I. — SYPHILIS PRIMITIVE

L'école qu'on peut appeler ancienne, et qui compte au nombre de ses représentants Vidal (de Cassis), M. Lagneau, M. Gibert, etc., admet que la syphilis peut débuter par le chancre^ le bubon d'emblée, la plaque muqueuse, les végétations, la blennorrhagie.

Dans Técole dite moderne, qui est beaucoup plus exclusive, on trouve les s'yphiliographes partagés en deux camps: les uns admettant que la syphilis peut débuter par toutes les variétés décrites de chancres, les autres ne reconnaissant comme accident primitif de la vérole qu't/n seul chancre particulier : le chancre qu'ils appellent syphilitique ou infectant,

A côté de ces deux écoles, dont la première maintient certaines vues trop arriérées, et dont la seconde est, à mon avis, trop systématique, j'en placerai une troisième, â laquelle j'appartiens, qui prend surtout pour guide Tobserration clinique.

L'école de l'observation reconnaît :

Que, dans la syphilis régulière ^ normale^ l'accident initial est ou bien le chancre induré^ ou bien la plaque muqueuse initiale;

Que, dans certains cas exceptionnels de syphilis irrégulière^ anormale^ l'accident primitif peut être le chancre mou ou la blennorr/iagie ;

Que, dans la syphilis héréditaire, les accidents qui se montrent les premiers sont des accidents secondaires.

MOSOGAAPIllE. 47

A. — Début de la iyphilii normale.

Pour ne parler d'abord que de la syphilis régulière, normale, nous reconnaissons donc qu'elle peut débuter par deux genres de lésions bien distinctes : le véritable chancre ou chancre huntérien et la plaque muqueuse initiale, que nous appelons, nous, la plaque syphilitique initiale. •

Essayons de prouver que notre distinction est fondée, que nos deux lésions initiales existent en réalité, et, pour arrivera ce résultat, comparons-les dans leur évolution.

1® Evolution du chancre induré, — Après une incubation dont la durée moyenne varie de cinq à quatorze jours (cinq jours dans la statistique de M. A. Fournier, huit jours dans celle de M. Poncet, quatorze jours dans celle de M. Diday) (1), il survient au point contaminé une tache rouge plus ou moins animée, plus ou moins saillante ; dès le second ou le troisième jour de son apparition, cette saillie papuleuse présente à son centre un petit point suppurant, autour duquel existe une rougeur assez étendue; vers le cinquième jour une véritable pustule a remplacé la papule enflammée. En crevant cette pustule, on aperçoit une ulcération arrondie, taillée à pic, à fond gris, à bords légèrement décollés, sans induration de la base, qu'il est impossible, même au doigt le plus exercé, de distinguer du chancre mou ; cet état de mollesse du chancre peut durer jusqu'à un mois et

(I) Cette durée moyenne de quitone Jours tronfée pir M. Didty est probableneat trop longue, poisqoe dîna les tingt-neaf casqai lai ont serti à rétablir, il y atait an certain nombre de faits qui se rapportaient^ ainsi qu'il a eu soin do nous en prévenir Ini-méme, à la contamination par un accident secondaire.

{NoU du HédacimÊT.)

48 CONTIDÉRATIONS CÊNÊflALE!? SUR LA STPlilLIS.

demi; mais, dans les cas ortliiiaires, TinJuration nesefiU pas alteiidre plus<te dix à quinze jours a[>rès soo a}i[iarilion. Les bords, au Heu de rester déchiquetés , s'arrondisseut el se continueiil iusensiblementavec le fond; puis, la surface ulcérée se délerge, s'éiève, prend une belle couleur rosée el devient bientôt exubérante {ukus eievatum). C'est alors que llnd Lirai ion possède ses caraclères typiques. Elle se présente sous forme d'une saillie arrondie el circonscrite, convexe ou ombiliquée, qui, pressée cuire les doigts^ donue la sensation d'un tissu élastique résistant et chondroïde, sensation qui a quelque chose de tout spécial et qu'on n^oubVic plus une fois qu'on Ta éprouvée. Tel est le véritable cliau*'^^ induré. Ajoutons qu'au moment où rinduraiion se ni^' nifeste, les ganglions lymphatiques en rapport avec ^^ chancre deviennent gonflés , durs, indolents, et formc^'' cette masse agglomérée que M, Ricord a désignée sous ^^ nom de pléiade.

Inutile de dire que la période papulo-pustuleuse échappa liahilnellemetit au médecin, mais Mcichior Robert^ à (\0 y ai emprunté la plupart des détails qui précèdent, T* constatée dans presque tous les cas où il a inoculé du pus d^ chancre induré à des individus indemnes de syphilis ; che^ aucun de ces individus il nV noté le phénomène de Tiû' cubalion indiqué par les auteurs; toujours la papule ap-^ paraissait, le premier ou le deuxième jour dcTinoculatiou* absolument comme dans les inoculations laites avec le pu» de chancre mou. L'incubation n'existerait donc pour le chancre induré que dans les cas où la contagion a sa source dans les rapports sexuels* Nous allons voir bientôt que, dans les inoculations pratiquées avec du liquide provenant

d*accidents secondaires, l'iucubation n'a jamais manqué, et que, presque toujours, elle a eu une durée considérable.

2» Evolution de la plaque muqueuse ou plaque syphilitique initiale. (Pseudo-chancre induré de M. Auzias-Tu* renne, érosion cbancreuse de M. Bassereau, érosion cbancriforme de M. Diday, érosion papuleuse superficielle de M. Langlebert). Après une incubation qui n'est jamais moindre de quinze jours, mais qui dure habituellement vingt-huit, trente et jusqu'à trente-cinq jours (pour dix cas d'inoculation de lésion secondaire rapportés par différents auteurs, M. Diday a calculé que la durée moyenne de l'incubation avait été de vingt-huit jours sept dixièmes), apparaît une papule restant longtemps sous forme d'une élevure cuivrée, sèche, étalée, se desquammant ensuite, plus tard se recouvrant d'une croûte^ ou plutôt d'une écaille mince. Cette crojite ou cette écaille peut persister ou se détruire, suivant que la lésion repose sur une surface tégumentaire sèche ou humide. Quand on la détache artificiellement, on aperçoit au-dessous d'elle un ulcère rosé superficiel, à peu près de niveau avec les téguments voisins, fournissant un faible suintement séreux, ulcère qui peut manquer complètement, comme le prouve le fait cité plus haut de M. Gibert. Les tissus sous-jacents présentent habituellement une induration légère ^ comme parcheminée ; d autres fois, mais rarement^ une induration nettement accusée, cartilagineuse (Âuzias-Turenne.) Les ganglions lymphatiques correspondants sont durs, indolents, mais j'ai cru remarquer qu'ils restent isolés les uns des autres ; tandis que dans les cas de chancre induré, ils forment des masses volumineuses,

50 CONSIDÉRATIONS OÉNÂRALES SUR LA STPBIUS.

agglomérces, une Yériiable pléiade enfin, pour employer rheurcuse expression de M. Ricord.

