DIATHÈSE TUBERCULEUSE

rurgie, je ne ferai qu'en marquer la place dans ce chapitre.

C'est dans les organes parenchymateux et dans le tissu cellulaire que surtout on les rencontre. Elles sont composées d'éléments fibro-plastiques, auxquels se joignent des vaisseaux, de la matière amorphe et des vésicules adipeuses. Leur consistance est souvent considérable, leur coloration rougeâtre ; elles s'accroissent assez rapidement et parfois se généralisent. Lorsqu'on les enlève, elles se reproduisent fréquemment sur place ; elles tendent vers l'ulcération , et s'accompagnent, à leurs diverses périodes , de tous les phénomènes du cancer.

2° DIATHÈSE TUBERCDLEOSE.

Le produit morbide que les anatomo-pathologistes désignent sous le nom de tubercule a pour siège ordinaire le poumon et les ganglions lymphatiques; il est rare sur la peau.

Peut-être, cependant, certaines scrofulides malignes ne sont-elles autre chose que des tubercules développés dans l'épaisseur de la peau : je veux parler de ces scrofulides caractérisées par une agglomération de petits foyers purulents très rapprochés les uns des autres , et situés dans l'épaisseur même du derme qu'ils semblent dédoubler en deux couches, par le soulèvement de la lame superficielle qui n'adhère plus à la lame profonde que par de petits piliers vasculaires et fibreux. C'est une question d'anatomie pathologique que .de nouvelles recherches pourront sans doute bientôt éclairer.

Quoi qu'il en soit, le tubercule de la peau est tantôt symptomatique de la scrofule, et dans des cas plus rares, il fait

partie de la diathèse tuberculeuse proprement dite. 11 importe, au point de vue du pronostic, de distinguer ces deux variétés, le tubercule de la scrofule guérissant plus vite et mieux que celui de la diathèse.

3° DIATHÈSE FONGOÏDIQUE.

Sous ce nom, vous devez entendre une maladie ayant pour effet de produire des tumeurs constituées par un tissu essentiellement vasculaire, à tendance envahissante et souvent ulcérative , tumeurs qui peuvent revêtir les formes les plus diverses, et se manifester dans tous les organes et dans tous les systèmes de l'économie.

A cette diathèse pourraient être rattachées une multitude de productions morbides, dont chacune possède une nombreuse synonymie; mais il n'est pas difficile de reconnaître, au milieu de toutes ces variétés, soit des affections identiques sous des noms différents, soit des lésions de nature manifestement cancéreuse ou syphilitique ; d'autres, enfin, sont inconnues à nos climats, et nous en sommes réduits, à leur endroit, à des conjectures souvent fort incertaines. Dans un tel état de choses, et me fondant sur mon expérience personnelle, il m'a paru que l'on pouvait réduire à trois seulement les manifestations cutanées de la diathèse fongoïdique.

a. Le mycosis fongoïde ;

b. Le fongus acnéïque ;

c. Les tumeurs érectiles.

a. Mycosis fongoïde.

Le terme mycosis a été employé par Alibert pour désigner un genre d'affections cutanées qu'il plaçait dans son groupe

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des dermatoses véroleuses; il subdivise ce genre en trois espèces, qui sont les suivantes :

Le mycosis framboise, pian ou frambœsia, ainsi appelé en raison de la forme éruptive sous laquelle il se manifeste. Cette variété exotique présente une grande analogie avec la lésion que je vous décrirai bientôt sous le nom de fongus acnéique.

Le ymjcosis fongoide, vérole d'Amboyne ou pian fongoide, affection que j'ai observée trois fois dans cet hôpital, et qui diffère autant qu'il est possible, par son aspect et par ses caractères, des accidents syphilitiques. Je vais revenir avec détails sur celte curieuse variété, dont vous avez pu voir, pendant plusieurs mois dans nos salles, un bien remarquable exemple.

