DIAGNOSTIC

Le diagnostic lui-même doit être étudié au point de vue de Tunilé pathologique et au point de vue des affections.

Après les considérations nosographiques que nous avons exposées dans les chapitres précédents, il serait superflu d'entrer ici dans de grands détails au sujet de. la syphilis considérée comme unité pathologique; qu'il nous suffise de rappeler brièvement les traits qui la différencient des autres maladies constitutionnelles.

La syphilis est caractérisée par des accidents inoculables. du moins dans les deux premières périodes; elle attaque indistinctement tous les âges, et reconnaît une cause occasionnelle spcciflque. Les aflections qui lui appartiennent offrent une physionomie plus tranchée que dans les autres maladies constitutionnelles; elles ont une double tendance résolutive ou ulcérdtive, tandis que dans la dartre et Tarihrilis, ellrs«ont essentiellement résolutives, et que clans la

scrofule, toutes elles tendent à produire l'hypertrophie et Tulcération des tissus.

Les affections syphilitiques ulcératives présentent généralement un caractère Important à connaître, c'est la tendance qu'elles ont à amener la mortitication des tissus qui en sont le siège, mortification qui se traduit par un état putrilagineux et couenneux dans les parties molles, par la nécrose dans les os. La même tendance se retrouve dans les affections scroFuleuses, elle manque au contraire complètement dans les affections de nature arthritique et dartreuse.

Les affections syphilitiques viennent assez souvent par poussées générales, et sont presque toujours accompagnées ^e douleurs plus ou moins vagues et profondes, offrant le ^^^ractère particulier de s'exaspérer pendant la nuit.

Biles peuvent laisser après elles des cicatrices et des stigmates qui mettent sur la voie du diagnostic, caractère 9Q*elles partagent encore avec les affections scrofuleuses. ^mme ces dernières, elles sont fixes, ne se déplacent pas, '^^Mternent pas les unes avec les autres ; les affections de na- *^re arthritique et dartreuse sont au contraire caractérisées P^r une excessive mobilité, elles voyagent de la peau et des Muqueuses sur les systèmes nerveux, séreux et synovial.

Les affections syphilitiques affectent des sièges spéciaux ^ir tous les systèmes où on les rencontre, se montrant ^'abord sur les membranes tégumenlaires, d'où elles se ^pandent sur le système lymphatique (ganglions et cordons), et plus tard sur l'appareil locomoteur et les viscères. Sous ce rapport, elles offrent encore la plus grande analogie ^vec les affections scrofuleuses, tandis que les affections de

174 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA STmiLIS.

nature arthritique et dartreuse sont loin de présenter une pareille régularité dans leur évolution.

Enfin, outre les produits ordinaires de toute inflammation qu'elle fail naître, la syphilis donne encore lieu à deux produits spéciaux : la gomme et le tissu fibro -plastique; de ces produits, le dernier n'est pas exclusif à la syphilis, puisqu'on le rencontre également dans le cours de la scrofule. (Voir, pour plus de détails sur le diagnostic des maladies constitutionnelles entre elles, mes Leçons sur k scrofule^ p. 73 et suivantes.)

Nous allons maintenant exposer le diagnostic des affsotions qui appartiennent à chacune des quatre périodes de la syphilis.

1° Diagnostic des accidents de la première période. — Dans la première période, nous rencontrons le chancre induré et la plaque muqueuse initiale comme accidents primitifs de la syphilis régulière ; et, d'autre part, la biennorrhagie syphilitique et le chancre mou syphilitique, comme accidents primitifs de la syphilis irréguliàre.

Au chancre induré et à la plaque muqueuse initiale il convient d'annexer les bubons indurés qui les aocompi* gnent comme des satellites obligés; à la blennorrhagie et au chancre mou viennent s'ajouter quelquefois le bubon inflammatoire ou le bubon virulent.

Enfin, pour ne rien omettre des accidents que Ton peut observer dans la première période de la syphilis, je dois vous signaler les végétations que Ton voit survenir à la suite du chancre, de la blennorrhagie ou même dans la seconde période, à la suite des plaques muqueuses. Nous allons dire, tout d'abord, quelques mots des végétations.