La plaque initiale a une marche essentiellement chroni^ nique ; elle persiste presque toujours à l'époque où apparaissent les autres symptômes de la syphilis constitulioDnelle, dont clic est d ailleurs suivie à court inter?alle.

En résumé : Défaut ou courte durée de la période d'incubation, forme élémentaire pustuleuse, ulcération plus ou moins profonde, induration large et consistante, toujours consécutive à ruicération» ganglions agglomérés formant une pléiade, tels sont les caractères du véritable chanere induré primitif.

Tandis que : Longue période d'incubation, forme papu^ Icuseprimitivci puis tuberculeuse sans ulcération avec des squammcs, ou bien tuberculeuse avec érosion superficielle et croûte mince , induration parcheminée de la baseï ganglions isolés les uns des autres, tels sont les caractères de la plaque initiale.

Est-il possible, je vous le demande, après cet eipoté comparatif, de se ranger à l'opinion de M. Rollet, do Lyon^ qui veut que Taccident provenant de la contagiosité secon* daire soit regardé comme un véritable chancre induré?

Ma manière de voir, conforme à celle de M. Auzias- Turenne, de M. Gibert, de M. Diday, de M. Langlebert, est que, dans tous les cas où Ton a cru trouver, dans la mar<» che et les phénomcues de l'accident local, une complète analogie entre le chancre induré primitif et l'accident pro*> venant de la contagiosité secondaire, on s'en est laissé im« poser par des idées préconçues.

C'est à M. Auzias-Tureune que revient l'honneur d*avoir

N080GRAPH1E. 51

appelé le premier inattention sur le symptôme initial qui résulte de la contagion des accidents secondaires. Voici les paroles qu*il prononçait en 1855 à la Société de médecine du Panthéon, à propos de la question qui nous occupe :

« Plusieurs cas de vérole attribués à de prétendus cban* cres infectants, à des érosions cbancreuses, par exemple, doivent être rapportés à la contagion directe du produit d*accidents secondaires. En effet, il n'est pas d'induration plus nettement accusée que celle qui occupe Tendroit con*taminé par la communication de la syphilis par le produit d'accidents secondaires (1). »

Plus tard, M. Auzias-Turenne donna à ce symptôme initial le nom de pseudo-chancre induré^ parce que, dit*il, « cela n*est pas et n*a jamais été un chancre, et de plus cela n'est pas à proprement induré^ n'ayant toujours été que dur. »

Je n'accepte pas le nom de pseudo-chancre induré, qui pourrait faire croire que la lésion à laquelle il s'applique n'est pas d*origine syphilitique, mais j'accepte comme vraie l'idée qu'il représente dans l'esprit de M. Auzias-Turenne.

A 1 époque où l'attention des niédecins fut ainsi appelée sur la forme spéciale que rêvât Taccident initial provenant de la contagiosité secondaire, M. Ricord et la plupart de ses élèves, lldèles en cela à la doctrine de Hunter, repoussaient avec force le fuit même de cette contagiosité, en se fondant sur les résultats négatifs des inoculations qu'ils avaient pratiquées. C'était là cependant, il faut le dire, une ques-^ tion jugée dans le sens du pouvoir contagieux par un grand

(1) Elirait des procès-verhaui de laSoclélé roédictle da Panthéon. Paris,

nombre d'auleurs recommandables, qui trouvaient des preuves suffisantes de la contagiosité secondaire dans les résultats de l'observation clinique et dans les expérience irréfutables dues à Wallace, Vidal (de Cassis), Waller (de Prague), Binecker, M. Bouley, Tanonyme du Palatinat, etc. Toutefois, comme il importait de ne laisser planer aucun doute sur une question de cette imprtance, qui intéressait à la fois la science, la pratique médicale et la médecine légale, M. Âuzias-Turennc, qu*il faut louer pour le zèle dont il fit preuve en cette occasion, travailla avec ardeur à démontrer Terreur de Técolc huntérienne. Non content de réfuter cette erreur dans ses publications et ses cours, il écrivit, en octobre 1858, à M. le ministre de Tagriculture, du commerce et des travaux publics, pour le prier de porter la question devant TAcadémie de médecine. Cette compagnie savante, ainsi appelée à se prononcer, admit dans la séance du 31 mai 1859, conformément aux conclusions de son rapporteur, M. Gibcrt, « qu*il y a des accidents secondaires ou constitutionnels de la syphilis manifestement contagieux ; qu'en télé de ces accidents il faut placer la papule muqueuse ou tubercule plat. »

M. Ricord lui-même, impuissant à réfuter les nouveaux faits crinoculalion secondaire produits par M. Gibert, dut s'avouer vaincu et reconnaître avec l'Académie entière le pouvoir contagieux de certains accidents secondaires.

On peut dire que depuis cette époque la doctrine de la contagiosité secondaire est universellement adoptée en France, puisque M. Ricord, abandonné successivement sur ce terrain par ses meilleurs élèves, était demeuré à peu près le seul défenseur autorisé de la doctrine opposée.

ROSOGRAPHIE. 53

B. — > Débul de la syphUis irrégulière.

Vous m*avez entendu déclarer dans le cours de cette leçon que la syphilis irrrégulière pouYait débuter par une blennorrhagie ou un chancre mou. Cette opinion, je le sais, perd tous les jours du terrain, et pourtant elle est conforme à l'observation clinique.