Alibert admettait enfin un mycosis syphiloïde, comprenant, dans cette acception, le mal de Scherlievo, le mal de Fiume, le sibbens d'Écosse, le mal anglais, etc., etc. Ici, plus de doute, il s'agit bien d'une affection syphilitique, et pour s'en convaincre, il suffit de parcourir les descriptions qu'en ont données les auteurs. Nous n'avons pas, en conséquence, à nous en occuper dans cet article.

Le mycosis fongoide est caractérisé par des excroissances fongueuses, de forme orbiculaire et lisse, d'un volume très variable et souvent considérable, isolées ou agglomérées, circonscrites à une seule région ou répandues en grand nombre sur toute la surface du corps. Ces tumeurs se rencontrent particulièrement sur la face et sur les membres, mais elles n'épargnent aucune région. D'une couleur rouge très foncée, elles ressemblent parfois, pour la forme et pour le volume, à des morilles ou à des tomates. D'une consis-

tance ferme à l'origine, mais très différente de celle du squirrhe, elles se ramollissent ensuite, s'ouvrent, et donnent lieu à des ulcères du plus mauvais aspect : on s'imagine voir, dit Àlibert, des fruits se pourrir et se dénaturer sur la tige qui les supporte. Ces ulcères restent en général superficiels ; ils ne creusent jamais profondément les tissus, et ne s'entourent pas de bourrelets durs, saillants, comme il arrive pour les ulcères cancéreux. Il s'en écoule un liquide épais, verdâtre, qui se convertit en croûtes dures, d'une teinte sombre et noirâtre; le pus s'accumule, stagne et croupit pendant quelque temps, au-dessous de l'enveloppe crustacée qui résulte de ces croûtes, puis il la soulève et y produit des fissures au travers desquelles on le voit s'échapper : ce pus est d'une fétidité extraordinaire, sui generis. Lorsque l'on a enlevé les croûtes et détergé les ulcères, on trouve des surfaces blafardes, livides, comme macérées et putréfiées, hérissées parfois d'expansions fongueuses et de végétations informes.

Le mycosis fongoïde est une affection peu douloureuse en général, et qui peut se concilier pendant assez longtemps avec les apparences de la santé et la conservation des forces. Sa marche, ordinairement continue, offre parfois une sorte d'intermittence en rapport avec les saisons : les tumeurs se flétrissent et s'affaissent, laissant en leur place une peau rougeâtre exulcérée et plus ou moins insensible ; mais l'affection reparaît après un temps variable avec tous ses caractères, et le malade finit presque toujours par succomber au milieu du marasme et de la fièvre hectique.

Traitement. — Rien n'est plus incertain que le traitement du mycosis fongoïde, et les données nous manquent pour

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apprécier à leur juste valeur les divers moyens employés contre cette cruelle affection. Il est pourtant quelques indications que vous saisirez sans difficulté.

Vous insisterez d'abord sur les toniques et les aliments réparateurs, pour soutenir l'économie déjà plus ou moins débilitée par l'atteinte de la dialhèse, cl pour la préparer, en quelque sorte, à subir l'action du seul remède reconnu parfois efficace contre le mycosis, je veux parler du mercure.

Le mercure se donne aux mêmes doses et de la même façon que dans le traitement de la syphilis; la préparation la plus employée est le deutochlorure. Alibert avait en outre recours aux sudorifiques, dans le but de diriger la matière morbifique vers la périphérie cutanée.

Lorsqu'il existe des ulcères croûteux et fétides, les désinfectants et les antiputrides trouvent leur application, et parmi ceux-ci, vous devrez préférer surtout les composés de chlore et le coaltar saponiné. A ces moyens, vous pourrez associer divers topiques dans le pansement des ulcères : la poudre de quinquina, celle de matico, celle d'écorce de chêne, etc.

Enfin, vous surveillerez attentivement le tube digestif et les diverses fonctions, qui vous fourniront parfois de précieuses indications.

