DES SYPHIUDES MALIGNES PRÉCOCES EN PARTICULIER

Je n*avais admis dans mes leçons de 1 863 que deux formes Ae syphilides malignes précoces : la forme puro-vésiculetise et la forme tuberculo-ulcérante gangreneuse; à ces deux formes, il convient d'en ajouter une troisième, la forme tiiberculo-ulcéretise, dont la description a été donnée depuis par M. Dubuc dans sa thèse inaugurale (1) et dont l'existence m'a paru comme à lui suffisamment démontrée.

Nous décrirons donc successivement :

!• I-a forme puro-vésiculeuse ;

2* La forme tuberculo-ulcéreuse ;

3® La forme tuberculo-ulcérante gangreneuse.

§ I. — PREMIÈRE FORME. — SYPHILIDE PURO-VÉSIGULEUSE. A. — Noiographie.

Sous le nom de syphilide puro-vésiculeusc, nous décrirons quatre affections de la nomenclature de Willan : le pemphigus neo-natorum, le rupia, l'ecthyma profond et l'impétigo confluent. Ajoutons que, dans des cas assez rares, la syphilide pustulo-ulcéreuse disséminée et précoce, de même que la syphilide pustulo-ulcéreuse circonscrite et lardive, est constituée par des pustules d'acné syphilitique îtii donnent lieu à des ulcères mamelonnés d'un aspect particulier.

'ai longuement insisté sur le perapliigus neo-natorum, à

W P. 46elMiy.

874 STPHILIDEg MAUGNIg ftiCOCES.

propos de la syphilis infantile; je me borne à rappeler ici que cette éruption, décrite par Alibert bous le nom de syphilide pistulante pemphigoîde, signalée d'un autre côté par Krauss, qui nia sa nature syphilitique, est maintenant considérée, .par la généralité des médecins, comme une des manifestations habituelles de la syphilis héréditaire.

Je pense, quant à moi, que la question de nature du pemphigus des nouveau-nés ne doit être tranchée d'une manière exclusive ni dans un sens, ni dans l'autre, ce pemphigusponvaut, suivant les cas, reconnaître pour cause l'influence de la diathèse syphilitique, ou bien n*étre que la traduction d'un simple état cachectique. Lorsque Taffection est de nature syphilitique, on la reconnaît à ce que les bulles sont entourées d'une auréole cuivrée bien manifeste, en même temps que le liquide purulent qu'elles contiennent se transforme rapidement en croûtes épaisses, rugueuses, d'un bran verdàtre; l'éruption n'est pas alors exclusivement limitée à la paume des mains et à la plante des pieds, comme on Ta avancé à tort. Le pemphigus de nature syphilitique entraîne presque toujours la mort des enfants qui en sont atteints; il n'en est pas de même lorsqu'il est simplement cachectique ; on le voit habituellement, dans ce derniercas, se terminer par la guérison.

Chez Tadulte, la forme puro-vésiculeuse est constituée soit par de Timpétigo confluent, soit par de Tecthyma profond, soit par du rupia, affections génériques qui, d'ailleurs, se trouvent souvent réunies sur le même individu, ou bien encore par de Taoné. Comme nous avons décrit avec soin ces différentes variétés de lésions, à propos de la syphilide circonscrite pustulo-ulcéreuse, où elles offrent sensibienafinl

nmo-vÉsiGULEnsE. 875

les mêmes caractères que dans la syphilide puro-vésiculeuse, nous croyons inutile de revenir ici sur des détails graphiques* qu'on trouvera consignés plus haut. Nous allons donc nous contenter d'indiquer les particularités qui appartiennent en propre à la forme puro-vésiculeuse, particularités qui\ pour le dire de suite, consistent surtout dans Tintensité des symptômes généraux et dans la généralisation de l'éruption, dont les éléments envahissent simultanément presque toutes les régions du corp.^. En d'autres termes, la syphilide puro-vésiculeuse présente réunis les caractères d'une syphilide exanthématique, ce qui ne doit pas nous surprendre, puisqu'elle est une manifestation (trccoce, et ceux d'une syphilide circonscrite ulcéreuse.

Avant la sortie de l'éruption, les malades se plaignent de eéphalalgie gravative nocturne ou diurne, de roidcurset de douleurs articulaires, qui souvent s'exaspèrent par la chaleur du lit; ils sont inaptes à toute espèce de travail manuel ou intellectuel et ressentent une faiblesse et une courbature excessives, accompagnées d'une lièvre continue parfois assei intense ou d'accès intermittents, revenant chaque soir à la même heure, et ayant leurs trois stades aussi marqués que ceux des fièvres [)aludéennes. Cet appareil symptomatique, qui ne manque pas d'une certaine gravité, oblige presque toujours les malades à garder le lit, comme s'ils étaient atteints d'une maladie aiguë; il se déclare d'habitude plusieurs jours, et même deux ou trois se|>tenaires avant la sortie de l'éruption et persiste plus ou moins longtemps avec celle-ci, soit qu'il aille en diminuant d'intensité, soit qu'au contraire, il présente une certaine aggravation. Quand l'aflection dure depuis longtemps, suit qu'elle n'ait

370 STPHIUDES MALIGITES PRÉG0CE8.

pas été combattue par les moyens appropriés, ou qu*elle ait résisté à la médication employée contre elle, la fièm devient lente et continue, s'accompagne de diarrhée, de sueurs nocturnes, rappelle, en un mot, tous les caractères delsifebrishectica syphilitica des anciens syphiliograpbes. On doit alors redouter la terminaison fatale dans un délai assez rapproché, surtout lorsqu'il y a en même temps complication d'altérations osseuses et viscérales.

