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les éléments épithéliaux. On l'observe particulièrement à la face, au voisinage des orifices naturels, aux ailes du nez, aux lèvres, aux joues, dans l'intérieur de la cavité buccale; puis viennent, parmi les régions surtout exposées à cette dégénérescence, le dos des mains, le talon, la verge, le scrotum, la partie la plus inférieure de la muqueuse digestive, etc.

Le cancroïde de la peau, qui fera l'objet spécial de notre étude, peut naître primitivement dans chacun des éléments constitutifs de cette membrane ; il peut aussi , par son extension, les envahir tous consécutivement. Tantôt, débutant par les couches les plus superficielles, il s'annonce à l'origine par une hypertrophie papillaire ; ailleurs, l'hypergénèse épithéliale s'opère dans un follicule ou dans un tube glandulaire, sorte de kyste où elle reste plus ou moins longtemps confinée ; ailleurs enfin , le produit morbide s'infiltre confusément dans le tissu dermique , qui se trouve dès l'abord compromis dans toute son épaisseur. Or, à chacune de ces variétés dans le siège anatomique, nous allons voir correspondre des différences remarquables dans la forme et dans la marche de la lésion, mais ces différences tendent à s'effacer peu à peu, à mesure que le mal progresse et se propage à de nouvelles parties.

Quel que soit d'ailleurs son point de départ, qu'il ait pris naissance sur la peau et sur les muqueuses, dans le corps papillaire ou dans le follicule d'une glande , le cancroïde confirmé est essentiellement constitué par des éléments épithéliaux qui s'écartent peu en général du type physiologique; on y retrouve, soit isolées, soit réunies, les quatre variétés de cellules, souvent déformées, mais toujours reconnaissables. A ces éléments se joignent, en proportions

diverses, des vésicules adipeuses, des éléments fdiro- plastiques, des cytoblastions, des cristaux de cholestérine, de la matière amorphe et des fibres de tissu conjonctif (1).

Symptômes du cancroïde. — Le cancroïde se présente, à son début, sous trois formes principales, qui peuvent se combiner diversement.

Très souvent il débute par de petites saillies papuleuses avec hypersécrétion d'épiderme; chacune de ces papules représente une papille hypertrophiée. La démangeaison que le malade y éprouve l'engage à y porter la main, il arrache la pellicule mince et sèche qui les revêt, et l'on trouve audessous d'elle une surface grenue et rougeâtre, mamelonnée, assez analogue, comme aspect, aux tubercules du lupus inflammatoire en voie d'ulcération; une nouvelle pellicule ne tarde pas à se reproduire, qui elle-même, tombant à son tour, découvre une ulcération de plus en plus large. — Souvent aussi, on observe dès le début une petite fissure grisâtre, à bords élevés, durs et taillés à pic (ulcère chancreux, chancre malin), qui peut persister pendant des années sans s'accroître sensiblement, mais aussi sans manifester aucune tendance vers la cicatrisation.

Dans une autre forme, c'est un petit tubercule situé dans l'épaisseur même de la peau. Ce tubercule est granulé, dur, indolent ; il se rapproche peu à peu de la surface, où il semble aussitôt provoquer une hypersécrétion d'épiderme. Ce dernier phénomène ne permettra jamais de le confondre

(1) Depuis l'époque à laquelle ces leçons ont été faites, l'histoire du cancroïde s'est enrichie d'une excellente monographie, la thèse inaugurale de M. Heurtaux. J'en ai fait mon proQt, autant du moins que le pouvait comporter un travail de ce genre, dont le premier mérite doit être la reproduction, aussi exacte que possible, de la parole du professeur. guérard.

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avec le cancer cutané. Si nn enlève l'écaillé épitlermique, dans les premiers temps de sa formation, on aperçoit une saillie livide et noirâtre, autour de laquelle rampent quelques veinules dilatées; plus tard, le tégument s'entame, et dès lors s'établit un ulcère qui ne diffère pas de celui qui succède à la forme précédente. Vous avez sans doute reconnu, dans l'épithélioma tuberculeux, la variété anatomique débutant par les follicules sébacés ou sudoripares. Celte lésion a été, pour la première fois, bien étudiée et décrite par M. Verneuil, dans un travail inséré dans les Archives de 185/i, et portant ce titre : Études sur les tumeurs de la peau; de queues maladies des glandes sudoripares.