SÉMÉIOTIQUE. - 175

Vigitations. — Vous connaissez déjà mon opinion sur la nature des végétations, je les considère comme le résultat de rirritation déterminée localement par un liquide spécifique et nullement comme une manifestation constitutionnelle de la syphilis. Je m'éloigne, comme vous le voyez, des auteurs qui rangent les végétations parmi les accidents sypliilitiques au même titre que le chancre ou la plaque muqueuse, mais je ne puis non plus admettre que les végétations dépendent d'une simple irritation inflammatoire. On a dit que les végétations n'étaient pas rares chez les femmes ei^ceintes pures de tout antécédent syphilitique ou biennorrhagique, que ces végétations disparaissaient spontané- ^^wX après raccouchement; mais les faits cités par le doc- ^ut Thibierge à l'appui de cette manière de voir n'ont pas ^traîné ma conviction; je pense que, dans les cas de ce 8^0re, il y a eu confusion, et qu'on a pris pour de véritables végétations des varices ou des hypertrophies caronculaires de la vulve.

^idal (de Cassis) a admis le pouvoir contagieux des vé- S^lations; c'est une erreur dont il est facile de donner une ^^plication satisfaisante : les chancres et les plaques muqueuses se recouvrent parfois de masses végétantes, qui ^mblent fournir un produit de sécrétion inoculable ; mais '^ propriété contagieuse appartient en réalité, dans ces cas, ^^ liquide sécrété par le chancre ou la plaque muqueuse, ^e là l'erreur dans laquelle est tombé Vidal (de Cassis).

Que M. Hardy ait cru devoir réunir des affections aussi dissemblables que les végétations et les plaques muqueuses dans une même classe et sous la dénomination commune ^® syphilides végétantes, c'est ce que vous aurez de la

176 CONtHBÉRATIOiNS tilF:NÉRALRS SUR LA SYPHIUH.

peine à concevoir, après les détails qui précédent; les végétations ne méritent en aucune façon la dénomination de syphilides, qui doit être réservée aux manifestations que la syphilis tient directement sous sa dépendance.

Chancre induré. — J'ai suffisamment insisté, dans une (les précédentes leçons, sur les caractères différentiels du chancre induré et du pseudo-chancre induré ou plaque muqueuse initiale, pour être dispensé d'y revenir en ce moment. Rappelez-vous qu'il est très- important de distinguer ces deux accidents l'un de l'autre, en raison du pronostic différent qu'ils comportent. Ce n'est pas seulement comme accident local que le vrai chancre induré est plus grave que le pseudo-chancre, c'est surtout parce qu'il est Tindice d'une syphilis constitutionnelle plus intense.

Il n'est pas toujours facile de retrouver la trace du chancre induré chez les individus atteints de vérole, cet accident peut si('»ger partout, ce qui nécessite une exploration minutieuse de toutes les régions du corps. J'en aï vu à l'entrée des narines, sur les différents points du visage et du cuir chevelu, sur les amygdales, la paroi postérieure du pharynx, la luette, le pourtour de l'anus, le col de Tutérns, et jusque sur le dos.

Le diagnostic du chancre induré est généralement facile; il est peu d'atfections étrangères à la syphilis avec lesquelles on puisse le confondre, je citerai toutefois le furoncle, le cancroïdc ulcéré et les ulcérations produites par ractioo locale de l'arsénite de cuivre, ulcérations qui peuvent simuler parfaitement le chancre induré, à tel point qu'on leur a assigna Ir nom de chancres arsenicaux.

Pour cp qui est du furoncle, la présence du bourbillon,

SÉMÉIOTIQUE. 177

Fabsence d'induration plastique à la base et de retentissement ganglionnaire, la marche de TafTection mettent aisément sur la voie du diagnostic.

lorsque le cancroide siège à la verge ou aux lèvres et qu'il est ulcéré, la première idée qui se présente à Tesprit est assez souvent celle d'un chancre induré, mais le mode de début et la marche très-lente de l'ulcère cancroldique, l'existence d'un bourrelet circonférentiel dur et saillant, Tabsence de toute éruption cutanée ou muqueuse consécutive ne permettent pas de méconnaître longtemps la nature de rafTection.