L'éruption, dans la forme puro-vésiculeuse, n'affecleordinairemeut aucun mode régulier de groupement, on la rencontre sur toutes les régions du corps; mais les régions où elle est le plus abondante sont : le visage, le cuir chevelu, la face dorsale du tronc, les membres, et principalement les membres inférieurs. Dans la période d'état, elle se compose de boutons ulcérés, recouverts de croûtes bron verdàlre, tantôt à peine saillantes, d'autres fois, au contraire, épaisses, rugueuses, formées de couches superposées, et comparées pour cette raison à des écailles d'huttres.

Sur le visage, oii aucune cause mécanique ne vient déranger le libre développement de ces croûtes, elle revêlent quelquefois l'apparence de saillies coniques, qui mesurent jusqu'à deux centimètres de hauteur.

Sur les régions couvertes, les frottements continuels auxquels sont soumises les surfaces malades empêchent les croûtes d'acquérir de pareilles dimensions en hauteur; mais là aussi elles sont épaisses, bombées, formées de couches superposées et rappellent assez bien la disposition des écailles iriiuitres auxquelles on les a comparées. Sur les groupes d'impétigo confluent, les croûtes sont moins saillantes, à cause des larges dimensions des surfaces ulcérées.

PUBO-YÉSICULEUSE. 377

Cette disposition différente des croûtes en rapport avec rétendae des ulcérations permet d'établir deux variétés dans la forme puro-vésiculeuse : la variété simple et la variété proéminente^ la première répondant à l'impétigo confluent dont les croûtes sont peu saillantes, la seconde constituée par Tecthyma profond et par le rupia.

Les ulcérations croûleuses, chez les malades atteints de syphilide puro-vésiculeuse, répandent une odeur fétide sut generis; elles sont le siège d'une cuisson très-vive et parfois même de douleurs assez intenses pour priver les malheureux patients de tout repos pendant la nuit. On peut, en pressant sur les croûtes» faire suinter, entre leurs bords et ceux de l'ulcération, un pus jaunâtre très-coagulable. Les croûtes tombent et se reproduisent un certain nombre de fois avant que les ulcères ne soient arrivés à la cicatrisation complète, mais comme elles diminuent à chaque fois d'épaisseur et d'étendue, il arrive un moment où, devenues minces et foliacées, elles pourraient en imposer pour une éruption squammeuse, si l'on se contentait d'un examen superficiel.

Les cicatrices, violacées et d'un rouge sombre tout d'àbord, finissent par devenir tout à fait blanches; leur profondeur varie comme celle des ulcérations auxquelles elles ont succédé. Les plus superGcielles ressemblent aux cicatrices de vaccin dont elles rappellent Taspect gaufré et réticulé; les plus déprimées sont formées d'une pellicule Uniforme blanche, indiquant que le tissu de la peau a été détruit dans toute son épaisseur. Dans quelques cas les cicatrices sont parsemées de brides inodulaires qui les font ressembler à des brûlures du troisième et du quatrième

878 sTPmuDBs lULMiiif Mtcoces.

Les ulcères, au liau de marcher yers la oicatriaaiion,preii' Dent quelquefois la marche serpigioeuse, mais cette ceiO' plieation s'observe principalement avec les formes tuber" culeuses. La durée de la syphilide puro^vésiculeuse e^^ eKtrémemenl longue; presque toujours, en effet, elle m^ compose de poussées successives, qui se font suite sans intem^ ruption, chaque poussée mettant d'ailleurs plusieurs noK s pour accomplir son évolution complète.

La guérison radicale ne s'obtient que trèe-difHcilemen^M«

même avec le secours du traitement le mieux formulé; 1 &

complication de lésions osseuses et viscérales, conduisant ^ l'état cachectique et à la mort, est une terminaison quV -^^ observe malheureusement dans quelques cas.

