LICHEN 1>E CAUSE INTERNE

. .Liclicu lenticulaire (gypliiiidu |ui|iuleUMt lenticulaire),

i oie w . . . j Uclien ruillniru (aTptiflidc |>npuletise miliaire).

! Exanthématique.

Afrrius.

Invétéré.

:}» Ahthmitiouï.

lt” llKIU'ÉTlulK

Circonscrit.

Pihris f 1 ' 81 ’ hyiterUophie |«i>illairv.

( par altération fonctionnelle de la |tapille.

Livides

Diffus herpétique.

Généralisé.

Il n’est pas besoin, je crois, de vous démontrer la supériorité de cette division sur les précédentes; aussi vais-je terminer cette leçon en vous traçant rapidement la description de ces espèces et variétés de lichen.

Lichen de cause externe. — 11 en existe, avons-nous dit, deux espèces : le lichen artificiel et le lichen parasitaire.

Le lichen artificiel peut être dû à l’action de substances irritantes ou à l’ingestion de certains médicaments.

Dans le lichen déterminé par des agents irritants, les papules et les parties de la peau qui les séparent sont excoriées et uniformément rouges; on trouve une inflammation plus vive et un prurit moins marqué, qui est souvent remplacé par de la cuisson et une sensation de chaleur. On triomphe facilement de cette éruption en soustrayant le malade à l’action de l’agent irritant et à l’aide du repos et d’émollients.

A l’aide de frictions faites avec la pommade à l’ipécacuanha, on détermine l’apparition de rougeurs diffuses sur lesquelles ne tardent pas à naître, si on continue les onctions, des saillies papuleuses assez volumineuses, distinctes les unes des autres, rouges, peu nombreuses et accompagnées d’une cuisson intense. Ces papules ne s’effacent qu’avec lenteur, même après la cessation des frictions, et il

320 HUITIÈME LEÇoN.

n’est pas rare de les voir encore quinze jours après leur naissance. S’il y avait lieu d’établir le diagnostic de celte éruption, il faudrait prendre en considération la coloration vive et animée de ses papules, leur volume, leur marche aigue, l’absence d’exfoliation à leur surface, etc.

L’administration de l’iode et des iodures peut déterminer chez les personnes prédisposées une éruption papuleuse qui tantôt est précédée d’érythème, tantôt apparaît d’emblée. Cette éruption a été très bien décrite par M. Fischer (de Vienne). Elle siégerait, d’après cet auteur, sur toute la surface du corps, mais principalement sur les extrémités cl sur le bas- ventre ; elle serait caractérisée par des papules rouges, arrondies, mesurant une demie à deux lignes de diamètre, et tout à fait semblables à une éruption d’urticaire, dont elles ne se distinguent que par leur rougeur considérable.

Les affections papuleuses, sans être très rares chez les individus affectés de teigne lonsuranle, sont cependant moins fréquentes que les éruptions érythémateuses, vésiculeuses et pustuleuses; on les observe, non au cuir chevelu, mais presque toujours sur le tronc ou les membres (très souvent au dos de la main et du poignet), où elles forment des plaques de lichen circonscrit, qu’il n’est pas rare de rencontrer aussi sur la face ou à la partie supérieure du cou, au milieu môme des cercles herpétiques.

D’autre part, vous savez que le sarcopte de la gale détermine l'apparition d’une éruption papuleuse, d’un lichen parasitaire dont nous vous avons tracé les caractères lorsque nous nous sommes occupé du diagnostic (voyez page 295).

