à chacune de ces périodes.

46 CONSlDÉftATIO?iS GÉHÊflALËë 8UII LA SYPHILIS.