DE LA LÈPIIE CONSIDÉRÉE COMME UNITÉ PATHOLOGIQUE

Jetons d'abord un coup d'œil rapide sur l'historique de la maladie.

Historique. — La lèpre est la maladie la plus anciennement connue; elle a marqué sa trace, dès les temps les plus reculés, dans l'histoire de l'humanité. Née sur les bords du Nil, si l'on en croit la tradition, elle a presque parcouru le monde, suivant les grands mouvements des peuples, et rien n'est plus curieux que le spectacle de ses vicissitudes dans les différents pays qu'elle a tour à tour visités.

Moïse est le premier qui en fasse mention; ce grand législateur croit à la contagion, et s'efforce de déterminer les caractères à l'aide desquels on peut reconnaître le mal à son début. La description qu'il nous a laissée est, à ce point de vue, un véritable modèle ; il insiste spécialement sur les taches, sur leur coloration, leur forme, leur mode de propagation: « elles sont d'une grande blancheur, enfoncées » dans la peau ; elles se répandent et s'étalent peu à peu sur » cette membrane. » Il signale les ulcères, l'altération des poils : « lorsque, sur la peau, il y aura une couleur blanche, » et que l'aspect des cheveux aura changé, et que la chair » vive aura paru, la lèpre sera jugée très ancienne et enra- » cinée dans la peau. »

Hippocrate ne paraît pas avoir connu la lèpre, car on ne trouve dans ses ouvrages que des indications vagues et sans portée : tel est ce passage des Prorréthiques où il est question du mal de Phénicie; les mots h^oa, «tyst, se rapportent

à toute autre chose qu'àl'éléphantiasis. Remarquez cependant que le fléau faisait invasion en Grèce au temps où vivait Hippocrate.

On pense assez généralement que Celse a désigné la lèpre sous le nom de vitiligo; l'auteur latin décrit en effet une maladie, dite alphos parles Grecs, et caractérisée par des lâches blanches et des poils décolorés; mais cette maladie, quoique tenace, est sans aucune gravité. Celse aurait-il ainsi parlé de la lèpre de Moïse, ou de celle qui plus tard devait inspirer Arétée ?

Il faut arriver à l'ère chrétienne pour trouver sur le sujet un travail vraiment important; c'est à cette époque que la maladie fait son apparition en Italie, à la suite de l'armée du grand Pompée; Arétée vivait alors, et il nous a laissé, dans son langage imagé et poétique, une admirable description de l'éléphantiasis.

A partir du 11e siècle, la lèpre se vulgarise en Europe; les auteurs n'en parlent déjà plus comme d'une maladie nouvelle. Galien, sans en donner une histoire complète, en fait souvent^ mention. iEtius et Paul d'Égine nous ont transmis des documents précieux, le premier surtout, qui a largement puisé dans les écrits du célèbre Archigène, contemporain d'Arétée.

Peu à peu, et après avoir exercé de grands ravages, la maladie diminue et semble prèle à s'éteindre en occident; puis, tout à coup, au moyen âge, nous l'y voyons reparaître avec une fureur inouïe. C'était le temps des croisades, et on les accusa d'avoir importé le fléau des contrées orientales, opinion évidemment fausse, puisqu'il existait épidémiquement et avec une grande intensité dès les premiers siècles

'258 AFFECTIONS CUTANÉES f)E CAUSK INTERNE.

de l'ère chrétienne ; mais on ne peut nier que ces grandes etloinlaines expéditions aient dù singulièrement le propager, en multiplant les relations entre l'orient et l'occident, et en apportant au mal des éléments sans cesse renouvelés. Cependant, au xvc siècle, la lèpre disparaît presque comblement en Europe, pour faire place à un autre lléau, la syphilis. Les auteurs contemporains, frappés de celte étrange coïncidence, crurent en trouver l'explication dans une dégénération de la lèpre en syphilis : c'est celle erreur que Nicolas Leoniceno, qui vivaitalors, a combattue énergïquemenl dans son traité, De mvrbo gallico. Vous jugez bien quel peut être mon avis dans ce débat : j'ai dit ailleurs que les unités morbides ne s'altèrent et ne se transforment jamais, ni sur un même individu, ni dans les générations successives, et je n'en voudrais pas d'autre preuve que la lèpre elle-même, que nous retrouvons, après tant de siècles écoulés, telle que nous l'ont décrite Moïse et Arélée.

Le xve siècle nous offre encore un fait bien remarquable : en même temps que l'éléphantiasis s'éteignait en occident, il s'introduisait dans le nouveau monde, où nous le retrouvons aujourd'hui à l'état endémique, dans certaines localités.

Quoi qu'il en soil, la fameuse épidémie du moyen âge fut l'occasion d'un grand nombre de travaux importants, parmi lesquels nous devons citer ceux de Gordon, d'Arn. de Villeneuve, de Guy de Chauliac, de Forêt, d'Ambroise Paré, de Fernel, etc. Puis, au xvc siècle, toute l'attention se porte sur la syphilis, et une lacune immense se présente dans l'histoire de la lèpre.

Au xvmc siècle, on ne rencontre plus en Europe que des exemples isolés d'éléphantiasis. Schilling, qui exerça long-

fin LA lèpre. 259 temps à la Guyane, nous a laissé sur celte maladie des considérations du plus grand intérêt; cet auteur, longuement eue par M. Gibert, regarde la lèpre comme une maladie toujours identique dans son principe, variable seulement suivant la forme; il en admet la contagion. Ouseel, contemporain de Schilling, se trouve, à ce double point de vue en contradiction avec lui : il sépare la lèpre moderne de' celle décrite par Moïse, du viiiligo des Latins, etc., et ne croit pas à son caractère contagieux. Nous mentionnerons en outre les écrits de Ch. Heberden, de Brault et Valentin, de Bajon et Bergeron, d'Ainsly, auxquels nous devons de précieuses indications.

De nos jours, la lèpre a complètement abandonné la France et c'est à bon droit qu'on peut la considérer comme une maladie exotique; nous ne l'avons observée que sur des individus venus des contrées où elle est encore endémique Parmi les travaux contemporains qui ont paru sur la matière je vous signalerai surtout le beau livre de MM. Daniellsen et Boeck, sur la spedalsked ou lèpre de Norvège; vous pourrez également consulter avec fruit l'article publié par M. Gibert, dans son Traité des maladies de la peau article dans lequel on trouve un exposé fidèle et une 611tique sévère et éclairée des plus importants travaux qui aient été faits sur la lèpre.

Définition, - Je définis la lèpre : une maladie constitutionnelle, non contagieuse, essentiellement héréditaire se traduisant d'une part, sur tous les systèmes organiques par des: affections spéciales, toutes caractérisées pa, un produu morbide qui lui est propre, la matière tsarathique et d autre part, se traduisant sur la peau par des variations

dans la couleur, et par des altérations dans la sensibilité de cette membrane.

Par celte définition se trouvent exclus, et la radésyge de Norvège, qui est une forme de syphilide, et la lèpre des Grecs, simple variété de psoriasis, et l'éléphantiasis des Arabes, que j'ai placé parmi les difformités ; mais elle comprend^ an contraire, la lèpre des Hébreux, la leuce des Grecs, la lèpre des Croisades, l'éléphantiasis d'Arétée, et la lèpre moderne, dans une seule et même entité pathologique.

Nosographie. — Fidèle au plan que je me suis tracé dans l'étude des maladies constitutionnelles, je divise le tableau symptomatique de la lèpre en deux paragraphes, dans lesquels seront traités séparément :

1° Les affections propres,

2° Les phénomènes communs ou généraux.

§ 1. — Des affections propres de la lèpre.

Les affections propres de la lèpre ne se présentent, pas au hasard : chacune a sa place marquée dans lage de la maladie; nous voyons celle-ci commencer, croître, rester quelque temps stationnaire, puis tendre vers la terminaison; la scène change et se renouvelle un certain nombre de fois, soit par l'apparition de nouveaux symptômes, soit par l'aggravation de ceux qui existaient déjà, mais toujours une même loi semble présider à la succession des phénomènes et en régler la marche. On peut donc reconnaître des périodes ou des âges dans l'évolution du principe morbide ; nous en admettons quatre, qui correspondent assez bien à la division classique : début, augment, état, déclin;. la question des

prodromes sera rejetée au chapitre des phénomènes communs ou généraux.