Enlin, M. Gibert a décrit un lichen acarique (page 385):

< Celte variété, écrit-il, se montre surtout chez les citadins qui, vers la lin de l’été, vont séjourner à la campagne, dans des lieux boisés où se rencontrent, à cette époque de l’année, de petits acarus végétaux qui s’implantent sur la peau de l’homme et y meurent promptement, mais après avoir déterminé pendant plusieurs jours de très vives démangeaisons accompagnées de petites papules plus ou moins enflammées au cou, aux aisselles, au pli du coude, aux jarrets, au bas-ventre. J’ai connu une personne qui n’était parvenue à se débarrasser de ces éruptions qu’en brossant soigneusement la peau lorsqu’elle se déshabillait le soir en rentrant de ses excursions champêtres. *

Lichen de cause interne. — a. Lichen scrofuleux. — Comme l’eczéma scrofuleux, le lichen scrofuleux débute en général dès l’dge le plus tendre. L’affection lichénoïde, que les dermatologistes ont désignée du nom de slrophulus, est caractérisée par des saillies papuleuses rosées ou blanches, attaque les enfants à la mamelle, et par ses récidives et son extension acquiert bientôt tous les caractères généraux des scrofulides cutanées bénignes.

Le strophulus n’est pas toujours une affection exclusivement papuleuse; quelquefois ses papules sont accompagnéesde rougeurs èr)lhën\Aleuse.s(slrop/iulusintertinclus). Dans d’autres circonstances, les boulons du strophulus sont surmontés de vésicules demi-transparentes.

Le strophulus débute en général par la face et les parties supérieures du corps; il n’est pas accompagné de vives démangeaisons et affecte assez habituellement une marche aiguë ; mais il peut récidiver plusieurs fois et se convertir en véritable lichen.

Daxin. 21

Que le lichen scrofuleux ait été précédé par ces papules rosées du slrophulus ou qu’il ait apparu immédiatement, il est caractérisé par l’existence de papules volumineuses, rapprochées les unes des autres, ne donnant pas naissance au prurit atroce qui accompagne le lichen à petites papules, et se transformant en lichen eczémateux ou plutôt se compliquant d’eczéma.

La scrofulide boutonneuse est quelquefois très tenace. Un lichen généralisé disparaîtra promptement par le badigeonnage avec l’huile de cade; mais il reparaîtra au bout d’un temps très court, si le traitement interne et externe n’est pas continué longtemps encore après la disparition de l’affection.

b. Lichen arthritique . — Cette espèce de lichen comprend trois variétés : le lichen circonscrit, le lichen piloris et le lichen lividus.

1° Lichen circonscrit. — Le dos des avant-bras et des mains, le côté externe des membres, le front, les parties génitales sont les sièges de prédilection du lichen circonscrit. Cette variété de lichen est caractérisée par des papules nombreuses groupées les unes à côté des autres, et formant ainsi par leur réunion des plaques arrondies qui présentent un diamètre de 3, 4 et 5 centimètres. Ces plaques sont nettement limitées par des bords saillants et offrent une coloration rouge ou violacée ; leur nombre est variable : tantôt il en existe seulement deux ou trois, tantôt on en observe un nombre assez considérable. Elles sont accompagnées de picotements ou d’élancements plutôt que de démangeaisons. Bientôt les papules s’affaissent, se recouvrent â leur sommet de petites squames très adhé-

rentes et finissent enfin par disparnitre complètement, ne laissant à leur place qu’un épaississement notable et une coloration plus foncée des téguments , phénomènes qui finissent eux-mêmes par s’effacer.

Le lichen circonscrit est une affection très tenace et sujette à récidiver; cependant il est destiné à disparaître dans un temps plus ou moins long, tandis que le lichen dartreux se généralise à mesure que l’individu avance en âge.

Par sa marche, par ses rapports fréquents avec des affections arthritiques, le lichen circonscrit se rattache essentiellement à l’arthi itis.

Seul le lichen parasitaire présente avec lui des analogies évidentes; cependant, si l’affection existe sur des parties velues, l’examen des poils nous fournira des renseignements précieux. En effet, nous savons que dans le lichen parasitaire les poils sont altérés dans leur structure, cassés et revêtus d’une gaine blanche particulière.