B. — Sèméiotiquê.

i* Diagnostic. — La syphilide puro-vésiouleuse se distin ^^' gue de la syphilide pustulo ^ulcéreuse eircanseriie par Im^ '^

précocité de son apparition à la suite de l'accident primilif^ *' par sa disséminaiion sur les différentes régions du corps, ^^' par rintensité des symptômes généraux don telle est précédé^"** et accompagnée, et enfin par l'engorgement du système:^ ^^ lymphatique auquel elle donne lieu. Les mêmes caraclère^^ "^^ et Tabsence d'éléments tuberculeux au début serviront à la^^ * différencier de la syphilide tuberculo-ulcéretise circonscrite^ '*^' La gale, quand elle est compliquée d'ecthyraa, peut pro— ^' voquer la formation sur différentes régions du corps, no-— ^ tamment sur les membres inférieurs, de croûtes noiràlrcs=^^ qui ressemblent, jusqu'à un certain point, aux croûtes d- — ^ rupia syphilitique. Ces croules, toutefois, ne se rencontrent^/

jamais ior le ràa:f:e: e[I<< soat niiK^p^. n^f^Mmi $ur d«> surfaces à peine» eiulcen». n'ont poinK d'Aurmle cutTrv^^ et ne laîsKOl après leur ohute aucune cicatrii.^ (vr^iante. Su i ces «gnes négatifs, on ajoute ceui tin^ de l>ii$ieiK>r de démangeaisons lrt$-fives, de la présence des sillons et d'one éruption vésiculeuse ou pustuleuse sur les sieiSM qu'affectionne pins particulièrement l\icarus \ mains, mamelons, bas-ventre, Terge, face interne des cuisses^, il sera impossible de méconnatire loueterops la nature do raffee» tien qu'on a sous les yeux .

Dans le pemphigus chromtfue de nature .^rthritu|ue ou dartreuse (je oe nie pas d*une manière formelle rexistence du pempbigus syphilitique chez fadulte. mais ne Tai point encore rencontré jusqu'à ce jour^ les huiles sont habituellement suivies de la formation de cnn^tes asset épaisse»» qui peuvent se rencontrer sur toutes les rôf?ions du corjvs, mais ces croûtes ne présentent aucun des caractères pn>pres à celles de la syphilide puro-vêsiculouse : au liru d'tW tre noirâtres ou tout au moins d'un brun vcrdàtre, de reposer sur des ulcères profonds, taillés à pic ol ontt»nn'N d'une auréole cuivrée, elles sont jaunAtre?, irrégniièrrs, ilév«»lnppées sur une surface légèrement excoriée d'un roum» plus ou moins intense. D'ailleurs, n cAté de ces huiles desséchées et transformées en croûtes, on en voit presque tous les jours apparaître d'autres remplies de sérosité transparente, qui caractérisent suftisainment l'aifection.

Le rupia scrofuhux, lorsqu'il est généralisé, peut asiiei facilement en imposer pour une syphilide puro-vésiculcuNe. A quels signes nous sera-l-il permis de distinguer le rupia scrofuleui du rupia syphilitique? Dans raffection h«:rofu-

380 8TPHILIDE8 MAUGIIES PRÉCOCES.

leuse, les croûtes sont entourées d'une auréole d*uQ rouge bleuâtre ; elles sont plus saillantes, de couleur brun jaunâtre; elles laissent à leur suite des ulcères cou?erts de granulations et de fongosités rougeàtres ; on les trouve à peu près indistinctement sur toutes les régions du corps, peutêtre plus fréquemment sur les régions antérieures du thorax et sur les membres supérieurs. Dans Taffection sypbili^^' que, les croûtes sont entourées d'une auréole cuivrée ; eW^ sont de couleur noirâtre, vernissées et laissent après le *^ chute des surfaces ulcérées grisâtres, à bords taillés à ^M^- Enfin, on les observe plus spécialement sur les memb^res inférieurs, les régions lombaire et dorsale.

2' Pronostic, — Le pronostic de la syphilide puro-vé- ^sssi* culeuse est de la plus haute gravité ; je n'ai besoin, pc:^^^ justifier une pareille assertion, que de vous renvoyer a— -^"^ développements dans lesquels je suis entré en faisant 1*1]^=^^^ toire de cette affeclion.

§ IL — DEUXIÈME FORME. — SYPHILIDE TUBERCDLO-OLCÉREUSI A. — Nosographie.

Tous les auleui*s qui ont écrit sur les syphilides se i occupés de la syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse ( consente et tardive; mais aucun d'eux, à Texception M. Dubuc, n'a si|.^nalé la syphilide tuberculo-ulcérei généralisée et précoce. C'est qu'en effet cette variété d'éri tion est très-rare, puisque je ne Tai pas encore rencontre toutefois, M. Dubuc en a rassemblé quelques cas dans thèse, et on trouvera plus loin une observation très-ic

TOBERGULO-ULCÂREUSE. 381

ressante empruntée à son travail, qui ne laisse aucun doute sur l'existence de la syphilide tuberculo-ulcéreuse généralisée et précoce (l).

A ne considérer que chacun des éléments éruptifs en particulier, la lésion suit la même marche dans la syphilide maligne précoce tuberculo-ulcéreuse que dans la syphilide tuberculo-ulcéreuse circonscrite et tardive , et comme cette dernière est décrite tout au long dans un des paragraphes précédents, nous nous bornerons à esquisser le plus rapidement possible les traits de la variété qui nous occupe en ce moment.

