ÉMÉ10T1QUE

indiqués dans un autre chapitre, à savoir : l'indolence et la marche essentiel lemenl chronique de la tumeur, l'existence de zones fibreuses qui parcourent la substance du testicule en diflërents sens, zones que l'on sent très-bien au toucher, et qui, par leur convergence vers un point central, constituent un ou plusieurs noyaux, durs, résistants^ rayonnes. Ajoutons que dans un cas douteux, le résultat du traitement antisyphilitique peut devenir un moyen puissant de diagnostic.

4* Diagnostic des accidents de la troisième période, — Les accidents de la troisième période de la syphilis ont la plus grande ressemblance avec ceux de la période correspondante de la scrofule. On parviendra néanmoins à éviter toute erreur, si Ton veut bien tenir compte de la nature et du siège des lésions. Les exostoses et la nécrose appartiennent plus particulièrement à la syphilis, tandis que la carie, le spinavenlosa dépendent presque toujours de la scrofule: voilà pour la nature des lésions ; quant à leur siège, on peut dire que la scrofule attaque principalement les os courts et les extrémités spongieuses des os longs, tandis que la syphilis se fixe de préférence sur le corps des os longs et sur les os plats.

Un autre phénomène tout subjectif, mais dont l'importance est extrême quand il s'agit d'étabUr qu'une lésion osseuse est de nature syphilitique, ce sont les douleurs à exacerbatiou nocturne, connues sous le nom de douleurs ostéocopes. On désigne ainsi des douleurs plus ou moins intenses, fixes, susceptibles d'augmenter par la pression, qui précédent et accompagnent le développement des exostoses, et dont un des caractères principaux est de redoubler d'in-

iSii OUNSIUÉRATIOKS GÊPiÉHALKS SUH LA SyjniltlS.

teusité [.^eudaiil la uutl, au point d'arracher des rris aus malades, et même de les priver coniplétenieot de sommeil*

Bien différeDlessonl les douleurs rhomaloïdes, qni, app raissaut daus les premiers temps de rinleclioii» occupeul géuéralement les parties charnues des membres, sont mobiles^ généralisées, uoctunies ou diurocs, s'aUéûiîeul|»iir la pression^ et ne sont pas suivies de gouflemeiil osscm.

L'arlhropathie syphilitique diflerc de la tumeur blaïKbc scrofuleuse; on couckira à la nature syphilitique de l'arihropatliie, lorsque celle-ci aura été précédée de syphiliJe> ou qu'elle coexisteta avec des gommes, des nécroses ou d'autres accidents de syphilis constitulionnelle, quand lc^ extrémités articulaires seront exoslosées et lo siège de douleurs ostéocopes, quand les ligaments et les tendons serûiii épaissis, infiltrés de productions gommeuses , el aus^^ quand le trailemeut anti-syphilitique lera prompte jusU<^*^ de ralleclion*

Il ne faut pas confondre non plus les gommes supetB cielles avec les abcès scroruleux cutanés ou sous-culan^* Voici les caractères ditïérentiels : les gommes» parlbts tr*^ nombreuses, ibrmeat sous la peau à laquelle elles sembl^*^^ adhérer par un pédicule^ des tumeurs arrondies dont HJ grosseur varie depuis un pois^ un grain de chèuevis, j"^'^ qu*â celle d'une olive ou même d'une petite noix. La stip j puratton de ces tumeurs commence par le centre où l sent de la fluctuation, tandis que la base est encore indu^ et reste telle, même après qu'elles sont ouvertes. Qiitf " l'ouverture est sur le poiut de se faire, la peau devîei*^ violacée au centre de la tumeur ; sur un ou plusieurs puiu ^^'^ elle paraît comme fjïiiigrénée; l'auréole circonférenUcllc «-'«^

SéMÊIOTIQUE. 189

(l'un rouge sombre ou cuivré, le pus est sanieux, plus ou moins Télicle, pareil à la colle ou à une solution de gomme.

Pour les abcès scrofuleux, au contraire, la période d'induration est très-courte, la suppuration les envahit presque simultanément dans toute leur étendue, leurs contours sont moins nettement circonscrits. Quand Tabcès scrofuleux est ouvert, on trouve la peau amincie, complètement décollée sur toute Tétendue de la poche. L'auréole est rosée ou violette, au lieu d'être cuivrée comme dans la syphilis. Le pus est semblable à du petit lait plus ou moins trouble, jaunâtre ou roussàtre, avec des fragments caséeux ou fibrineux, d'une odeur fade.

