ARTICLE DEUXIÈME

TEIGNE TONSURANTE.

Historique. — Je suivrai l'ordre chronologique dans l'étude que nous allons faire, et je réclamerai d'avance toute votre attention, car les faits sont plus nombreux et plus multipliés que dans la teigne faveuse, et ce n'est pas sans peine qu'on parvient à les débrouiller.

Si, au temps de lîiett et d'Alibert, le favus constituait une espèce pathologique distincte, dont l'histoire clinique était à peu près achevée, onn'enpeut certes pasdire autantde la teigne tonsuranle; car, aujourd'hui même, cette maladie n'existe guère que pour nous comme unité pathologique. Les dermatologisles la considèrent comme un être imaginaire, n'ayant d'existence que dans notre esprit, et ne voient pas les liens étroits qui unissent les diverses affections qu'elle comprend. Aussi, combien d'erreurs sont commises tous les jours à ce sujet, erreurs souvent préjudiciables aux malades qu'on croit

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atteints de syphilis, de dartre, de pellagre... Trop heureux sont ceux pour lesquels on se contente de faire le diagnostic de l'affection : herpès, pityriasis, lichen circonscrit..., puisqu'ils échappent à un traitement quelquefois nuisible et dont le moindre inconvénient est d'être complètement inutile.

Une des formes de la maladie, la plus essentielle incontestablement (elle répond, nous le verrons, à la période d'état du végétal parasite), était depuis longtemps connue; c'était une porrigine tonsurante pour Alibert, un herpès tonsurant pour M. Cazenave ; et, dans cette affection, on avait parfaitement observé les squames pityriasiques, la rupture des poils, l'érection des follicules pileux... Mais, sous le nom de teigne tonsurante que j'ai adopté et proposé ensuite, je comprends non-seulement l'herpès tonsurant des willanistes, mais aussi les diverses éruptions qui le précèdent, l'accompagnent ou le suivent, et qui se rattachent essentiellement à la présence sur les poils d'un végétai parasite, le trichophyton tonsurant.

C'est à Manon jeune que revient l'honneur d'avoir, le premier, fait connaître cette affection sous le nom de teigne tondante, la rapprochant ainsi du favus 5 d'en avoir assez exactement tracé les caractères cliniques, montré la nature contagieuse... {Recherches sur le siège et la nature des teignes, 1829). Il fut assez heureux pour l'observer en différentes parties du corps, sous l'ongle même, où il est frappé de son analogie avec le favus de cette région ; toutefois, il fait remarquer avec juste raison que, dans la teigne tondante de l'ongle, la matière est blanche, tandis qu'elle est jaunâtre dans le favus. Mahon jeune avait donc étudié en bon observateur l'affection qu'il appelait le premier teigne tondante, et l'on ne voit pas sur quoi sont fondés les reproches qui lui sont adressés par Alibert et plus tard par M. Cazenave.

Ne croyez pas cependant que le livre de Mahon ne renferme

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aucune erreur. Il considère la teigne tondante comme une maladie constitutionnelle, héréditaire, et assurément nous sommes loin de partager cette opinion. Il dit aussi que cette affection est rare, et j'avoue que j'ai de la peine à croire qu'elle fût, en effet, en 1829, moins commune qu'à l'époque actuelle. — J'étais, en 1834, interne à l'hôpital Saint-Louis, et j'ai souvenir d'avoir vu de nombreux malades affectés de sycosis, d'herpès circiné, dans les salles de Biett et d'Alibert. Mais ces malades étaient considérés par ceux-ci comme atteints de dartre, par ceux-là comme infectés de syphilis ; d'autres enfin, non moins habiles ni moins nombreux, ne voyaient rien au delà du cercle herpétique ou du tubercule de sycosis. Dans tous les cas, les sujets dont je vous parle n'étaient point adressés à Mahon chargé, comme aujourd'hui les héritiers de son nom, du traitement de la teigne à l'hôpital Saint-Louis. En outre, la teigne tondante affecte aussi souvent les enfants riches que les enfants pauvres, et les premiers vont avec plus de peine consulter les Mahon. Voilà sans doute pourquoi Mahon jeune disait la teigne rare en 1829. J'ajoute qu'il devait être porté à regarder comme peu commune une affection qu'il avait observée le premier.

Si l'on en croit M. Cazenave, les Grecs et les Latins auraient connu l'herpès tonsurant, et l'auraient désigné, les Grecs sous le nom d'ophiasis (o^aatç), et les Latins sous celui d'area. Mais je ne partage pas cette manière de voir, et d'accord avec Bateman, je pense que les noms d'ophiasis et d'area s'appliquaient plutôt à la teigne pelade.

Quant à l'affection que Sennert appelle tinea capilloram, j'admettrais volontiers qu'elle n'est autre chose que l'herpès tonsurant, car, dans la description que cet auteur en donne, il est question de cheveux brisés.

Le nom de ringworm employé par les Anglais depuis

Willan, s'applique évidemment à deux affections différentes, à celle que nous étudions en ce moment, et plus souvent peut-être au porrigo scutulata; c'est le ringworm furfuracé, vésiculeux, contagieux de Willan, et pustuleux de Samuel Plumbe.

En 1835, Alibert, dans la deuxième édition de son ouvrage, ajoute la porrigine tonsurante dont il n'était point question dans l'édition précédente; il emprunte la description de la maladie à Mahon jeune, et reproche à ce dernier d'avoir confondu la teigne tondante avec le ])orrigo decalvans de Bateman ; et, chose étrange, c'est après avoir fait à Mahon cet injuste reproche, que ce trop célèbre dermatologiste, méconnaissant lui-même le porrigo decalvans de Bateman, en fait une variété de teigne faveuse sous le nom ridicule de favus sine favis.

En 4 8/iO, M. Cazenave appelé dans un collège de Paris a l'occasion d'y observer une maladie très obscure, dit-il, et qu'il étudie avec grand soin ; maladie entrevue seulement par Biett, vaguement décrite par les Anglais sous le nom de ringworm, et par Mahon jeune sous celui de teigne tondante. — J'avoue que je ne puis admettre la qualification de vague appliquée par mon savant collègue à la description de Mahon. Mais M. Cazenave a le bonheur d'apercevoir quelques vésicules, et aussitôt il s'arrête, comme si toute recherche ultérieure était devenue inutile; la maladie peut prendre place dans les cadres de Willan, elle appartient à l'ordre des vésicules, c'est un herpès (herpès tonsurant au cuir chevelu, herpès circiné sur toute autre partie du corps). Et au fait, qu'est-il besoin d'en savoir davantage, quand on se trouve si fort a l'aise dans une étroite classification?

C'est en 184/i que M. Gruby lut à l'Académie des sciences un travail intéressant sur un champignon découvert par lui

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dans le porrigo decalvans, qui , comme le fait remarquer M. Cazenave, n'est aulre chose que l'herpès tonsurant. Mais déjà, deux ans auparavant, M. Gruhy avait découvert et décrit sous le nom de microsporon mentagrophytes un cryptogame extrait delà phyto-mentagre , cryptogame dont vous savez que je n'admets pas l'existence, d'accord en cela avec M. Gh, Robin.

A partir de cette époque, des progrès rapides se font, en clinique par les médecins spéciaux, en étiologie par les naturalistes.

En 1846, le Suédois Malmstem donne le nom de trichophyton tonsurans au champignon trouvé par M. Gruby dans l'herpès tonsurant....

En 1850, paraît le traité de M. Cazenave sur les maladies du cuir chevelu, lesquelles sont distinguées en contagieuses et non contagieuses. A la première catégorie appartiennent l'herpès tonsurant et le favus. — M. Cazenave ne pouvait se dispenser de parler des théories végétales et des découvertes annoncées par Schœnlein et par le docteur Gruby ; mais il rejette ces théories comme de pures hypothèses et nie l'existence du champignon. Toutefois, si vous lisez le Traité des maladies du cuir chevelu, vous demeurerez convaincus que les doctrines nouvelles n'étaient pas sans avoir produit quelque impression sur l'esprit de notre habile collègue, car il entasse, pour les combattre, des arguments dont la valeur est loin d'égaler le nombre.

En 1852, MM. Malherbe et Letenneur font connaître bon nombre de faits nouveaux et très bien observés, qui prouvent la liaison intime ou, pour mieux dire, l'identité de nature de l'herpès circiné et de l'herpès tonsurant. La contagion d'une partie du corps à une autre, la contagion de l'homme

à l'homme, la contagion de l'homme aux animaux ou réci-

proquement, sont désormais des faits acquis à la science. Cependant ces habiles observateurs n'admettent point la nature végétale de ces affections.

En 1853, je publie mon premier travail sur les teignes [Recherches sur la nature et le traitement des teignes); mais, tout en reconnaissant que c'est un cryptogame qui produit la teigne tonsurante, je ne rattache à cette dernière aucune autre affection; la teigne tonsurante répondait exactement pour moi, à cette époque, à l'herpès tonsurant de M. Cazenave, ou à la teigne tondante de Mahon. Cependant je signale quelques faits nouveaux; j'appelle l'attention sur ces flocons blancs qui entourent les poils et auxquels nous attachons aujourd'hui tant d'importance dans le diagnostic de la teigne tonsurante; je montre que l'affection ne débute pas toujours par des vésicules; je cite quelques observations intéressantes, une entre autres, dans laquelle on voit la maladie communiquée des animaux à l'homme. Mais je n'admettais encore aucune relation entre l'herpès circiné et l'herpès tonsurant, erreur capitale dont je suis revenu depuis longtemps.

Quelques mois après la publication de ma première brochure, et dans la même année, M. Robin étudie le même sujet et confirme le résultat de mes recherches.

En 1854, paraît ma deuxième brochure (Considérations sur la mentagre et les teignes de la face), dans laquelle, pour la première fois, il est question de l'existence du trichophyton sur les cercles herpétiques. Alors aussi, je signale la liaison qui existe entre l'herpès circiné, le pityriasis et le sycosis, que je considère comme trois périodes de la teigne tonsurante. Cependant je faisais encore des réserves, et je croyais, tant j'étais imbu des vieilles doctrines, que l'herpès circiné pouvait être indépendant du parasite. J'admettais donc deux espèces différentes d'herpès circiné, et ce n'est

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qu'en 1855 [Leçons de séméiotique cutanée....) que je rattachai cette affection, dans tous les cas, à la présence du trichophyton sur les poils, la considérant toujours comme la première période de la teigne tonsurante. Je disais aussi, dans ce travail sur la mentagre, que le trichophyton pouvait se rencontrer sur toutes les parties du corps.

C'est donc bien à tort qu'on veut aujourd'hui rattacher la découverte d'un végétal parasite dans l'herpès circiné au nom de M. de Baerensprung, dont le travail ne parut dans la Gazette hebdomadaire qu'en 1856, deux ans, par conséquent, après mes Considérations sur la mentagre et les teignes de la face.

En 185A, j'écris qu'on trouve dans l'herpès circiné le même végétal parasite que dans la teigne tonsurante, c'est-à-dire, le trichophyton tonsurant. — En 1856, M. de Baerensprung dit vaguement qu'il y a un champignon dans l'herpès circiné, sans préciser, comme je l'avais fait moi-même, quel est ce champignon. — Voilà des faits et des dates précises qui me dispensent de tous commentaires.

En 1856, M. Deffis inocule le trichophyton, comme il avait déjà inoculé lefavus, et ces nouveaux essais sont couronnés d'un plein succès.

La même année 1856 est encore marquée par un mémoire de M. Chausit sur le sycosis {Gazette hebdomadaire), mémoire dans lequel nous trouvons les choses les plus étonnantes.