On peut distinguer trois périodes dans la syphilide tuberculo-ulcéreuse précoce : une période tuberculeuse, une période ulcéreuse ou ulcéro-croûteuse, et une période cicatricielle.

!• Période tuberculeuse. — Après des troubles fonctionnels variés sur lesquels nous avons suffisamment insisté à propos de la forme qui précède, les tubercules apparaissent. Us peuvent se montrer d'emblée sur toutes les régions du corps, comme dans l'observation citée plus loin, ou bien envahir successivement le visage, le tronc et les membres ; ils n'affectent au début aucun mode régulier de groupement, et sont plus ou moins confluents suivant les cas et suivant les régions.

(1) Depui» que ma tb^ a été publiée, j'ai eu Toccasion de Toir dans le aenrice de M. llardy un cas tout pareil, au point de vue de l'éruption, à celui auquel il est fait allusion ici. Il s'agissait d'une jeunefemmedontlecorp» se reeoavril, comme première manifestation constitutionnelle et à peu de distance de l'accident primitif, d'une poussée de nombreux tubercules syphilitiques qui, envahis bientôt par le travail ulcératif, donnèreut naissance à autant d'ulcères larges et profonds dont la cicatrisation fut lente et difficile à obtenir.

(AToto iM Rédacteur.)

S8S STPHIUDM IIALIQIfBS tUlCOCES.

Us consistent tout d'abord en de petits boulons du y(h lume d'une tète d'épingle, rouges, saillants^ coniques, asseï semblables à l'éruption papuleuse qui marque le début de la variole, puis les boutons augmentent de toiume^ atteignent la grosseur d'un grain de chënetis^ dViie lentille, d'une groseille rouge, quelquefois même d'une petite cerise. Les uns sont plats, d'autres coniques, d'autres hémi* sphériques. Ils présentent à leur période d'état une couleur rouge sombre, rouge cuivré, tirant quelquefois sur le noir, Cette couleur rouge sombre est importante à noter, en ce sens qu'elle indique que les boutons ont de la tendance à se terminer par ulcération. Les tubercules arrivés à un certain degré de développement sont souvent tendus, lisses et luisants, mais plus souvent encore ils sont recouverts de squammes blanchâtres assez épaisses.

V Période ulcéreuse. —Il est rare que les tubercules restent longtemps sans présenter des traces du travail d'ulcération qui doit s'y manifester; presque toujours, peu ftprè5 leur début, ils so couvrent de croûtes souS lesquelles se forme rapidement une ulcération plus ou moins profonde.

En même temps qu'ils s'ulcèrent, les tubercules deviens nent le siège de douleurs asse2 vives. C'est à cette époque aussi qu'ils provoquent V engorgement du système lympha* tique.

Les ulcères peuvent rester un certain temps san§ se recouvrir de croûtes. Ils sont profonds, taillés à pic avec un fond grisâtre, recouverts d'un pus sanieux jaune verdàtre» et des bords indurés d'un rouge sombre ou violacé. Dans la variété dite perforante^ ces ulcères peuvent détruire toute l'épaisseur de la peau.

njifliGuiia-iiuiMsoii. S8S

Leun dimdnsioDS en largeur varient depuis 4 jusqu'à 4 •tScentimàlres.

Les croûtes /otm^ verdàire, quelquefois brunâtres quand

Talcération a fourni du sang, ne sont pas très-épaisses dans

la variété d'éruption qui nous occupe; la plupart dépassent

à peine le niveau des téguments, par suite de la profondeur

de l'ulcération sur laquelle elles reposent; quelquefois

même elles présentent une petite dépression centrale, comme

des eupules légèrement excavées^ Cette disposition excavée

des croûtes est très-pronûncée dans la syphilide tuberculO'^

i:tlcéraDte gangreneuse, dont nous aurons à nous occuper

f>lus loin.

Les ulcérations peuvent prendre la marche serpigineuse; 1.1 est rare toutefois qu'on observe cette complication à VùC" c^asioD d'une première poussée éruptive.

Lorsque la marche de la syphilide tuberculo^ulcéreose a^e trouve enrayée et que la tendance à la guérison se ma- Kiifeste, Fulcère perd peu à peu Taspect qui le caractérise, ^»OQ fond devient rouge, granuleux, ses bords s'affaissent, ml prend l'apparence d'une plaie simple, et les croûtes brun "^erdàtre sont remplacées par des croûtes jaunâtres plus «èches et plus minces, qui finissent par devenir tout à fait 2squammeuses.

5* Période cicatricielle oti pêoriasiqtie. — Lors même

^tte les plaies sont entièrement fermées, il reste autour

^*ellef une lone indurée, qui fournit très-longtemps et jud«

«)u'à résolution complète des croûtes minces, blanchâtres,

foliacées, extrêmement abondantes, de sorte qu'arrivée à

celte période de son évolution, l'éruption pourrait être

prisera un examen superficiel, pour un psoriasis dartreux.