Première période. — La lèpre est insidieuse à son début; elle prend possession de l'organisme sans que rien, dans son allure, puisse faire soupçonner au malade le terrible danger qui le menace; mais le médecin instruit ne s'y trompera pas. Sur la surface tégumentaire se répandent des taches de couleur variable, tantôt rouges (mal ronge de Cayenne), tantôt fauves, jaunâtres ou cuivrées, ou bien d'une blancheur éclatante. Ces taches n'ont par elles-mêmes aucun caractère qui permette d'en reconnaître aussitôt la nature, et l'on pourrait, suivant leur aspect et leur teinte, les prendre pour des éphélides, pour des maculatures syphilitiques, ou pour de la pelade achromateuse, si un phénomène d'une importance capitale ne venait se surajouter à elles et leur donner une grande valeur sémiotique : je veux parler del'anesthésie cutanée ; celte précieuse notion une fois acquise, l'erreur n'est plus possible, et la réunion de ces deux signes, macules et anesthésie, suffit à assurer le diagnostic; mais en dehors d'eux, il n'y a point de lèpre, ou du moins, rien ne nous autorise à en admettre l'existence.

L'anesthésie cutanée constitue à mes yeux une affection propre de la lèpre, et n'ayant avec les taches aucun rapport constant et nécessaire. On l'observe parfois seule et sans autre altération de la peau, ou bien si elle coïncide, dans un même lieu, avec les macules, elle est le plus souvent sans proportion avec elles, très prononcée alors que celles-ci le sont à peine, ou faisant presque défaut sur des taches d'une coloration intense. L'anesthésie peut également s'étendre aux parties sous-jacentes, c'est-à-dire, là où ne

sauraient exister des macules; ce sont donc deux phénomènes parfaitement distincts, et qui conservent, en s'associant, toute leur indépendance.

Il n'est pas rare de trouver, au début, de l'hyperesthésie à la surface des taches ou sur tout autre point du corps, et parfois dans des étendues considérables : la moindre pression est alors douloureuse, les malades ressentent une chaleur, des picotements insupportables; tout mouvement leur arrache des cris; mais cette sorte d'éréthisme du tissu cutané dure peu en général, et graduellement l'insensibilité lui succède. Je donne en ce moment des soins à un malade, né en France et d'origine française, qui a contracté la lèpre après un séjour de dix années à Rio-Janeiro. Pendant quatre à cinq mois environ, ce malade a éprouvé des picotements très vifs et très douloureux sur le dos des mains, sur les avant-bras et sur la face, comme si des milliers d'épingles étaient enfoncées dans la peau. Aujourd'hui, celte exagération de la sensibilité a complètement disparu, et sur quelques points seulement, notamment sur les avant-bras, nous constatons de l'anesthésie.

Aux deux affections que je viens de signaler peuvent s'en joindre d'autres, à la première période de certaines variétés de lèpre; tel est surtout le pemphigus lépreux, bien décrit dans ces derniers temps par MM. Daniellsen et Boeck. Une bulle solitaire apparaît à la paume des mains ou à la plante des pieds; d'autres bulles, toujours en petit nombre, se développent en même temps ou par poussées successives sur diverses parties du corps, et spécialement autour des articulations. Quel que soit leur siège d'ailleurs, ces bulles se rompent, laissant à nu une surface exulcérée sur laquelle

toute sensibilité est éteinte, et cette anesthésie localisée peir sisle et survit à l'affection elle-même, en s'emparant de la cicatrice qui la remplace.

Enfin, je dois mentionner encore, comme appartenant à la première période, les phénomènes suivants : les organes sexuels subissent un arrêt de développement, chez l'enfanj; ils s'atrophient, chez l'adulte; les poils s'altèrent, changent de couleur et tombent; les sourcils ne sont pas épargnés, et leur chute précoce constitue un signe qui a été noté avec soin par tous les auteurs.

Deuxième période. — La peau, déjà altérée dans sa couleur et dans sa sensibilité, ne tarde pas, en général, à l'être dans sa forme et dans sa consistance. Tantôt, elle devient pale, sèche, dure, comme privée de vie : c'est le mode atrophique ; ou bien, des saillies tuberculeuses s'élèvent de toutes parts, lentement et sans bruit-, aucune sensation n'a prévenu le malade de leur apparition. Ces tubercules ne résultent pas toujours de l'épaississement et delà transformation des taches, car ils se produisent indifféremment partout, sur les parties restées saines comme sur les points maculés ou devenus insensibles.

Nous distinguons des tubercules dermoïdes et des tubercules sous-cutanés.

Les tubercules dermoïdes ont leur siège anatomique dans la trame même de la peau; ils sont grisâtres ou rougeâtres, de couleur fauve ou bronzée, et rappellent par leur aspect les tubercules du lupus. Le tubercule dermoïde, d'abord très petit, prend peu à peu du volume; sa consistance augmente et peut devenir comme fibro-cartilagineuse.

Les tubercules sous-entanés sont plus volumineux de

forme mal arrêtée, souvent ovalairc, de consistance graisseuse; on dirait une matière bulyrcuse infiltrée au-dessous de la peau.

C'est à la deuxième période qu'apparaissent les éruptions miliaires et furfuracées, que nous décrirons plus tard dans l'histoire des léproïdes.

Cependant (l'anesthésie fait des progrès; les tubercules se disséminent sur toutes les régions du corps, et donnent lieu à d'étonnantes difformités. Bientôt les muqueuses ellesmêmes sont en-vahies ; des granulations se déposent sous la conjonctive, qui devient rouge et fongueuse; la saillie de l'œil semble augmentée (rotunditas oculorum); la matière tsarathique s'infiltre dans la cornée, en disjoint les lames, s'épanche dans la chambre antérieure, atteint l'iris, la choroïde, et le résultat plus ou moins prochain de tous ces désordres est l'abolition progressive de la vision. Examiné à l'ophthalmoscope, l'œil a présenté des altérations très diverses : sur le jeune malade dont nous rapportons l'observation, la choroïde était rouge, dépouillée de son pigmentum. Le sens de l'odorat n'est pas épargné davantage ; il est même à remarquer que les altérations dont il est le siège commencent de très bonne heure : le nez se déforme; il s'affaisse à sa racine, se gonfle et se tuméfie dans sa partie libre ; ses ailes sont fortement déjetées en dehors, les narines largement ouvertes et comme immobilisées ; des croûtes se forment incessamment sur la pituitaire, attaquée elle-même, et rétrécissent ou obstruent le passage de l'air (coarctaiio nariam); bientôt la cloison s'ulcère, se perfore, et celte perforation, qui arrive ordinairement à la troisième période, peut exister déjà à la première.

Des tubercules, suivis ensuite d'ulcérations rebelles, se propagent en même temps dans la cavité bucco-pharyngienne, hérissent la voûte palatine, la langue, les joues, gagnent le pharynx, descendent sur les ligaments arylénoépiglottiques, et de là, dans le larynx, dont ils altèrent et détruisent les parties les plus essentielles, -les cordes vocales.

Insisterai-je sur les désordres fonctionnels qui sont la conséquence de ces graves lésions? La respiration est gênée, bruyante; la langue est pesante, embarrassée, la mastication difficile; l'haleine est d'une fétidité extrême; la voix est rauque, enrouée, parfois mugissante, ou analogue au cri d'un petit chien; elle finit par s'éteindre. L'altération de la voix était bien connue de Moïse, et ce grand législateur, pour reconnaître les lépreux, leur ordonnait de parler devant lui.

Enfin, les poils se détachent et tombent de tous côtés; et l'alopécie qui en résulte, jointe à la raréfaction ou à la perle des sourcils, vient donner un dernier cachet au tableau si effrayant que nous offre déjà la maladie à sa seconde période.

Troisième période. — Les deux dernières périodes sont caractérisées par l'établissement des ulcères, et des désordres variés du côté du système locomoteur.

Les ulcères peuvent se montrer prématurément à la deuxième période, mais on les observe surtout à la troisième ; c'est alors qu'ils se multiplient et se creusent, dégradant et détruisant peu à peu le corps du malheureux lépreux.