M. Chausit nous reproche de ne pas rendre justice à M. Cazenave, qui a, dit-il. singulièrement éclairé la nature de la maladie, en établissant, par ses travaux, qu'elle consistait dans une inflammation du conduit pilifère. — Mais d'abord, pourquoi faire tant d'honneur à M. Cazeuavc d'une découverte qui ne lui appartient pas? Comme s'il n'eût pas rendu

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de service plus signalé à la dermatologie!... N'avait-on pas dit longtemps avant lui, Alibert entre autres, que le sycosis consiste en une inflammation du follicule pileux? Et d'ailleurs, quelle importance pouvais-je attacher à une pareille découverte, qu'elle dût ou non être rapportée à M. Cazenave? En quoi éclairait-elle la nature de la maladie? — Apparemment on confond ici la nature de la maladie avec le mode pathogénique, deux choses pourtant hien distinctes! Pour me reprocher de ne pas rendre justice à M. Cazenave, il faut que M. Chausit ne comprenne pas l'immense distance qui nous sépare sur cette question de nature du sycosis. Pour lui, c'est la rasure, action mécanique, qui produit la maladie ; — pour nous, le trichophylon en est l'unique cause déterminante;— d'où il résulte qu'aux yeux de MM. Cazenave et Chausit, le sycosis est une affection chirurgicale, tandis que nous le considérons comme une affection parasitaire.

Mais voici un fait plus important que renferme ce mémoire : c'est une modification remarquable apportée dans la symplomatologie du sycosis. Il s'agit de disques érythémateux que M. Chausit croit avoir, le premier, signalés à l'attention des observateurs. Singulière prétention, en vérité ! Tout d'abord, nous avons reconnu un air de parenté non équivoque entre les disques érythémateux de M. Chausit et notre herpès marginatiim. A quoi M. Chausitrépond qu'entre les deux affections la différence est grande, puisque, dans un cas, la rougeur s'étend à toute la surface des cercles et que, dans l'autre, au centre du cercle, la peau n'offre jamais d'altération. Mais, n'en déplaise à M. Chausit, la distinction qu'il cherche a établir est radicalement fausse, et je n'en veux pour juge que M. Cazenave lui-môme, qui décrit, au chapitre Herpès de son ouvrage, les disques pleins et les cercles herpétiques, faisant remarquer, avec juste raison, que les cer.

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cles d'un petit diamètre sont rouges dans toute leur étendue, tandis que, dans les autres, la rougeur est limitée à la circonférence. D'ailleurs, ne voit-on pas souvent réunis, sur la figure de malades atteints de teigne tonsurante, des disques érythémateux et de l'herpès circiné? — Il serait, j'en conviens, très commode de pouvoir ainsi, en inventant quelques nouveaux mots, attacher son nom aux découvertes des autres; mais de tels larcins ne sont pas permis. Nous avions distingué, dans la marche de la teigne tonsurante, trois périodes caractérisées par : 1° Y herpès circiné; 2° le pityriasis alba; 3° le sycosis; on a supprimé le moyen terme de la progression, on a établi le rapprochement entre le troisième et le premier (dont le nom a été changé); et l'on a cru cacher de la sorte (au moins aux yeux du public ignorant) le vol manifeste que l'on commettait à nos dépens.

Pour terminer l'historique de la teigne tonsurante, je dois faire mention de la thèse inaugurale de M. Cramoisy, soutenue récemment devant la Faculté de Paris ; c'est la première monographie qui ait paru sur ce sujet.

L'historique que nous venons de tracer vous montre comment, dans l'étude des sciences, on arrive à la découverte de la vérité. C'est une montagne escarpée qu'il nous faut gravir à pas lents, chaque jour nous montrant, à la faveur d'un horizon nouveau, les erreurs de la veille, jusqu'au moment où, arrivés au faîte, la lumière brille à nos yeux de tout son éclat.

Dans une première brochure, j'admets l'existence du trichophyton dans la teigne tonsurante (herpès tonsurant des auteurs) ; mais je laisse éloignés l'herpès circiné et la teigne tonsurante, ne voyant entre ces affections aucun lien de parenté.

Dans la deuxième, je reconnais deux espèces d'herpès

circiné : l'un de nature contagieuse, dans lequel on trouve le trichophyton, et l'autre indépendant de tout parasite.

Enfin, dans la dernière publication, j'affirme, avec la conviction la plus profonde, qu'il n'y a point d'herpès circiné sans végétal parasite.

Je me résume et je termine par la définition de la teigne tonsurante : — C'est une teigne (voy. la définition du mot) caractérisée par une manifestation champignonneuse spéciale, blanche, lamelleuse ou floconneuse, qui a son siège sur l' épidémie ou sur des poils cassés, et qui peut être accompagnée d'autres éruptions symptomaiiques nombreuses, vésiculeuses, pustuleuses, tuberculeuses — selon son siège et l'époque de son existence à laquelle on l'étudié.

Dans la description de la teigne tonsurante, nous suivrons l'ordre auquel nous avons toujours été fidèle depuis le commencement de ces leçons.

Nosographie. — La marche de la teigne tonsurante, comme celle de la teigne faveuse, doit être partagée en trois périodes :

A la première appartiennent: le prurit avant-coureur, les éruptions primitives, fugaces, et l'altération primitive des poils.

A la deuxième, le prurit souvent continue, et le champignon paraît au dehors; on observe encore des éruptions, mais elles sont différentes des éruptions primitives, et dépendent de l'inflammation des conduits pilifères-, l'altération des poils est plus avancée.

A la troisième période, le champignon souvent disparaît à la surface de la peau; il y a une altération plus profonde des bulbes pileux et quelquefois aussi une calvitie définitive.

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Devons-nous maintenant revenir sur chacun de ces symptômes et les étudier d'abord dans la teigne tonsurante en général, et puis dans les variétés de cette affection? — C'est Tordre que nous avons suivi dans la description de la teigne faveuse, et sans doute vous n'avez pas oublié les différences tranchées que nous avons observées dans le favus urcéolaire, le favus scutiforme et le favus squarreux; quant au siège, il n'apportait que des changements de peu d'importance dans l'aspect et la marche de l'affection.

En est-il de même dans la teigne tonsurante? — Les trois variétés que nous avons admises (cifcinafa, punctata, gyrata), impriment-elles aux symptômes des modifications aussi prononcées ? — Non ; et ce que nous venons de dire des variétés de siège de la teigne faveuse peut parfaitement s'appliquer aux variétés de forme de la teigne tonsurante : que l'éruption parasitaire affecte une disposition annulaire, étoilée ou rayonnée, l'évolution des symptômes est à peu près la même. En revanche, le siège a ici une tout autre importance, et les phénomènes varient singulièrement suivant que l'affection occupe le cuir chevelu, la face, le tronc — Cela est si vrai, que l'herpès lonsurant, si rarement méconnu sur telle partie du corps, l'est presque inévitablement sur telle autre. Nous pouvons donc rapprocher, à cause de l'importance qu'elles méritent, les variétés de siège dans la teigne tonsurante des variétés de forme dans la teigne faveuse, et faire pour les premières ce que, dans une précédente leçon, nous avons fait pour les secondes. Aussi étudierons-nous d'abord la teigne tonsurante d'une manière générale, examinant dans tous leurs détails les divers symptômes déjà énumérés ; puis, arrivant à la description des variétés, nous ferons connaître les modifications qu'apporte le siège de la maladie à tel ou tel phénomène.

Première période. — Le prurit est un des premiers symptômes que l'on observe, et en même temps un des plus constants. Tantôt il est simple, franc; tantôt, au contraire, il s'accompagne de battements, de picotements, d'un sentiment de brûlure. Il offre de fréquentesvariations dans son intensité, variations dont il nous est ordinairement impossible de pénétrer la cause. Signalons cependant la nuit, le régime alimentaire, le travail de la digestion, dont l'influence est si connue des malades; les démangeaisons peuvent alors devenir atroces et constituer un cruel supplice pour les sujets cbez lesquels se développe le trichopbyton.Ils se grattent avec fureur, et presque toujours, en se grattant ainsi, ils transportent la maladie sur une autre partie du corps.

Quand le mal occupe la face, ce qui souvent arrive, on ne se gratte pas ordinairement avec les ongles, comme dans le cas où il siège au cuir chevelu ; on se sert plus volontiers du dos de la main, du poignet, avec lesquels en frotte plus ou moins vivement les points où les démangeaisons se font sentir et où existe le trichophyton. — Rien n'est donc plus aisé que de comprendre pourquoi les malades affectés de teigne tonsurante à la face portent si souvent sur le dos des mains, à la face externe des avant-bras, près du poignet, des cercles herpétiques, des disques lichénoïdes ou éry thémateux : quelques spores cryptogamiques auront été déposées sur ces parties, après un contact immédiat, et s'y seront développées. Et si les affections que nous venons de citer sont observées sur le membre droit plus souvent que sur le membre gauche, c'est uniquement parce que l'on se sert moins souvent du second que du premier. Le fait que nous signalons ici aune très grande importance au point de vue pratique, et c'est pourquoi nous avons cru devoir nous y arrêter quelques instants-, tant de fois il nous est arrivé, dans des cas dédia-

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gnostic difficiles-, d'être immédiatement éclairés par la présence au dos de la main de cercles herpétiques ou, plus souvent, de plaques lichénoïdes circonscrites !! !

En même temps que le prurit, ou peu de temps après, les éruptions symptomatiques primitives se manifestent, et elles ne consistent pas seulement, comme généralement on le croit, en affections érythémateuses. Toutefois, je ne veux point nier la fréquen ce de l'érythème qui existe souvent et peut revêtir différents aspects. Ce sont des points rouges, légèrement saillants, dispersés sur les surfaces où germe le trichophylon, et que les willanistes pourraient ranger dans l'ordre des papules plutôt que dans celui des exanthèmes. Plus souvent ce ne sont pas des points, mais de véritables taches circulaires, dont les dimensions peuvent varier d'une pièce de vingt centimes à une pièce de deux francs. — Ces plaques discoïdes peuvent ne pas s'élever sensiblement au-dessus du niveau de la peau voisine, et toute l'altération consiste en une rougeur plus ou moins foncée et plus ou moins étendue. - — D'autres fois, au contraire, l'injection du derme est accompagnée d'une légère induration des tissus, et les disques forment une saillie parfois très prononcée. — Tantôt cette saillie s'étend à toute la surface éry thémateuse, et tantôt elle n'existe qu'à la circonférence où elle forme un bourrelet également sensible à l'œil etau doigt. — Enfin, le bourrelet rouge, circonférentiel peut exister seul, c'est-à-dire qu'au centre du cercle on ne trouve ni injection, ni aucune autre altération de la peau. Ce sont autant de variétés d'érythème bien connues des auteurs, et dont quelques-unes ont été parfaitement décrites par M. Rayer sous les noms tferythema circinatum et & erythema marginatum.

Les affections vésiculeuses ne sont pas moins communes que les affections érythémateuses dans la période de germi-

nation du trichophyton ; quelquefois elles passent inaperçues, dans le cas, par exemple, où se développant rapidement sur des surfaces déjà rouges, les vésicules n'ont qu'une durée éphémère. — Assez souvent ces éruptions vésiculeuses se disposent en petits groupes de nombre variable, qui, tantôt demeurent isolés pendant toute la durée de l'affection, et tantôt au contraire se réunissent, occupant de larges surfaces. — La réunion des plaques éruptives a lieu, non, comme on pourrait le croire, par l'intermédiaire de groupes nouveaux, mais presque toujours par l'extension de ceux qui existent déjà ; et cette extension s'opère avec une régularité remarquable du centre à la circonférence, de sorte que la forme circulaire ne se perd jamais. — Les poussées vésiculeuses successives qui se font à la circonférence permettent à l'affection d'acquérir des dimensions parfois considérables, lors même qu'il n'y a pour point de départ qu'un seul groupe très circonscrit. — C'est là l'herpès tonsurant des auteurs.