Mais, avant d'aller plus loin, il me semble nécessaire de vous dire ce qu'on doit entendre par syphilis régulière et par syphilis irrégulière.

La syphilis régulière est celle dans laquelle l'accident primitif, chancre induré ou plaque initiale, escorté de sa pléiade, est suivi dans un intervalle qui ne dépasse pas six mois, mais qui est habituellement beaucoup plus court, six semaines ou deux mois, par exemple, d'éruptions gênéralisces, telles que roséole, éruptions papuleuses, pustuleuses, etc.

Par opposition, la syphilis irrégulière est celle dans laquelle les premières manifestations observées à la suite de l'accident initial, blennorrhagie ou chancre mou, n'apparaissent qu'au bout d'un intervalle considérable, deux i^ns, trois ans, dix ans ou même plus, et consistent dès l'abord dans des lésions profondes, circonscrites, telles que syphilides circonscrites et ulcéreuses, lésions osseuses, etc.

Eh bien, je dis, pour ne parler d'abord que de la blennorrhagie, que vous rencontrerez des individus qui, sans avoir jamais eu d*autrcs accidents vénériens qu'une blennorrhagie, et cela à une époque éloignée, se présenteront à vous avec des lésions le plus souvent profondes, dont la nature

54 CONSIDÉRATIONS 0ÉMÉRALE8 SUR LA 8TPH1L18.

syphilitique ne pourra être mise en doute. Admettrez-vous dans ces cas un rapport de causalité entre la bleunorrhagie éloignée et les accidents syphilitiques actuels? il me semble que vous serei obligés de Tadmettre ; M. Ricord et lou école sont forcés de Fad mettre aussi, mais ils 6n donneol une explication ; o'est cette explication que je broute mauvaise

Pour M. Ricord et ses partisans, MM. Rassereau, Melebior Robert, Diclay, etc., toutes les fois qu'un malade atteint de syphilis constitutionnelle ne signale d'autre accident initial qu'une blennorrhagie ^ c'est qu'il a eu en même temps que cette bleunorrhagie un chancre dont il ne l'csl pas aperçu, ou bien que la bleunorrhagie elle*méme mas* quait un chancre larvé de Turèthre.

Je suis loin de nier l'existence du chancre uréthraljen admets la possibilité ; je ne puis m'empécher, toutefois, i^ faire remarquer à M. Ricord que, du point de vue de » doctrine actuelle, les résultats positifs qu'il a obtenus su* trefois, en inoculant du pus blennorrhagique à certains malades qui l'avaient eux-mêmes fourni, ne prouvent ptf grand'chose relativement à l'existence du chancre infectaDi uréthral, puisqu'il accepte aujourd'hui comme démontra que le chancre infectant ne s*inocule jamais au sujet qui 1^ porto. Il est vrai qu'à l'époque où les faits d'inoculation poit* tive ont été publiés, la doctrine du double virus ehancreui n'avait pas encore vu le jour ; le chancre mou pouvait alors être suivi d'accidents constitutionnels, mais, depuis, la théorie a changé tout cela. Avec l'hypothèse du chancre uréthral, il est difficile de comprendre pourquoi les symptômes constitutionnels tardent tant à se montrer, après la dispa-

NOBOGlUPHie. 55

ritiou de la blennorrhagie, et pourquoi ils eonl alors presque toujours circonscrits et profonds.

Je crois, pour ma part, qu'il existe une blennorrhagie syphilitique y et je suis porté à admettre, avec M. Auzias- Turenne, qu'elle pourrait bien n'être qu'un symptAme constitutionnel transmis dans sa forme par les femmes syphilitiques atteintes de catarrhe spécifique de Tutérus et du vagin. C'est peut-être à cette particularité qu'elle devrait d'amener avec le temps et sans chaînon intermédiaire des lésions aussi profondes que les syphilides ulcéreuses et les exostoses. Cette blennorrhagie syphilitique fort rare, je ne la confonds en aucune façon avee la blennorrhagie ordinaire, qui eët un simple accident local, sans retentissement sur l'organisme^ pas plus que je ne confonds les catarrhes symptomatiquee des maladies eonstitutionnelles avec les catarrhes purement idiopathiques. Il y a lieu de se demander, au point de vue pratique, si elle présente des caractères particuliers qui permettent de la reconnaître et d^DStituer de suite un traitement en rapport avec sa nature. C'est une question que je me réserve de traiter à l'article DiagiMêtie.

Un mot maintenant à l'adresse de M. Bassereau, qui, ayant presque toujours trouvé ou des chancres en plein développement ou des traces non équivoques de chancres chez des individus qui s'étaient présentés à lui avec des syphilides exan thématiques précoces et qui prétendaient D*avoir eu d*autrc accident antérieur qu'une blennorrhagie, semble en conclure que la blennorrhagie syphilitique n'existe pas. Ces constatations de H. Bassereau, faites à Thôpital du Midi sur des malades atteints de syphilis ré-

99 CONeîDÉRATIÛliS GÉNÉRALES SUR tA STFfllLIS*

cenle, ne sauraient servir à élucider la question qui nous occupe» Ainsi que nous l'avons dit, en effet, les manifcslalions qui succèdent à la blennorrhagie consistent d'ordinaire dans des lésions tardives, profondes et circonscriles, ce qui fait que les malades, ne soupçonnant pas la nature de leur mal, n*ont aucune raison pour aller réclamer des soins à l'hôpital du Midi et se dirigent tout droit vers ÏUpitiil Saml-Louis.