Leur mode de formation n'est pas toujours le même : ils succèdent, soit ù la fonte des tubercules, soit aux éruptions rniliaires et furfuracées, soit aux bulles pemphigoïdes, suit enfin à des abcès gangréneux.

Comme nous reviendrons d'ailleurs, dans l'histoire des léproïdes, sur les caractères el les symptômes de ces ulcères, nous ne faisons que les signaler ici : ils sont de forme irrégulière, à bords décollés, sinueux, anfractueux, à fond rouge, granuleux, mamelonné ou recouvert de croûtes noirâtres.

Le tissu osseux ne tarde pas à être gravement compromis; sur différents points s'établissent des ulcères fistuleux qui aboutissent profondément à des os malades; et c'est alors que l'on voit se détacher et tomber par fragments ou en totalité des os du carpe, du tarse, des phalanges, des doigts et des orteils, des pieds et des mains ; des membres entiers peuvent être séparés du tronc h leur racine ou par lambeaux hideux. Dans tous ces cas, c'est la mortification du tissu osseux qui paraît entraîner son élimination. Est-ce tout, cependant, et devons-nous refuser toute part à la carie, à l'ostéite, dans la production de ces phénomènes? La matière tsarathique ne peut-elle pas s'infiltrer primitivement dans les os, et devenir ainsi la cause immédiate de leur altération? Y a-t-il lieu d'admettre enfin un spina ventosa de nature lépreuse? MM. Boeck et Daniellsen, contrairement à l'opinion de Schilling, n'admettent pas la lésion primitive des os , et malheureusement les faits nous manquent à nous-même pour nous prononcer sur cette importante question.

Les muscles sont fréquemment atteints, dans la lèpre, de cette affection singulière que l'on a désignée sous le nom d'atrophie progressive; leurs fibres s'amoindrissent, se transforment, leurs saillies s'effacent peu à peu et finissent par disparaître complètement. C'est à la main surtout que Ton constate ce phénomène ; les érainences thénar et hypo-

!)!•: LA LKPRE. 267

théjiar s'affaissent, les espaces inlcnnéiaearpiens se creusent, et la peau s'enfonce dans leurs intervalles et s'applique aux os presque sans intermédiaire. Je donne en ce moment des soins à trois lépreux : l'un d'eux présente une alrophie remarquable des inlerosseux, et spécialement de l'inlerosseux dorsal du premier espace; or, ne l'oubliez pas, le phénomène dont je parle en ce moment est du plus fâcheux augure; son importance n'avait point échappé à Gordon, qui écrivait au moyen âge.

Quatrième période. — La lèpre, après avoir ainsi ravagé, pour ainsi dire, en détail, tout l'organisme humain, s'attaque enfin aux sources mêmes de la vie : nous voici arrivé à la période de cachexie. Alors apparaissent les affections viscérales, qui portent surtout et en premier lieu sur les organes thoraciques; une véritable phthisie lépreuse se déclare; à l'enrouement et à la raucité de la voix succède l'aphonie la plus complète; les cartilages du larynx, ulcérés, détruits, s'éliminent par portions; les ventricules se remplissent .de matière tsarathique; les replis aryténo-épiglottiques s'engorgent et s'œdématient; bientôt l'air ne trouve plus qu'un difficile et trop étroit passage, et la mort peut survenir brusquement dans un accès de suffocation, soit par le fait d'un œdème glottique, soit qu'un débris cartilagineux, détaché des parois du larynx par les progrès du travail ulcératif, ait obstrué par sa présence les voies aériennes.

Les fonctions cHgeslives, déjà depuis longtemps languissantes, subissent aussi des troubles profonds : les malades sont tourmentés par une soif ardente; ils ont du dégoût pour les aliments; et une diarrhée incoercible, souvent accompagnée de mèlœna, survient comme phénomène ultime.

Les centres nerveux sont plus gravement affectés dans la forme anesthétique que dans la forme tuberculeuse : des paralysies localisées se déclarent sur diverses régions, aux membres, à la face, au pharynx, au voile du palais, etc. ; nous avons observé ce dernier cas sur un malade anesthétique couché au pavillon Gabriclle, dans le service de M. Hillairet. C'est à tort, selon moi, que ces paralysies ont été attribuées à la lésion du système cérébro-spinal : la lèpre frappe les organes de sensibilité et de mouvement directement et sans intermédiaire ; n'avons-nous pas vu la pituitaire perdre la sensation des odeurs, la langue et la voûte palatine celle du goût, l'œil celle de la lumière, et toujours parle fait d'altérations localisées, les dépôts tuberculeux et les ulcères ? Le sens qui échappe le plus longtemps est celui de l'audition, protégé qu'il est dans son enveloppe ostéo-calcaire.

11 est bien remarquable qu'au milieu de tous les désordres si nombreux que nous venons d'énumérer, les malades conservent cependant toute leur intelligence ; et rien n'est plus triste que le spectacle de ces malheureux qui peuvent suivre et analyser sur eux-mêmes les progrès d'un mal dont trop souvent ils ont appris à connaître l'inexorable rigueur.

§ Z. — Des symptômes communs ou do l'état gênerai

du malade.

La lèpre a-t-elle des prodromes? A cette question, MM. Gibert elCazenaYC répondent par la négative ; MM. Daniellsen et Boeck admettent, au contraire, l'existence fréquente de symptômes précurseurs : le malade serait en proie à une sorte de langueur morale et physique, qui in-

Huerait sur son caractère et sur ses facultés affectives; il serait tourmenté par des frissons, par des douleurs vagues et intermittentes dans les membres, par un sentiment d'oppression égïgastriquc; la dyspepsie serait habituelle, et il y aurait parfois des nausées et des vomissements. Tous ces phénomènes, qui pourraient précéder de plusieurs années l'invasion, n'ont rien, comme on voit, de caractéristique.

Quoi qu'il en soit, et après un temps variable, la maladie éclate, les taches apparaissent : la série des affections commence.

De même que pour les autres maladies constitutionnelles, nous examinerons les phénomènes généraux à deux époques bien distinctes. Dans l'une, les affections se succèdent et se multiplient d'une manière en apparence isolée , et sans grand retentissement sur l'organisme; dans l'autre, le lien qui rattache les affections se montre clans toute son évidence, elles s'enchaînent, se solidarisent : la maladie domine l'économie tout entière.

Première époque. — J'examinerai successivement : a l'habitude extérieure du corps; — b les fonctions animales; — c les fonctions vitales; — cl les fonctions naturelles.

a. — L'habitude extérieure est modifiée dans le volume du corps, sa température, sa couleur, sa forme.

Le volume est augmenté dans la forme tuberculeuse : des saillies hérissent de toutes parts la surface tégumentaire; des noyaux d'induration se forment dans l'épaisseur du derme et dans le tissu sous-cutané, en même temps que dans leurs intervalles, s'infiltre une matière gélatiniforme qui produit une sorte de boursouflement comme emphysémateux, avec teinte grise et flétrissure de la peau : cet as-

pect est tàfàctéttstiquë. Certains organes peuvent ainsi acquérir des dimensions monstrueuses. La lèpre aneslhétique tend, au contraire, à amoindrir le volume des parties; la peau est comme atrophiée, et suivant l'expression de Moïse, déprimée dans sa propre substance.

La température n'offre rien de bien particulier à noter; elle est le plus souvent diminuée; parfois, il y a des frissons vagues, des accès de fièvre erratique.

L'altération de la couleur est un symptôme constant dans toutes les variétés de lèpre : elle dépend surtout de la présence des macules. Tantôt c'est une coloration rouge, cramoisie, vineuse, comparable au coup de soleil ou à la rougeur scarlalineuse; tantôt c'est un aspect bariolé, une sorte de vitiligo exotique, caractérisé par des taches brunes et blanches alternativement ; tantôt enfin, et le plus souvent, c'est une couleur fauve, bronzée, grise ou de feuille morte, remarquable surtout sur les parties découvertes, la face et les mains.