Enfin, le cancroïde peut se manifester, à sa naissance, sous la forme d'une verrue fendillée, inégale, hémisphérique, revêtue d'une gaîne épaisse d'épiderme ; celle verrue s'indure, s'ulcère el se transforme en épithélioma. C'est à la forme verruqueuse que doit être rattaché le cancroïde des ramoneurs.

Aux formes précédentes, il convient d'ajouter une variété assez commune décrite par Alibert sous le nom de carcine mélanée. Cette singulière variété se caractérise par des taches ou des points de couleur noire, dont le siège paraît être dans la couche la plus superficielle du derme. Ces taches sont assez comparables, par leur aspect, à des grains de plomb dont la peau aurait été criblée; lorsqu'elles sont nombreuses et confluentes au point de se confondre en une teinte uniforme, elles pourraient en imposer tout d'abord pour une simple lésion pigmentaire : mais, tandis que la nU gritie et le mélasma sont exactement circonscrits, il existe toujours, aux limites du cancroïde mélané, des points ou des

traînées irrégulières qui en marquent le mode de propagation. A une certaine époque, la peau se soulève et se couvre de granulations tuberculeuses, qui augmentent insensiblement de volume; des douleurs vives se font sentir dans la région malade, et chaque tubercule devient le point de départ d'une ulcération qui s'étend presque exclusivement en surlace et se réunit aux ulcérations voisines; dès ce moment, la teinte noire n'existe plus qu'à la circonférence, où elle semble, en quelque sorte, préparer la voie au travail ulcératif.

Telles sont les formes initiales du cancroïde. Sa marche est habituellement d'une extrême lenteur ; après être resté stationnaire pendant un temps variable, et qui d'ordinaire se mesure par années, sous l'influence d'une action mécanique ou par le seul fait de son évolution naturelle, on le voit s'étendre par la destruction progressive des tissus qui l'environnent. S'agit-il d'une fissure, elle se creuse et s'élargit; l'induration sur laquelle elle repose devient plus étendue, plus diffuse ; un liquide ichoreux s'épanche à sa surface, et se convertit en croûtes épaisses, dures, inégales, d'une couleur noirâtre. Est-ce au contraire un bouton chancreux, il commence par perdre son exacte limitation ; puis il se désagrège peu à peu, et finit par disparaître en totalité : là où existait une saillie, on ne trouve plus qu'une dépression ulcérative. L'ulcération, telle est, en effet, la terminaison commune vers laquelle tendent fatalement les trois formes élémentaires de l'épithélioma, et dès lors, comme je vous l'ai dit plus haut, elles présentent une marche et des caractères à peu près identiques.

Dès que l'ulcère est établi, le mal semble acquérir une

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activité nouvelle; les cellules épithéliales, sans cesse détruites et régénérées, s'infiltrent de proche en proche dans le tissu de la peau, dont les éléments sont graduellement résorbés. Cependant le cancroïde procède encore avec lenteur, s'il n'a point dépassé les limites du derme, qui lui oppose, en raison de sa texture serrée et fibroïde, une résistance considérable; mais lorsque, cette barrière ayant été franchie, il rencontre le tissu cellulaire sous-cutané, sa marche devient aussitôt plus rapide, car il trouve dans ce tissu une voie facile à sa propagation.

Les dimensions de l'ulcère varient suivant son âge, puisqu'il est de sa nature éminemment progressif. Sa forme n'offre rien de régulier ni de constant; son fond est inégal, anfractueux, formé de bosselures et d'enfoncements alternatifs, d'une teinte violacée, grisâtre, parfois rouge et comme vernissée; ses bords sont épais, escarpés, renversés en dehors, hérissés de bourgeons exubérants; il sécrète un liquide sanieux et fétide, ordinairement peu abondant, chargé de détritus organiques et d'éléments épithéliaux plus ou moins altérés. L'aspect de cet -ulcère est d'ailleurs sujet à se modifier d'un jour à l'autre, en vertu du travail de décomposition dont il est incessamment le siège : là, des vacuoles, des excavations se creusent; ici, des bourgeons s'affaissent et disparaissent ; ailleurs se développent des fongosités nouvelles qui, après avoir végété pendant quelque temps, seront à leur tour réduites en putrilage et emportées par la suppuration.