Dn chancre mou. — Le chancre mou peut être l'accident initial d'une syphilis irrégulrère, mais il peut être également suivi, à courte distance, des symptômes d'une sy^ philis constitutionnelle régulière, normale ; enfin, dans 1^ majorité des cas, il reste un simple accident local, san^ relentissemenl sur l'organisme*

C'est ici le lieu de nous demander s'il existe une diflë ^ rence radicale entre le chancre mou ou chancre simple ^ le chancre que, par opposition, on a nommé chancre m duré y shaucre infectant. A cette question, les dualistes om-^ partisans du double virus chancreux répondent par raffir*"^ mative» et ils donnent des deux lésions une descripliot:^ comparative dont les termes, pris un à un, sont entière-—'^ ment dissemblables, sinon tout à fait opposés, ^

D*une part, chancre précédé d'une incubation proloogée ^ reconnaissant comme filiation obligée un chancre inleclan*^ ou bien un accident secondaire^ pour ceux qui croient qu^ la contagion secondaire produit un véritable chancre^ solitaire; non susceptible d*èlre inoculé au sujet qui 1^ porte ou à un individu atteint de syphilis constitution-^ ncllc ; se présentant à la période d'étal sous forme d'ui» ulcère taillé à 1 evidoir, dont les bords fuient vers le fond.

MosooaAPHus. 57

de manière à lui donner un aspect cupuliforme; accompagné d'une induration à la base, induration élastique, chondrolde, et d'adénopathies polyganglionnaires, dures, indolentes; non douloureux ; ne se compliquant presque jamais de phagédénisme ni de gangrène; toujours et fatalement suivi des symptômes do la syphilis constitutionnelle. Voilà pour le chancre infectant.

D'autre part : chancre se développant sans incubation; provenant de la contagion d*un chancre simple, ou d'un bubon chancreux suppuré; le plus souvent multiple; sus* ceptible de s'inoculer à l'infini au sujet qui le porte ou à tout autre individu; se présentant à la période d'état, sous forme d'une ulcération assez profonde, à fond grisâtre, dont les bords sont taillés à pic, décollés; ne s'accompagnant jamais d'induration spéciGque; ne donnant lieu qu'à une adénite mono-ganglionnaire suppurant le plus souvent et fournissant quelquefois un pus inoculable; habituellement très-douloureux; ayant une grande tendance à l'ulcération et se compliquant assez fréquemment de phagédénisme et de gangrène ; ne donnant jamais lieu aux symptômes de la syphilis constitutionnelle et restant toujours un accident purement local , sans rapport avec la syphilis. Telle est la physionomie du chancre simple (1).

Les partisans du dualisme chancreux se sont laissé entraîner, je ne crains pas de le dire^ par un esprit de systématisation beaucoup trop exclusif. Les faits cliniques et l'expérimentation leur ont donné tort dans bien des cir-

(I) Ce Ublean comparatif est empnmlé presque teitaellement k la Ibése de M. Aimé Martin. (Tbëtet de Paris, 1863.)

58 GOMSIDÉRATIONS GÉMÂRALBi iUU LA SYPHILIS.

constances; mais que peuvent les faits cliniques et l'oipérimentation contre un système arrêté d'avance?

M. Melcbior Robert, qui a beaucoup médité le point doctrinal qui nous occupe et qui a cherché à le résoudre expérimentalement, est arrivé à des conclusions toutes différentes de celles de l'école dualiste.

Toutes les fois qu'il a inoculé du pus de chancre induré à des individus indemnes de syphilis, la pustule développée expérimentalement par l'inoculation na été précédée d'aucune incubation et a suivi les mêmes phases que celle qui résulte du pus de chancre simple.

Dans certains cas où il a inoculé simultanément du pus de chancre simple et du pus de chancre induré à un même individu exempt de syphilis, il a engendré deux pustules qui presque toujours affectaient une forme et une marche tellement identiques, qu'il était impossible de distinguer laquelle de ces deux pustules provenait du ohanore induré ou du chancre simple. L'incubation, pas plus que les ca-* raotères objectifs de la première période, ne sauraient donc servir à différencier le chancre induré du chancre simple; ce qui fait qu'on attribue upe longue période d'incubation an chancre induré, c'est qu'on le confond avec la plaque initiale (pseudo-chancre induré d'Auzias-Turenne, érosion chancriforme de Diday) qui provient de la coqta'mination secondaire et qui a été précédée d'une longue période silencieuse dans tous les faits connus d'inoculation. M. Ricord, je mehâte de le dire, n'admet pas l'incubation prolongée du chancre induré. Cette prétendue période d'incubation, qui sépare le moment de la contagion de Tépoque à laquelle le chancre est reconnu par le sujet con>

M0800RAPHIC. 50

tagionné, n'est, à vrai dire, pour iui qu'une période d'inob^ servaiion.

Le nombre des chancres ne peut être invoqué pour

établir une différence radicale entre le chancre induré et le

chancre simple, puisqu'on rencontre journellement des

malades atteints de chancres indurés multiples. En ce mo-r

ment même, vous pouvez voir dans nos salles plusieurs

exemples qui confirment ce que j'avance ici. L'induration

et Tadénopathie multiple et indolente donnent, il est vrai,

une physionomie particulière au chancre infectant, mais

ce sont là de« symptômes indiquant non pas que la syphilis

va venir, mais bien qu'elle existe déjà; ils ne sauraient

donc servir à trancher la question qui nous occupe en ce

moment, qui est de savoir : si le chancre simple peut être

suivi de syphilis constitutionnelle.

Cette question, l'observation clinique la résout d'une manière affirmative : Le chancre mou peut être suivi de symptômes cons.titutioonel8 après un long intervalle dans la syphilis irrégulière, mais il peut être suivi de symptômes précoces^ tout comme le chancre induré, dans la syphilis régulière; snulement, on est obligé de reconnaître que h plus ordinairepoent le chancre mou reste un simple accident local.

Tous les médecins qui ont, en fait de syphilis, une pratique un peu étendue, ont vu des chancres mous suivis des Symptômes de la vérole. Melchior Robert a publié à cet égard des observations parfaitement convaincantes; M, RIt Oord lui-^méme» qui pendant la plus grande partie de sa Carrière scientifique a été partisan de Vunitéisme, a observé des cas de syphilis constitutionnelle après le chancre mQU»

00 COIÏSIDÉRATIOM iîÉMïiALEB 0UR LA STPHELIS.

et la preuve, c'est qu'il a fait ilessiuer planche X de san iconographie un ulcère primilir non imluré, accorapagïié d'une syphilide polymorplie.

Les sypinlisaleurs savent Irès-hien qu'avec du pus de chancre dur on obtient à volonté des chancres mous, nonseulement sur lies individus infectés, mais encore sur de^s individus vierges? de syphilis.