La présence d’anneaux herpétiques ou de débris de cercles d’herpès sur le visage, le cou, etc., nous mettra encore sur la voie du diagnostic.

2" Lichen pilaris ( cutis ansennti). — Le lichen pilaris est caractérisé par des papules traversées par un poil et plus volumineuses que celles du lichen simple.

Siège. — 11 se montre dans la barbe, sur la partie antérieure de la poitrine et sur la face externe des membres et principalement des jambes. M. Hardy n’admet pas le lichen pilaris ; il pense que cette affection n’est qu’une variété de pityriasis, qu’il décrit sous le nom de pityriasis piloris.

324 HUITIÈMK LEÇON.

D’après les différences qu’on peut trouver dans la lésion élémentaire , j’établis deux variétés de lichen pilaris : 1° lichen par hypertrophie papillaire, 2° lichen par altération fonctionnelle de la papille.

1“ Dans la première variété, on rencontre de grosses papules traversées par un poil, constituées par l’hypertrophie du follicule pileux et de la papille pilifère. La peau présente alors un aspect rugueux qui ressemble à cet état qu’on désigne communément sous le nom de chair de poule ; c’est de là que vient aussi la dénomination de cutis anserina.

Les démangeaisons sont peu vives et habituellement remplacées par des picotements; on n’observe la chute des poils qu’aprés une longue durée de l'affection.

2° Dans la seconde variété du lichen pilaris, la papille pilifère présente une grave altération fonctionnelle. Elle ne donne plus naissance au poil; elle sécrète une matière glutineuse qui, examinée au microscope, se montre composée de cellules épidermiques molles, polyédriques et pourvues d’un noyau très visible. Celte variété de lichen pilaris se rapproche un peu du pityriasis capilis caractérisé par une hypersécrétion épidermique qui se fait aux dépens des parois du follicule pileux. Mais, dans la première affection, on trouve une sécrétion d’épiderme muqueux qui a lieu dans la papille elle-même ; dans la seconde, on observe de véritables cellules épidermiques aplaties, déformées et disposées sous la forme de lamelles ou furfurs.

Le lichen pilaris par altération fonctionnelle de la papille offre des symptômes qui lui sont propres. 11 est caractérisé par des papules petites, déprimées à leur centre, d’une

couleur jaunâtre ou brunâtre, et disposées en plaques. Ces plaques ont un aspect singulier : elles ressemblent à une croûte de pain légèrement brûlée et superficiellement râpée.

Les éléments du poil cessent d’être sécrétés de bonne heure ; aussi les papules ne sont point traversées par un poil comme celles du lichen par hypertrophie papillaire.

Diagnostic. — On ne saurait confondre le lichen pilaris avec le pityriasis capilis. Ce dernier est une affection squameuse; le premier est une affection papuleuse, et présente des croûtes jaunes ou brunâtres qui donnent à l’éruption une physionomie particulière. 11 faudra surtout chercher à établir une distinction entre le lichen pilaris et l’acne pilaris que nous allons bientôt étudier.

Pronostic. — Le lichen pilaris présente un pronostic qui est rendu sérieux par la ténacité, la longue durée et la récidive de l’éruption.

3“ Lichen lividus. — Depuis longtemps, j’ai fait connaître une variété de lichen que j’ai nommée lichen à pupilles déprimées; cette affection n’est pas décrite dans les auteurs. Elle est caractérisée par des papules plus volumineuses que celles des autres variétés de lichen, aplaties et se réunissant par groupes de deux, trois, quatre ou en plus grand nombre, pour former des plaques ; les démangeaisons sont nulles ou peu marquées.

Dans quelques circonstances, l’éruption revêt une teinte violacée ; les papules sont mélangées de taches hémorrhagiques et entourées d’une coloration livide : c’est à cette variété que les auteurs ont imposé le nom de lichen lividus. Celui-ci n’est donc que le lichen à papules déprimées avec

la tendance spéciale aux hémorrhagies qu’on rencontre

souvent dans les affections arthritiques.