Dans l'herpès circiné, les vésicules affectent une autre disposition. • — Elles se développent en très grand nombre sur une bande rouge de forme annulaire, et elles sont extrêmement petites; — mais la surface rouge qu'elles occupent n'est pas toujours un simple anneau ; c'est, dans quelques cas, un cercle plein, un disque à la circonférence duquel elles se réunissent pour former un bourrelet analogue à celui de Yerythema marginatum.

Parfois, autour d'un cercle herpétique, on voit se développer un autre cercle herpétique, et même, plus tard, un troisième autour de ce dernier ; ces divers cercles concentriques peuvent offrir des nuances variées et constituer l'affection décrite, dans les divers ouvrages de dermatologie, sous le nom & herpès iris.

Il peut arriver aussi que l'herpès tonsurant et l'herpès

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circiné se combinent; voici comment: un groupe eczémateux existe, et bientôt on le voit enveloppé par un cercle herpétique, en dehors duquel de nouveaux groupes vésiculeux ne tardent pas à se manifester; et ceux-ci à leur tour peuvent être cernés par un deuxième cercle

Toutes ces variétés d'herpès circiné ont été confondues avec les éruptions érythémateuses dont nous venons de parler.— La forme circulaire appartient aux unes et aux autres, mais tandis que d'un côté on trouve des vésicules, il n'y a, de l'autre, qu'une simple rougeur ; distinction qui ne peut avoir un grand intérêt que pour de purs willanistes.

Des éruptions pustuleuses signalent, dans certains cas, le début de la maladie; et les détails dans lesquels nous venons d'entrer sur les affections vésiculeuses peuvent leur être appliqués. Tantôt on voit, disséminés en différents points de la barbe, des boutons acuminés, purulents au sommet, et habituellement traversés par des poils ; tantôt ce sont des groupes de pustules de forme plus ou moins circulaire, telles qu'on les observe si souvent à la partie médiane de la lèvre supérieure, dans la gouttière sous-nasale ; tantôt, enfin, ce sont de véritables cercles à la circonférsnce desquels paraît une éruption pustuleuse miliaire à laquelle on pourrait donner le nom d'herpès circiné pustuleux.

Les affections papuleuses, sans être très rares, sont cependant moins fréquentes que les éruptions précédentes, et on les observe, non au cuir chevelu, mais presque toujours sur le tronc ou les membres (très souvent au dos de la main et du poignet), où elles forment des plaques de lichen circonscrit, qu'il n'est pas rare de rencontrer aussi sur la face ou à la partie supérieure du cou, au milieu même des cercles herpétiques.

L'éruption primitive qui décèle la présence du champignon dans la peau peut également appartenir à l'ordre des squames, lesquelles surviennent tantôt d'emblée (dartres furfuracées), et tantôt succèdent à des vésicules qui disparaissent rapidement pour ne plus se reproduire (eczéma squameux, herpès squameux).

En résumé, les affections qui précèdent le développement du trichophyton peuvent se rencontrer dans les divers ordres de la classification des willanistes. Le parasite qui germe dans le tissu cutané y joue, comme l'achorion, le rôle d'un corps étranger, d'une épine, et provoque des inflammations éruptives qui varient suivant la constitution du sujet, suivant le siège du cryptogame, sans parler des autres circonstances que nous ne pouvons pas apprécier. Cependant toutes les formes d'éruptions sont loin de se montrer avec le même degré de fréquence; presque toujours c'est de i'érythème , de l'herpès vésiculeux ou pustuleux qu'on observe.

Je vous ai déjà dit que les disciples de Willan eux-mêmes confondaient souvent ces diverses affections symptomatiques les unes avec les autres, et donnaient le nom d'herpès circiné à l'érythème de forme annulaire ou réciproquement ; souvent aussi l'herpès circiné pustuleux est pris pour de l'herpès vésiculeux.

Quant à nous, nous croirions employer notre temps en pure perte, si nous vous entretenions plus longtemps d'aussi futiles distinctions, puisque pustules, vésicules, érythème, etc., peuvent également se produire par le seul fait de la présence du parasite végétal, etqu'il n'estpas rare, d'ailleurs, de trouver ces affections réunies sur un même malade. La seule chose importante, c'est de ne pas oublier la disposition spéciale que ces éruptions affectent, qu'elles soient vésiculeuses ou pustu-

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leuses, limitées à d'étroites surfaces, ou, au contraire, très étendues.

Pourquoi le trichopbylon a-t-il une prédilection aussi marquée pour la forme circulaire qui, d'ailleurs, il faut le savoir, n'appartient pas à lui seul? Je ne saurais vous le dire; mais le défaut d'explication ne peut rien contre le fait; et le rapport qui existe entre le champignon et la disposition en cercle est tellement intime et tellement constant, qu'à la simple vue d'une éruption de forme circulaire et surtout annulaire, nous pensons immédiatement au parasite.

A propos du diagnostic, nous reviendrons sur la valeur de ce caractère. Disons seulement ici que la disposition dont nousparlonsn'estpas toujours rigoureusement et exactement circulaire. Les auréoles inflammatoires peuvent représenter des lignes elliptiques , des arcs de cercle, tantôt isolés et tantôt réunis par leurs extrémités, et embrassant parfois dans leur courbure la plus grande partie de la face, du cou et même du thorax.

L'altération primitive des poils est aussi un des symptômes qui appartiennent à la première période de la teigne tonsurante. En quoi consiste cette altération?

Le premier phénomène qui frappe les yeux est ordinairement un changement de couleur-, les cheveux, qui étaient blonds ou noirs, deviennent rougeâtres, fauves, gris cendré... et, en même temps, ils paraissent, comme à la même période de la teigne faveuse, plus ou moins ternes et secs. Leur consistance n'est plus la même ; ils sont friables et se brisent spontanément à quelques lignes de la surface tégumentaire. Par suite de cette altération, ils ne peuvent être qu'imparfaitement extraits avec la pince; les [dus malades se cassent toujours malgré les soins et l'habileté de l'épileur.

IN'oubliez jamais cette difficulté de Tépilntion dans Ta teigne

tonsurante, parce qu'elle nous donne l'explication de faits très importants sur lesquels j'attirerai de nouveau votre attention, quand nous parlerons du pronostic et du traitement de cette affection.

Tous les cheveux, sur les parties où germe le tricophyton, ne sont pas altérés au même degré ; ce sont les plus malades qui se cassent les premiers; et, à une époque rapprochée du début de la maladie, ces poils brisés sont rares, et il faut une certaine habitude pour les apercevoir au milieu d'une épaisse chevelure et déjà entourés de débris épidermiques abondants. Mais à mesure que la maladie avance en âge, ils deviennent plus nombreux; la tonsure se dessine, et un moment vient où l'on ne voit plus sur les surfaces affectées qu'un ou deux bouquets de poils flétris, décolorés, ayant encore cependant conservé leur longueur normale et avoisinant la circonférence plutôt que le centre. Ces derniers ne tardent pas à subir le sort desautrs, et la tonsure produite par la maladie simule alors, à s'y méprendre, une tonsure artificielle, d'autant plus qu'elle offre, comme cette dernière, une forme circulaire rappelant la disposition favorite des éruptions primitives.

Ainsi, la brisure des poils et la tonsure quienest la conséquence sont des symptômes que je range dans la première période de la teigne tonsurante ; mais, immédiatement après leur apparition, la deuxième période commence; de sorte qu'on pourrait, ajuste titre, les considérer comme des phénomènes de transition entre la première période et la deuxième.

Deuxième période. —Elle est essentiellement caractérisée par l'apparition du parasite à la surface de la peau. Les démangeaisons persistent, quelquefois aussi vives que dans la première période, presque toujours plus franches à cause de la disparition des éruptions symptomaliques; celles-ci, en

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effet, s'accompagnent clans la plupart des cas, de chaleur, de tension..., toutes sensationsqui, s'unissantau prurit, en modifient le véritable caractère. Toutefois, les éruptions symptomatiques primitives n'ont pas toujours disparu quand la deuxième période commence, et les phénomènes .qui appartiennent aux deux périodes se trouvent réunis sur une même surface malade. Nous avons vu l'herpès squameux ou tonsurant s'étendre régulièrement du centre à la circonférence par l'évolution successive des vésicules ; il n'est donc pas étonnant qu'à la circonférence, sur les parties -récemment envahies, on observe des altérations moins avancées qu'au centre où la maladie existe depuis longtemps. Ici, ce sont des symptômes qui appartiennent à la deuxième période; là, ce sont encore ceux que nous avons rattachés à la première. On comprend aisément qu'en pareil cas les caractères primitifs des démangeaisons ne changent pas.

Le champignon, ai-je dit, paraît immédiatement après la rupture des poils et pendant la formation des tonsures. Ces deux phénomènes se suivent de si près, qu'il m'a été longtemps impossible de savoir lequel des deux précédait l'autre ; et ce n'est qu'après des observations multipliées que j'ai cru pouvoir établir l'ordre de succession que je viens de vous indiquer. Aussi, quand sur une plaque de teigne tonsurante vous verrez paraître le champignon (prenez garde de le confondre avec des squames épidermiques), ne craignez pas d'affirmer qu'il y a des poils brisés sur la même surface ; examinez avec soin, et, s'il est nécessaire, aidez-vous de la loupe; cherchez avec confiance, car je vous donne l'assurance que vous n'aurez pas cherché en vain.

Le parasite se montre sur les poils brisés et sur l'épiderme en même temps.

Sur les poils, il prend la forme d'une gaine amiantacée,

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d'un blanc mat, complète ou incomplète. Si elle est incomplète, on voit, au centre de la petite masse blanche constituée par le champignon, un point noir qui répond à l'extrémité libre du poil cassé. Mais, plus souvent, la gaîne est complète, et les poils, entièrement cachés à la vue, ne se peuvent reconnaître qu'à la saillie de la matière cryptogamique. Ils simulent, quand ils sont nombreux, une surface couverte de gelée blanche.

Le champignon qui se développe sur l'épidémie, dans les intervalles des poils, forme, par la réunion de ses éléments, une substance floconneuse ou lamelleuse, dont la couleur blanche est un des caractères les plus saillant,;. En réalité, cette substance ne diffère pas de celle qui constitue les gaines; seulement la disposition des éléments est un peu différente, et en rapport avec le siège qu'occupe le parasite.

Il es4. difficile de commettre quelque méprise sur la nature de ces gaines blanches qui entourent plus ou moins complètement les poils cassés dans la teigne tonsuranle; et je ne saurais dire avec quoi on peut les confondre. Leur existence bien constatée a une très grande valeur quand il s'agit de poser un diagnostic; c'est un signe qui suffit à lui seul, un signe vraiment pathognomonique de cette espèce de teigne. Toute la difficulté consiste à le trouver là où il existe, et le seul moyen de surmonter la difficulté est d'observer beaucoup de malades affectés de teigne tonsurante; car, la première fois, les gaines champignonneuses les mieux caractérisées passent inaperçues aux yeux de ceux qui lescherchent.

Les flocons blancs formés par le môme végétal parasite (tricJwphyton), pourraient être plus aisément confondus avec les squames épidermiques au milieu desquelles ils sont répandus; car une hypersécrétion d'épiderme, ordinairement très

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abondante accompagne le champignon qui se manifeste au dehors, et constitue un des symptômes les plus constants et les plus remarquables parmi ceux qui appartiennent à la deuxième période de la teigne tonsurante. Cependant la distinction entre l'élément parasitaire et l'élément cutané est toujours possible ; le champignon, nous l'avons déjà dit, est blanc, floconneux, sansformebien déterminée; l'épidémie, au contraire, est jaunâtre ou grisâtre plutôt queblanc, et sa disposition est toujours manifestementécailleuse. Chez certains malades, les caractères propres aux deux éruptions sont parfaitement accusés , et l'on peutfaire sur eux une bonne étude comparative.