La forme subit des modifications très remarquables dans la lèpre tuberculeuse : la matière tsaralhique se rassemble, de distance en distance, en masses informes et disgracieuses; c'est la face qui en souffre le plus ; les traits sont parfois fendus méconnaissables. Dans la lèpre anesthétique, le visage est émacié, amaigri, les traits tirés, les joues flasques, etc. Je n'insiste pas sur ces déformations, dont l'étude sera mieux placée dans la description des formes de l'éléphantiasis.

b. — Fonctions animales. — Nous ne reviendrons pas sur les altérations de la sensibilité générale et spéciale: nous avons vu qu'elles appartiennent à la lèpre, au titre d'affections propres, et que celte terrible maladie n'épargne aucun sens.

t)Ë la lèphé. 271 Elle s'altaque également aux organes de la locomotion: il y a delà courbature, une tendance invincible au repos; tout mouvement, toute activité devient pour le malade une véritable fatigue; il ressent des douleurs contusives dans ses membres affaiblis ; sa marche est chancelante et mal assurée : « il jette avec effort, et, en quelque sorte, d'une seule fois, la plante des pieds contre terre. » (Boeck.)

Je vous ai dit plus haut que la voix ne lardait pas à devenir rauque, enrouée, puis tout à fait éteinte, par la destruction des parties constituantes du larynx.

Vous savez, enfin, que Finielligence conserve le plus souvent son intégrité au milieu du désordre de toutes les fonctions; quelquefois cependant elle se trouble plus ou moins à une période avancée.

c. — Fonctions vitales. — La respiration est constamment gênée, et cette gène va croissant jusqu'à la fin; la dyspnée peut être portée jusqu'à la suffocation et le malade mourir subitement asphyxié ; vous connaissez les causes de cet accident.

Les fonctions digestives, d'abord languissantes, finissent par s'altérer profondément.

Le pouls est ralenti plutôt qu'accéléré, et c'est une chose vraiment singulière que l'absence de fièvre et de réaction vitale, quand tout est en péril; il semble que la lèpre paralyse les forces vives et réagissantes de l'économie.

d. — Fonctions naturelles. — On a beaucoup parlé du libido inexplebilis des lépreux, des désirs impétueux qui les portent au coït ; il peut exister, en effet, dans certains cas, une surexitalion morbide des organes génitaux, mais cela est rare, et le plus ordinairement, le sens génésique reste

silencieux, les organes s'atrophient peu à peu, parles progrès du mal, cl de là résultent en définitive l'impuissance et la stérilité.

La menstruation devient irrégulière ; elle peut cesser complètement, et même ne jamais paraître, si le mal commence avant la puberté.

Deuxième époque. [Cachexie lépreuse). — Un moment arrive où la lèpre, après avoir parcouru, pour ainsi dire, presque tous les organes, et laissé sur eux d'affreuses marques de son passage, s'attaque enfin, comme nous l'avons dit, aux sourees'mêmes de la vie : toutes les affections se solidarisent dans l'unité morbide, pour porter le dernier coup à cette existence déjà si menacée; des tubercules de toutes formes, des ulcères sordides couvrent le corps du malade ; sa face revêt les aspects les plus bizarres et les plus étranges; il répand autour' de lui une fétidité insupportable; la suppuration, qui a lieu presque partout, la lientérie l' épuisent ; ajoutez à tout cela les paralysies, la perte des sens, etc., et vous aurez une idée de l'état de dégradation qu'entraîne l'éléphantiasis à sa période ultime.

Cependant, et malgré la généralisation du mal, le pouls s'est à peine modifié ; il est régulier, le plus souvent un peu ralenti ; en un mot, et je reviens à dessein sur ce fait remarquable, la fièvre hectique n'existe pas dans la cachexie lépreuse; jamais non plus on n'y observe ces suffusions séreuses si ordinaires dans les autres cachexies.

La mort survient de diverses façons : tantôt le malade meurt asphyxié, soit brusquement par le fait d'un lésion laryngée, ou lentement par accumulation des liquides bronchiques (anhématosie par écume bronchique); tantôt enfin,

c'est une syncope ou une apoplexie qui vient fermer la scène. Je dois ajouter que le premier genre de mort est de beaucoup le plus fréquent.

Des formes de l'élépiiantiasis. — Le tableau symptomatique que je viens de vous présenter de la lèpre considérée à son point de vue le plus général, ne saurait vous suffire ; quoique toujours identique dans son principe, cette maladie peut varier beaucoup dans la forme, et de là résultent des différences, dans son aspect et dans sa marche, qu'il importe de faire ressortir à vos yeux.

Je reconnais trois formes à Péléphaiitiasis :

1° La forme tuberculeuse ou commune,

2° La forme anestliélique ou maligne,

3° La forme larvée . ,

1° Forme commune, tuberculeuse. — Elle est annoncée par un sentiment de fatigue physique qui va parfois jusqu'à la prostration des forces; le malade se traîne avec effort, ses membres sont devenus un fardeau pour lui. C'est la fatigue morale qui prédomine dans la forme anesthétique.

Puis apparaissent les taches, dont la teinte ordinairement fauve, bronzée, grisâtre ou jaunâtre, peut se nuancer d'ailleurs de diverses façons. Ces taches sont irrégulières, légèrement saillantes; elles s'effacent et se reproduisent un certain nombre de fois avant de s'établir définitivement, et dès lors la pression ne les fait plus disparaître ; sur les régions où elles siègent, les poils s'altèrent, et comme la face est généralement la première envahie, la chute des sourcils survient de très bonne heure, et constitue un signe d'une grande importance.

Lorsque les macules sont arrivées à l'état stationnaire, les tubercules se montrent; le derme devient épais et comme solidifié par l'infiltration d'une matière jaunâtre et visqueuse, dans laquelle tous ses éléments sont confondus; il a perdu sa souplesse et son élasticité normales. Les fonctions des glandes cutanées ne tardent pas elles-mêmes à subir des atteintes profondes; les glandes sudoripares, comme étouffées et atrophiées par la matière tsaralhique, cessent de sécréter la sueur là où existent les tubercules; les follicules sébacés ont au contraire augmenté d'activité, el déversenl sur la peau une couche huileuse et comme vernissée.

Les tubercules gagnent les muqueuses, l'haleine est fétide, la voix modifiée ou éteinte ; des ulcères rongent et perforent la cloison des fosses nasales.

Je vous ai fait voir comment l'œil est altéré dans l'élépbantiasis par l'extension graduelle, du dehors au dedans, du produit morbide déposé sous la conjonctive. Le mal peut aussi procéder de l'intérieur à l'extérieur : longtemps on ne constate que des troubles visuels, que des douleurs ophthalmiques sourdes et profondes; et l'on découvre un jour sur l'iris un point jaune qui va sans cesse grandissant, en même temps qu'une exsudation épaisse déforme et tend à obstruer de plus en plus le champ pupillaire : dès ce moment la vision est déjà, sinon perdue, au moins sérieusement compromise.

Vous pouvez maintenant, par tout ce qui précède, vous faire une idée de l'aspect bizarre et caracléristique que l'éléphantiasis tuberculeux imprime à la physionomie humaine : les téguments du front forment une couche épaisse et proéminente, sur laquelle se détachent confusément des nodosités profondes, des tubercules d'une teinte brune ou

violacée; des rides, de larges sillons se creusent ; les régions sjircilières, dégarnies de poils, se luméfient énormément et se projettent au-devant des globes oculaires plus ou moins altérés eux-mêmes; le nez est écrasé, élnrgi, réduit parfois à un moignon informe; les lèvres sont épaisses, chargées de tubercules; les pommettes saillantes, mamelonnées, rougeâtres; les oreilles deviennent monstrueuses; si le malade ouvre la bouche, sa muqueuse apparaît semée de granulations ou de macules comme ecchymotiques. Joignez à tout cela la chute des cils, de la chevelure, l'aspect huileux de la peau, les ulcérations rebelles, les croûtes noirâtres, la fétidité de l'haleine, l'expression de souffrance et d'hébétude répandue sur la face, et vous comprendrez à quel point la maladie, à son plus haut degré, peut transformer le visage de l'homme. C'est pour retracer sans doute ces hideuses métamorphoses que les anciens avaient employé les dénominations de sqtyriasist]àe lépntiasù, etc., tirées de la comparaison avec les satyres fabuleux, les lions, ou autres animaux féroces.

La forme tuberculeuse a une marche presque toujours chronique; quelquefois cependant, dans dos cas très rares, elle prend un caractère aigu, et alors se réalisent en quelques semaines tous les désordres que nous venons d'indiquer. MM. Boeck et Daniellsen ont observé cette marche aiguë trois fois sur cent cinquante.