L'observation suivante complétera mieux que je ne saurais faire, la description qui précède :

Charles Nicolas Herbette, âgé de soixante ans, tailleur à Abbeville, entré le 10 juillet 1860. Ce malade est d'une constitution forte, d'un tempérament sanguin : il n'a jamais eu de maladie grave. L'affection qui l'amène à l'hôpital est, sans contredit, l'une des plus extraordinaires qui puissent se présenter à l'observation du médecin.

Cette affection date de trois ans environ. Son siège est a la partie

postérieure du tronc, du côté gauche. Elle commença, dit-il, par des lames rouges, au nombre de deux à trois, verticalement étendues, larges de deux travers de doigt, légèrement saillantes, des leur début, audessus du niveau de la peau. Ces lames rouges étaient accompagnées de picotements, de démangeaisons, de lardements, pour nous servir de son expression. Après avoir persisté tout l'été de 1857, elles s'éteignirent et disparurent pendant l'hiver, mais d'une manière incomplète, et en laissant un peu de rougeur. En mars suivant, tout reparait, et avec plus d'intensité : les raies rouges se dessinent plus nettement, leur saillie est plus manifeste; elles se gonflent sur certains points, et des solutions de continuité s'établissent, qui bientôt se recouvrent de croûtes; les douleurs ont une vivacité et une persistance qu'elles n'avaient pas l'année précédente. Cependant le retour de l'hiver provoque encore une diminution considérable de tous les symptômes, mais l'amendement est moins complet, et la lésion, après avoir pour ainsi dire sommeillé tout l'hiver, reprend son activité et sa marche, envahissante en été 1859 : la tuméfaction atteint un degré considérable ; des croûtes se forment, qui, en tombant, laissent à nu des surfaces ulcérées d'une grande étendue. Le médecin traitant, après d'inutiles tentatives et désespérant d'enrayer les progrès du mal, adresse le malade à M. Hecquet, qui institue aussitôt une médication mercurielle : un mieux sensible se manifeste, et l'affection reste stationnaire pendant l'hiver de 1859. Puis enfin, en mars dernier, tout recommence avec une activité inouïe; M. Hecquet désespère à son tour, et conseille au malade de se faire traiter par M. Bazin.

L'affection est située à la partie postérieure et latérale gauche du tronc, dont elle occupe une grande étendue : en haut, elle est limitée par l'épine de l'omoplate, et descend presque, par sa partie inférieure, jusqu'à la crête de l'os des iles. Elle est constituée par un nombre, considérable de tumeurs très volumineuses, agglomérées et fusionnées a leur base, séparées par des anfractuosités profondes, et couvertes, par endroits, d'une enveloppe crustacée noirâtre ou verdàtre d'une grande épaisseur; au-dessous des croûtes sont des surfaces ulcérées, baignées et comme macérées dans le pus. Les tumeurs en question sont arrondies, orbiculaires, d'un rouge obscur, et rappellent parfaitement les

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tomates par leur forme et leur coloration ; elles offrent au doigt qui les presse une rénitence élastique, et dans quelques points une véritable fluctuation. La tuméfaction qu'elles déterminent, assez peu prononcée au voisinage de l'omoplate, va croissant en bas et en dehors, et acquiert son plus haut développement à la partie inférieure, où l'on trouve une série d'éminences qui s'élèvent brusquement et à pic de plusieurs centimètres au-dessus du niveau de la peau. Les ulcérations, au nombre de trois ou quatre, sans y comprendre celles que voilent les croûtes, ont un aspect sale et blafard, et fournissent un ichor d'une fétidité insupportable : ce n'est ni l'odeur de la gangrène, ni celle du pus croupissant, mais une odeur sui generis, et que je ne saurais comparer à aucune autre.