384 8TPHIUDE8 MALIGNES PRÉCOCES.

Les cicatrices qui succèdent à la syphilide tuberculoulcéreuse précoce conservent longtemps une couleur rouge sombre ou violacée ; quelques-unes, surtout aui membres inférieurs, sont chargées de pigment ; leur décoloration commence par le centre, et à la longue toute leur surface devient d'un blanc mat. belles sont arrondies, suporficielle& ou déprimées, lisses ou parsemées de quelques brides ino • dulaires.

La syphilide maligne tuberculo-ulcéreuse, envisagée au point de vue de la marche, de la durée et des terminaisons, donne lieu aux mêmes considérations que la syphilide puro-vésiculeuse.

Sous le rapport des symptômes, elle ressemble à une affection aiguë, tandis qu'elle est chronique si Ton n'envisage que la durée. Elle demande cinq à si& mois au moins pour arriver à la guérison complète, mais il n'est pas rare d*observer, après la disparition de la première poussée éruptive, des récidives qui la font durer beaucoup plus longtemps.

La mort, quand elle a lieu, peut être la conséquence d'une maladie intercurrente, telle que Térysipèle, ou bien des lésions viscérales et de l'état cachectique qui finissent par se produire à la longue.

Comme les syphilides malignes précoces tuberculo-ulcéreuse et tuberculo-ulcérante gangreneuse ne diffèrent entre elles qu'à Tune des phases de leur évolution, je consacrerai un seul et même chapitre au diagnostic et au pronostic de ces deux affections, après que j'aurai fait l'histoire de la syphilide tuberculo-ulcérante gangreneuse.

TUBEBCULO-ULGÉHAHTE GA!<GR£IIEU8E. 385

§ m. TROISIÈME FORME. — DE LA STPHILIDE

TUBERGULO- ULCÉRANTE GAHGRÉHEUSE .

Nosographie.

Cette rorme, dont la déDominalioD m'appartient, est infiniment rare; ce qui le prouve» c'est que je ne l'ai encore rencontrée que cinq ou six fois dans le cours de ma pratique, et qa'on ne la trouve mentionnée dans aucun auteur tant ancien que moderne. La description qu'on va lire, description que M. Dubuc a déjà fait connaître dans 8a thèse, entreprise sous mon inspiration, est la première et la seule qui en ait été donnée jusqu'ici.

Définition. — La syphilide tuberculo-ulcérante gaugré* oeuse est caractérisée par une éruption papulo-tuberculeuse, disséminée sur tout le corps, éruption dont les éléments durs, saillants, cuivrés, coniques ou aplatis sont bientôt frappés de gangrène et se recouvrent d'eschares noirâtres, excavées en forme de cupules, auxquelles succèdent des ulcères assez profonds, taillés à pic, et finalement des cicatrices violacées d'abord, qui finissent par devenir tout à fait blanches.

On peut distinguer trois périodes dans la syphilide tuberculo-ulcérdnte gangreneuse comme dans la sypliilide tuberculo- ulcéreuse : une période papulo-tuberculeuse, uDe période gangreneuse, une période cicatricielle ou psoriasique.

!• Période papulo-tuberculeuse. — Précédée et accompagnée des symptômes généraux très-accentués, que nous avons déjà décrits à propos de la forme puro-vésiculeuse, la Baiih. — 5ypfc..«*é(i. tl5

386 gfraiLlDES MAL1G1IB6 PRÉCOCES.

syphilide tuberculo-ulcérante gangreneuse débute par qP^ poussée d'éléments papulo^^tuberculeux qui peuvent ec^' vahir du premier coup toute la surface du corps, mais qi^^^ souvent se montrent d'abord sur le visage et se répandec^^^ ensuite sur le tronc et les membres. Les régions où on le^^^ trouve le plus abondamment répartis sont : le visage, t— ^ face postérieure du tronc, la partie supérieure des bras des cuisses. Sur les avant-bras, les jambes, les mains, 1< pieds, ils restent habituellement discrets ou peuvent mëm^ ^ manquer complètement. Ils sont disséminés sans ordre ot^VQ bien assez rapprochés les uns des autres pour constitoe^^r des groupes qui n'offrent aucune forme n%ulière.

Les boutons se présentent au début, sous deui aspec^Ms différents :

Tantôt ils sont coniques, durs, saillants, d'un rouge eu ivré, gros comme des lentilles ou de petites noisettes, un sommet pointu ou tronqué; d'autres fois ce sont d plaques du diamètre d'une pièce de vingt ou de cinquan'^B^ centimes, planes ou légèrement déprimées au centre, d'i^ n rouge éteint, moins saillantes et moins consistantes que i^^^ boutons précédents. Arrivée à ce degré, féru ption, qui ^ mis un, deux ou trois septénaires à se développer, se codk^" porte de la même manière dans les deux cas.