Les surfaces couvertes de poils brisés, de champignons et de débris d'épiderme, ont des dimensions très variables. Quelquefois il n'y a qu'une seule plaque; souvent il y en a plusieurs, qui tantôt demeurent isolées, et tantôt se réunissent, formant ainsi (principalement au cuir chevelu ) de larges surfaces tonsurées, sur lesquelles on retrouve encore des vestiges de la forme circulaire.

Quand les tonsures se forment, ou quand elles sont formées, il est bien rare de ne pas observer une modification dans la couleur tégumentaire; les surfaces malades deviennent habituellement plus foncées, et tranchent plus ou moins sur la peau saine qui les environne. Mais comme ces changements de couleur varient suivant la région qu'occupe la teigne tonsurante, nous en parlerons plus tard avec plus de détails en décrivant les variétés de siège de cette affection. En même temps la surface des tonsures paraît soulevée, saillante d'un ou deux millimètres au-dessus du niveau des parties voisines. Cet aspect est dû sans doute à l'hypersécrétion épidermique et à la turgescence des follicules pileux, qui, remplis de champignons, donnent aux surfaces qu'ils occupent l'aspect d'une

peau de chagrin,

Les poils sont plus altérés qu'à la première période ; ils sont brisés, recouverts de champignons, et il est très difficile de les arracher en totalité, la racine restant presque toujours dans le follicule qui la renferme.

Troisième période. — Le champignon qui occupe le follicule pileux, après avoir détruit la capsule et le bouton, arrive à la surface de l'organe sécréteur du poil et l'enflamme. De nouvelles éruptions symptomatiques se manifestent donc à ce moment; mais, l'inflammation affectant des parties plus profondément situées, ces éruptions ont une durée plus longue et des caractères différents de ceux qui appartiennent aux éruptions primitives. Le parasite disparaît à la surface de la peau, et bientôt on ne voit plus en aucun point ni gaines, ni lamelles argentées. Les tonsures deviennent pustuleuses et se couvrent de croûtes jaunâtres ou brunâtres, au travers desquelles on voit souvent passer quelques poils flétris et brisés. Alors la maladie a changé d'aspect, à tel point qu'elle est presque toujours confondue (au cuir chevelu) avec une scrofulide bénigne exsudative, ou avec le favus et particulièrement avec le favus scutiforme.

L'inflammation reste rarement limitée auxfollicules pileux : elle s'étend aux aréoles voisines du derme; aussi les pustules sont-elles ordinairement accompagnées ou suivies d'indurations profondes, de nodosités, de véritables tubercules cutanés ou sous-cutanés, qui, tantôt rares et isolés, tantôt nombreux et agglomérés sur d'étroites surfaces, donnent aux parties malades un aspect inégal, mamelonné, tout particulier. Il est rare de ne pas trouver aussi quelques furoncles au milieu des pustules et des tubercules. Les indurations tuberculeuses disparaissent presque toujours par résolution, surtout sous l'influence d'un traitement convenable. Il en est autrement des pustules et des furoncles qui s'ouvrent à l'extérieur et son

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assez souvent le point de départ de petites végétations fongueuses qui font saillie à la surface des téguments, entretenues d'ailleurs par les poils malades qui les entourent.

Que se passe-t-il donc dans les follicules pileux, quand ces phénomènes inflammatoires arrivent, et que deviennent les poils déjà si profondément altérés dans les périodes précédentes? — Une sécrétion purulente assez abondante a lieu dans le follicule dont les parois sont enflammées dans toute leur étendue. Le pus sécrété joue, à l'égard du champignon qu'il baigne, le rôle d'un agent parasiticide. Le cryptogame est donc détruit, au moins en très grande partie ; et il est, sinon impossible, au moins très difficile de trouver des spores sur les poils.

J'insiste sur ce fait, parce qu'il est complètement ignoré de la plupart des médecins et des micrographes, et qu'il est le -point de départ du plus grand nombre des objections qu'on nous adresse. — Nous considérons, en effet, le sycosis comme la troisième période de la teigne tonsurante; et nous disons que cette teigne résulte toujours de la présence sur les poils d'un végétal parasite appelé trichophyton. Voici donc que, pour vérifier nos assertions, on va prendre, pour l'examiner au microscope, précisément tel poil flétri, jaunâtre, qui passe au centre d'une pustule, parce qu'on le croit plus malade que les poils environnants. Mais on a beau chercher, on ne trouve pas le champignon annoncé, et l'on se hâte d'en conclure qu'il n'a d'existence que dans notre imagination. — Or, ce champignon, qui a existé autrefois, et qui peut-être existe encore, ne se trouve plus aujourd'hui sur le poil que vous examinez. Par sa présence, il a provoqué dans le follicule une sécrétion purulente dont il a été la victime. Ce n'est donc pas ce poil qu'il faut prendre si l'on veut découvrir au microscope les éléments caractéristiques du végétal parasite, mais un autre des

environs qui ne sera point encore entouré par une pustule, et qui n'offrira que les altérations rattachées par nous à la deuxième période de la maladie.

N'oubliez donc jamais ce fait important, capital dans l'histoire de la teigne tonsurante: destruction plus ou moins cornplète du parasite par le pus ; car s'il nous donne l'explication de certaines erreurs trop répandues, il nous fait comprendre aussi comment la guérison spontanée peut quelquefois arriver dans la teigne tonsurante.

Malheureusement le pus ne se borne pas à détruire le parasite, il sépare des parois du follicule le poil, qui peu à peu se détache et ne tarde pas à tomber. — A ce moment • — écoulez bien ceci — deux choses peuvent arriver: ou bien les parois du conduit pilifère enflammées se rapprochent et se réunissent, et le follicule est oblitéré ; toute reproduction du poil est impossible; il y a donc guérison spontanée, mais en même temps calvitie définitive; — ou bien (c'est le cas le plus fréquent) la papille pileuse sécrète encore, malgré une altération profonde dans sa structure, les éléments nécessaires à la formation du poil; mais, par suite de cette altération, le poil nouvellement formé ne peut avoir ses caractères normaux, il est rouge et jaunâtre, très grêle, il n'a pas de capsule, et l'examen microscopique nous montre que ses éléments sont totalement confondus. Cependant ce poil vit encore, et par sa présence il contribue puissamment à entretenir l'inflammation suppurative dans le follicule d'où il naît.

Alors tout espoir de guérison spontanée doit être abandonné; le poil malade est un séquestre dont il faut débarrasser le follicule. L'épilation est nécessaire , indispensable, n'y eût-il plus de champignon, et c'est dans ces circonstances qu'elle fait merveille. Aussi ai-je pu dire en

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toute vérité que les vieilles menlagres étaient plus faciles à guérir que les récentes, et que, le plus souvent, une seule épilation suffisait pour débarrasser complètement les malades. C'est vraiment là le triomphe de notre méthode thérapeutique.

Ainsi, en résumé, le trichophyton produit, quand il se développe sur la peau de l'homme : d'abord des éruptions fugitives, érythémateuses, vésiculeuses ou pustuleuses; plus tard une hypersécrétion d'épiderme, et en dernier lieu une inflammation profonde des conduits pilifères. Chacun de ces trois principaux phénomènes correspond à chacune des périodes que nous avons admises dans la marche de la teigne tonsurante, et il n'est pas rare de les trouver réunis. Voilà la règle générale; signalons maintenant les exceptions.

L'ordre des symptômes n'est pas toujours celui que nous venons d'indiquer ou, pour mieux dire, une ou deux périodes peuvent manquer, de sorte que l'inflammation suppurative profonde peut être le premier phénomène observé. Mais ces cas sont beaucoup plus rares qu'on ne le pense ; les symptômes qui appartiennent aux premières périodes ont parfois une marche si rapide et une durée si courte, qu'ils sont inaperçus; et le malade ne fait remonter le début de l'affection dont il est atteint qu'à l'époque où des boutons rouges et durs à la base, purulents au sommet, ont paru en différents points du visage.

L'intervalle de temps qui sépare les périodes est extrêmement variable; et, à cet égard, le traitement suivi a une influence des plus marquées. Qu'un malade affecté d'herpès circiné à la face recule devant l'épilation qui lui a été proposée comme moyen curatif, et se borne aux applications parasiticides, l'herpès durera très longtemps et pourra disparaître et reparaître plusieurs fois, occupant toujours les

mêmes surfaces. — Que se passe~t-il donc là, et pourquoi la maladie n'arrive-t-elle pas plus tôt à la troisième période? — Le champignon qui produit l'éruption herpétique peut n'exister qu'entre les deux lames del'épiderme et sur les poils de duvet; or, par le seul usage des lotions ou des onctions parasiticides, on peut détruire le champignon situé à la surface tégumentaire, sans atteindre celui qui occupe la racine clés poils follets ; et voilà pourquoi l'éruption ne disparaît pas ou se montre de nouveau après avoir disparu. Mais le même traitement a pour effet de s'opposer, jusqu'à un certain point, à l'extension du parasite sur les poils parfaits, et c'est ce qui nous explique pourquoi la maladie a tant de peine à passer à la période mentagreuse. Nous avons souvenir d'avoir donné des soins à un malade de la ville qui, par sa faute, et pour n'avoir pas voulu se laisser extraire les poils de la barbe, garda plus de dix-huit mois, à la première et à la deuxième période, une teigne tonsurante dont il était affecté. Ici, à l'hôpital, nous sommes rarement témoins de faits de ce genre, parce qu'on épile immédiatement les malades quand cette opération est indiquée.

Le traitement n'est pas la seule cause qui rende variable la durée des diverses périodes de la teigne tonsurante. Il faut également tenir compte de certaines conditions générales et locales dont les unes (surtout les générales) souvent nous échappent, quoique leur influence ne puisse être révoquée en doute, et dont les autres nous sont mieux connues. Il y a des idiosyncrasies incontestables: chez tel malade, l'herpès cir- •ciné disparaît en quelques jours, et chez tel autre, il dure plusieurs mois sans que l'on puisse trouver dans la constitution ni dans le développement du système pileux l'explication de cette différence.

Avec de pareilles variations dans les périodes, vous con-

TEIGNE TONSURANTE. 167

cevez que la durée totale de la maladie ne puisse être rigoureusement déterminée. On peut dire cependant qu'en général la teigne lonsurante est une maladie longue, qui persiste habituellement plusieurs années quand elle arrive à la troisième période; déjà je vous ai parlé de ces vieilles mentagres de quinze, vingt ans, qui se présentent quelquefois au traitement externe. Mais lors même que le développement du système pileux sur les régions envahies ne permet pas à l'affection de dépasser la période pityriasique, ou même la période herpétique, on ne peut pas toujours espérer une prompte disparition de la maladie. J'ai parlé tout à l'heure de cas dans lesquels on voit l'herpès circinése perpétuer pendant plusieurs mois ou plusieurs années; ces cas ne sont pas extrêmement rares, et c'est surtout chez les enfants et les femmes qu'on a l'occasion de les observer. Quelquefois même l'herpès circiné résiste à nos moyens de traitement avec une opiniâtreté qui certainement doit vous surprendre. Mais remarquez les difficultés de l'épilation dans une région où il n'y a que des poils follets; la pince peut à peine les saisir, et presque toujours ils se brisent sous la traction : et cependant il faut lâcher de les extraire pour ne pas voir l'affection durer bien plus longtemps encore.

S'il est difficile, pour ne pas dire impossible, de savoir à l'avance, et en dehors d'un traitement convenable, combien de temps environ durera une teigne tonsurante, n'y a-t-il pas au moins quelques circonstances (comme celles dont nous venons de parler à propos des périodes) qui font varier les chances de durée de la maladie, et qu'il est bon de connaître? Oui assurément il y en a.