De cet assemblage de tumeurs, de croûtes et d'ulcérations résulte une lésion d'un aspect étrange et vraiment caractéristique; le malade la compare assez poétiquement aux flots de la mer, expression qui ne manque pas de justesse, si l'on songe à la rapidité avec laquelle ces énormes tumeurs s'élèvent ou s'affaissent, et à l'apparence ondulée qu'elles présentent.

La pression est douloureuse, principalement en bas, où le gonflement est assez considérable pour apporter de la gêne dans les mouvements du bras gauche, qui reste forcément écarté du tronc- — La douleur spontanée a pris depuis peu. le caractère d'élancements.

M. Bazin, en présence de cette singulière affection, n'hésite pas à porter son diagnostic : c'est le mycosis fongoïde décrit par Alibert. M. Bazin en a déjà vu deux cas, tous deux terminés par la mort; aussi son pronostic est-il fort grave.

Cè n'est point un cancer, car celui-ci a une autre marche, un aspect tout différent : on ne le voit jamais rétrograder et disparaître dans l'espace de quelques jours pour reparaître ensuite avec une égale rapidité; sa consistance est moins uniforme, très dure et comme cartilagineuse en certains points, d'une mollesse fluctuante dans d'autres; ses ulcères sont durs, calleux et relevés à leurs bords, profondément excavés à leur fond, et jamais leur pus n'exhale cette odeur fétide et repoussante dont nous avons parlé.

Le tableau que j'ai tracé de la lésion démontre surabondamment

qu'elle n'est pas de nature syphilitique. Le malade ne présente rien d'ailleurs, dans ses antécédents, qui puisse faire penser un seul instant à la syphilis.

Il y a quatre à cinq ans, nous dit-il, il fut atteint au cuir chevelu, en avant et à gauche, d'une lésion tout à fait semblable à celle qu'il porte en ce moment sur le tronc. Cette lésion persista deux ou trois mois; elle se recouvrait de croûtes épaisses qui, en se détachant, laissaient à nu des surfaces rouges et exulcérées. Nous ne trouvons aujourd'hui aucune trace bien évidente de cette affection, pas même la plus légère alopécie.

4 0 juillet. — Pendant les huit premiers jours, le malade n'est soumis à aucune espèce de traitement, et l'affection reste stationnaire.

Le 19, applications de cataplasmes sur les ulcères, pour ramollir et détacher les croûtes; celles-ci une fois tombées, on déterge les ulcères, qui sont maintenus en contact permanent avec des bourdonnets de charpie imbibés de coaltar saponiné. Sous l'influence de ce topique, l'odeur fétide disparaît avec une admirable facilité, et le lendemain, la désinfection est complète. M. Bazin prescrit alors le sirop de biiodure à petite dose, et le suspend deux jours après. Les tumeurs sont couvertes de poudre de matico.

Le 2t juillet, le malade se plaint d'un léger malaise; il a de l'inappétence, de la courbature, un peu de fièvre, des frissons et du tremblement dans les membres. Les tumeurs ont sensiblement diminué de volume. — Un vomitif est administré pour combattre les symptômes d'embarras gastrique.

Le 22, c'est-à-dire douze jours après l'admission à l'hôpital, nous constatons la présence d'un érysipèlequi, parti des limites du mycosis, s'étend irrégulièrement aux environs dans une étendue assez considérable. Le malade est très souffrant, mais, chose singulière! les tumeurs ont encore notablement diminué. — On cesse tout traitement : les plaies sont pansées à plat avec du linge cératé.

Les jours suivants, l'érysipèle fait des progrès, et en même temps les excroissances si volumineuses que nous avons décrites s'affaissent et diminuent presque à vue d'œil, si bien que, dans l'espace de huit jours, elles ont complètement disparu : là où elles existaient, on ne trouve plus qu'une surface plane, exulcérée par places, ailleurs flétrie et

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recouverte d'un enduit blanchâtre. — L'érysipèle s'éteignit lui-même peu à peu sans autre médication.