Le cancroïde ulcéré n'a pas toujours les caractères que je viens de lui assigner. Dans certains cas, et particulièrement dans la variété mélanée, ses bords restent mous et sans élé-

vation, ils ne se renversent pas en dehors; son fond est plus égal, plus sec, moins anfractueux; enfin, il s'étend presque exclusivement en surface, et peut acquérir des dimensions considérables, sans avoir pénétré au delà de la membrane cutanée.

Le cancroïde, au moment même de ses plus grands ravages, est souvent une affection à peu près indolente; que de malades ne voit-on pas atteints d'un de ces hideux ulcères qui dévorent en quelques mois la plus grande partie du visage, et qui pourtant n'accusent que des douleurs très modérées ! Mais il en est d'autres , il faut le dire, qui sont en proie à d'intolérables souffrances que rien ne peut calmer.

Nous avons vu le cancroïde , fort longtemps stationnaire à la peau , redoubler d'énergie dès qu'il est arrivé au tissu cellulaire ; cependant, dans sa marche vers les couches profondes, il ne s'avance jamais d'un pas égal , ce qui tient au degré variable de résistance que lui opposent les divers tissus qu'il rencontre; nous devons, à ce point de vue, placer en première ligne, les aponévroses, les ligaments, le périoste, le tissu musculaire, les vaisseaux et les nerfs.

Autour de l'ulcère se passent des phénomènes d'une grande importance : on y retrouve le mal à ses premières périodes, et spécialement sous la forme d'hypertrophie papillaire, avec hypersécrétion d'épiderme; assez fréquemment aussi existent, aux environs de la lésion principale, un ou plusieurs de ces tubercules dont je vous ai plus haut décrit

les caractères.

Au nombre des symptômes de voisinage, il me reste à vous parler de l'engorgement des ganglions qui correspondent à la partie malade. Ce phénomène est loin d'être

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constant, et ne se montre guère que dans le tiers des cas; il ne survient en général que tardivement, surtout lorsque la marche du cancroïde est lente. Les ganglions affectés augmentent de volume et donnent, à la pression du doigt, la sensation de petites tumeurs dures, mobiles, indolentes, parfaitement distinctes ; puis, ces tumeurs, en s'accroissant, perdent peu à peu leur indépendance, et se fusionnent en une masse unique et lobulée. Déjà leur consistance a diminué, la peau leur devient adhérente et perd sa coloration normale; enfin, celte membrane rougit et s'ulcère, et l'on constate une excavation anfractueuse et profonde qui désormais suivra la marche des ulcères cancroïdiques.

Les symptômes généraux qui accompagnent l'épithélioma sont ceux dont je vous ai présenté le tableau dans les généralités sur les diathèses hétéromorphes ; ils n'arrivent que fort tard, et sont ordinairement précédés par l'engorgement ganglionnaire. Parfois aussi, mais moins fréquemment que dans le cancer, on voit, à cette période ultime, la diathèse multiplier ses produits, et des cancroïdes apparaissent sur divers points de la surface cutanée ou dans les organes internes : ces cancroïdes secondaires ont souvent une marche aiguë et arrivent rapidement à l'ulcération.

La mort est la terminaison presque fatale du cancroïde abandonné à lui-même; elle survient, soit par le seul fait de la diathèse en évolution, soit par les progrès de la lésion locale et des désordres fonctionnels qu'elle entraîne , soit enfin sous l'influence de complications ou de maladies intercurrentes.

Marche du cancroïde. — Le cancroïde, ainsi que je vous l'ai dit plus haut, ne parcourt habituellement ses périodes

qu'avec une extrême lenteur, mais il peut aussi, et dès son début , affecter une allure rapide, et déterminer, dans un temps relativement court , de vastes perles de substance, sans se laisser arrêter ni par les os qu'il rencontre, ni par les tissus fibreux dont vous connaissez toute la résistance à la destruction. Ces cas ne sont pas très rares, et dernièrement encore vous pouviez voir dans nos salles un malheureux dont le visage avait été ravagé par un de ces eancroïdes dévastateurs.