Consultez à cet éfi'Avd les publications de M* Boeck» il ^ Christiania, et de \L Bidenkap, sou élève. — (Gazette liez^* bôpitmix, 1864, n^-^GeUSé.)

ftl, Bidenkap, par exemple, cite !e fait suivant, qui peut guère laisser prise aux objeciions :

M La matière des pustules qui s étaient développées si»: des individus syphilitiques à la suite dlooculatiuns lail«^^-^ avec la matière de chancres infeclants, ayant été inoculé à une femme indemne de syphilis, le résultat fut un chan cre mou, qui, au bout d'un an et demi, n'avait encore et suivi d'aucun symplAme constrtutionneL Après ce temps,.^ la malade (femme publique) contracta un chancre aux or ganes génitaux, suivi de roséole, de tubercules mu^-queux, etc-, preuve certaine, ajoute M, Bidenkap, que soa premier chancre n était pas infectant, quoiqu'il fût dérivé d*ulcères infeclauls, »

M. Boeck, après d'innombrables expériences, est demeuré convaincu que le chancre mou et le chancre indurr^ sont tous deux le produit du même virus, mais que VinlensitédilTérente de ce virus fait les deux formes.

De son côlé, notre compatriote Melchior Robert (f), dont

(1) Depuis que ces llgtiM oui été écrUes, une mort au*sl déploraljle qu'inattendue csl venue ravir » b «cknce ce médecin disUngué^ iJodI les tnvaux

NOSOORAPIIIE. 01

l'ouvrage est à coup sûr un des meilleurs que nous possédions sur la syphilis, est arrivé à des résultats tout à fait conformes à ceux de MM. Boeck et Bidenkap; il a démontré expérimentalement que le pus de chancre infectant peut développer, ce sont là ses propres expressions, chez Tindividu exempt d'infection, une ulcération molle ayant tous les attributs du chancre mou, c'est-à-dire sans induration, sans adénites multiples, sans infection constitutionnelle.

De ce qui précède nous sommes autorisés à conclure que le chancre infectantet le chancre mou présentent entre eux, sinon une identité complète, du moins une parenté incontestable, qu'ils procèdent d'une source unique, le virus syphilitique, et que la manière différente dont ils se comportent peut s'expliquer par la prédisposition interne du sujetaffecté et peut être aussi, comme le veut M. Boeck, par des propriétés inhérentes au virus lui-même.

Bubon d'emblée. — Végétations. — Je n'ai compris au nombre des accidents primitifs de la syphilis ni le bubon d'emblée ni les végétations; c'est qu'en cfTet.je ne crois pas à l'existence de ces bubons, qui se manifesteraient comme phénomène initial, sans qu'aucun symptôme primitif d'infection les ait précédés.

Quant aux végétations, je me suis suffisamment expliqué à leur sujet dans la première leçon ; je les considère comme un accident purement local, qui dépend de l'irritation produite par un fluide spécifique, mais elles ne font pas partie de ce ruban diversement coloré auquel M. Ricord comi>are l'évolution de la syphilis.

consciencieux onl contribué à élucider bien des poinU obscurs en sypbilio« graphie. (Noté du Hédacleur,)

§ II. — Période secondaire.

Prodromes. — L'appariliori des accidents secondaires est souvent précédée ou accompagnée de prodromes, qui ont été signalés par presque tous les auteurs.

Ces phénomènes prodromiques consistent dans une certaine altération des traits, une courbature assez prononcée et un malaise général. Les malades sont très-taibles« ils ont des vertiges, des éblouissements, parfois des accès fébriles intermittents^ qui se montrent principalement le soir ou la nuit. Des céphalées nocturnes, souvent irès-in* tenses, des douleurs rhumatoïdes ou de la continuité des membres accompagnent cet appareil symptomatique. L'ictère, qu'on a signalé quelquefois pendant la période prodromique, doit être considéré comme une complication ou comme un simple trouble fonctionnel, mais il n'est pas rindice d'une altération syphilitique du foie. M. Ricord, qui a fait souvent analyser par M. Grassi le sang des syphilitiques à cette période, a noté la diminution du chiffre des globules et une augmentation dans la proportion de Talbuminc. Ces prodromes fréquents^ après le véritable chancre induré, manquent, au contraire, presque toujours après la plaque syphilitique initiale (pseudo-chancre io« duré), même quand le malade est couvert d'une sypbilide eianthématique. G* est là un point que les auteurs ont négligé de signaler.

Les accidents de la période secondaire ont leur siège sur les téguments cutanés et muqueux, sur le système lymphatique, l'iris et le testicule. Nous allons les passer rapi-

NOSOGIUPHIB. 65

dément en revue, ceux du moins qui, comme les syphiiides ot les plaques muqueuses, seront étudiées avec les plus graud détails dans la deuxième et la troisième partie de ces 'eçoQs«

i^ ÀcciderUs secùndaira dé la syphilis sur le tégument externe.

Les manifestations cutanées de la syphilis pendant la pc- '''ode secondaire sont les syphiiides et les plaques syphilitiques ou plaques muqueuses de la peau.

A. Syphiiides. — Les syphiiides ont-elles un ordre régulier d*évolution? ont-elles des caractères distinctifs qui permettent de les classer? A ces deux questions nous répondrons par l'affirmative.

Les syphiiides se produisent toujours dans le même ordre ; il y a des syphiiides précoces et des syphiiides tardives, distinction admise par les bons auteurs de toutes les époques. Toutefois, quand on se livre à une élude un peu approfondie des éruptions syphilitiques, on ne tarde pas à ^'apercevoir qu'il existe d'autres éléments de classification ^«e Tèpoque d'apparition.

C'est, d'abord, la forme de la lésion élémentaire : les syphiiides sont érythémateuses, papuleusos, pustuleuses, tuberculeuses, etc.

La répartition de l'éruption sur les téguments : les syphiiides sont généralisées ou circonscrites ;

U mode de groupement : les éléments éruplifs sont disséminés sans ordre, ou bien, au contraire, groupés de nianière à former des cercles, des anneaux, des fers à <îheval, etc. ;

La marche, la terminaison : les syphilides peuvent se terminer par résolution ou par ulcération; elles sont susceptibles de récidiver.