Siège. — Le lichen à papules déprimées se développe de préférence sur le front, le menton, le nez, les oreilles et les membres ; toutefois, je l’ai souvent observé sur le tronc.

Nature. — Lorsque je connus pour la première fois le lichen à papules déprimées, je crus que cette affection était d’origine syphilitique. Plus tard, je constatai que le lichen lividus était toujours symptomatique de l’arlhritis.

c. Lichen herpétique. — Le lichen dartreux se présente plus souvent à l’état chronique qu’à l’état aigu. En outre des caractères généraux que nous avons assignés au lichen, il offre comme signes spéciaux et à lui appartenant, la dissémination de l’éruption sur de larges surfaces, la petitesse remarquable des papules, caractère qui le distingue suffisamment du lichen scrofuleux, l’intensité du prurit qui parfois atteint pendant la nuit un tel degré, que le malade est obligé de se lever, de se promener et souvent de se coucher sur le sol et d’exercer des grattages continuels ; la coïncidence de l’éruption avec des affections nerveuses, telles que la gastralgie, les migraines, les névralgies intercostales, affections qui constituent autant de manifestations dartreuses; la tendance à envahir des surfaces de plus en plus étendues à mesure que le malade . avance en âge, ou à récidiver quand il a disparu sous l’influence d’un traitement rationnel.

Nous n’attachons qu’une très minime importance aux variétés de forme ou d’aspect admises par les auteurs.

Biett se fondant sur l’aspect, a établi deux variétés de lichen, le lichen simplex et le lichen agritis.

Le lichen simplex comprend un certain nombre de sousvariétés qui sont : le lichen strophulus , le lichen tropicns, le lichen piloris, le lichen lividus, le lichen circumscriptus, le lichen gyratus et le lichen urticatus.

Le lichen strophulus, avons-nous dit, est une affection scrofuleuse; le lichen tropicus une affection artificielle; les lichens pilaris, circumscriptus et lividus, des affections arthritiques; le lichen gyratus, une affection basée sur la forme et sans importance ; le lichen urticatus, une variété d’urticaire et non un lichen; le lichen invétéré, une variété basée sur la longue durée de l’affection.

Diett n’a décrit qu’une variété de lichen agrius; M. Devcrgie en décrit deux qui sont pour nous des espèces différentes par leurs caractères objectifs et leur nature : l’une présente des papules petites et des démangeaisons très vives; l’autre est caractérisée par de grosses papules et un prurit moins marqué : celle-ci est une manifestation scrofuleuse, celle-là une manifestation herpétique.

d. Lichen syphilitique. — Nous avons admis deux variétés de lichen syphilitique que nous avons désignées sous les noms de syphilide populeuse lenticulaire et de syphilide papuleuse miliaire.

La syphilide papuleuse lenticulaire est caractérisée par des papules coniques ou hémisphériques, offrant un volume variable de celui d’une lentille à celui d’une merise. Elle envahit quelquefois simultanément toutes les régions du corps ; mais, le plus souvent, elle débute par le tronc, quelquefois par les membres, les bras principalement, et même par le cuir chevelu, et se montre ensuite par poussées successives sur les autres régions.

Elle est en général accompagnée, connue toutes les syphilides exanthématiques, de chancre induré, de plaques muqueuses et de végétations. Sa durée, plus longue que celle de la roséole, varie de trois à cinq septénaires.

Lorsque la résolution s’opère, la papule s’affaisse, se recouvre d’une écaille épidermique qui se rompt circulairement, de manière à laisser autour de l’élément primitif une petite collerette blanchâtre à laquelle Biett attachait beaucoup d’importance, et qu’il considérait comme un signe de la spécificité d’une éruption.

Après la disparition de la papule on observe une niaculature cicatricielle et jaunâtre, qui n’est jamais profonde, parce que, quel que soit le volume de l’élément primitif, il est toujours superficiel.