Quant aux ulcères ou chancres arsenicaux, comme on les a appelés, ils présentent quelquefois la plus grande analogie avec le chancre induré, ainsi qu'on peut s'en convaincre par la description suivante : « Leur Forme est arrondie et souvent d'une régularité parfaite, leui^ bords sont taillés à pic, non décollés et mesurent parfois plus d'un centimètre de hauteur; le fond est grisâtre ou rougeàtre, légèrement humide. Ces ulcères ne provoquent autour d'eux aucune réaction inflammatoire et semblent comme taillés àl'emporte-pièce, au milieu de tissus parfaitement sains. Parfois ils se distinguent à peine par leur consistance des parties qui les environnent; mais dans d'autres cas, ils s'indurent dans leurs bords et dans leur fond et donnent aux doigts qui les saisissent la sensation d'un disque solide interposé. C'est alors surtout qu'on les a comparés au chancre spécifique (l). » Ces ulcères siègent quelquefois sur la verge, mais on les rencontre de préfé-

(i) UçoM sur lês affections cutan^fs arti/lcMleSf recueillies par le doclear Goértrd. Paris, 1802.

rence sur les parties découvertes et priDoipalement sur les mains.

Hàtonsnous d'ajouter que Tantécédent professionnel, le grand nombre des ulcères, la concomitance d'une éruplion érytliémateuse et pustuleuse, disséminée sur la plupart des régions du corps^ l'absence d'engorgement ganglionnaire sont autant de circonstances qui caractérisent suffisamment l'ulcère arsenical et empêchent de le confondre avec un ulcère spécifique.

Plaque muqueuse initiale ou pseudo-chancre induré. — La plaque muqueuse initiale peut-elle être confondue avec les plaques muqueuses consécutives? Non, et cela pour plusieurs raisons.

La plaque initiale est habituellement solitaire, indurée àsn base, accompagnée d'engorgement ganglionnaire, elle précède de plusieurs jours ûu de plusieurs semaines la venue de toute autre éruplion syphilitique.

Les plaques muqueuses consécutives, au contraire, sont souples à leur base, elles viennent par ^poussées qui occupeut plusieurs régions à la fois, elles sont très*nombreu86S et disposées symétriquement, enfin elles succèdent, après un temps variable, à un accident isolé, qui s'est d'abord monlré sur la région contaminée.

Toutes ces considérations n'ont pas empêché la plupart des auteurs de confondre les plaques muqueuses primitives avec les plaques muqueuses consécutives ; on retrouve encore celte confusion dans la troisième édition de l'ouvrage de M. Gibert, ce qui a lieu de surprendre chez un auteur dont les expériences ont tant contribué à faire accepter la contagiosité des accidents secondaires. Je n'admets pas,

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pour ma pari, d'autre plaque muqueuse initiale que celle qui est confondue par M. Ricord et par M. Rollet avec le vrai chancre induré.

Nous arrivons maintenant au diagnostic différentiel des accidents qui marquent le début de la syphilis irrégulière, c'est-à-dire de la blennorrhagie et du chancre mou. Il s agit là, je ne le dissimulerai pas, d'une question délicate, pour laquelle je réclame toute votre attention.

Blennùrrhagie. — Reconnaître un écoulement urélhral, nen n'est en général plus facile; cependant il ne faut pas confondre, comme le font beaucoup d'auteurs, avec la blennorrhagie virulente les suintements séreux ouséro-pu- Clients provoqués par la présence d'un corps étranger dans l'urèlhre ou par l'usage de certaines boissons, la bière par exemple. Ce sont là des uréthritesde cause externe.

La blennorrhagie virulente est une affection commune, SéQérique; elle ne constitue pas une espèce unique. Elle P^ut ou non faire partie de ce ruban diversement coloré, auquel M. Ricord compare l'évolution de la syphilis.