M. Boeck a admis une variété assez singulière de la lèpre tuberculeuse, je veux parler de la forme acarienne : ayant examiné au microscope certains tubercules recouverts de croûtes épaisses, brunâtres, il les aurait trouvés, ainsi que ces dernières, presque exclusivement constitués par des

acares ou des débris d'acares ayant avec le sarcopte de la gale la plus grande analogie. Je pense que dans ces cas, M. Boeck a eu affaire à la gale de Norvège, ou à un mélange de gale et de spedalsked ; mais je ne puis admettre que le parasite en question appartienne jamais à la lèpre à litre de produit morbide (1).

2° Yonne maligne , (inesthétique. — Les prodromes attribués à celte forme sont à peu près les mêmes que dans la précédente, si ce n'est que l'abattement moral est encore plus prononcé.

C'est au début de la forme anesthétique que l'on observe cette affection pemphigoïde déjà mentionnée plus haut, et dont la description spéciale appartient à l'histoire des léproïdes. Vous savez déjà que ces bulles donnent lieu, après leur rupture, à des surfaces ulcérées insensibles, remplacées elles-mêmes par des cicatrices également insensibles.

En même temps que les bulles, ou peu après, se montrent des taches irrégulières, souvent d'une grande blancheur, parfois colorées de diverses façons, taches qui représentent les macules delà forme tuberculeuse. Puis survient une hyperesthésie qui peut acquérir un haut degré d'intensité, et s'étendre à toute la surface du corps. Cette hyperesthésie n'offre rien de spécial dans la forme anesthétique, puisque nous l'avons également rencontrée dans la forme tuberculeuse ; elle n'est, dans tous les cas, que le phénomène avant-

(1) M. Boeck, que j'ai moi-même interrogé sur ce passage de son livre, serait tenté de rapporter ces faits à une erreur de traduction; mais cela ne me paraît pas possible : l'erreur est bien certainement le fait des auteurs; c'est une erreur de diagnostic et non une erreur du traducteur.

(Note de M. Bazin.)

DK LA LÈPRE. 277

coureur do l'insensibilité qui, tôt ou tard, doit s'emparer de la peau.

La peau présente, dans son ensemble, un état tout particulier : elle est d'un blanc sale, sèche, dure, comme parcheminée, mince, atrophiée; toutes les actions organiques deviennent de plus en plus obscures dans son tissu, que la vie semble avoir abandonné. Le visage est amaigri, cadavéreux; le muscle orbiculaire des paupières a perdu sa plénitude et son activité; la conjonctive s'injecte, les cils tombent, l'œil devient sec, la cornée s'obscurcit, et la vision est ainsi détruite peu à peu; en un mot, l'œil, qu'une idée philosophique tend à considérer comme une simple dépendance de la peau, semble participer, comme tel, à l'atrophie et au vice de nutrition de cette membrane.

La bouche est déviée, insymétrique ; la lèvre supérieure, amincie, s'applique à l'arcade alvéolaire, qu'elle dessine; l'inférieure, renversée et pendante, laisse à découvert les dents correspondantes et une partie de la gencive, d'où résulte un véritable ptyalisme avec écoulement continuel de salive au niveau des commissures. Les altérations du nez sont ici moins fréquentes et moins prononcées que dans la forme tuberculeuse.

Le goût est singulièrement émoussé. Le sens de l'ouïe est celui qui persiste le plus longtemps à l'état d'intégrité.

Remarquez que l'anesthésie a marché de pair, dans ses progrès, avec les altérations précédentes, et quand l'atrophie est arrivée à son plus haut point, les tissus sont déjà complètement insensibles.

Dans la dernière période, l'anesthésie est telle et à la fois si profonde que le malade peut se faire, sans en souffrir, les

plus affreuses mutilations. On a vu des malheureux se couper des phalanges et des doigts, se déchirer de toutes façons", sans ressentir la moindre douleur. Dans cette période, se montre encore un phénomène des [dus remarquables : c'est une incurvation singulière des doigts et des orteils, qui prennent la forme d'une ligne brisée en deux sens opposés et alternatifs; c'est une sorte de rétraction lente dont le résultat définitif est de produire une flexion forcée qui résiste à tous les efforts. Celle incurvation n'est elle-même que le symptôme apparent d'une phlegmasie qui s'opère sourdement dans la profondeur des tissus : après un temps variable un point fluctuant se forme, il s'ouvre, et ainsi s'établit -un ulcère par lequel vont s'éliminer des portions osseuses ou des os entiers. Ces phénomènes ne s'accomplissent pas sans provoquer une violente réaction locale et générale : des douleurs vives, des frissons, une fièvre intense les accompagnent. Ils se répètent un certain nombre de fois, et le malade voit ainsi se détacher successivement de son corps ses phalanges et ses doigts : les mains et les pieds peuvent eux-mêmes être amputés d'emblée à leurs articulations supérieures.

3° Forme larvée. — (Lèpre blanche, Morphea alba.) — J'ai eu l'occasion d'observer dans mon service, il y a quelques années, un cas fort curieux d'éléphantiasis, cas qui ne rentre pas dans les formes précédentes. Le malade venait des États-Unis, où il était resté un an environ, dans le Kentucky. Sur les diverses régions de son corps étaient répandues des taches variables de forme et de dimensions, les unes blanches, les autres de couleur fauve. Les taches vitiliges, de beaucoup les. plus nonibreuses, présentaient des

caractères tout particuliers; quelques-unes, situées au cou, au menton, a la face, avaient encore la consistance normale de la peau, mais le plus grand nombre s'étaient transformées peu à peu, et par les progrès du mal, en un tissu dur, d'un blanc mat, comme cicatriciel, et tout à fait comparable à ce! ni de la kéloïde; de plus, et j'insiste sur ce caractère qui est capital, la sensibilité à la surface de ces macules était diminuée ou tout à fait abolie. Le malade portait en outre sur les jambes des ulcères irréguliers, à bords indurés, taillés à pic, à fond rouge mamelonné et insensible. Les cheveux tombaient sur tout le cuir chevelu, et une sorte de tonsure ovalaire existait au sommet de la tête.

La relation de ce fait remarquable a été consignée tout au long dans la dernière édition du livre de M. Gibert, à l'article Vililigo. L'erreur de mon savant collègue s'explique facilement, si l'on songe que, dans l'observation prise par son interne, on ne trouve mentionnée nulle part une particularité des plus importantes offerte par le malade, je veux parler de l'insensibilité des macules. J'ajouterai cependant que, même en l'absence de ce signe, il m'eût répugné de placer une telle dégénération du derme au nombre des affections pigmentaires. M. Gibert exprime d'ailleurs son embarras, quand il dit : « Un fait que nous avons observé à » l'hôpital Saint-Louis nous porterait à croire que le vitiligo » exotique peut exister comme maladie spéciale et sans » amènera sa suite le développement tuberculeux de l'élé- » phantiasis, ce qui le rapprocherait, peut-être même le » confondrait avec l'éléphantiasis anesthélique dont nous » avons tracé ailleurs les caractères. »

Quant à moi, en présence de ce fait singulier et rare, je

n'ai point hésite à prononcer le mot d'éléphantiasis. Je le rapprocherais volontiers de la lèpre des Hébreux, si bien décrite par Moïse, lèpre dont il me retrace les principaux caractères; il en est un cependant qui manquait sur notre malade, c'est l'état de dépression de la peau, au niveau des macules, mais ce caractère, signalé un peu légèrement par Àlibert, n'a été vu ni confirmé par aucun autre auteur; je ne l'ai rencontré moi-même que dans une forme de pelade, que j'ai pour cette raison appelée pelade achromateusc déprimée, et je pense que cette affection a été, dans plus d'un cas, confondue avec la lèpre.

Je me suis expliqué, dans l'historique, sur le vitiligo de Celse, clans lequel on a voulu reconnaître la lèpre antique, et j'ai montré, le texte en main, combien peu était fondée cette opinion (voy. Vitiligo).