2° Période gangreneuse, — La plupart des boutons, n^?cou verts de minces squammesépidermiques et simulant u^^^ éruption papulo-tuberculeuseexanthématique, ou bien ui^^ éruption généralisée de plaques syphilitiques, devienDei^^ le siège d'un travail de mortification, qui convertit leu'' partie centrale en une eschare noire et sèche, dont la lai*geur augmente rapidement. L'accroissement de ces eschares *

TUBEBOUI.O^'Ul.GfiRAlrrC GANORÉIIIUSE. 387

lîeii par l'addition à leur pourtour de nouvelles zones concentriques mortifiées, de sorte qu'en étudiant attentivement leursurTace, on y découvre la trace des zones successives dont elles sont composées. En même temps qu elles s'élar<> gissenl* les esehares, qui sont noirds et très-sèches^ se dépriment au milieu et s'excavent en forme de godets ; elles ressemblent alors à des croûtes de rupia retournées.

Il semble à ce moment que la surface du corps soit pat*^ •emée d'une éruption multiple de pustules malignes.

Les eschares sont circonsorites par un bourrelet duri Millant, cuivré, de deux à trois millimètres d'étendue» qui fait corps avec elles, tant que la période d'élimination n'eit p^s arrivée et se confond d'autre part insensiblement atec Im téguments voisins. C'est aux dépens de ce bourrelet eir» ^nférentiel que se produit le travail de mortification, qui ajoute de nouvelles zones concentriques à Teschare, si bien Vus cette dernière peut acquérir jusqu'aux dimensions d'une pièce de cinq francs.

Quand arrive la période d'élimination, un sillon se creuse ^tilre Teschare et le bourrelet circonférentiel dont nous veinons de parler, puis le travail de séparation continuant, l'eschare devient mobile et finalement se détache. On con- *Uile alors, en la coupant avec des ciseaux, qu'elle est ^on- *Utuée par un tissu dense, feutré, racorni, qui représenta ^e partie de l'épaisseur du derme.

Pendanl la période d'élimination, on voit presque tou*' i^Uis apparaître* à la surface de la zone indurée, un beau ^nferéépidermique festonné.

L'esehare tombée* il reste un ulcère arrondi, grisâtre* VtiUià piC) dont la profondeur variable n'est pourtant pas

388 BTFniLIDES MJ^UGNES PflËCOCES.

Irès-con^idémble. Chose inléressnnte à noter, cet aie entouré d^me alniosphère résistanle, donne aux doigts qui le [tressent la même sensaiion que le chancre induri type,

S"* Période cicairicieUe ou psoriasique. — Sous rinfliieO09 d'un traitemeut conveûableoteut îuslilué ou même par Ifi seules forces de forganisme, toules les ulcéralions inar* chent vers la cicatrisation ; elle s'atTaissent. devienneol rosées, granuleuses, se recouvrent de croules brunâtres oo jaune verdàlre, de plus en plus minces; mais lors inéroc qu'elles sont complètement fermées, la guérison détÎDilive de Téruplion n*esl pas encore obtenue.

Le moment est en effet arrivé où les croûtes, deveoM minces, blanchâtres^ foliacées, se reproduisent avec «ne grande ténacité, bien que la surface qui les supporte soilà peine exulcérée. Celte production squammeuse si abondante, qui peut durer plusieurs semaines ou plusieurs moi^i répond à la période pendant laquelle Tatmosphère indofée des ulcères s affaisse et marche vers la résolution. Cêst pendant son existence que rafleclion syphilitique pourrail être prise pour un psoriasis dartreux, si les cicatrices D*èlaient pas là pour mettre à Tabri d'une pareille erreur.

Quand les croûtes ont cessé de se produire » il reste te surfaces cicatricielles arrondies» déprimées, violacées, entourées d'une zone cuivrée assez étendue, répondant au bourrelet induré, qui peu à peu est redevenu souple. Ces^ seulement après reiïacement de la coloration cuivrée, c'at-^* dire après un intervalle de deux ou trois mois, queltîscica' Irices présentent enfln leur aspect définitif. Elles sontalo^ blauclies, arrondies, superficielles, parfaitement régulièi^'

TUBERGULO-ULGÊRANTE GANGRENEUSE. 389

quelques-unes cependant peuvent être parcourues par des brides modulaires.

Un point digne de fixer Tatlention, c'est que la sypliilide luberculo-uicérante gangreneuse, se composant habituellement» comme les autres syphilides malignes précoces, de plusieurs poussées éruptives successives, prend presque toujours l'apparence d'une éruption polymorphe; le fait seul que la gangrène ne frappe pas tous les boutons de la première poussée, suffit déjà à lui donner cette apparence.