A quels signes reconnattra-t-on la nature syphilitique ^*uiie blennorrhagie? Pour Axer ce point de diagnostic si ^(ii|>ortant, on ne doit rien attendre des signes objectifs tirés ^^ k couleur du muco-pus, de la durée de Técoulement, etc. ^'ÎQoeuIation sera-t-elle d'un meilleur secours? Si elle réussit, oela indiquera que la muqueuse de Turèthre est le siège ^^une ulcération chancreuse, à base molle, d'après la théo- ^î^ maintenant admise^ mais cela ne prouvera pas que l'in- ^Wida doive avoir des accidents constitutionnels, puisque ^^oeoup de chancres mous ne sont pas infectants. D'ail- ^^urs, ce ne iont pas là les cas auxquels je fais allusion ; je

suppose Texistcnce (Kune bleuuorrhagie sans complication de chancre urélhral. Eh bien ! je dois l'avouer, il n'existe pas, en pareille circonstance, de signe certain qui pernielle de la proclamer île nature syphilitique. Voici toutefois ce que l'expérience m'a appris : quand une blennorrhagie dure depuis longtemps, qu'elle s'accompagne de végétations, que ces végétations excisées ou traitées par des topiques reparaissent pour guérir radicalement, ainsi que l'écoulement, sous l'influence d'un traitement mercuriel, il y a lieu de craindre l'apparition consécutive de manitestalions constitutionnelles et de continuer, pendant un certain temps, l'administration du mercure. J ai observé, à Lourcine, beaucoup de ces blennorrhagies compliquées de végétations; je les traitais localement, et souvent blennorrhagie et végétations disparaissaient sans retour; mais, d'autres fois, la blennorrhagie persistait et les végétations repullulaient jusqu'à ce qu'un traitement mercuriel sufQsamment prolongé vtnt en Faire justice. Vidal (de Cassis) a cité des cas pareils dans son Traité des nudadies vénériennes.

Chancre mou. — Le chancre mou touche de plus près à la syphilis que la blennorrhagie. Un chancre mou qui durcit^ voilà l'accident initial le plus habituel de la syphilis régulière. Un chancre mou qui se transforme in siiu en plaque muqueuse, voilà encore un autre mode de début de la syphilis régulière.

Ce n'est pas le chancre induré , mais bien le chancre mou qui se transforme le plus souvent en plaque muqueuse; lisez à cet égard le beau mémoire de MM. Deville et Davasse, lisez l'ouvrage de M. Bassereau, et vous verrez que la plu-

âÉMÉIOTIQUt:. 181

pari des chancres qui ont fourni l'occasion d*observer la transformation in situ en plaques muqueuses, étaient des chancres pbagédéniques, c'est-à-dire des chancres mous, suivant la doctrine de M. Ricord.

Quand le chancre reste à Tétat d'ulcération à base molle, il constitue, de même que la blennorrhagie, une affection commune, générique, qui peut, suivant les cas, provoquer ou non l'éveil de la diathèse syphilitique. Etudions d'abord le diagnostic différentiel du chancre mou, considéré comme affection locale; nous chercherons ensuite à préciser les caractères à l'aide desquels on peut en déterminer la nature. Ulcère arrondi, à fond grisâtre, quelquefois pultacé, à bords taillés à pic et décollés, entouré d'une auréole cuivrée, tel est le type du chancre mou.

Mais ces signes dont la réunion est si caractéristique sont loin de se retrouver constamment; de là l'incertitude du dia< gttostic et des erreurs fréquentes.

L' herpès prœputialis est journellement confondu avec le chancre ; mais il s en distingue par ses vésicules blanchâtres, réunies en groupes, et lorsque celles-ci sont ulcérées P^r le nombre, ta position superficielle des ulcérations dont ^ couleur est rosée et non grisâtre, et dont les bords ne sont pas taillés à pic. Les vésicules ulcérées de l'herpès se recouvrent quelquefois, comme cela arrive pour le chancre,- <l*uoe petite croûte lamelleuse ; mais en faisant tomber cette croûte, on trouve l'ulcère avec l'apparence que nous venons ^signaler, et les caractères exposés plus haut servent en- ^re à établir le diagnostic.

1^ chancre mou et la plaque muqueuse ne peuvent être prisTun pour l'autre; le premier en effet est excavé, son

182 COMSIDÉRAnONS GÉNÉRALES SUR LA SYPHILIS.

fond est grisâtre, taodis que la plaque est saillante, rosée et recouverte d'une pellicule mince. Mais cette erreur devient plus facile lorsque le chancre, près de se cicatriser, bourgeonne et forme une saillie papuleuse.