La syphilide papuleuse miliaire est celle des deux variétés de syphilides papuleuses que l’on désigne plus spécialement sous le nom de lichen syphilitique. Elle est caractérisée par de petites papules coniques, rouges dans leur période d’activité, et plus tard d’une couleur cuivrée, fréquemment disposées en groupes et coexistant avec d’autres phénomènes syphilitiques.

Cette syphilide persiste en général pendant six semaines, deux mois et même trois ou quatre mois. Lorsque les papules s’affaissent, elles se recouvrent d’une exfoliation, quelquefois abondante, et enfin elles laissent à leur place de petites dépressions cicatricielles caractéristiques.

La présence des croûtes sur les éléments primitifs suffit pour distinguer la syphilide pustuleuse de la syphilide papuleuse. Mais on conçoit que, lorsque les croûtes sont tombées, l’erreur devienne possible. Pour arriver alors au

diagnostic, on tiendra compte de la consistance des éléments primitifs et de la confluence de l’éruption ; la papule est en effet plus consistante que la pustule, et la sypliilide papuleuse plus confluente que la syphilide pustuleuse.

Les pustules indurées de l’acné ne seront pas confondues avec la syphilide papuleuse lenticulaire, car l’acné siège sur la face et dans le dos, mais presque jamais sur les membres, contrairement à ce qui a lieu pour les syphilides, et produit de petites cicatrices plissées toutes spéciales.

DV l*ITYHI.%SIK.

I/ordre des squames de Bateman comprend Irois affections : le pityriasis , le psoriasis et Y ichthyose ; les deux premières sont des affections pathologiques ou en voie d’évolution, la dernière une affection arrêtée dans son développement, une difformité. Nous ne vous ferons l’histoire que des affections pathologiques, c’est-à-dire du pityriasis et du psoriasis.

Si vous parcourez les ouvrages que nous ont laissés les médecins grecs et latins, vous y retrouverez sans doute le mot pityriasis aussi bien que la plupart des dénominations dont nous nous servons pour désigner les genres dermatologiques, mais vous constaterez aussi que les anciens assignaient à cette expression une signification différente de celle que nous lui donnons aujourd’hui.

Par ce rnot pityriasis, en effet, les médecins de l’antiquité voulaient seulement désigner une affection caractérisée par une desquamation furfuracée, par la production de squames fines, minces, analogues, en un mol, aux lamelles du son; mais un grand nombre d’affections cutanées, l’eczéma, la teigne, par exemple, pouvant donner naissance à une exfolialion semblable, ils avaient dù nécessairement confondre sous le nom de pityriasis des affections

DU PITÏRIAS1S. 381

dont l’élément primitif était cependant essentiellement différent.

Dans les œuvres seules des anciens auteurs n’existe pas d’ailleurs cette confusion regrettable. Ouvrez l’ouvrage de M. Hardy, vous y lirez que certaines variétés de pityriasis peuvent être considérées comme des eczémas avortés, ou comme des eczémas arrivés à leur période ultime.

11 est donc de la plus haute importance de donner une définition exacte du pityriasis, afin d’éviter à l’avenir que, sous un même nom, on réunisse des genres dermatologiques différents.

Définition. — Le pityriasis est une affection cutanée en voie d’évolution, caractérisée à sa période d’état par des squames minces, sèches, furfuracées ou foliacées, et siégeant sur des surfaces légumentaires qui ne font aucune saillie appréciable au-dessus des parties voisines, offrent une étendue plus ou moins considérable et présentent ou non un changement dans leur coloration normale.

Cette définition sépare nettement le pityriasis des affections qui offrent avec lui quelques liens de parenté.

En disant, en effet, « que le pityriasis est une affection en voie d’évolution », nous le différencions de l’ichthyose, affection arrêtée dans son évolution.