La marche du cancroïde diffère notablement, suivant qu'il siège sur la peau ou sur les muqueuses; ces dernières, en raison de leur texture plus délicate et de leur moindre épaisseur, n'opposent qu'un faible obstacle à ses progrès, et cette différence, pour le dire en passant, est la seule vraiment essentielle qui sépare le cancroïde cutané de celui des muqueuses.

Ètiologie du cancroïde. — La plupart des points relatifs à l'étiologie de la diathèse épithéliomatique ont été examinés à propos de l'étiologie générale des diathèses hétéromorphes ; il ne me reste donc qu'à vous signaler les particularités qui se rattachent directement à l'histoire du cancroïde.

Bien qu'il puisse à la rigueur se développer partout, c'est à la peau et sur certaines muqueuses (celles de la bouche, de la langue, du gland, du rectum), qu'on l'observe de préférence.

Très rare dans la jeunesse et l'enfance, il se montre surtout vers la seconde moitié de la vie. Il est, d'une manière incontestable, beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

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Les irritations mécaniques, la malpropreté, le contact de la pipe sur les lèvres, de la suie sur les bourses, etc., sont des causes occasionnelles dont l'influence n'est pas douteuse : elles agissent en éveillant la cause interne ou la prédisposition latente.

Diagnostic du cancroïde, — Le diagnostic du cancroïde doit être examiné à deux époques de son évolution : avant et après l'ulcération.

1° Avant Vidcération. — Les formes primitives de l'épithélioma peuvent être surtout confondues avec l'acne sebacea, les verrues et certaines scrofulides malignes.

Parmi les lésions cutanées susceptibles de simuler l'hypertrophie papillaire cancroi'dique, il n'en est peut-être pas qui ait donné lieu à plus d'erreurs de diagnostic que l'acne sebacea. En effet, cette affection a une durée fort longue; elle s'accompagne de croûtes noirâtres et adhérentes, qui tombent et se renouvellent sans interruption. Or, que le médecin, trompé par cette fausse apparence, croie à un épithélioma, il va appliquer des caustiques, c'est-à-dire créer un ulcère, dénaturer l'aspect de la lésion, et du même coup, s'enlever pour longtemps tout moyen d'arriver à la vérité. Il existait pourtant des signes propres à l'éclairer sur ce point difficile. Dans l'acne sebacea, les croûtes sont formées par un mélange de matières grasses et de débris épidermiques, sorte de mastic adhérent comme de la glu et qu'enlève le grattage; au-dessous de ces croûtes, la peau est saine, et l'on aperçoit les orifices des follicules sébacés, gonflés par l'excès de leur produit de sécrétion; enfin et presque toujours, on trouve quelques points dépourvus d'exsudation croûteuse, sur lesquels les caractères de la

lésion apparaissent dans loute leur évidence. Toutefois, gardez-vous bien, même dans ces cas, de porter toujours un jugement trop favorable, car il n'est pas sans exemple de voir l'acné sébacée se transformer, in situ, en épithélioma.

Lorsqu'on a enlevé la croûte qui revêt certains ulcères cancroïdiques, on découvre une surface mamelonnée qui rappelle les tubercules du lupus inflammaloire; vous reconnaîtrez cette dernière affection, à la présence, aux limites de l'ulcère, d'éléments tuberculeux bien caractérisés; de plus, le malade est jeune, il a été ou est encore atteint d'autres accidents scrofuleux.

La syphilide tuberculeuse circonscrite sera reconnue à la teinte et au groupement de ses éléments. Le cancroïde débute, en général, par un tubercule unique; sa marche est plus lente, sa durée plus longue. Ici encore, les antécédents vous seront d'un grand secours.

Enfin, le cancroïde tuberculeux peut être pris, à son début, pour une simple production verruqueuse, et souvent il est fort difficile de se prononcer. Toutefois, si la tumeur se développe chez un individu déjà âgé, si elle tend à s'accroître, si elle est le siège de fréquentes desquamations, si surtout on remarque à son voisinage une hypersécrétion d'épiderme, il y aura bien des chances de rencontrer juste en prédisant un cancroïde.

2° Après F ulcération. — A cette période, l'épithélioma sera surtout confondu avec des ulcères syphilitiques ou scrofuleux : on ne saurait trop se prémunir contre ces erreurs graves de diagnostic.

Lorsque son siège est aux lèvres, l'idée d'un chancre in-