Parfois la syphilis abandonnant les allures bénignes sous lesquelles nous sommes habitués à la considérer, prend un caractère exceptionnel de malignité ; elle se traduit à la peau par des ecthymas à forme ulcéralive, des poussées de tubercules, qui bientôt sont frappés de gangrène.

Ces différentes manières d'être sont-elles le fait de la maladie syphilitique elle-même, ou bien faut-il en chercher la cause dans les circonstances extérieures?

Les adversaires du mercure n'ont pas manqué de lui împuter tous les accidents graves qui peuvent survenir dans le cours de la syphilis : c'est ainsi qu'ils ont mis sur le compte du traitement mercuriel la terminaison par ulcération, la malignité de la syphilis; malheureusement pour eux^ Tobscrvation de tous les jours vient donner un démenti éclatant à ces fausses interprétations. Le mercure est souvent le seul moyen de faire disparaître les manifestations graves de la syphilis, et d'ailleurs, ces graves altérations peuvent se rencontrer chez des individus qui n'ont jamais pris un atome de mercure. Ce n'est donc pas le mercure qui donne lieu aux syphilis malignes, ce n'est pas davantage Tétat scrofuleux, non plus que les mauvaises conditions hygiéniques, c'est celte inconnue qu'on appelle la prédisposition interne.

Mais de ce que le mercure est sans influence sur le mode pathogénique des lésions syphilitiques, il ne s'ensuit pas qu'il n'ait aucune action sur la manière d'être des syphilides : la circonscription a été attribuée par l'école du Midi au

traitement raercuriel. Pour ma part, voici ce que je crois pouvoir attribuer à l'influence du mercure : quand on administre ce métal, dès le début de la syphilis, il modifie d'une certaine façon les syphilides à venir, il fait qu'une roséole, par exemple, soit annulaire et discrète, au lieu d'être irrégulière et confluente, qu'une syphilide papuleuse, au lieu d'être généralisée, se montre seulement par groupes circonscrits. En un mot, le mercure peut retarder l'apparition d'une poussée syphilitique, il peut modifier les caractères topographiques d'une syphilide, mais il est ifi^puissant à en modifier le mode pathogénique; il ne peut ''^'re, par exemple, qu'une syphilide résolutive soit ulcé- ''^use ; d'ailleurs, il n'a d'influence modificatrice que sur '^ première poussée des syphilides.

J'ai divisé les syphilides d'après leur mode de terminaient en résolutives et ulcéreuses.

J*admets trois temps dans l'évolution des syphilides : 1^' temps, syphilides exanthématiques.

2* — — circonscrites.

3* — — ulcéreuses.

Voici, d'ailleurs, le tableau des subdivisions de ces trois

(ordres de syphilides, tel qu'il a été inséré dans mes leçons

de 1858.

stfhhjdes.

pBBMiiRB SECTION. — EocanthémoUques, lo Erjthématease.

2o Papalease.

3» Pastoteuse.

SyphiUdef r^lottvea. ^ 40 vésiculcuse.

Deuxième section. — Circonscrites, fo Tobercoleuse.

2» Paslalo-crustacé.

3« Papulo-vésiculease.

Bàiiif . — Syph., S* éd. 5

08 00RSIDÉnAT10l«fS GÉNÉRALES SUR LA STPHILIS*

Taoisièvr sccTioK. ^ Vicérnuêt* \o puro-vbiculetise.

Syphîlîdeji ulcère uses.

2* Tuberculo- ulcéreuse

So Gommeuse,

Généralement les syphilîdes résolulives sont précoceSp ausfii coniprenrieul-elles nos deux premiers temps de levolulion des syphilides; à noire Iroisièrne temps appartienneiil leâ êyphilides ulcéreuses, qui, presque toujours^ sont tardives.

Cette division n'est pas applicable à la syphilis maligne ou ron peut observer, dès le début, de Tecihyoîa à forma ulcéreuse el des poussées de tubercules bientôt frappés àm gangrène.

B* P Impies mm/imises ou plaques syphilitiques. — U n'admets pas, pour le dire en passant, d autres plaque ^^ inuqueuses primitives ou initiales que celles qui se dévelo(^i^^ — peut au point eoulaminé dans h contagion des accidents - ^ secondaires, el qui constituent le pseudo-chancre indur ^^ de M, Auzias-Turenne. C*est à lorl, suivant moi, que VidaK MM. Cazenavc, Gibert, Lagneau, ont décrit des éruption ^ primitives et d'emblée de syphilides el de plaques mu queuses; ces éruptions d'emblée n existent pas.

Les plaques muqueuses ou plaques syphilitiques appar tiennent à la période secondaire de la sypbilis; elles son localisées ou bien étendues à toute la surface du corps Quand les plaques muqueuses irOnt généralisées, elles occuk^ peut a la fois la gorge, la cavité buccale, le pourtour d ranuSj la surface cutanée, la paume des mains et la plant des pieds et peuvent constituer à elles seules toute rérujw tion syphilitique. C'est là une forme assez rare, et je suÊ^

NOSOGEAPHIE. 67

porté à croire que, dans i^es cas» la syphilis est le résultat de la contagion des accidents secondaires.

Les plaques muqueuses peuvent être généralisées, comme nous venons de le dire, et s'accompagner néanmoins d'une autre éruption syphilitique, roséole ou syphilide papuleuse, par exemple. Mais, le plus ordinairement, les plaques muqueuses sont limitées aux parties sexuelles , à la gorge et à l'anus. Nous n'y insisterons pas en ce moment» et nous passerons de suite à Texamen des manifestations secondaires de la syphilis sur le tégument interne.

La question des plaques muqueuses cutanées ou plaques syphilitiques de la peau reviendra tout naturellement plus loin et sera traitée alors avec tous les développements qu'elle comporte.

2" Aecidenlê secondaires de la syphilis sur le UguwufU interne.

Ces accidents, que je me bornerai à énumérer, consistent dans une rougeur particulière de la muqueuse de la voûte palatine, du voile du palais, de l'isthme du gosier, rougeur qui s accompagne de phénomènes légers d'angine, et quel* quetbis aussi d'un peu d enrouement, quand la muqueuse laryngienne est atteinte.