Le champignon de la teigne tonsurante peut vivre sur les poils, sous l'ongle, dans l'épaisseur de l'epiderme, mais c'est principalement aux dépens des poils qu'il se nourrit. Aussi,

toutes choses égales d'ailleurs, doit-on craindre une durée plus longue chez les sujets où le parasite trouve une abondante nourriture. Voici deux malades qui se présentent à nous en même temps, tous les deux affectés de teigne tonsurante de la face à la période herpétique. Ce sont, si vous voulez, et comme d'ailleurs cela arrive souvent, une femme et son mari : celui-ci porte une barbe bien fournie. Assignerons-nous à la maladie la même durée dans l'un et l'autre cas? Evidemment non ; car, chez la femme, l'herpès circiné devra disparaître au bout d'un certain temps, et, après sa disparition, la malade pourra se considérer comme radicalement guérie. — Pour l'homme, il en sera tout autrement : l'herpès sera ordinairement suivi des phénomènes de la deuxième et plus tard de la troisième période ; or, arrivée à ce dernier degré, la maladie se prolonge indéfiniment, à moins qu'il n'y ait, chose rare, après la chute des poils, une oblitération des follicules et par conséquent calvitie permanente.

D'autres circonstances doivent également être prises en considération, mais ce n'est pas le lieu de les faire connaître ; elles trouveront leur place dans l'étiologie et la thérapeutique, dans l'étiologie surtout ; et, sans entrer dans d'autres détails pour le moment, on conçoit sans peine que les causes qui contribuent à produire la teigne puissent aussi contribuera l'entretenir; ce sont toujours les mêmes conditions qui favorisent ou contrarient dans sa période d'état, comme à son début, le développement du végétal parasite.

La teigne tonsurante abandonnée aux seules ressources de la nature et (je puis, sans scrupule, l'ajouter) aux moyens thérapeutiques différents des nôtres, se prolonge indéfiniment dans la plupart des cas. Entendons-nous cependant, car il y a teigne tonsurante et teigne tonsurante.

Si l'affection occupe une partie du corps où il n'y ait que

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des poils de duvet, et, par exemple, chez un enfant, toute autre région que le cuir chevelu, il est évident que la maladie n'aura pas une durée indéfinie; car, pour cet enfant, comme pour la femme dont nous parlions tout à l'heure, un moment viendra où le champignon mourra, ne trouvant plus les éléments de sa subsistance, et le malade sera guéri. — Je n'ai donc pas en vue cette teigne tonsurante, quand je dis qu'abandonnée à elle-même presque toujours elle se prolonge indéfiniment, mais bien la maladie capable de prendre un développement complet et dépasser à la troisième période.

Cependant, la guérison spontanée n'est pas impossible; mais si rarement on l'observe, qu'on ne doit vraiment pas, dans un cas déterminé, compter sur un pareil mode de terminaison.

Quand donc et comment arrive la guérison spontanée, quand par hasard elle arrive? — Il peut se faire que le champignon meure^ malgré qu'il occupe un terrain favorable à son développement; et nous ne connaissons pas assez, tant s'en faut, les conditions nécessaires à la vie des parasites, pour comprendre ou même soupçonner les causes qui peuvent amener leur mort. — N'essayons pas de pénétrer ce mystère, et contentons-nous, de dire que certains états morbides paraissent exercer sur les parasites une action tellement prononcée, qu'on peut raisonnablement admettre comme un fait possible la mort de ces derniers sous l'influence des mêmes causes. — Toutefois, de la possibilité à la réalité d'un fait il y a loin ; et, d'ailleurs, je ne sais pas si l'on a jamais observé clans la teigne tonsurante, comme dans le favus et la gale, cette léthargie du parasite qui se montre dans le cours de certaines maladies.— Quittons donc le terrain des hypothèses et appliquons-nous à l'étude de questions moins obscures.

Mais, avant d'aller plus loin, résumons ce que nous venons de dire sur les modes de terminaison de la teigne tonsurante, car je désire que sur ce point ma pensée soit bien comprise. — Quand la maladie est à la première période, elle peut guérir spontanément; — tantôt la cause de cette guérison nous échappe ; — lantôt nous présumons (si les poils ne sont qu'à l'état rudjmen taire) que le parasite est mort, faute de nourriture.— Si la maladie est arrivée à la troisième période, dans le sycosis en un mot, la guérison est encore possible, mais beaucoup plus rare; et, dans tous les cas, remarquez-le bien, elle est nécessairement accompagnée d'une calvitie irrémédiable; car, je vous l'ai déjà dit, après la destruction du parasite par le pus, et la chute des poils malades, il y a adhésion des parois et oblitération de la cavité folliculaire.

Peut-être devrais-je dire ici ce qu'on doit espérer des divers moyens mis en usage pour la curation de la teigne tonsurante ; — et vous comprendriez sans peine, je n'en doute pas, pourquoi cette dernière est la seule, parmi les teignes, qui puisse quelquefois disparaître sous l'influence des seuls agents parasiticid.es* — mais je réserve pour plus tard, quand il sera question du traitement, ces considérations intéressantes.

Etudions maintenant les variétés de siège de la teigne tonsurante, qui peut occuper le cuir chevelu, la face et le col, le tronc et les membres, enfin, les parties sexuelles.

Cuir chevelu. — C'est au cuir chevelu que l'affection parasitaire que nous étudions ici a été observée pour la première fois ; c'est la teigne tondante de Mahon, la porrigine tonsurante d'Alibert, Y herpès tonsurant de M. Cazenave. En quoi la teigne tonsurante de cette région diiïère-t-elle de la teigne tonsurante en général? C'est ce que nous devons examiner, et, pour cela, il nous faut revenir sur les divers symptômes qui appartiennent à chacune des trois périodes.

TEIGNE TONSURANTE. 171

Le début a lieu ordinairement par de l'herpès en groupes à marche excentrique. On voit, dans la plupart des cas, des petites plaques ordinairement circulaires, qui occupent différents points de la tête et qui, s'étendant graduellement par le développement de nouvelles vésicules à la circonférence, finissent par se réunir, et la maladie recouvre une grande partie de la région. Mais les groupes herpétiques peuvent se disposer autrement qu'en cercles, et on a alors non plus la variété circinée, mais les variétés ponctuée et rayonnée (pane fat a, gyrata)..

D'autres fois, le pityriasis est le premier phénomène qui se manifeste au cuir chevelu ; peut-être les squames qui caractérisent cette affection sont-elles précédées de vésicules éphémères ; de là, sans doute, le nom d'herpès squameux donné à cette manifestation du trichophyton.

Sur la tête, comme à la face, l'herpès circiné peut être le premier signe de germination du cryptogame ; mais ce mode de début est plus rare, et il paraîtrait même que M. Devergie n'aurait jamais eu l'occasion de l'observer. Aussi notre honorable collègue ne craint-il pas d'affirmer (Traité pratique des maladies de la peau, 2e édit., p. 506) que l'herpès circiné n'existe pas à la tète. C'est une des nombreuses erreurs échappées à notre confrère, et que M. Deffis a pris soin de relever dans une brochure récente que je vous engage à consulter.

Et pourquoi l'herpès circiné n'existerait-il pas à la tête comme sur toute autre région du corps? Je pense que cette affection n'y est pas aussi rare qu'on le croit généralement, mais elle est moins facile à distinguer à cause de conditions anatomiques toutes particulières ; c'est ce que nous observons tous les jours pour l'érysipèle et l'érylhème, dont la rougeur est habituellement si peu accusée en cette région,

M. Devergie a donc eu tort de nier l'existence de l'herpès circiné au cuir chevelu, et, pour le mieux convaincre de son erreur, M. Deffis a pu citer, entre plusieurs autres, une observation très probante dont je vous ai déjà parlé à propos du favus : il s'agit d'une jeune fille de quatorze ans, traitée au dispensaire de l'hôpital pour une teigne achromateuse, et qui contracta sur les genoux de l'épileur la teigne tonsurante. Le début de cette dernière affection parasitaire fut signalé par une douzaine de très beaux cercles herpétiques occupant tout le cuir chevelu.

Ainsi donc, l'herpès en groupes ou herpès tonsurant des auteurs, l'herpès squameux, l'herpès circiné, appartiennent au début de la teigne tonsurante qui occupe le cuir cbevelu. J'ajoute que les altérations primitives des poils sont habituellement observées à cette même époque ; elles ne diffèrent en rien de celles que nous avons assignées à la première période de la teigne tonsurante en général.

Plus tard, les poils se brisent et immédiatement ils se recouvrent de leurs gaines blanches, comme nous l'avons déjà dit. Alors la maladie passe à la deuxième période, et l'on voit sur la tête une ou plusieurs tonsures des mieux caractérisées ; les surfaces malades sont saillantes dans leur totalité; elles sont aussi légèrement rugueuses, et ont un aspect mamelonné, chagriné, dû sans doute à l'érection des follicules pileux.

La couleur tégumen taire est également modifiée dans presque tous les cas ; elle est bleuâtre, ardoisée chez les sujets bruns; plutôt grisâtre, rougeâtre ou jaune quand la chevelure est blonde. Au point de vue du diagnostic, vous ne sauriez attacher trop d'importance à ce signe, qui n'appartient à aucune autre affection du cuir chevelu. Il est d'autant plus marqué que la maladie est arrivée depuis long-

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temps à la deuxième période, el il se voit surtout très bien quand la tête du malade a été nettoyée et qu'une première épilation a été faite. C'est aussi un des signes qui disparaissent le plus tardivement. Aussi, indique-t-il assez exactement à quel moment il faut cesser l'épilation, dans cette espèce de teigne; quand les parties malades ont repris une couleur qui ne tranche pas sensiblement sur celle des parties environnantes, on peut déclarer que le malade est parfaitement guéri.

Que deviennent les tonsures à la troisième période de l'affection parasitaire? — Elles se dénaturent à tel point qu'il est souvent impossible de les reconnaître. Le champignon, gagnant en profondeur, détermine une inflammation profonde dans les follicules pileux ; des éruptions pustuleuses, souvent très confluentes, paraissent et recouvrent plus ou moins complètement les surfaces malades. Bientôt ces pustules sont remplacées par des croûtes jaunâtres, foncées, luisantes, humides, présentant, en un mot, tous les caractères assignés par les auteurs aux croûtes impétigineuses. C'est pourquoi, cà cette période, la maladie parasitaire est presque toujours confondue avec les scrofulides bénignes exsudatives du cuir chevelu, et quelquefois aussi avec le favus, dans les cas où les croûtes sont moins foncées en couleur et plus sèches.

Les plus habiles et les plus instruits peuvent s'y laisser prendre, et nous-mêmes ne serions point absolument à l'abri de semblables erreurs, si nous ne savions par expérience combien la difficulté du diagnostic différentiel est grande en pareil cas, et si nous n'avions, pour nous tirer d'embarras, l'examen microscopique. Déjà je vous ai parlé de ce petit malade affecté de teigne tonsurante du cuir chevelu, que je croyais atteint de scrofule, tandis que M. Deffis le croyait

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atteint de favus, et sur les cheveux duquel nous trouvâmes, au microscope, les éléments très évidents du trichophytori.

Toutefois, le microscope doit être employé comme dernière ressource, et, autant que possible, il faut apprendre à s'en passer. On doit étudier les malades avec le plus grand soin, et ne pas se borner à l'examen des surfaces couvertes de croûtes, car c'est souvent ailleurs qu'on trouve un signe ignoré du malade et d'une importance capitale pour l'établissement du diagnostic. J'ai reçu, il y a quelques mois, un enfant de neuf à dix ans (couché actuellement au n° 50), dont toute la tête était couverte de croûtes impétigineuses. A la première vue, je le crus atteint d'une scrofulide du cuir chevelu, et je l'admis dans mon service. Le lendemain, à la visite, je l'observai de plus près, et, frappé de la régularité et de la disposition circulaire des croûtes d'impétigo, comme aussi de l'absence de toute altération de la peau à la face interne du pavillon de l'oreille, la pensée me vint que l'impétigo pouvait bien être de nature parasitaire, et je cherchai avec tout le soin possible quelque altération caractéristique. Or, après un examen de quelques minutes, je découvris à la nuque, au niveau de l'origine des cheveux, une petite surface moitié moins étendue qu'une pièce de 20 centimes, et sur laquelle on voyait manifestement quelques poils brisés et entourés de champignon. Je fus donc fixé immédiatement, et l'enfant, confié depuis cette époque aux soins de l'épileur, est aujourd'hui en état de quitter le service.