. En ajoutant « (|u’il est caractérisé par des squames sèches», nous le distinguons de l’eczéma, dont l’ exfoliation est essentiellement humide.

Par ces mots, enfin : * par des squames furfuracées ou foliacées et siégeant sur des surfaces cutanées qui ne font aucune saillie appréciable », nous le séparons du psoriasis, affection caractérisée par une saillie circonscrite et par

l'existence de squames épaisses, adhérentes et argentées.

La description du pityriasis, comme celles des autres genres d’affections cutanées, peut être divisée en trois parties correspondant aux trois périodes d’éruption, d’état et de déclin qu’il présente.

l rr Péi'iode ou d’éruption. — Tantôt le pityriasis est précédé d’un ensemble de phénomènes prodromiques, tels que malaise général, anorexie, fièvre, courbature, sensation de prurit à la surface du corps ( pityriasis pseudoexanthématique)-, tantôt, au contraire, ces symptômes précurseurs font défaut et le pityriasis apparaît d’emblée.

Que ces prodromes aient existé ou non, l’exfoliation épidermique qui constitue essentiellement le pityriasis peut être précédé par une rougeur variant du rose au rouge vif, ou par d’autres modifications de la couleur de la peau, par une teinte jaunâtre par exemple ( pityriasis versicolor), ou, au contraire, cette exfoliation peut constituer la première manifestation cutanée de l’affection.

Dans le premier cas on voit apparaître à la surface de la peau des taches circulaires, à bords sinueux, d’un rouge plus ou moins foncé, séparées les unes des autres par un intervalle variable de peau saine, ne dépassant pas les dimensions d’une pièce de cinquante centimes ou d’un franc (pityriasis macula ta), se réunissant quelquefois pour former des cercles semblables à ceux du psoriasis circinata (pityriasis circinata), et ne reposant ordinairement sur aucune élevure des téguments, ou bien ce sont des rougeurs diffuses et continues que l’on observe (pityriasis inflammatoire, herpétique), ou enfin la peau prend la couleur du café au lait (pityriasis versicolor). L’épiderme qui recouvre les

Dl! PITYRIASIS.

parties malades se soulève et se détache avec facilité sous forme de lamelles qui, d’abord assez larges, ne dépassent bientôt plus les dimensions des furfurs du son.

Cette desquamation épidermique est avec la sécheresse de la peau le seul phénomène qui caractérise le pityriasis, quand les téguments ne subissent aucune modification dans leur coloration ( pityriasis simple).

La desquamation ofTre d’ailleurs des caractères variables : tantôt l’épiderme se détache sous forme de lamelles et de folioles dont les dimensions égalent quelquefois celles d’une pièce de cinquante centimes ou même d’une pièce d'un franc ( desquamation lame, lieuse et foliacée du pityriasis rubra aigu , du pityriasis herpétique inflammatoire) ; tantôt de la surface malade tombent incessamment, comme une fine poussière, des squames minces, petites, semblables aux lamelles du son ou à la farine, furfuracées, en un mot ( desquamation furfuracée).

Tantôt les squames sont blanchâtres et grisâtres, tantôt elles sont plus ou moins jaunâtres. Ici elles sont peu adhérentes et se détachent facilement de la surface malade ; là elles se séparent du centre à la circonférence, et n’adhèrent plus que par un point unique de leur périphérie.

Quelquefois, enfin, les squames constituent de petits disques circulaires, traversés à leur centre par un poil auquel ils forment une espèce de collerette, voire même une gaine qui les entoure jusqu’à une certaine distance de leur racine ( pityriasis du cuir chevelu , par exemple, pityriasis alba parasitaire ou deuxième période de la teigne tunsurante).

Deuxième période nu période d’état . — Parvenu à la

3ââ NEUVIÈME LEÇON,

période d’état, le pityriasis reste stationnaire pendant un temps dont la durée est en rapport avec la forme aiguë ou chronique qu’il revêt.