A quelle influence convient-il d'attribuer la disparition si rapide et si imprévue de ce mycosis fongoïde? Est-ce au mercure administré? Mais le malade n'en a pris que pendant deux jours et à des doses insignifiantes. Serait-ce aux applications topiques de coaltar saponiné ou de matico? Une telle supposition n'est guère admissible. Serait-ce enfin à l'intervention de l'érysipèle, qui aurait agi par une sorte de révulsion puissante, ou bien le phénomène ne tient-il pas tout simplement à la nature de l'affection elle-même, comme tendraient a le prouveras commémoralifs? 11 est bien difficile de se prononcer, et celle question, doit, jusqu'à nouvel ordre, rester indécise.

Cependant les ulcérations subsistèrent longtemps encore après l'affaissement des tumeurs fongoïdiqiies, comme si la peau, sur les points envahis par ces productions morbides, fût devenue incapable de subvenir aux frais de la réparation. Ces ulcères, très superficiels, d'une teinte livide ou blafarde, fournissaient un liquide séreux, inodore, qui se concrétait en croûtes molles et peu épaisses : on eût dit qu'une lésion eczémateuse fût venue s'enter sur l'affection première, pour en éterniser la durée. — Toutefois, vers la fin du mois d'août, on ne trouvait plus que quelques points exulcérés, et le malade put sortir de l'hôpital à peu près complètement guéri.

Mais cette guérison sera-t-elle durable? M. Bazin ne le pense pas, car l'expérience lui a montré que dans ces cas, la guérison n'était qu'illusoire et temporaire. Le malade reviendra donc sans doute un jour en proie à de nouveaux accidents, peut-être plus violents encore que ceux dont je viens de donner le tableau, accidents auxquels il finira par succomber dans un temps qui malheureusement ne peut être bien long.

b. Fongus acnéique.

Cette affection paraît correspondre au mycosis framboisé d'Àlibert. Elle peut attaquer toutes les parties du corps, mais on l'observe plus spécialement à la face, au cuir chevelu, au nez, aux oreilles, etc. Elle commence par des taches rouges, sur lesquelles s'élèvent des pus-

tules volumineuses, qui elles-mêmes se convertissent en végétations fongueuses à tendance ulcérative. Les éléments de cette éruption sont isolés ou réunis par groupes plus ou moins nombreux ; les malades éprouvent des démangeaisons passagères et un sentiment de gêne ou de tension sur les parties affectées.

La durée de cette éruption est fort longue; sa marche est très lente et régulière. Lorsque survient la période d'ulcération, les fongosités semblent s'ouvrir et tomber dans une sorte de putréfaction, et de leur surface s'écoule un liquide purulent qui se concrète au contact de l'air. Le pus de ces ulcères exhale une odeur fétide, comparable à celle du mycosis fongoïde .

Observation de fongus acnéique.

Guyoïi (Théodose-Réné), soixante-neuf ans, vint en septembre 1860 consulter M. Bazin pour une affection cutanée, qui occupe aujourd'hui toute la partie latérale droite du nez et le sillon géno-labial du même côté. Le malade en fait remonter les premiers symptômes à son enfance : alors, nous dit-il, il n'y avait rien d'appréciable à la vue ou au doigt, mais il éprouvait une gêne singulière, une sorte d'embarras avec sentiment de tension au voisinage du nez. Vers l'âge de quinze à vingt ans se serait manifestée une petite tache rouge sur le sillon naso-génal, là où l'on remarque aujourd'hui une petite cicatricule blanchâtre; cette tache faisait un léger relief, et s'accompagnait de démangeaisons assez vives. Il l'écorcha, deux ou trois gouttelettes de sang en sortirent, et une exsudation croûteuse se forma à sa surface. Le malade nous rend difficilement compte de ce qui arriva ensuite, mais il me paraît résulter de ses réponses que la lésion n'a jamais cessé d'exister depuis l'âge de quinze à vingt ans, et qu'elle a du subir, pendant ce long espace de temps, de nombreuses transformations.