Il est une affection qui, bien plus que le vitiligo, se rapproche de la forme larvée de l'éléphantiasis, c'est la kéloïde. A ce sujet, je ne puis laisser passer, sans la combattre, l'opinion de M. Hardy, pour lequel la kéloïde serait une simple difformité. M. Hardy se fonde surtout sur l'indolence de cette lésion cutanée : or, elle s'accompagne de douleurs lancinantes parfois très vives; elle ne s'ulcère pas, dit-il encore, et reste indéfiniment stationnais : mais a-t-on suivi les malades, et quel est le médecin qui pourrait affirmer que la kéloïde observée par lui il y a des mois ou des années, n'a pas subi, après un temps variable, des modifications qu'il ne saura jamais? Quoi qu'il en soit, je sépare la kéloïde de la forme larvée de la lèpre par les deux grands caractères suivants : 1° l'anesthésie fait constamment défaut a la surface des plaques qu'elle détermine; 2° dès que celles-ci a!-

paraissent, la peau est modifiée dans sa texture, indurée et comme cicatricielle, ce qui n'arrive qu'assez tard, et toujours d'une manière lente et graduelle, dans l'éléphantiasis.

Les mêmes signes nous suffiront également à établir la différence qui existe entre celte forme larvée et une affection voisine de lakéloïde, je veux parler de la seléro-dermie diathésique.

Marche. — Durée de la lèpre. — La marche de l'éléphantiasis est continue, avec un certain caractère d'intermittence clans les accidents : les taches disparaissent un certain nombre de fois avant de devenir stationnaires, les tubercules peuvent se résoudre, les ulcères se cicatriser, mais de nouveaux tubercules se forment, de nouveaux ulcères se creusent, et la maladie, en apparence un instant arrêtée, reprend son cours falal jusqu'à la terminaison funeste.

La durée, ordinairement longue, varie suivant la forme de la maladie. D'après les relevés statistiques de MM. Daniellsenet Boeck, elle serait, chiffres moyens, de neuf ans et demi pour la forme tuberculeuse et de dix-huit ans et demi pour la forme anesthétique. Je vous ai dit que la première pouvait, dans des cas rares, prendre une marche rapide et suraiguë.

La lèpre se termine à peu près fatalement par la mort; on a cependant noté quelques cas rares de guérison.

Complications. — Les formes tuberculeuse et anesthétique se compliquent fréquemment l'une l'autre; nous en avons observé un exemple sur un malade placé au pavillon Gabrielle (service de M. Hillairet), malade qui, atteint d'une lèpre anesthétique des plus caractérisées, portait sur différents points du corps des indurations tuberculeuses. 11

s'établit dans ces cas, suivant la rehiarquëdë M. Boeck, une sorte d'antagonisme entre les deux formes, de tëlle fàÇbii que celle qui tend à prédominer fait taire l'autre et l'an r ie dans son développement. Qui ne voit dans ce fait une preuve évidente en faveur de l'unicité du principe morbide?

La syphilis peut marcher côte à côte avec l'élépliantiasis; ces deux maladies ne s'excluent nullement, et là combinaison de leurs symptômes sur un même sujet a dû contribuer sans aucun cloute à faire croire que celle-ci n'était que la dégénération de celle-là. Mais aujourd'hui que , par les progrès de la sémiotique cutanée, la part peut être faite à chacune d'elles , dans ces cas complexes , le fait même de cette coïncidence acquiert une tout autre signification.

Les phlegmasies viscérales, les fièvres intermittentes, le rhumatisme articulaire aigu se rencontrent fréquemment chez les lépreux.

La variole a été observée par M. Boeck, sur un grand nombre de spédalsques, à l'hôpital Saint-Georges, pendant une épidémie. Elle produit la suppuration et la destruction des tubercules ; mais cette influence est tout à fait passagère, et de nouveaux tubercules ne tardent pas à apparaître.

La néphrite albumineuse, constatée par nous sur un jeune lépreux de notre service, n'appartient pas à la lèpre; c'est une affection de nature le plus souvent scrofuleuse.

Notons enfin que clans les autopsies, on a trouvé quelquefois les poumons creusés de cavernes ou infiltrés de tubercules tels qu'on en rencontre dans la phthisie.

Lésions cadavériques. — Je ne puis que vous donner ici un résumé succinct des belles recherches faites par

MM. Daniellsen et Boeck, en vous renvoyant pour plus tië détails à leur ouvrage.

Les altérations anatomiques diffèrent beaucoup clans les PorhHës tuberculeuse et anesthétique, et j'aurai soin, cbernin faisant, de faire ressortir ces différences.

I" SfysièMë ïégumeîUairé. — La peau est altérée à un liant degré dans' la lèpre tuberculeuse. Dans cette forme, c'est en effet sur le derme que se portent surtout et en premier lieu, les produits pathologiques : au niveau des taches, son tissu est épaissi, assez rouge, et imprégné d'une humeur visqueuse et sanguinolente; là où existent les tubercules, il a perdu complètement sa structure et les caractères organiques qui le distinguent. Le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré d'une matière lardacée, adhérente au chorion, dont il est très difficile de le séparer. Les vaisseaux et les nerfs qui traversent ces tissus dégénérés sont épaissis et malades.

Dans la lèpre anesthétique, le tégument externe est atrophié, aminci, mais il a conservé sa texture à peu près normale. Autour des ulcères osseux, le tissu cellulaire est épaissi et infiltré d'une matière comme gélatineuse, dans des étendues souvent considérables.

Les muqueuses présentent des lésions tout à fait analogues à celles de la peau, et comme ces dernières, appartenant presque exclusivement cà la forme tuberculeuse. Je vous les ai fait connaître en partie dans le cours de la description ; vous savez que les muqueuses nasale, oculaire, buccale, pharyngienne, laryngienne, sont tour à tour ou simultanément affectées. L'autopsie révèle d'autres lésions encore : la muqueuse gastro-intestinale est elle-même envahie par les

dépôts tuberculeux, et devient le siège d'ulcérations qui parfois rongent et perforent toutes ses tuniques.

De même que la peau, les muqueuses n'offrent pour toute altération, dans la lèpre anesthétique, qu'une pâleur extrême, avec amincissement et atropine.

2° Systèmes osseux et musculaire. — Les os sont rarement attaqués dans la forme tuberculeuse : vous savez combien ils ont à souffrir dans la forme anesthétique ; je ne reviendrai pas sur ce que je vous ai dit à ce sujet.

Les muscles sont atrophiés, extrêmement pâles, dans l'anestbétos; la fibre contractile a presque complètement disparu par places, et elle est remplacée par une couche comme gélatineuse, au milieu de laquelle on a peine à en apercevoir les derniers vesjiges. Cette altération ne se rencontre pas, du moins au même degré, dans la lèpre tuberculeuse.

3° Appareil respiratoire. — Le parenchyme pulmonaire n'a présenté aucune lésion que l'on puisse rattacher à l'éléphantiasis ; mais la plèvre a été trouvée, ainsi que le péricarde, dans un grand nombre de cas, criblée d'une infinité de tubercules tsarathiques.

h° Du côté de l'abdomen, l'éléphantiasis tuberculeux se prend à presque tous les organes contenus dans cette cavité : le péritoine, le foie, le pancréas, les reins, les ganglions nerveux, etc., sont infiltrés et dégénérés dans la forme tuberculeuse; on ne trouve guère, dans l'anesthétos, que l'altération des reins, et encore ne survient-elle qu'à une période avancée.

5° Système nerveux. — Les lésions du système nerveux ont leur summum de développement et leur plus haute expression dans la lèpre anesthétique, où elles représentent,

comme importance, les lésions tégumentaires clans l'autre forme.

Dès le début de la maladie, les veines spinales postérieures s'injectent et dans le tissu sous-arachnoïdien se répand une exsudation albumineuse, surtout en arrière et au voisinage des racines postérieures des nerfs ; puis des adhérences s'établissent entre l'arachnoïde et la pie-mère; la substance de la moelle devient dure et compacte au point de crier sous le scalpel, et ce changement de consistance coïncide avec une diminution notable clans son volume. Ces altérations sont surtout prononcées au niveau des régions cervicale et lombaire ; les plexus qui en naissent ont été parfois trouvés plus ou moins atrophiés.

Des phénomènes analogues se passent dans la substance cérébrale et les méninges : exsudation albumineuse, atrophie, sclérose. Dans presque tous les cas, des lésions ont été rencontrées dans le ganglion de Gasser, et au point d'émergence des racines du nerf de la septième paire.

Ètiologie de la lèpre. — Je vous ai défini la lèpre une maladie non contagieuse et essentiellement héréditaire.