Face et cou. — Sur la face et le cou, le début de la teigne tonsurante a ordinairement lieu par de l'herpès circiné ou des disques érythémateux dont le nombre et la dimension sont très variables, et qui peuvent occuper tels ou tels points de la région. On trouve assez souvent l'éruption primitive répandue dans les diverses parties de la face, excepté

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aux environs delà lignemédiane. La région sous-maxillaire et la nuque sont souvent affectées en môme temps que le visage. Très fréquemment une petite plaque rouge, circulaire, de la dimension d'une pièce de 1 franc ou de 50 centimes, est située au-devant de la ligne d'implantation des favoris. Plus rarement on voit un cercle herpétique d'un diamètre considérable et ordinairement incomplet, étendu de la région mastoïdienne gauche à la même région du côté droit, comprenant dans sa concavité les joues, le menton et la moitié supérieure du cou, toutes parties qui peuvent être en même temps couvertes d'anneaux ou de disques d'un moindre diamètre.

L'herpès en groupes et l'herpès squameux sont beaucoup moins communs à la face qu'au cuir chevelu ; ils peuvent néanmoins s'y montrer, et se combinant avec l'herpès circiné, ils envahissent de larges surfaces, et offrent dans cette extension plus ou moins rapide les dispositions que nous avons déjà indiquées.

A la deuxième période, des plaques pityriasiques se forment, et les poils cassés et engaînés se montrent en même temps. C'est ordinairement au centre des cercles herpétiques, et à mesure que la rougeur disparaît à la circonférence, qu'on voit paraître les premiers signes qui indiquent le passage de la maladie à la deuxième période. La peau est rugueuse et chagrinée comme au cuir chevelu ; les surfaces sont légèrement saillantes, mais n'offrent aucun changement de couleur.

La troisième période est caractérisée non plus seulement par des éruptions pustuleuses, mais aussi par tous les degrés du sycosis. Ce sont des noyaux indurés, des tubercules cutanés ou sous-cutanés, des furoncles qui tantôt occupent une portion très limitée, et tantôt, au contraire, la plus grande

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partie de la face, se mélangeant aux papulo-pustules que des poils traversent à leur centre, et auxquels les disciples de Willan attachent tant d'importance. Chez certains malades, ces pustules sont extrêmement rares, et on a de la peine à en découvrir quelques-unes ; gardez-vous de croire que l'affection soit moins sérieuse et la guérison plus facile à obtenir. Une tuméfaction parfois considérable de la face résulte de la présence des pustules, des tubercules et des furoncles ; les traits peuvent devenir méconnaissables, l'exercice de la parole pénible, et la fonction de mastication impossible.

Tronc et membres. — L'herpès circiné, les disques érythémateux, le lichen circonscrit sont à peu près les seules éruptions primitives qu'on observe sur le tronc ou sur les membres ; et, presque toujours, à cause du peu de développement des poils, le champignon avorte, et la maladie ne dépasse pas la première période.

Parties sexuelles. — Les trois périodes de la teigne tonsurantesont habituellement réunies en cette région. Aucentre d'un cercleherpétique se trouvent des poils brisés et engaînés, parfois difficiles à distinguer des débris épidermiques abondants qui les environnent ; un peu plus loin, ce sont des pustules ou des tubercules. Dans les deux sexes, la maladie revêt le même aspect, les, poils offrant à peu près le même degré de développement. ,

Tout ce que nous disons là peut également s'appliquer aux régions axillaires où les conditions anatomiques de la peau sont très peu différentes.

Étiologie. — Je partage les causes en prédisposantes et efficientes.

Causes prédisposantes. — Elles doivent être rapportées,

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comme celles du favus et des autres teignes, à des conditions physiologiques, hygiéniques et pathologiques. J'aurai peu de choses à ajouter à ce que j'ai déjà dit à ce sujet. Je rappellerai seulement l'influence de l'âge. — Chez les enfants, la teigne tonsuranle occupe presque toujours le cuir chevelu; chez les adultes, elle est rare en celte région et fréquente à la face. — La femme, comme l'enfant, n'est pas souvent affectée de teigne tonsuranle de la face et, si le champignon germe en cette région, la maladie ne dépasse point la première période, à moins cependant qu'il n'y ait un développement exceptionnel des poils. Aux parties sexuelles, où les conditions pileuses sont les mêmes chez l'homme et chez la femme, la maladie suit la même marche et se montre à peu près avec le même degré de fréquence.

En résumé, toutes les causes physiologiques prédisposantes se réduisent à des conditions plus ou moins favorahles que présente le système pileux.

Le tempérament et la constitution n'exercent pas d'influence sur la teigne même, mais seulement sur les éruptions symptomatiques. Les sujets lymphatiques ont ordinairement des affections vésiculeuses ou pustuleuses, tandis que les tubercules et les furoncles se rencontrent plus souvent chez les hommes sanguins et fortement constitués. Peut-être, parmi les maladies constitutionnelles, peut-on signaler la syphilis, qui, se rencontrant assez souvent chez les malades affectés de teigne lonsurante, semble prédisposer a cette affection ; mais bornons-nous à constater la coexistence de la maladie vénérienne et de l'affection parasitaire sans entrer en plus d'explications.

Cause déterminante. — L'unique cause delà teigne tonsurante est le cryptogame auquel les naturalistes ont donné le nom de triçhophyton.

Quels sont ses caractères ? — Ces caractères sont-ils les mêmes aux diverses périodes de la maladie, ou bien, comme les symptômes, changent-ils avec le temps? — Nous avons distingué trois époques dans la marche de la teigne tonsurante, trouverons-nous de même dans la vie du trichophyton trois âges marqués par quelques différences dans son organisation intime? — Vous connaissez déjà ma réponse, si vous avez souvenir de la discussion que nous avons établie dans une leçon précédente, au sujet de l'existence du microsporon mentagrophytes . Mais je ne craindrai pas de me répéter, en touchant de nouveau à ces questions intéressantes.

Le trichophyton est en grande partie ou presque exclusivement composé de spores, et, par ce caractère, il se distingue des autres champignons des teignes. On lit même dans les Traités spéciaux que les spores sont ses seuls éléments constitutifs. Je ne puis cependant accepter sans restriction cette opinion des micrographes, qui, privés du puissant secours de l'observation clinique, se sont parfois égarés dans ces voies difficiles. Je suis porté à croire qu'au début de la teigne tonsurante, de même qu'à une période avancée de cette maladie, des tubes de mycélium existent au milieu de spores innombrables. A une époque intermédiaire, quand le cryptogame est dans toute la force de son développement, les spores seules le constituent, et c'est en vain qu'on chercherait un autre élément.

Comme tous les champignons des teignes, le trichophyton commence à germer entre la couche molle et la lame cornée de l'épiderme. Comme l'achorion du favus, il peut vivre aux dépens des poils, des ongles ou de l'épiderme; c'est toujours, dans ces différents cas, le même siège anatomique qu'il occupe.

Quand il vit sur la lame molle de l'épiderme, il forme ces

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flocons, ces lamelles, qui tranchent ordinairement par leur couleur nacrée au milieu des débris épidermiques.

Quand il affecte les ongles, il produit une altération spéciale qu'on peut confondre avec celle que détermine le favus, quoiqu'elle en diffère à certains égards.

Sur les poils, le parasite existe longtemps avant que la concentration de ses éléments permette de l'apercevoir ; c'est alors la période de germination, pendant laquelle les poils plus ou moins altérés dans leurs qualités physiques indiquent la présence du cryptogame. Lors même qu'on n'observe d'autres symptômes qu'un cercle herpétique, le champignon ne fait point défaut, et il suffit de le chercher avec soin pour le trouver toujours.

Il n'en est pas de même quand la maladie est arrivée depuis longtemps à la troisième période ; les poils que l'on examine au microscope offrent des altérations de structure, mais on ne peut quelquefois découvrir sur eux aucun élément cryptogamique, et les recherches sont souvent renouvelées pendant huit ou quinze jours sans plus de succès. — Gardez-vous cependant d'affirmer que le trichophyton a été complètement détruit, car il peut arriver qu'à force de persévérance, on finisse par distinguer quelques spores caractéristiques sur l'un des nombreux poils arrachés. D'ailleurs, quels que soient les résultats fournis par l'examen microscopique, nous avons toujours l'étude clinique qui nous éclaire, en nous rappelant le rôle que joue le parasite dans le sycosis.

A la deuxième période de la maladie, non-seulement le champignon ne manque pas, mais il est toujours extrêmement facile à trouver, puisqu'à ce moment il devient visible à l'œil nu, et constitue en totalité les gaines blanches des poils brisés.

Quels sont donc les phénomènes que nous révèle l'examen

microscopique sur les cheveux cassés à quelques lignes de la surface cutanée? — Ils sont très remarquables et un grossissement de deux, à trois cents diamètres suffit pour les apercevoir. Le poil paraît comme épié aux deux extrémités et ses éléments sont altérés à tel point qu'il est impossible de distinguer les deux substances (corticale et médullaire) qui le composent dans l'état normal ; tout est confondu. Les fibres longitudinales sont écartées, et leurs intervalles sont remplis de sporules. On ne trouve ni racine, ni capsule, le poil ayant été brisé aux deux extrémités ; et l'on voit parfaitement la trace de la rupture. On remarque aussi en dehors du poil, et dans une certaine étendue, une masse uniquement composée de spores qui lui forment une enveloppe complète, une sorte de manchon dont il occupe le centre. Les spores sont innombrables, très régulières, partout identiques, sur le poil comme dans la gaîne.

A une époque moins avancée de la teigne tonsurante, à la période herpétique, on peut, non sans difficultés, extraire avec leurs bulbes les poils malades. On voit alors, sur la partie intra-cutanée, des altérations du même genre, mais moins avancées que celles dont nous venons de parler. Des spores existent encore autour du poil et dans son épaisseur, mais elles ont des diamètres différents, sont moins nombreuses, moins régulièrement arrondies , quelques-unes même sont allongées et se rapprochent ainsi des tubes de mycélium. Une altération remarquable des poils , plus remarquable cependant dans la pelade que dans la teigne tonsurante, consiste en des renflements olivaires ou tubéreux qui paraissent formés, au moins en grande partie, par une accumulation de matière parasitaire, et sont plus fréquents et plus prononcés sur la rai ine que sur la tige. Aussi serait-on tout d'abord tenté de leur attribuer quelque part a la difficulté de

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répilation, si l'on ne savait pas que les poils se brisent d'euxmêmes dans la teigne que nous étudions.

A la troisième période, sur les plaques suppurées des vieilles mentagres, le tiïchophyton est rare ; beaucoup de poils malades ne portent aucune spore, bien que leur altération soit profonde et qu'ils soient complètement dépouillés de leurs capsules. Les spores, quand on en trouve (c'est sur les poils moins altérés dans leurs caractères physiques qu'il faut les chercher), sont inégales, plus petites et mêlées à un plus grand nombre de tubes de mycélium.

La différence des caractères microscopiques du végétal parasite à la deuxième et à la troisième période de la teigne tonsurante explique l'erreur du docteur Gruby, qui a cru découvrir dans la dernière un champignon autre que le trichophyton. J'ai discuté ailleurs (Classification des teignes) l'existence de ce nouveau cryptogame, du microsporon mentagrophytes, et je vous ai fait connaître en même temps une opinion un peu différente delà mienne, celle de M. Cb. Robin, consignée dans la dernière édition du Dictionnaire de Nysten. — Pour M. Robin le microsporon mentagrophytes de M. Gruby ne serait que de Pépiderme roulé en forme de tubes ; — pour moi c'est un trichophyton d'un âge avancé.