En môme temps que cette rougeur, on aperçoit souvent sur les surfaces hypérémiées des ulcérations superficielleSt irrégulières, recouvertes de débris épithéliaux blanch&tres.

Notons aussi les |)laques muqueuses qui ont une prédilection marquée pour la muqueuse buccale et de Tisthme du gosier. Leur présence a une grande importance au point

68 COMSIDÉHAÎIONS OÊNÉHALES SCH U SYPHILliï.

de vue da diagaostic, puisqu'elle permet «rarfirmer, sans crainte d'erreur, l'existence de la ^yj>l»iiis.

Quant aux ulcérations iirolbutles se propageant jusqu'aui os, qu'on a l'occataion d'observer du côlé de la voùle palatine, elles n'appartiennent pas à la période t|iii uoiis occupe.

Signalons, en passant, comme faisant partie de la période secondaire, le groupe des sypliilides circonscrites et celui clés syphilides ulcéreuses, sur lesquelles nous reviendrons avec détails lorsque nous nous occuperons de Tbistoire particulière des syphilides,

3^ i^es affections du iyslème hjmphutîquf^

L'induration hyperlropliiquc des ganglions et cordons lymphatiques annexés au chancre présente des variétés de forme et de consistance sur lesquelles je me suis suflisunment étendu dans la dernière leçon.

Mais la syphilis ue borne pas là son action sur le système lymphatique. En même temps que les syphilides, ou constate rindnralion des ganglions qui forment de petites tumeurs roulant sous le doigt. C'est surtout à la nuque qu'on trouve les ganglions lymphatiques engorgés, avec les caractères que nous venons de leur assigner. Cependant tous les ganglions du corps peuvent participer à ralléralion, et non-seulement les ganglions, mais aussi les vaisseaux lymphatiques. Ces derniers donnent au toucher la sensation de petits cordons, que les auteurs ont bien décrits» sur la verge, mais qu'ils n'ont pas mentionnés dans les autres régions, à Texception toulefois du docteur Trasiour, qui a signalé le

premier cet engorgement général du système lymphatique. J'insiste sur la présence de ces petits cordons durs, noueux, qu'on trouvé surtout. à la face interne des membres supérieurs et inférieurs, parce que, dans un cas douteux, ils peuvent devenir un élément précieux pour le diagnostic.

C'est ici le moment de nous demander quelle place occupe l'engorgement du système lymphatique dans l'évolution de la syphilis secondaire;. Est-il, comme le veut M. Ricord^ le résultat direct de l'intoxication syphilitique, ou bien n'est-il que le résultat de Tirritation produite sur les téguments par les premières poussées des syphilides? Je 3uis disposé à accepter cette seconde explication, parce que, 4lans tous les cas où j'ai observé l'engorgement lymphatique, il y avait coexistence de syphilide.

Il ne me reste plus, pour en fmir avec les accidents de la période secondaire, qu'à vous parler de Tiritis et de l'aii>uginite syphilitiques.

4f* Iritis syphilitique,

L'iritis syphilitique est, en général, un symptôme se* <^c>i)daire; quelquefois, mais plus rarement, un symptôme ^^ transition intermédiaire aux accidents secondaires et ^«rtiaires.

Elle apparaît habituellement après que le malade a pris du

'^^'^ercure en certaine quantité. Aussi les antimercurialistes

^i:it-il8 accusé cet agent thérapeutique de produire l'iritis.

C'est là une erreur que M. Ricord et la plupart des syphi-

*iographesont réfutée victorieusement, en faisant voir que

w mercure, loin de provoquer l'iritis, est peut-être le meiU

1$ C0NSIDÊHAT10IV5 GÉHf.nAl.ES Sim LA SYPHILIS.

leur moyen de la combattre. Pour ma pari, quand je me trouve eu présence d'une irilis syplnlilitiue, j^ai riiabiludei à lexemple de M, Ricord, d'augmeuter rapidement les doses de préparalions mercurietles^ et presque loiijoui^ raïTeclion cède promplement à ce traitement énergique.

L*intis s'annonce ordinairement par une céphalalgie sasorbitaire plus ou moins intenî^e, qui s'irradia vers les tempes, sur le trajet des nerfs frontaux et sus-orbitaires, el saccom[iafîne presque toujours de larmoiement et de pholopliobie. Dès le début, Tceil est injecté, et les vaisseaui très-déliés qui rampent dans Tépaisseur de la sclérotique forment autour de la cornée le cercle dit périkéra tique ou sclérolidieu, La couleur de l'iris ne tarde pas à se modifier et devient verdàtre ou fauve» suivant que Tœil était bleu ou noir. A ce moment, firis a perdu une grande parlie de sa mobilité; le cercle pupillaire est rétréci el presque toujours déformé. Quelques ophlhalmologiMes ont voulu trouver dans cette déformai ion le moyeu de reconnaître la nature de Tiritis; pour Tiritis aypbilitique, la pupille serait tirée en dedans, d'après Weller el M, Siebel, en haut el en dedans, d*après Béer. Malheureusement, ces déformalions n'ont aucune constance dans la forme ni le âiége ; elles sont dues à ce qu'un des points de Tiris esl plus engorgé que les autres, ou bien à ce qu'il a conlracté des adhérences avec la capsule cristalline. Ces adhérences nous expliquent la persistance de la déformation dans certains cas*

M.nicord,dont Topinion nous parait ici très-acceptable, considère Firitis sypbililii|ue comme le résultat d'une éruption semblable h celle qui se manifeste du côté des téguments j de là, pour l'iritis syphilitique, des formes tnacu-

MOSOGftAPBlE. 71

leuse, papuleuse et pustuleuse, et une gravité en rapport avec la profondeur de la lésion anatomique. Virchow semble admettre l'existence d'une iritis gommeuse, caractérisée par des excroissances tuberculiformes, qui seraient, comme la gomme récente, le résultat d'une prolifération cellulaire, et non d'une simple exsudalion.