Il y a douze ans, il vint à Paris; à cette époque, l'affection était devenue un volumineux tubercule, qui se recouvrait de croûtes, et que

DIAT1IÈSE KONCOÏDIQUE. 381 l'on put prendre un instant pour un cancer. M. Bazin, qui fut alors consulté, après avoir essayé pendant longtemps de l'huile de cade en applications sur la tumeur, en fit l'excision avec des ciseaux; une amélioration passagère survint, mais les tumeurs se sont depuis multipliées, et voici ce que nous constatons aujourd'hui :

Sur l'aile droite du nez existe une masse quadrilobée ayant une assez grande analogie, sauf le volume, avec les productions du mycosis fongoïde. Chaque petite tumeur est arrondie, rénitente, rougeâfre, recouverte de croules jaunâtres ou noirâtres, au-dessous desquelles s'accumule un liquide que la pression fait sourdre.

Un groupe de ces tumeurs tuberculeuses existe également au-dessous de l'aile du nez, empiétant à la fois sur la joue et sur la lèvre supérieure : elles s'y présentent avec le même aspect bourgeonnant et la même disposition.

Ces tumeurs ont pour siège anatomique les follicules sébacés, dont elles constituent un mode d'hypertrophie vasculaire et fongoïdique des plus remarquables. Elles sont à peu près indolentes, et leur principal inconvénient paraît être, du moins actuellement, la difformité qu'elles entraînent.

c. Des tumeurs érecliles.

On accorde généralement ce nom à des tumeurs formées par le développement anormal d'un tissu spongieux, continuellement baigné de sang, et jusqu'à un certain point comparable au tissu éreclile des corps caverneux.

On a admis deux variétés de tumeurs érecliles : artérielles et veineuses; ces deux variétés présentent, en effet, de grandes différences au point de vue de la forme, de l'aspect, des symptômes, de la marche et des terminaisons.

Les tumeurs érecliles sont congénitales ou acquises, le plus souvent congénitales. Elles s'annoncent au début par une tache rouge, véritable nrevus qui peut rester stationnais pendant des années, mais qui s'étend ensuite et s'élève

en forme de tumeur, dont la base s'enfonce plus ou moins profondément dans le tissu cellulaire.

Leur siège de prédilection est à la partie supérieure du corps, et particulièrement à la tête; leurs caractères sont les suivants : à l'origine, c'est une tache rosée ou noirâtre, disparaissant sous la pression du doigt, se gonflant sous l'influence de toutes les causes qui accélèrent la circulation ou qui lui font obstacle. Plus tard, la tache devient une tumeur plus ou moins exactement circonscrite, de coloration rouge ou bleuâtre, parfois agitée de pulsations isochrones aux battements des artères, de consistance ferme, élastique, ou au contraire molle et sans la moindre rénitence. Ces différences tiennent surtout à la nature artérielle ou veineuse de ces tumeurs.

Là se borne ce que j'avais à vous dire sur les tumeurs érectiles : aller plus loin serait empiéter sur le domaine de la pathologie chirurgicale. Les quelques caractères que je viens d'énumérer vous suffiront toujours pour les reconnaître sans peine entre toutes les autres lésions qui peuvent atteindre la membrane tégumentaire.

4°. DIATHÈSE ÊPITHÉLIOMATIQUE.

Cette diathèse est essentiellement caractérisée par la prédominance , dans ses produits, de l'élément épithélial ; on donne le nom de cancroïde (Lebert), ou d'épithélioma (Hannover), aux affections qu'elle détermine.

Aucun organe, aucun tissu n'est, d'une manière absolue, à l'abri du cancroïde, mais tous sont loin d'y être également prédisposés. Son siège de prédilection est à la peau et sur les muqueuses , c'est-à-dire là où abondent à l'état normal