Quoi qu'il en soit, voici la manière dont se passent ordinairement les choses, au point de vue de l'évolution des poussées successives. Au milieu des boutons gangreneux ou déjà même convertis en ulcères, on voit surgir d'autres boutons, pleins, durs, saillants, cuivrés, qui offrent réunis, en un mot, tous les caractères que nous avons assignés aux éléments du début de l'éruption. Ces boutons, à leur tour, peuvent être frappés consécutivement de gangrène et subir les mêmes phases d'évolution que ceux de la première poussée. Mais, lorsqu'on a fait intervenir à temps un traitement approprié, les choses se passent plus simplement :les boutons avortent; chacun d'eux, entouré d'un liséré épidermique bien caractérisé, se recouvre au bout de quelques jours d'une abondante production squammeuse, foliacée, au-dessous de laquelle on trouve une surface rouge et humide, à peine exulcérée; puis la résolution de ces boutons s*opère peu à peu, et, à leur place, il reste des maculatures cuivrées, qui, temporaires dans certains cas, sont remplacées d'autres fois par des cicatrices superficielles indélébiles. li est à remarquer que les boutons qui app.irtiennent à ces

zoo sTPHaiDBs MAUdiiss mtcocu.

poussées nouvelles se développent de préférence sur la limite et dans latmosphère de ceux qui constituaient lei poussées antérieures, de façon à en devenir pour ainsi dire les satellites.

Les détails qui précèdent montrent qu'au fond l'éruptiao appartient au mode tuberculeux, que la complication ffiBr gréneuse ne joue là que le rAle d'un épiphénomèoe, mail d'un épiphénomène suffisant pour donner à raffectioo ua cachet tout particulier de gravité» en œ sens qu'il révèle la profonde atteinte portée aux forces vitales par le principe syphilitique.

L'état général du malade peut rester longtemps favorable, et toutes les fonctions s'accomplissent alors av«c um régularité parfaite, mais c'est Teiception. Presque toiyoun il existe une fièvre continue, avec redoublement le soir, de l'inappétence , de Tamaigrissement , de l'insomnie occasionnée tantôt par les vives souffrances qu'éprouvent les malades au niveau des points frappés de gangrène et d'ulcération, tantôt par des douleurs gravatives qui occupent la tête, le front et les tempes en particulier. A ces symplAmes il convient d'ajouter, dans certains cas, les douleurs ostéocopes, qu'on a surtout occasion d'observer le long de la face interne des tibias et du bord postérieur des cubituif et qui accompagnent l'apparition précoce d'exostoses sur ces régions.

Une dernière particularité, propre aussi bien à la fonae puro-vésiculeuse qu'à la forme tuberculo*ulcéreuse ettuberculo-gangréneuse^ c'est l'engorgement du système ly©' phatique, qui fait toujours défaut dans les syphilidea ulcéreuses circonscrites et tardives.

TUBKRCUUHULGiRAMTB GANORiNBUSE. 391

On peut dire de la syphilide tuberculo-ulcérantc gangreneuse, comme des autres syphilides malignes précoces, qu'elle est aiguë par ses symptômes et chronique par sa durée. Abandonnée à elle-même, elle peut persister indéfiniment, ce qui tient à l'apparition successive de ces poussées éruptives multiples dont nous avons déjà parlé.

De ce que l'éruption a disparu, on n'est pas autorisé à en conclure que l'individu soit complètement guéri, car, ainsi qu'on le verra par l'histoire détaillée des deux malades que nous rapportons plus loin, il peut survenir, à de courts intervalles, des récidives d'une extrême gravité. Chez ces deux individus, malgré un traitement régulier, commencé pour l'un en mai et pour l'autre en septembre 1865, et des intervalles de guérison apparente, il survenait encore des poussées ulcéreuses au milieu de l'année 1865.

La guérison radicale est possible, au prix toutefois de cicatrices indélébiles, qui ne constituent pas une grande difformité, parce qu'elles sont habituellement superficielles et régulières. Mais cette terminaison favorable pour être la règle, n'en est pas moins trës-difGcile à obtenir.

Nul doute que la mort ne puisse être la conséquence de U' syphilide tuberculo-ulcérante gangreneuse, soit qu'elle arrive par suite d*une maladie intercurrente, comme un érysipèle, une pneumonie; soit qu'elle résulte de la marche naturelle de la syphilis, qui Unit par provoquer Tétat cachectique et des complications viscérales incompatibles avec le maintien de la vie.

392 STPHIUDES MALIGNES PRÉCOCES.

Séméiolique,

i* Diagnostic. — Ainsi que nous 1 avons dit, lessyphilides tuberculo-ulcéreuse précoce et tuberculo-ulcérante gangreneuse ne peuvent être distinguées l'une de Tautre que pendant la période ulcéro-croûteuse, les ulcères étant recouverts de croûtes plus ou moins saillantes dans la sy* philide tuberculo-ulcéreuse,etde véritables escbares déprimées au centre dans la sypbilide tuberculo-ulcérante gangreneuse.

Nous allons examiner maintenant avec quelles aatres affections syphilitiques ou non syphilitiques il serait possible de les confondre.