Arrivons maintenant au cas plus difficile où Ton a à disiinguer un ulcère gomraeux profond d'un ulcère scrofuleux également profond.

Dans Tulcère gommeux profond, nous allons retrouver quelques-uns des caractères propres aux gommes suppurées et ulcérées, considérées isolément, et ces caractères auront une grande importance pour nous renseigner sur la nature du mal. D'abord, la circonférence de Tulcère est presque toujours sinueuse, frangée, formée par la réunion d'un grand nombre de segments circulaires. Le fond de l'ulcère lui-même est très-remarquable, il n'est pas formé par un plancher unique, il semble comme étage. Sur chaque compartiment on peut voir des perforations qui ue sont autre chose que les ouvertures des gommes plus profondément situées, et qui viennent toutes aboutir au foyer commun, de telle sorte que Tulcère est non-seulement le produit de la suppuration et de l'ulcération des gommes cutanées et

490 CONSIDÉRATIONS OÉHtBAUM SUR LA SYPHILIS.

sous-cutaDées, mais encore de toutes les poussées de gomme^^ venant de départements très-différents, de couches de plo^^^ en plus profondes, depuis le tissu cellulaire sous-cutané "^^ jusqu'au périoste. Il y a un autre caractère encore bien ^^ important ù connaître pour le diagnostic, c'est la présence ^' sur les surfaces ulcérées d^une couche blanchâtre, putrila- — ((ineuse, comme gangreneuse, qui caractérise d'une ma- -^ nière très-positive la nature syphilitique de Taffection.

Les ulcères scrofuleux profonds ne présentent pas tous ^ un aspect identique, mais par l'ensemble de leurs carae- — tères j ils se distinguent assez nettement des ulcères gom- — ^ mcux. Ils sont tantôt à ciel ouvert, tantôt à trajet fistuleux, ^ h bords amincis ou indurés, adhérents ou décollés. Leur '^■i coloration est tantôt vive, tantôt livide, grisâtre; ici le fond JEi est granuleux ; là, il présente des bourgeons saillants, luiu- — .• riants, cl môme de véritables végétations, ou bien il olIre^^M une sorte de couenne grisâtre. Le pus qui s'en écoule e&L^ -i <]uolqucfoi$ épais, bien lié, crémeux comme le pus di phlegmon ; d'autres fois il est sanieux, mêlé de grumeaux rinir ol ténu : ailleurs encore trouble et sanguinolent eioatrioes qui succèdent à ces ulcères sont presque toujours? tlifTonues, parcourues de brides saillantes, chéloldiennes^ 00 qui n*a pas lieu |K>ur les ulcères gommeux, dont les e^m oalrioes sont habituellement arrondies, déprimées, r^& gulières.

R* /Wrfj/wrw/iV firs fHTÙieiUs de la quatrième période.

b*« affoolions syphilitiques viscérales n'ont pas encore &t.é anRlMmment étudiées au point de vue clinique, pour qu'on f/ùitÊÊi Im reconnaître rien qu'à leurs caractères objectifs ^ •ul^iMlib^ Aui^i est -00 surtout d'après les antécédents des

SÉMÉIOTIQIJE. 191

malades et les lésions concomitantes qu'on arrive à soupçoKAoer la nature de semblables affections.

Je ne dois pas omettre toutefois de vous signaler deux autres éléments qui peuvent jouer un grand rôle dans Tap^ pr^iation du médecin, je veux parler de l'époque d'apparition et de la polymorpbie des manifestations. Vous savez, et o'est là un point sur lequel j'ai beaucoup insisté, que les i^a.iiifestations syphilitiques ne se montrent pas au hasard, ^^is qu'elles suivent dans leur apparition un ordre déterra i né.

Je suppose qu'un malade, après avoir eu successivement d^8 accidents cutanés et osseux plus ou moins sérieux, présente des troubles viscéraux, rien n'empêchera d'admettre ^Hez lui Texistence d'une affection syphilitique viscérale, P^rce qu'alors la syphilis viscérale sera;f enue à son heure. Mais si, chez un malade atteint de syphilis récente, se traduisant par des éruptions généralisées, exanlhémaliques, on <^xi8tate les symptômes d'une phthisie pulmonaire ou d'une néphrite albumineuse, il faudra ne voir là qu'une simple <^incidence et se bien garder de rattacher la phthisie pulmonaire et la néphrite albumineuse à la syphilis.