En ce qui concerne la contagion, j'admets, avec ïa plupart des auteurs, que l'éléphantiasis ne se transmet jamais de cette manière, et qu'on peut impunément toucher les lépreux, porter leurs vêtements, partager leur lit, etc. Les médecins qui ont observé la maladie dans les contrées où elle est endémique, lui refusent également d'ailleurs tout caractère contagieux. Mais en a-t-il été ainsi dans tous les temps, et devons-nous croire exagérées ou sans fondement les précautions prises par Moïse pour garantir son peuple de la communication du fléau? Je pense qu'il est sage de rester

dans le doute à cel égard. L'idée d'une contagion qui aurait cessé d'exister n'a rien, à mon sens, qui doive choquer absolument l'esprit.

La lèpre est-elle inoculable? Personne n'a, que je sache, cherché à inoculer un produit morbide pris sur un éléphantiasique, et les faits nous manquent à nous-même pour résoudre cette intéressante question.

Quant à l'hérédité, c'est une tout autre affaire, et nous pouvons ici nous prononcer hardiment, car le doute n'est plus possible. Tous les observateurs l'ont constatée; MM. Daniellsen et Boeck l'ont trouvée 127 fois sur 145 cas de lèpre tuberculeuse, et 58 fois sur 68 anesthétiques; et ils ont remarqué en outre, chose singulière! que la maladie se propageait surtout en ligne collatérale, et qu'elle pouvait étendre sa funeste influence jusqu'à la quatrième génération.

Il m'a paru intéressant de connaître les antécédents des malades qui, nés dans les climats tempérés, sont allés puiser le germe de la lèpre dans les contrées exotiques où elle règne presque exclusivement aujourd'hui. Le nombre de mes observations n'est pas assez considérable pour que je puisse rne permettre d'en tirer des conséquences, mais les faits que j'ai pu rassembler méritent certainement toute votre attention. Chez trois des lépreux que nous avons eu à soigner, le père était mort de la goutte et la mère d'un cancer. Devons-nous croire à une simple coïncidence, ou bien y aurait-il entre ces affections et la lèpre un lien pathogénique jusqu'ici méconnu? J'avoue que je pencherais volontiers vers cette dernière supposition.

La lèpre peut cependant se développer d'une manière, je dirai presque accidentelle, et par le concours de circon-

stances extérieures que je vais vous énumérer dans un instant ; niais la prédisposition native préexiste toujours, comme cause première, et sans elle, toutes les autres causes resteraient sans effet.

La condition de milieu, assez mal définie du reste, est certainement, après l'hérédité, la cause la plus puissante de l'éléphantiasis : l'humidité de l'air, les cours d'eau, les chaleurs excessives ou les froids rigoureux, c'est-à-dire les extrêmes de température, y prédisposent d'une manière évidente; et tel est allé chercher la maladie en contrée lointaine, qui ne l'aurait jamais eue sans doute, s'il n'avait point quitté le pays qui l'a vu naître.

On a attribué à l'hygiène, à la manière de vivre, à l'alimentation, une grande influence sur la production de la lèpre : la viande de porc, l'usage d'oiseaux de mer, de certains poissons gâtés ou malades, etc., ont été tour à tour accusés, mais on voit presque toujours intervenir en premier ordre l'hérédité.

Enfin, on s'en est pris à la syphilis : c'est là, comme je vous l'ai dit, une grande erreur pathologique.

La lèpre peut attaquer tous les âges, et même atteindre l'enfant pendant la vie intra-utérine; il est très rare cependant de la voir se développer dans la vieillesse. Le sexe at-il quelque influence? Nous serions tenté de le croire, presque tous nos malades éléphantiasiques ayant été des sujets du sexe masculin.

Nature de la lèpre. — En vous définissant la lèpre une maladie constitutionnelle, je vous ai donné mon opinion sur sa nature; sa cause première nous échappe, comme celle de toutes les maladies : c'est là l'inconnue de toutes les sciences.

MM. Daniellsen et Boeck onl analysé Le sang dos lépreux, et ont cru trouver le point de départ et le secret de tous les accidents dans une dyscrasie albumino-fibrineuse du fluide sanguin : comme il arrive souvent en pareil cas, l'effet a été pris pour la cause ; ils n'ont fait que reculer la question, en croyant la résoudre. Si leurs idées étaient justes, tout serait donc dans la matière tsarathique : c'est elle qui, sécrétée à la surface de la peau ou dans son intérieur, produirait les macules et les tubercules ; l'anesthésie serait due également h un dépôt de la même matière sur le cerveau, la moelle ou les nerfs ; et l'éléphanliasis devrait être considéré comme une diathèse, dans le sens que nous attachons à cet te expression. Mettant de côté les hypothèses, pour nous, une maladie qui produit à la fois, ici des macules, là des tubercules, ailleurs de l'anesthésie, des bulles, des pustules, des exfoliations, etc., etc., est et ne peut être qu'une maladie constitutionnelle.

La dartre et l'arlhritis n'ont en général que des manifestations communes; la syphilis n'a, pour ainsi dire, que des affections spéciales -, la scrofule a des affections communes et des affections spéciales; la lèpre trouve donc sa place naturelle à côté de la scrofule.

Sémiolique de la lèpre. — La sémiotique de l'éléphanliasis comprend deux points : 1° le diagnostic de la maladie; 2° le diagnostic des affections qui en dérivent. Nous rejetons ce dernier point cà l'étude des léproïdes, pour ne nous occuper ici que de l'unité pathologique.

On peut surtout confondre la lèpre avec l'éléphanliasis des Arabes, la lèpre des Grecs, la syphilis el la fièvre paludéenne.

1° L'éléphantiasis des Arabes est Je plus souvent localisé à une région du corps, aux membres inférieurs surtout ; il a été précédé ou s'accompagne encore de lymphites à répétition, d'engorgements ganglionnaires, d'affections chroniques de la peau qui n'ont rien de spécial. On le rencontre dans tous les pays et sous toutes les latitudes. Les troubles généraux sont légers ou nuls , et sans parler des autres symptômes de la lèpre, on ne trouve jamais ni macules, ni anesthésie cutanée. 11 arrive enfin à un état indéfiniment stalionnaire, et dès lors, ce n'est plus qu'une simple difformité.

2" La lèpre des Grecs {lepra vulgaris) ne mérite véritablement d'être mentionnée ici qu'en raison de sa dénomination : la confusion est dans le mot, mais ne peut exister dans les choses. Rien, en effet, ni dans les causes, ni dans les symptômes, ni dans la marche, etc., qui permette de rapprocher deux maladies aussi dissemblables : l'éléphantiasis et l'herpélisme, dont le psoriasis circiné, ou lèpre des Grecs, n'est qu'une traduction sur la peau.

3° La syphilis diffère delà lèpre par les caractères objectifs de ses affections, par leur marche, par l'influence que le traitement a sur elles. Elle ne détermine jamais d'insensibilité à la peau. Elle en diffère, enfin, par un caractère essentiel et de premier ordre, par son mode de production, qui est la contagion. Ce que je viens de dire s'applique également â la radesyge de Norvège, qui n'est qu'une forme grave de syphilis.

h° La il èvre paludéenne a bien peu de rapport avec l'éléphantiasis; cependant, comme celui-ci est parfois accompagné a son début de quelques mouvements fébriles

intermittents, l'erreur a pu être commise; mais la périodicité n'est jamais, dans ce cas, bien régulière, les accès sont peu marqués, et d'ailleurs les premiers symptômes de la maladie viennent bientôt dissiper l'incertitude.

Nous avons vu que la fièvre intermittente pouvait compliquer la lèpre : il y aurait alors double chance d'erreur.

Pronostic. - Il est très grave, d'une façon absolue, puisque la mort a été jusqu'ici le résultat à peu près inévitable des progrès de la maladie. On cite toutefois quelques cas do guérison, mais si rares qu'on ne peut jamais compter sur une telle éventualité.

Le pronostic varie, relativement, suivant la forme de la lèpre : il est plus grave dans la forme anesthélique que dans la forme tuberculeuse. Il varie encore suivant l'âge du sujet, la période de la maladie, le pays où on l'observe, l'importance et le siège des lésions qu'elle a déterminées.