On pourrait croire, suivant le mode de début, qu'il s'agit d'une syphilide papulo-tuberculeuse exanthématique ou bien d'une éruption généralisée de plaques syphilitiques, erreur qui serait d'autant plus excusable qu'avant la période ulcéreuse ou gangreneuse les éléments dessyphilides qui nous occupent présentent sensiblement les mêmes caractères que les papulo-lubercules simples ou bien que les plaques syphilitiques. Il existe toutefois certaines particularités qui doivent éveiller les soupçons. C'est ainsi q^e les éléments éruptifs sont plus volumineux, plus consisuol^, d'une couleur cuivre rouge plus foncée que s'il s'agissait d'une syphilide papulo-luberculeuse ordinaire, ou bien d'une simple éruption de plaques syphilitiques ; et d'ailleurs la prompte apparition d'ulcères ou d'eschares noires au niveau des boutons tuberculeux vient bientôt lever tous les

TUBERCULO -ULCÉRANTE GANGRENEUSE. 393

doules, en montrant qu'on est en présence d'une forme maligne de la syphilis.

Le diagnostic différentiel des syphilides tuberculo-ulcé« reuse et tuberculo gangreneuse, et des syphilides ulcéreuses circonscrites, repose, comme nous l'avons dit à propos de la forme puro-vésiculeuse , sur Tapparition prématurée de Téruption à la suite de l'accident initial, sur sa généralisation, sur l'intensité des phénomènes généraux dont elle est précédée et accompagnée, et aussi sur l'engorgement du système lymphatique.

Bien que nos deux syphilides malignes précoces à forme tuberculeuse offrent une grande analogie de symptômes avec la forme puro-vésiculeuse, il est cependant possible de les distinguer d'avec elle aux différentes périodes de leur évolution.

A la première période, l'une est constituée par des houtons humides, purulents; les autres par des boulons pleins, tuberculeux. A la deuxième période, les éléments de la syphilide puro-vésiculeuse sont recouverts de croûtes saillantes, convexes, à couches superposées, ce qui les a fait comparer à des écailles d'huîtres; ceux des syphiUdes à forme tuberculeuse ne présentent que des croûtes peu saillantes ou des eschares noires, déprimées au centre et formées de zones concentriques. Quand les croûtes et les eschares sont détachées, les ulcères qui succèdent aux unes et aux autres sont encore reconnaissables, à cause de Vinduraiion si remarquable que nous avons signalée dans les formes tuberculo-ulcéreuse et tuberculo-ulcérante gangreneuse, induration qui n'est jamais aussi prononcée dans la forme puro-irésiculeuse. A la période cicatricielle, la même indu-

894 êlPBSLWM MALIONBS PRÉGOGUé

ration, qui persiste très-longtemps, servira encore de cara^ tère distinctif ; mais, quand les cicatrices seront anciennes, il deviendra à peu près impossible d'arriver à un diagnostic différentiel rétrospectif, ce qui d'ailleurs n*offiirait aucune espèce d'intérêt.

En fait d'éruptions non syphilitiques, celles qu'on pou^ rait confondre avec les syphilides malignes précoces à forme tuberculeuse, telles que les léproldeshypertropbiques, l'éruption mycositique, les ulcères araenicaui, ont déjà été examinées dans les paragraphes précédents, ce serait donc faire double emploi que d'y revenir ici.

IjOS formes tuberculo-uloéreuse et tuberculo-gangréneuse, à leur période cicatricielle, simulent assez bien le psoriasis dartreux, mais la présence d'une cicatrice véritable au milieu des plaques squammeuses suffit à elle seule pour écarter l'idée d'un psoriasis, les aft'ections dartreuses ne laissant jamais de cicatrices à leur suitd.

Toutefois, lorsque les squammes persistent avec une grande ténacité, malgré l'affaissement des tubercules, on doit se demander si l'affection syphilitique n'a pas provoqué le développement d'un psoriasis dartreui chez un sujet prédisposé à l'berpétisme, et quand on estime qu'il a pu en être ainsi, on modifie le traitement dans le sens de cette nouvelle interprétation.

La syphilide tuberculo-uloérante gangreneuse procède, dans son travail de mortification, de la même manière à peu près que la pustule maligne ^ et si on ne considérait qu'un seul élément éruptif, il ne serait pas impossible, Boalgré l'absence du cercle vésiculeui qui escorte la pustule maligne, qu'on crût avoir affaire à cette variété d'af-

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fection charbonneuse; mais la filiation des symptômes et la multiplicité des boutons gangreneux ne permettront» dans aucun cas, de s'arrêter à cette idée.

2* Pronostic. — Soui le rapport de la gravité, les formes tuberculo-ulcéreuse et tuberculo-ulcérante gangreneuse méritent d'être placées sur le même rang que la forme puro-vésiculeuse ; comme elle, elles constituent des affections redoutables dans le présent, et elles doivent faire craindre les complications les plus sérieuses pour lavenir*