Quoi qu'il en soit, quand l'inflammation de Tiris est arrivée à un certain degré d'intensité, l'humeur aqueuse se trouble, devient opaque; des flocons fibrineux flottent au milieu d'elle et interceptent tes rayons lumineux; on peut même observer un épanchement purulent à la partie inférieure de la chambre antérieure, un véritable hypopion dans la forme pustuleuse de Tiritis. La pupille devient de plus en plus irrégulière et se remplit de filaments plastiques qui sont susceptibles d'organisation et finissent lot ou tard, quand ils ne sont pas résorbés, par faire adhérer Tiris aux parties environnantes.

Les troubles fonctionnels suivent une marche parallèle à celle de l'inflammation ; à mesure qu'elle augmente, les douleurs péri-orbitaires deviennent plus intenses; elles peuvent occuper toute une moitié du front et même s'irradier jusqu'au sommet de la tête. On observe quelquefois aussi un léger mouvement fébrile. La marche plutôt subaiguë que véritablement aiguë de Tiritis syphilitique est un des caractères qui, avec les antécédents et les symptômes concomitants, permettent de préciser sa nature. Son pronostic n'est pas très-sérieux, à condition qu'on intervienne à temps; autrement il peut rester des déformations de Tiris, des fausses membranes pupillaires, des adhérences à la capsule cristalline. On aura recours, comme traitement, aux émis-

7'2 COttSIDËRATEONâ CÉKÉIULES SUR LA STPHILIS.

sions sanguines locales, aux préparations mercarielles àdoses élevées, ou bien au calomel à dose fraclionnée. Il serafc* | ulite, en outre, de Faire des frictions autour de lorbileavei:^ de l'onguent mercuriel belladone, et d'msliUer souvent daiisTopil un collyre au sulfale neutre d'atropine, pour soy — poser aux adhérences de riris.

8* Albuginite syphilitique,

L'albuginite syphilitique corresponde ce que Virchow désigne sous le uom à'orchite ei périorchiie st/phi/itiqui simplement inflammatoires, par opposition à nue aulr variété d'orchite syphilitique, qu'il appelle Vorchiu gorn

Elle se montre à la lin de la période secondaire corami un accident de transition entre cette période et la suivante. L'albuginite syphilitique attaque presque toujours lesdeui, testicules, Fun après l'autre, mais à peu dïntervalle, de sorte qu*i! est fréquent de les trouver tous deux malades sur le mémo tîujet. Elle consiste essentiellement dans Tépaississement, Tinfiltration plastique de la tunique albuginée et des prolongements qui en partent pour aller cloisonner la substance glanduleuse. Virchow fait remarquer que l'altéralion arrive jusqu'au réseau lesliculaire, qu'elle respecte et ne dépasse pas dans le plus grand nombre des eus simples.

L^albuginite syphililique est quelquefois accompagnée, au débutj de douleurs sourdes dans le testicule qui en est le siège , mais presque toujours elle se développe à Tinsu I du mala<le. Le testicule augmente de volume, et quand on le presse entre les doigts, on y sent très-bien des zones

NOSOGRAPIIIE. 75

fibreuses qui le parcourent en (Uiïérents sens et qui préscnlcnl presque toujours des noyaux durs sur leur trajet. Peu à peu la tunique albuginée s'épaissit en même temps que le nombre des band'es fibreuses et des noyaux durs augmente» le testicule se trouve alors converti en une masse dure, homogène, régulière, qui présente une forme allongée caractéristique.

Cette tumeur est peu sensible; mais si on la presse un peu fort, le malade ressent encore la douleur que fait éprouver la pression d'un lesticule sain ; cette sensation est d'un bon augure, puisqu'elle indique qu'une portion de la substance glandulaire reste intacte. Mais quand on abandonne les choses à elles-mêmes, il arrive un moment où la glande séminale est complètement dégénérée ; son tissu est alors très-dur et insensible à la pression. Presque toujours Talbuginite syphilitique s'accompagne d'un épanchemeut de liquide dans la tunique vaginale.

L'épididyme peut participer à l'affection; M. Nélaton semble même dire que c'est là une règle générale. Sans aller aussi loin que cet habile chirurgien, je ne saurais non plus me ranger à l'opinion de Melchior Robert, pour qui ces engorgements épididymairessont dusà uneou plusieurs orchites blennorrhagiques antérieures. Vous avez pu voir, dans nos salles, un malade atteint d'un double testicule syphilitique avec engorgement épididymaire, qui n'a jamais eu d'orchile bicnnorrhagique.

Les malades alTectés de sarcocèle syphilitique perdent bientôt leurs facultés génératrices; quand les deux testicules sont pris à la fois, les érections s'éteignent, le sperme devient aqueux, ne renferme plus qu'un petit nombre de

spermatozoïdes altérés, qui finissent même par disparaître. A une certaine époque, les malades deviennent non-seulement stériles, mais impuissants.

La durée de Palbuginite syphilitique est indéfinie, quand on ne la soumet à aucun traitement; mais, convenablement traitée, elle cède assez vite. Dans ce cas, il peut y avoir résolution complète; si les canalicules spermatiques n*étaient que comprimés, le sperme recouvre peu à peu ses caractères normaux, et les fonctions génératrices reprennent leur énergie habituelle. Quand l'épanchement plastique a eu le temps d'atrophier la substance propre du testicule, la résolution peut encore être obtenue; mais alors le résultat est une atrophie plus ou moins prononcée de l'organe, dont les Fonctions sont à jamais anéanties.

Quand raOectionest abandonnée à elle-même^ sans aucun traitement, Tépanchement plastique peut rester stationnaire pendant un certain temps, ou bien subir la transformation fibreuse, cartilagineuse ou osseuse.

Il reste une autre terminaison possible de Talbuginite syphilitique, c'est la terminaison par suppuration. Curling, M. Rollet ont cité des cas de fongus bénin du testicule, à la suite de Talbuginite syphilitique. Nous croyons avec M. Ricord que, dans les cas de ce genre, on a plus souvent affaire à des gommes suppurées du testicule qu*à une véritable albuginite syphilitique.

Nous parlerons plus loin des gommes du testicule, qui sont une manifestation viscérale, et comme telles appartiennent à la quatrième période de la syphilis, ou tout au moins à une période intermédiaire à la troisième et à la quatrième.

IfOSOGRAPHIE. 75