Si Ton s'en tenait aux seuls caractères objectifs, rien De serait plus difficile à différencier du chancre mou que certaines plaques muqueuses ulcérées, mais la coonaissance des antécédents du malade et de l'évolution suivie par la lésion, l'existence dans le voisinage d'autres plaques muqueuses avec leurs caractères normaux, suffisent le plus souvent pour lever tous les dcTutes. Sur la muqueuse de la bouche et de l'isthme du gosier, on observe parfois des ulcères consécutifs qui présentent tous les caractères du chancre mou, mais Textréme rareté de cette variété de chancre à l'intérieur de la bouche suffit pour tenir l'esprit en défiance et l'éloigner d'une conclusion trop précipitée. Si alors le médecin ne peut recueillir aucun renseignement capable de l'éclairer sur l'espèce d'ulcère qu'il a sous les yeux, il devra recourir à l'inoculation, comme dans tons les cas douteux.

Quant aux ulcérations mercurielles de la bouche, leur nombre, leur irrégularité, leur coloration rouge pâle, la salivation quiles accompagne, suffiront pour rendre impossible toute confusion avec des chancres.

Restent les ulcères scorbutiques, gangreneux, diphthéritiques; mais les caractères propres de ces affections et la gravité de Tétat général qui les accompagnent sont des raisons suffisantes pour que, en aucun cas, on ne les confonde avec des ulcères chancreux.

Le chancre mou une fois reconnu, comment établir

BÉHÉIOTIQUE. 185

qu'il est susceptible d'éveiller la prédisposition syphilitique et de provoquer Téclosion ultérieure d'accidents constitutionnels? Constatons d*abord un Tait : M. Ricord et ses élèves emploient quelquefois le mercure contre le chancre phagédénique, qui, d'après la théorie de l'école du Midi, est toujours un chancre mou. Il est vrai que, dans celte circonstance, M. Ricord considère le mercure comme un altérant et non comme un spécifique, mais je n'accepte pas son explication; le mercure, suivant moi^ agit alors à titre d'agent antisyphilitique.

Voilà donc un premier caractère qui doit tUre supposer que le chancre mou sera suivi d'accidents constitutionnels; c'est le caractère serpigineux, ulcératif, rongeant «lu chancre; plus cette manière d'être du chancre sera prononcée, plus il y aura lieu de redouter la syphilis consécutive. Un autre caractère d'une certaine valeur, c'est la production de végétations à la surrace du chancre.

Ces deux caractères^ serpiginisme et production de végétations, ne sont pas pour moi le critérium inFaillible de rinléction syphilitique à la suite du chancre mou, mais j'estime que, à moins de contre-indication spéciale, ils autorisent parfaitement à prescrire la médication roercurielle.

En résumé , j'admets que le eontagium syphilitique exerce trois modes d'action sur nos tissus :

r L'irritation épigénétique qui détermine la production de végétations sur l'endroit contaminé ;

3* L'irritation catarrhale ou ulcéreuse, qui donne naisnancc à la blennorrhagie ou au chancre, sans éveil de la prédisposition syphilitique;

COKSmÉRATIOlfS OÉKê«ALES SDR LA SYPHtLtd,

5" L'ill'italioninnammaloire spécifique, qui produit ègiilemenl le chancre ou la bleniiorrhagie, avec éveil imnuMial ou tard if de la dialtièse sypliililique.

Uue dernière quesiion se présente : Quelle place liouiier dans un cadre nosologique au chancre mou, à la bleouorrhagie non syphilitiques, ainsi qu'aux végélaltons?

Quelques auleurs ont rangé la b I en uor rhagie dans h»classe des inflammations calarrhales ; les végétations oi* ^ été placées dans la classe des diathèses, à côlé de la diatliè^^ longoidique; mais, je vous le demande, peut-on laisse^ les végélalions à côlé du mycosis Ibngoïde? Evideramei:» ^ non.

Il existe dans notre cadre nosologique un groupe oii 1^^^ végélalions, le chancre mou et la blennorrhagie non sypbi — liïiques trouvent tout naturellement leur place, c'est celis • des affections de cause externe provoquées directement pi ^ le contact^ l'inoculation d'un liquide spéciOque.