Comme tous les végétaux parasites, le trichophyton peut se transmettre de quatre manières différentes : par l'air, par le contact médiat (mode de transmission le plus fréquent des teignes au cuir chevelu) , par le contact immédiat (ordinairement teigne tonsurante du dos de la main ou de l'avantbras), enfin par l'inoculation (très souvent teigne de la face). Le contact médiat et l'inoculation (par l'ongle) ont à peu près le même degré de fréquence dans la transmission de la teigne tonsurante au tronc et aux parties sexuelles.

Il n'est pas bien rare que l'affection parasitaire soit obser-

vée en même temps sur tous les membres d'une même famille. C'est le père qui, affecté de mentagre, a communiqué la maladie à sa femme et à son enfant; ou bien c'est ce dernier qui, atteint de teigne tonsurante au cuir chevelu, a été le point de départ de la contagion. La fréquence des rapports médiats ou immédiats dans les familles donne de ces faits une explication rationnelle.

Je vous ai déjà parlé des inoculations pratiquées avec succès par M. Deffis. Pourquoi donc nous demander des faits d'inoculation ? C'est un parti pris de ne les point admettre, et, quand par hasard ils se présentent, on ferme obstinément les yeux pour ne pas les voir; car il n'est pas nécessaire, pour savoir à quoi s'en tenir sur cette question, de prendre quelques spores de trichophyton et de les insérer sous l'épiderme avec la pointe d'une lancette. Ecoutez les mentagreux qui se présentent à l'hôpital: presque tous accusent le rasoir du barbier, et vous savez à quel point cette accusation est fondée ! Comment donc agit ce rasoir, si ce n'est en inoculant le cryptogame?

Il est vrai que MM. CazenaveetChausit, qui font également une large part à l'action du rasoir ou, pour parler leur langage, à la rasure, proposent une explication purement mécanique et, par conséquent, bien différente de la mienne. La mentagre serait, non plus une affection dermophy tique, mais une affection de cause externe, une inflammation des follicules pileux produite par un mauvais rasoir. — Singulière inflammation que celle-ci ! En vous coupant la barbe* on vous irrite un peu la peau de la face, et voici que vous avez successivement: de l'herpès circiné, du pityriasis, une mentagre; puis cette inflammation se transmet par conlagïon, et le sujet auquel elle est ainsi transmise est, comme vous, affecté d'herpès, de pityriasis et desycosis;

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enfin, chose bizarre ! cette inflammation ne cède point aux antiphlogistiques, et c'est seulement par l'extraction des poils que l'on peut procurer une guérison définitive — Tout cela n'est-il pas bien difficile à accepter ?

Vous êtes en présence de deux théories diamétralement opposées : la théorie mécanique, soutenue par M. Cazenave, et la théorie végétale, dont je suis, parmi les dermatologistes, le plus zélé et presque l'unique défenseur. Vous devez choisir entre ces deux doctrines, et j'attends avec confiance le résultat de vos recherches et de votre expérience personnelle, si vous entrez franchement, sans prévention, dans la voie que je vous ai tracée.

Diagnostic. — En général, rien n'est plus facile que de reconnaître la teigne tonsurante à la deuxième période, surtout quand elle occupe une région telle que le cuir chevelu, où on la rencontre habituellement ; et si, quand elle se montre sur d'autres parties du corps, on la prend pour de la dartre ou de la syphilis, c'est qu'on ne veut pas se donner la peine d'en étudier les caractères, ou peut-être craint-on d'admettre des vérités auxquelles on aurait désiré rattacher son propre nom. Quant à vous, Messieurs, qui n'êtes pas imbus de semblables préjugés, vous ne commettrez jamais de ces erreurs grossières qui ne sont pas moins préjudiciables au médecin qu'au malade. A cette période de la teigne, le diagnostic est toujours très clair et n'offre aucun embarras.

Avec quelle autre affection pourriez-vous confondre l'affection parasitaire, quand, sur des plaques circulaires, légèrement saillantes, vous trouvez des poils brisés à quelques millimètres de la surface de la peau, enveloppes de leur gaine blanche et entourés de flocons nacrés et d'écaillés grisâtres

(ces dernières formées par de l'épidémie sont bien distinctes des premiers constitués par le cryptogame)? Ces plaques de teigne tonsurante ont sans doute quelque analogie avec le pityriasis, l'herpès dartreux, l'eczéma circonscrit, mais la rupture et l'engainement des poils ne sont-ils pas des caractères palhognomoniques de l'affection dermophytique ?

Le diagnostic est-il aussi facile à la première et à la troisième période de la teigne tonsurante? Loin de là, et parfois, vous allez le voir, on rencontre de sérieuses difficultés.

Ainsi, au cuir chevelu, l'éry thème précurseur échappe souvent à l'observation, et la desquamation qui lui succède peut être prise pour du pityriasis dartreux ; à ce moment, on ne trouve pas la brisure et l'engaînement des poils qui, tout à l'heure, empêchaient même l'incertitude. Cependant, quelques signes rendent encore probable l'existence du parasite : les points pityriasiques sont nettement circonscrits, et souvent ils affectent une disposition manifestement circulaire, caractères qui n'appartiennent pas ordinairement au simple pityriasis.

En outre, dans les deux cas, l'épilation ne se fait pas de la même manière. Dans l'affection constitutionnelle, la peau seule est malade et les poils n'ont subi aucune altération. On peut les extraire en totalité avec le bouton et la capsule; ils résistent à la traction de la pince ou des doigts, et leur avulsion fait souffrir le malade. Dans l'affection parasitaire, au contraire, nous savons qu'ils sont altérés par le cryptogame longtemps avant que ce dernier, par la réunion, la concentration de ses éléments, soit devenu visible à l'œil nu ; ils sont friables, et par conséquent, n'offrent aucune résistance à la pince; ils se cassent donc au lieu de se laisser extraire, et l'on ne trouve à leur extrémité profonde ni bouton, ni capsule.

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Ce dernier caractère permet aussi de distinguer la teigne tonsurante, au début, de la lèpre vulgaire, du psoriasisetde la teigne faveuse scutiforme, affections qui ne sont pas rares au cuir chevelu, et qui se rapprochent de la teigne tonsurante par leur forme ordinairement arrondie. Maison trouve d'autres caractères différentiels : le psoriasis et la lèpre vulgaire (qui n'est qu'une variété de psoriasis) ne sont pas ordinairement localisés à la tète ; les environs des coudes et des genoux sont le siège de prédilection de ces affections darlreuses ; et lors même qu'elles n'existent qu'à la tète, il est bien rare de ne pas trouver quelque plaque en un point où les cheveux sont absents, derrière les oreilles, par exemple; d'ailleurs, les squames sont plus épaisses, plus adhérentes que dans la teigne tonsurante. La dartre a également une marche qui ne ressemble en rien à celle du parasite. Je n'insiste pas davantage.

Le porrigo scutulata à la période pityriasique, avant la manifestation extérieure de l'achorion, est extrêmement difficile à distinguer de la teigne tonsurante au début; et, dans quelques cas, il faut attendre, pour se prononcer, que l'affection arrive à une période plus avancée; la rupture de quelques'jioils, ou l'apparition de concrétions d'un jaune soufré, ne tardera pas à lever le cloute. Cependant, on pourrait essayer tout d'abord l'extraction de quelques poils : ceux-ci se brisent dans la teigne tonsurante; dans le favus ils cèdent facilement, viennent avec le bulbe et la capsule, et cette dernière est beaucoup plus volumineuse qu'à l'état normal. Ai -je besoin d'ajouter que, dans tous ces cas difficiles, l'examen microscopique tirerait immédiatement d'embarras?

Sur la face, le tronc et les membres, rien de plus facile que de reconnaître la première période de la teigne tonsurante. Les anneaux trichophyfiqùcs se distinguent aisément

des anneaux faviques, psoriasiques ou pityriasiques. Les anneaux faviques sont d'un plus peiit diamètre et d'une uniformité remarquable. Les anneaux psoriasiques sont, au contraire, plus larges, et il est bien rare de les trouver complètement dépourvus des squames caractéristiques.

Quant aux affections pityriasiques, leur forme seule pourrait, dans certains cas (pityriasis rubr n), les faire prendre pour des plaques herpétiques ; mais l'étendue, la marche de l'affection et, en définitive, l'examen microscopique feront immédiatement connaître sa nature.

En un mot, il est assez rare que les cercles herpétiques, qui annoncent la germination du trichophyton, soient confondus avec du psoriasis, du pityriasis, ou avec des anneaux faviques.

Bien plus souvent, cette manifestation parasitaire est prise pour une syphilide circinée ; et nous avons pu constater un grand nombre d'erreurs de ce genre commises par des médecins qui occupent le premier rang en dermatologie. M. Deffis (Réfutation des erreurs que contient l'ouvrage de M. Devergie, p. 19) a cité une de ces observations. Cependant les éruptions syphilitiques n'occupent pas ordinairement les mêmes régions que la teigne tonsuranle ; elles ne sont point accompagnées de démangeaisons; et puis, j'insiste sur ce caractère, ce n'est pas aux syphilides érythémateuses (les seules qu'on puisse confondre avec l'herpès trichophy tique) qu'appartient la forme circulaire.

L'intertrigo parasitaire est très difficile à distinguer de l'intertrigo mécanique, et, à défaut de microscope, il faut quelquefois suspendre le diagnostic et attendre des caractères plus tranchés (ceux de ia deuxième période). Cependant, dans la plupart des cas, la distinction esL possible ; l'éruption parasitaire est, au début surtout, moins étendue, plus

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nettement circonscrite et toujours accompagnée du bourrelet circonférentiel propre à l'herpès circiné.

A la troisième période, le diagnostic de la teigne tonsurante n'est pas moins obscur qu'à la première.

Au cuir chevelu, les tonsures sont dénaturées, méconnaissables ; des croûtes impétigineuses les recouvrent et cachent à la vue les poils brisés-, suivant que ces croûtes sont sèches ou humides, jaunes ou brunes, on croit avoir affaire à une scrofulide ou à une teigne faveuse, et non point à la teigne tonsurante. Au fait, dans ces circonstances, le diagnostic est souvent impossible, et l'examen des poils au microscope peut seul tirer d'embarras.

A la face, on est peut-être trop disposé à rattacher, dans tous les cas, les papulo-pustules à la présence du trichophyton; cette légion est souvent aussi le siège de l' herpès dartreux, de l'impétigo scrofuleux ou de cause artificielle (impétigo de la lèvre supérieure par le contact d'un liquide irritant, par exemple, chez les personnes qui prennent du tabac); c'est également le siège de prédilection des scrofulides malignes, inflammatoires, crustacées; enfin, les syphilides pustuleuses et tuberculeuses n'y sont point rares. Le diagnostic différentiel devient surtout très difficile quand les éruptions constitutionnelles et les éruptions parasitaires se compliquent mutuellement.

Trois caractères méritent de fixer principalement votre attention; il faut les bien connaître, car l'existence certaine d'un seul d'entre eux est une forte présomption en faveur du parasite. Ces caractères sont :

1° La présence sur une partie du visage ou du cou, do débris de cercles en voie de disparition :

2° L'existence sur les joues de plaques indurées circulaires;

3° L'herpès pellagreux ou lichenoïJe sur le dos des mains ou sur les avant-bras.

Quand ces trois signes manquent à la fois, comment faire? — Il faut redoubler d'attention, interroger avec soin le malade sur le début et la marche de l'affection qu'il porte, tenir compte de l'état des poils... Si l'on est obligé de rester dans le doute, relativement au parasite, el que l'on croie cependant à l'existence de la syphilis (c'est souvent une syphilide tuberculeuse que l'on observe en pareil cas), il ne faut pas hésiter à soumettre le malade à la médication antivénérienne ; sous cette influence, la syphilis disparaîtra, et si, après cela, il reste une éruption parasitaire, on l'attaquera par les moyens que nous ferons connaître tout à l'heure.