La polymorpbie des manifestations a aussi une grande importance pour le diagnostic des affections syphilitiques '■ viscérales; j'ai déjà signalé cette importance à propos des Sections du système nerveux qui dépendentde la syphilis, ^M elle n*eat pas moindre pour les affections thoraciques et at^Kninales,

lixaminons, par exemple, ce qui se passe dans la syphi- "^ tboracique : on y observe tout à la fois des symptômes ^^ Phtihisie (arypgée, de pneumonie chronique et d'affec-

r92 CONSIDÉnATIQISS GÉNÉftALES SUR LA SYPHILIS.

tion organiijue du cœur; or, h plilliisie laryogée peuthien ooïnciiier avec la i>liUiisie esseiUielle, mais on ne la rencoii' Ire jamais avec la phthisie scrofuleiise, la seule qu'il iù^ difficile de disliiiguer de la syphilis pulmonaire.

Pour la syphilis abdominale, c'est la même cboâe Virclïow a observé sur le même sujel des atTectious du foiei de la rate el des reins, que la sypliilis tenait sous sa dépendance.

Enfin, il fanl tenir compte, dans le diagnostic de la syphilis viscérale, du faciès tout particulier des malades» de< faciès pfile, lerne, plomb«'i, qui a suffi une fois à M, Bayei pour reconnattre à première vue l'existence d*une caclieiil syphililique,

G*' DiagnoUic de la syphilis lalente. — Un malade a èti guéri d'accidents syphilitiques secondaires et mémo ler^ liaires; il est pour le moment, et depuis longtemps déj; exempt de toute manifestation de ce genre, vous croirei vous en droit d'alTîrmer qu'il soit à tout jamais débarras de la syphilis? Cette question est de celles qu'on nous \\ù^ souvent dans la pratique; il serait donc exlrèmemeol important d'avoir les éléments d'une solution; malbeurei sèment nous en sommes encore réduits sur ce sujel aui données les plus vagues. Quand je dis nous, je parle moi et de la plupart des praticiens; M. Diday, lui, ne rait guère embarrassé de répondre à la question. Il ad'l met, comme vous le savez» deux formes de syphilis : oti* i syphilis forte ou ascendante et une syphilis taible ou à^* croissante, il dirait à nn malade guéri depuis un cerUti^^ temps déjà des manifestations d'une syphilis faible i >!*"■ riez*vous, ?i hon vous semble, vous n'avez plus rien à ^

SÉMÉIOnQUE. 193

outer de la yérole dont vous avez été atteint. Je ne partage MIS, quant à moi» Toptimisme de M. Diday; j'ai vu trop M)aYent des poussées graves succéder à long intervalle aux inanifestations précoces les plus légères pour entendre les exprc^ions forte et faible autrement que de la poussée actaellement existante.

Entre autres faits qui montrent inconvénient qu'il y aurait à s'attacher trop exclusivement à la division de M. Diday, je puis citer, comme échantillon, le suivant ; ïQais, je le répète, un grand nombre d'autres, à peu près pareils, se sont présentés à mon observation :

6*.., Dieudonné, trente-quatre ans, artiste dramatique, entré, le 10 mars 1863, à l'hôpital Saint-Louis, pavillon SaiotMathieu, n* 43.

Cet homme, d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin , n'accuse pour tout antécédent vénérien ^oe des chancres, dont la disparition remonte à quatorze ans environ. Ces chancres , au nombre de deux , occupent : Tun la partie latérale gauche du fourreau, où l'on ^oit encore une cicatrice blanche superficielle ovalaire, de ^ dimension d'une amande ; l'autre la partie latérale 8auche du gland, où l'on aperçoit pareillement une cica- Wce blanche légèrement déprimée, de forme irrégulièrement arrondie et de la dimension d'une pièce de vingt ^i^times. Il est impossible de savoir si les chancres étaient mdurés, le malade s'étant fait traiter par des empiriques; ^^jour8 est-il qu'il n'a pris aucun remède à l'intérieur et ^^ 8e rappelle pas avoir eu de manifestations constitution- '^^Hes, telles que maux de gorge^ éruptions cutanées, dou- '^rs de tète et des membres; s'il a éprouvé quelques Bazin. - Syp/i.^ «• éd. 18

404 CONSIDÉRATIONS OÉSteALIS SUR LA 8TPH1US.

accidents, ils ont été asses légara pour ne pas appel» iûd attention et pour ne réclamer aucun traitement partioulitf' Il y a un peu plus de deux ans, c'est-à-dire douia tai SDviron après la cicatrisation des chancres, il lui astsuneas, à la partie antérieure de Tavant-bras droit, d^s gfdupsidfi tubercules syphilitiques qui s'ulcéraienii puis finjssaiiDt par se cicatriser sous Tinfluence de topiques, mais ppur reparaître aussitôt sur les limites de la eioatriee.