2*^ Biafjnmtic des aceidenis de succession, — Il im[»ort^^ de distinguer entre elles les différentes espèces de bubon ^^ vénériens el de les différencier des bubons scrotuleux.

La blennorrhagie s'accompagne quelquefois d'un eogur-- — ' gement inflammatoire des ganglions inguinaux, c'est c^^^ qu^on a appelé un engorgement stjmpalhiqtœ. Alors le-==^ ganglions du pli de Taine sont légèrement tuméfiés, ti^-^^ peu douloureux à la pression, puis au bout de huit àdi*^ "* jours, sans aucun ti*ailemenl spécial, ils reprennent leu ^ volume et leur indolence ordinaires. On peut observer ui semblable engorgement sympathique à la suite du chancr mou^ mais d'autres fois le bubon qui accompagne le chaa cre mou est monoganglionnaire et s'abcède ; il en résu

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une ulcération inguinale à surface grisâtre, à bords taillés à pic, décollés, un véritable cbancre ganglionnaire en un mot. Le pus provenant de Tulcéralion est alors inoculable sur le sujet lui-même, et sur l'individu sain autant de fois que l'on voudra.

Les bubons symptomaliques du cbancre sypbilitique se développent sans douleur, sans inflammation, et peuvent, grâce à cette indolence, être ignorés du malade qui en est affecté. Plusieurs ganglions lymphatiques sont engorgés à la fois, ils roulent sous la peau et présentent une sensation de rénitence et d'élasticité tout à fait particulières; il est extrêmement rare de les voir suppurer.

On pourrait prendre ces bubons syphilitiques pour des bubons scrofuleux ; mais l'intégrité des ganglions cervicaux et l'absence d'antécédents strumeux chez le malade empêcheront de commettre cette erreur. Le diagnostic offre plus de dinicultés lorsqu'on a affaire a des adénites scrofuleuses éveillées par la syphilis; toutefois, dansées cas même, Texamon attentif du malade permettra facilement de reconnaître le r6le des deux diathèses dans la production des altérations ganglionnaires.

3* Diagnostic des accidents secondaires. — Je passe sous silence le diagnostic des prodromes, dont j'ai suffisamment indiqué les caractères dans un des précédents chapitres ; quant aux plaques syphilitiques de la peau et des muqueuses (plaques muqueuses), j'en ferai Thisloirc détaillée dans la prochaine leçon ; je renvoie le diagnostic des syphi* lides à cette même leçon et au chapitre qui traitera de chacune d'elles en particulier.

Il ne me reste donc plus à vous entretenir, en fait d'acci-

(lents secondaires, que de Tiritis syphilitique et du testicule syphilitique.

Diagnostic de firitis syphilitique. — Celte variété d*iritis a-t-elie des caractères qui lui soient propres? On a indiqué Texacerbation nocturne des douleurs orbitaîres et péri-orbitaires^ Texistence d'un cercle rouillé ou cuiTré au niveau du bord pupillaire (Siebel), la déFormation de la pupille qui» suivant Béer, deviendrait ovale avec son grand axe dirigé de haut en bas, et de dedans en dehors. Ces différents signes, il faut bien le reconnaître, n'ont rien qui soit spéciale Tiritis syphilitique, on peut les retrouver dans toute inflammation de la membrane irienne, quelle qu*en soit la cause. Celui que j'ai encore a vous indiquer est meilleur, mais il est loin d'être constant Je veux parler de la po. lymorphie. Quand on voit apparaître successivement sur l'iris des macules, des papules, des pustules, des tubercules, on peut raisonnablement conclure que l'iritis est de nature syphilitique. Dans les cas de ce genre, on voit quel"* quefois survenir de Thypopion, qui est le résultat de Touverture des pustules iriennes dans les chambres de Tœ!!.

A défaut de cette polymorphie des lésions, on [>eut oéanmoins arriver facilement au diagnostic de Tiritis syphilitique par la considération des antécédents du malade et des symptômes concomitants. Il est utile de se rappeler que firitis survient le plus souvent dans le cours et vers la fia de la période secondaire, très-exceptionnellement au début de la période tertiaire.

Diagnostic du testicule syphilitique. — Le diagnostic de ceUe aifeclion repose à la fois sur les symptômes généraux do la syphilis et sur les symptômes locaux que nous avons