Aux aisselles et aux parties sexuelles, le diagnostic différentiel entre l'éruption parasitaire et l'éruption constitutionnelle ou mécanique est. d'une extrême difficulté, et si l'on ne trouve pas d'altération des poils ou quelques vestiges d'anneaux herpétiques, je ne connais que le microscope qui puisse trancher la question.

Pronostic. — Abstraction faite de l'influence des moyens thérapeutiques, la teigne tonsurante est une affection moins grave que la teigne laveuse, car on n'a point à craindre, comme dans cette dernière, la mort, ni la cachexie qui précède. Mais en dehors de ce point de vue, la teigne tonsurante est, au contraire, plus sérieuse; elle a une durée fort longue, et, lors même qu'elle ne dépasse pas la période herpétique, il n'est pas très rare de la voir se prolonger quinze, dix-huit mois et plus. Quand elle atteint la troisième période, elle peut durer quinze à vingt ans, et si la guérison arrive, ce qui n'a lieu que dans les cas exceptionnels, il y a perte de la barbe ou de la chevelure sur les parties affectées.

Assez souvent, le trichopbyton contribue par sa présence au développement des affections constitutionnelles (dartre

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et plus souvent scrofule) que l'on a beaucoup de peine à faire disparaître, car elles sont entretenues par la cause qui les a fait naître et qu'il faudrait d'abord attaquer ; mais l'on n'y songe pas, l'affection parasitaire étant alors complètement masquée par les nouvelles éruptions.

J'ajoute que notre méthode thérapeutique ne triomphe pas aussi aisément de la teigne tonsurante que de la teigne faveuse, et je vous en ai déjà fait comprendre la raison. Les enfants atteints de favus ne restent dans nos salles qu'un mois ou deux; il faut au moins un temps double pour guérir ceux qui sont affectés de teigne tonsurante au cuir chevelu.

Traitement. — Peut-on par les moyens ordinaires de traitement guérir la teigne tonsurante? Je sais bien qu'on ne cesse de le dire autour de vous, et qu'on le répète sur tous les tons 5 mais que faut-il en croire? Je vous l'ai dit peutêtre plusieurs fois, mais je ne crains point de le dire de nouveau. On considère comme définitives les guérisons d'un jour, et parce qu'on perd de vue les malades, on les croit volontiers à tout jamais délivrés de l'affection que l'on a su faire disparaître. Cependant je ne dirai point ici, comme pour la teigne faveuse, que la guérison est impossible par les traitements ordinaires, car moi-même j'ai pu guérir, avant d'être en possession de ma nouvulle méthode thérapeutique, sans leur faire subir Tépilation, cinq malades affectés de teigne tonsurante du cuir chevelu. Mais combien de temps faut-il pour arriver à ce résultat? Un an au moins, et ordinairement dix-huit mois, deux ans ! Avouez que l'on est peu tenté d'employer ces moyens quand par l'épilation on peut obtenir la guérison en moins de six mois.

On doit donc attaquer la teigne tonsurante par les mêmes

movens que les autres teignes, c'est-à-dire par l'emploi combiné de l'épilation et des parasiticides. Ce traitement est-il le même dans tous les cas, et faut-il immédiatement le mettre en usage ? J'ai dit tout à l'heure que la teigne tonsurante avortait quelquefois ; il est évident que, dans ce cas, l'épilation est inutile. Précisons donc dans quelles circonstances tel traitement doit être employé plutôt que tel autre. Plusieurs cas peuvent se présenter.

Si les sujets affectés sont des enfants ou des femmes, et que la maladie occupe toute autre région que le cuir chevelu (exceptons-en aussi les aisselles et les parties sexuelles chez les femmes), la guérison peut être obtenue par les lotions ou les frictions parasiticides, à moins cependant qu'il n'y ait sur les parties envahies par le parasite un développement anormal du système pileux. On voit quelquefois des femmes et des enfants dont tout le corps est couvert d'un épais duvet; chez eux, le parasite trouvant une abondante nourriture, ne disparaîtrait point aisément : il faudrait joindre l'épilation aux parasiticides.

Ce que nous disons des femmes et des enfants peut s'appliquer aux hommes qui n'ont que peu ou point de barbe. En un mot, si la maladie occupe des surfaces où, à cause du peu d'abondance des poils ou du duvet, elle ne peut dépasser la période herpétique, il faut se borner aux parasiticides; l'épilation n'est pas nécessaire; peu importe, d'ailleurs, que les sujets affectés soient des hommes adultes, des femmes ou des enfants.

Mais l'herpès circiné existe sur des régions bien fournies de poils, telles que les parties sexuelles chez l'homme et la femme adultes, la face chez l'homme...; faut-il immédiatement et dans tous les cas commencer l'épilation ? Une distinction doit être établie ici.

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N'existe-t-il qu'un ou deux cercles bien limités, l'affection herpétique est-elle bien localisée ? Il faut sans retard arracher les poils sur les surfaces malades, car on doit obtenir par ces épilations partielles une guérison rapide et durable. — Si, au contraire, les cercles herpétiques sont plus nombreux, et disséminés sur tous les points de la région velue, oh! alors, on doit attendre et remettre l'épilalion à une époque plus avancée de la maladie, à la deuxième ou à la troisième période ; car, si l'on épilait immédiatement, il faudrait arracher tous les poils dé la région, ce dont on peut se dispenser. Parmi les nombreux cercles herpétiques qui existent, plusieurs disparaîtront sans être suivis des phénomènes qui appartiennent aux périodes plus avancées ; le cryptogame avortera peut-être après quelques jours de germination; pourquoi donc épiler en pareille circonstance ? A la deuxième période, l'affection parasitaire qui était diffuse, se localise, et les surfaces où l'épilalion doit être faite sont parfaitement indiquées. En attendant, on évite souvent aux malades les douleurs d'une épilation générale. Ne croyez pas, toutefois, qu'il n'y ait rien à faire avant la localisation de la maladie. Il faut détruire le parasite qui se trouve dans l'épiderme ou à la superficie de la peau, car il envahirait les parties voisines, et pourrait être porté, par le grattage, ou par tout autre mécanisme, sur d'autres régions velues.

En résumé , épiiez immédiatement à la période herpétique, quand l'affection est localisée; si, au contraire, elle occupe de larges surfaces, laissez-la se localiser, c'està-dire arriver à une période plus avancée, et, en attendant, faites, matin et soir, des lotions avec la solution de sublimé, et, dans l'intervalle, des frictions avec l'huile décade ou avec la pommade au turbith.

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Quand la maladie est arrivée à la deuxième ou à la troisième période, il est nécessaire de pratiquer immédiatement l'avulsion des poils sur toute l'étendue des surfaces affectées; car la guérison spontanée et la guérison par les moyens ordinaires de traitement sont des faits exceptionnels et, dans tous les cas, n'arrivent qu'après un temps fort long. L'épilation est donc indispensable ; mais on trouve ici des difficultés qui n'existent pas dans la teigne faveuse. Les poils sont extrêmement friables et, malgré les plus grands soins, ils se cassent sous l'action de la pince et ne se laissent point arracher. Cependant on fait de son mieux pour débarrasser les surfaces malades des poils (parfaits ou imparfaits) qui les recouvrent, et pour favoriser la pénétration des parasiticides dans les follicules pileux; on se sert ordinairement, en pareil cas, des pinces à mors recourbés dont nous avons donné ailleurs la description. Habituellement, il faut pratiquer quatre, cinq ou six fois ces épilations imparfaites, avant que les poils puissent être arrachés en totalité avec le bouton et la capsule.

A quel moment faut-il cesser l'épilation, et quand peut-on dire que la maladie est guérie? C'est un point important de pratique qu'il est nécessaire de bien connaître. A mesure que le parasite est détruit, les cheveux qui paraissent après les épilations successives sont de moins en moins altérés dans leurs caractères physiques; au début, ils étaient frisés, tortillés sur toute l'étendue des plaques malades ; bientôt on n'en voit plus qu'un certain nombre avec ce caractère pathologique ; et, quand la guérison est arrivée, ils ont tous une direction rectiligne, sont à peu près parallèles et ne diffèrent en rien des poils des parties saines ; en même temps, les plaques s'affaissent et arrivent au niveau des parties environnantes; l'aspect chagriné des surfaces, dû à l'érection des

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follicules malades, se perd aussi de jour en jour, et il n'en reste rien quand le parasite n'existe plus. Au cuir chevelu (car cette altération pigmen taire n'existe pas à la face), la coloration brunâtre, ardoisée, qui est un des signes les plus frappants de la maladie, indique très exactement si la guérison est proche ou encore éloignée; elle disparaît en même temps que le cryptogame : aussi peut-on affirmer que ce dernier est complètement détruit quand les surfaces, d'une couleur si foncée autrefois, ne se distinguent plus des surfaces voisines. A la face, certaines éruptions symptomatiques de la troisième période persistent quelquefois longtemps après la disparition du parasite; ce sont des rougeurs érythémateuses, des indurations tuberculeuses, qui n'exigent d'ailleurs aucun traitement, tout au plus l'application de pommades résolutives, de douches de vapeur.

Lorsque la maladie est encore à la première période et qu'elle fait chaque jour des progrès par le développement excentrique du bourrelet circonférentiel, phénomène parfaitement décrit par M. Devergie, il est bon d'arracher les poils follets en même temps qu'on met en usage les agents parasiticides ; dans tous les cas, ces derniers doivent être employés en frictions rudes; il faut déchirer la couche superficielle de l'épidermc, pour que, sur tous les points, le parasite soit en contact avec le parasiticide.

Enfin, nous l'avons dit ailleurs, quand la teigne tonsurante est depuis longtemps arrivée à la période papulo-pustuleusC; il faut pratiquer l'épilation, lors même qu'on serait sûr (ce qui ne peut pas être) que le parasite n'existe plus ; c'est dans ces circonstances que la maladie cède comme par enchantement à l'emploi de nos moyens thérapeutiques; une seule épilation peut être suffisante. C'est pourquoi, je le répète, j'ai pu dire et écrire que la guérison de la men-

tagre était d'autant plus facile que le mal était plus ancien.

Tel est le traitement auquel nous soumettons nos malades affectés de teigne tonsurante. D'autres médecins de cet hôpital, je suis heureux de le dire, ont reconnu la nécessité de Tépilation qu'ils font également pratiquer dans leurs salles ; chez eux, la durée du traitement est cependant plus longue; à quoi cela tient-il? A deux causes différentes : la première, c'est que Tépilation est mieux faite par nos infirmiers spéciaux que parles malades eux-mêmes, ce qui se conçoit aisément, et c'est un avantage incontestable que nous avons sur nos voisins. En second lieu, le traitement n'est pas constitué de la même manière : on voit un gonflement très prononcé à la face, et la crainte d'augmenter les accidents inflammatoires fait différer Tépilation ; on a recours aux divers moyens résolutifs et antiphlogistiques pendant huit ou quinze jours, et alors seulement on procède à l'extraction des poils.

Or, je pense qu'à ce moment les antiphlogistiques sont employés en pure perte; le meilleur moyen de dissiper l'inflammation de la peau, c'est d'extraire le corps étranger qui l'a produite et l'entretient; après Tépilation, les résolutifs font merveille.

Au lieu des antiphlogistiques, des cataplasmes, qui souvent ne font qu'augmenter le gonflement de la face, je n'emploie, avant Tépilation, que l'huile de cade, qui, éteignant la sensibilité des parties, rend l'opération plus facile et moins douloureuse.

Mais je n'entre pas dans plus de détails et je renvoie pour compléter ce chapitre à la thérapeutique générale des teignes.