Quand le malade se présenta à nous h ThOpital Ssiol* Louis, nous n'eûmes aucune peine & reconnaître uas syphilide tuberculo-ulcéreuse circoosoritei à marche sarpigineuse ; laltération occupait alors le tiers inférieur de la face antérieure de ravant-bras droit i par propagation loo^ cessive, elle avait gagné la face postérieure de Tavillt-biiii en contournant le bord externe du radius : elle ae oompoiait d'une surface cicatricielle de couleur enivrée, parsemée de points blancs arrondis ; sur la limite de celte surface eiistait un bourrelet saillant, épais, de couleur rouge sombre, présentant de place en place des croûtes d'un brun verdà* tre, qui recouvraient des ulcères asseï profonds comme t^î^' lés à Temporte-pièce. C'est par l'intermédiaire de ee bourre^ let que TafTection gagnait de proche en proche. Deux auif^ groupes isolés et composés des mêmes éléments se voyaiai'^ sur la face antérieure de l'avant-bras, au-dessous du pli à^ coude. Le malade se plaignait d'être tourmenté, depu^ quelque temps, de douleurs dans les tempes.

Entré, le 10 mars, à l'hûpital, il fut mis à l'usage à^ protoiodure de mercure [^ pilules de O^^OSI^ par jour) j(i^ qu'au 24 mars; à partir de ce moment, il prit du sirop ^^ bi«*iodure ioduré, préparé suivant la formule do M. 6ibirt#

SÉMÉIOTIQUB. 105

jusqu'au 9 avril. Eufin» du 2 jusqu'au 14 avril, il prit de riodure de potassium (2 grammes par jour).

Le 14 avril, les ulcères étaient entièrement cicatrisés, les bourrelets saillants affaissés et remplacés par une bande rouge cuivrée ; les douleurs des tempes avaient complètement cessé. Le malade demanda et obtint son exeat, mais on lui conseilla de continuer le traitement antisypbilitique chez lui pendant quelque temps encore. Non revu depuis. Voilà, si je ne me trompe, un exemple qui rentre parfaitement dans la catégorie des syphilis faibles de M. Diday, du moins, quant aux manifestations précoces; cela n'a pas empoché la syphilis de se réveiller après une période latente qui avait duré douze années, et de provoquer une poussée grave qui, probablement, ne sera pas la dernière. Tai vu les mômes faits se produire après trente ans et même plus de sommeil apparent de la diathèse syphilitique.

le conclus de ce qui précède que, quand on veut savoir si la diathèse syphilitique est éteinte et non pas seulement endormie, il faut puiser ses éléments d'appréciation ailleurs que dans la considération des premières poussées éprouvées I*' le malade.

Oq a dit que l'examen du sperme au microscope pouvait lournir des renseignements précieux, surtout quand il s'a-r 8iUe décider une question de mariage. Sans doute, lorsque les spermatozoïdes sont moins agiles, moins vigoureux que dans l'état de santé, lorsqu'ils sont moins nombreux, ^t surtout lorsqu'ils ont disparu complètement, on peut ^tndre qtie la diathèse m persiste encore, et on dqit éloi- S^ef 1« malade de l'idée de se marier.

Mais de ce que le sperme a conservé tous ses caractères normaux, il ne s'ensuit pas que le principe syphilitique soit complètement éteint dans Téconomie ; il faut alors avoir recours, dans le but de s'en assurer, à des moyens empiriques, tels que bains de vapeur et bains sulfureux, que l'on sait capables de provoquer au dehors la sortie des éruptions syphilitiques. Si, après une ou plusieurs saisons passées à Âii en Savoie, à Baréges, à Bagnères de Luchon, etc., les malades n ont aucune poussée syphilitique, on en conclut qu'ils sont radicalement guéris.

On peut également profiter, pour résoudre la question qui nous occupe, de cet autre fait d'observation, «à savoir que les maladies aiguës {provoquent à leur suite les manifestations syphilitiques. Si donc, à la suite d*une synoque ou d'une fièvre typhoïde survenue chez un individu antérieurement vérole, on ne voit arriver aucune poussée syphilitique, on a lieu de croire que cet individu est guéri delà syphilis.