Thérapeutique de la lèpre. — C'est une chose grave et à la fois pénible pour le médecin que de traiter un lépreux, et ce grand problème posé à la sagacilé humaine, il y a tant de siècles, attend et peut-être attendra longtemps encore sa solution.

Une première question se présente ici : importe-t-il avant tout, comme le dit M. Cazenave, que le malade vienne réclamer de bonne heure les secours de l'art? En d'autres termes, existe-l-il un moment, clans la lèpre, au delà duquel on doive renoncer à tout espoir d'être utile? M. Cazenave se fonde surtout, pour appuyer cette opinion, sur le mauvais état de la bouche et des voies digestives qui, à une période avancée, empêche l'absorption et l'action des médicaments. Sans aucun doute, il est toujours préférable d'atla-

quer les maladies à leur début et avant que, par une longue possession, elles n'aient enlevé à l'organisme ses principaux moyens de défense; mais ce qui est vrai pour la vérole, peur la scrofule, etc., contre lesquelles nous possédons des agents presque spécifiques, cesse de l'être ou ne l'est plus au même degré quand il s'agit de Méphantiasis, contre lequel toutes les médications ont été jusqu'ici reconnues impuissantes et inefficaces; le médecin, désarmé en présence de celte terrible maladie, doit cependant toujours s'efforcer d'être utile, et il peut l'être en effet beaucoup, à son déclin comme à son début. — C'est ce que nous allons essayer de démontrer.

Je divise le traitement en hygiénique, curatif et palliatif.

1° Traitement hygiénique. - Le traitement hygiénique est le plus important, le seul peut-être qui ait une action bien évidente sur la maladie. La lèpre étant endémique dans certaines contrées, et se produisant dans des conditions climatériques spéciales, on conseillera tout d'abord aux malades l'émigration dans des pays tempérés. Nous voyons en ce moment à Paris un assez grand nombre de lépreux venus des régions équatoriales, bien moins sans doute pour nous demander aide et secours, que pour se soustraire à l'influence du milieu qui leur a été funeste. — Vous recommanderez ensuite la plus extrême propreté dans le linge ; le malade prendra fréquemment des bains; les ulcères, s'il en existe, seront pansés avec le plus grand soin; en un mot, vous éloignerez de la peau, théâtre principal des manifestations, tout ce qui peut, en l'irritant y appeler le principe morbide. En troisième lieu, et ceci est capital, vous surveillerez avec la plus grande attention

le régime. Vous savez quel rôle important on lui a fait jouer clans le développement de la lèpre; l'indication en découle : le lépreux se nourrira de viandes blanches, île volaille; le régime herbacé lui conviendra également; rarement lui permettrez-vous l'usage des viandes noires, et vous proscrirez d'une manière absolue la viande de porc, les salaisons, les poissons de mer, les crustacés, en un mot, tous les aliments qui, avec quelque apparence de raison, ont été reconnus nuisibles.

Enfin, l'exercice, les promenades, les distractions de toute espèce seront utiles, en donnant du ton aux organes, et en détournant l'esprit des tristes préoccupations engendrées par la maladie.

2° Traitement curatif. — C'est à la lèpre surtout que peut s'appliquer cet axiome thérapeutique : « Plus l'arsenal pharmaceutique est riche et bien fourni contre une maladie, plus cette maladie est rebelle et difficile à guérir. » Entreprendre de passer en revue tous les moyens qui ont été successivement recommandés ou préconisés contre elle serait un travail fatigant et sans utilité ; l'expérience des siècles a prononcé sur le plus grand nombre, et les a jugés sans retour. Cependant l'importance du sujet nous oblige à nous arrêter sur quelques-uns d'entre eux, qu'une longue vogue ou un intérêt d'actualité signale particulièrement à

notre attention.

Chaque époque a eu sa théorie sur la lèpre, et chaque théorie a apporté sa médication spéciale. Les uns, se laissant guider par un certain air de ressemblance grossière avec la syphilis, ou admettant même l'identité du principe morbide, ont proposé les préparations employées, à tort ou

â raison, contre la syphilis, le mercure, l'iodure île potassium, le muriate d'or, etc., toutes substances qui ne font qu'aggraver l'éléphanliasis. D'autres fois, ces agents sont administrés par suite d'ignorance et d'erreur de diagnostic , et c'est un fait bien singulier et qui a tout lieu de nous surprendre, de voir les médecins des contrées où la lèpre est endémique la méconnaître a chaque instant et la prendre pour la syphilis. A quoi peut tenir une semblable erreur? C'est que, faisant peu de compte des symptômes objectifs, ou s'y arrêtant à peine, on scrute aussitôt les antécédents, et dès qu'on a pu en faire jaillir, bon gré mal gré, quelque accident vénérien (ce qui d'ailleurs n'est pas rare), on se croit immédiatement fondé à établir un diagnostic en conséquence.

L'analogie des affections lépreuses avec les dartres a conduit à employer l'arsenic : les médecins anglais et américains en font un fréquent usage, sous forme de solution; Biett avait adopté cet agent, et le vantait beaucoup au début de l'éléphanliasis. La vérité est qu'il semble parfois avoir tout d'abord une influence sur les macules et les tubercules, qui se modifient légèrement et tendent h disparaître ; mais cet heureux effet est de courte durée, et la maladie, un instant comme étonnée, a bientôt reconquis le terrain perdu, et reprend, d'un pas assuré, sa marche habituelle jusqu'à la terminaison. -Je condamne par conséquent l'arsenic comme un médicament sans utilité réelle, et en outre, parce qu'il est souvent nuisible.

Schilling, qui a institué un mode de traitement contre la lèpre, se proposait surtout de rétablir les fonctions de la peau, et dans ce but, il employait les bains chauds et les

sudorifiques : cette thérapeutique d'un symptôme me parait tout à fait impuissante.

Quedirai-je de l'hydrocotyle asiatique? aura-t-il contre la lèpre une activité que je lui dénie contre toute autre affection, malgré les éloges qui lui ont été prodigués? Non, et le mal n'en reçoit aucune atteinte : c'est une substance inerte que vous avez administrée, et incapable d'enrayer un seul instant le cours des phénomènes. Je crois que le procès est fait à l'hydrocotyle asiatique.

A quels moyens aurons-nous donc recours contre la terrible maladie qui nous occupe? Dans un tel sujet, et si grave, où l'observation du passé reste silencieuse, le champ est ouvert aux recherches, et l'expérimentation est permise, je dirai plus, elle est un devoir pour le médecin. J'ai cherché aussi, à mon tour, et sans vouloir m'abuser sur les résultats d'une pratique encore trop restreinte, je tiens à vous signaler une médication dont j'ai pu constater les bons effets sur plusieurs lépreux confiés à mes soins. J'ai vu dans ces cas, sous l'influence des préparations alcalines, administrées intus et extra, survenir des améliorations surprenantes et tout à fait inattendues; j'ai vu les tubercules diminuer rapidement de volume, les taches s'effacer ou tendre à s'effacer, l'état général devenir meilleur; le malade semblait aller franchement vers la guérison; celle-ci arriverait-elle? Je ne puis le dire, n'ayant pas encore prolongé suffisamment la médication ; mais rien n'autorise à affirmer le contraire. C'est un sujet qui appelle les recherches et les méditations des pathologistes (1).

(1) Dans ces derniers temps, M. Bazin a donné l'acide phénique contre la lèpre, mais sans obtenir d'effet bien apparent.

Le remède du docteur Thorp a été mis en usage chez le jeune lépreux dont

DES LÉPROÏDES. 295

3" Traitement palliatif. — II arrive un moment où tout espoir de guérison est à peu près perdu : la cachexie lépreuse est établie; le médecin doit -il cependant rester spectateur inactif ? Assurément non; et s'il ne peut rien contre la maladie elle-même, il Irouvera où se prendre dans les symptômes si divers et dans les affections qu'elle détermine. S'il existe de la diarrhée, il la combattra par les moyens en son pouvoir; contre les ulcères, il mettra en usage les différents modificateurs, les pansements appropriés; les désinfectants, le coaltar saponiné, etc., trouveront leur place, si une odeur fétide s'exhale du malade; en un mot, il saisira chaque indication, quelle qu'elle soit, et pourra ainsi prolonger l'existence ou la rendre plus supportable.

ARTICLE II