Est-il aigu, il offre une marche rapide et ne persiste guère au delà de six semaines ou deux mois.

Est-il chronique, au contraire, il peut prolonger son existence pendant des mois et des années.

Mais, quelle que soit la durée de cette période, quels sont donc les phénomènes qui la caractérisent ?

La desquamation, une fois établie, est incessante et continue. Sous les lamelles prèles à s’exfolier se forme un nouvel épiderme qui ne larde pas à se rompre et à se diviser en lamelles plus ou moins larges, qui se détachent à leur tour de la surface tégumen taire, et ainsi de suite.

La quantité des squames qui se détachent de la surface malade est non moins variable que leur largeur, légère dans le pityriasis versicolor, plus abondante dans le pityriasis arthritique, l’exfoliation est considérable dans le pityriasis herpétique chronique. Dans ce dernier cas, en effet, se détachent du cuir chevelu ou de la surface tégumentaire une quantité telle de squames épidermiques, que les habits en sont incessamment blanchis et que les draps du lit en sont remplis au réveil du malade.

La surface de la peau affectée de pitvrjasisest en général sèche et rude au loucher ; elle est en outre le siège d’un prurit plus ou moins intense suivant les variétés : le pityriasis parasitaire n’occasionne que des démangeaisons peu intenses, tandis que le pityriasis arthritique donne naissance à des picotements et à des douleurs lancinantes, et que le pityriasis herpétique force sans cesse le malade

DU PITYRIASIS. 385

à se gratter par les démangeaisons atroces dont il est la cause ; aussi survient-il souvent dans celte dernière espèce de la rougeur et du suintement à la surface des téguments malades, circonstance qui nous explique pourquoi des dermalologisles confondent le pityriasis avec l’eczéma. Cependant le suintement de la surface légumontaire n’est qu’une circonstance accidentelle et qui ne doit pas faire oublier que l’élément primitif du pityriasis et celui de l'eczéma étant essentiellement différents, ces deux affections doivent être nécessairement distinctes.

Dans le pityriasis, les mouvements sont plus ou moins gênés, suivant que l’affection n’occupe qu’une partie circonscrite du corps ou est généralisée. Quant à la coloration cutanée, elle conserve les caractères qu’elle présentait à la période éruptive, est rosée ou rouge, si telle elle était, ou semblable à la couleur du café au lait, etc.

Aucun des phénomènes généraux qui avaient précédé l’éruption du pityriasis pseudo-exanthématique et avaient disparu avec l’apparition de l’affection cutanée ne s’observe dans le cours du pityriasis. Toutefois, le pityriasis herpétique chronique détermine souvent un affaiblissement assez considérable de l’économie, mais on n’observe cependant jamais cet ensemble de phénomènes graves qui constitue le cortège habituel du pemphigus.

Troisième période. — Après avoir persisté pendant un certain laps de temps avec les caractères que nous venons de lui assigner, le pityriasis entre dans la période de déclin ; alors le prurit diminue, la desquamation épidermique devient moins abondante, la peau perd la sécheresse qu’elle présentait, la transpiration réparait, les téguments,

en un mot, reprennent leur état normal ; lorsque cette terminaison heureuse a lieu, le pityriasis eût-il duré dix, vingt ans, il ne laisse aucune cicatrice, aucun signe accusateur de son existence passée.

Malheureusement cette affection n’offre pas toujours une issue aussi favorable, et il est quelquefois donné d’observer des transformations du pityriasis en une autre affection, en un eczéma, un psoriasis, par exemple ; nous devons ajouter, toutefois, que ces transformations sont rares et que le plus ordinairement le pityriasis conserve son état squameux depuis le début de l’affection jusqu’à sa terminaison.

Marche , durée , terminaison . — Le pityriasis peut revêtir une marche aiguë ou une marche chronique : je vous ai déjà dit que dans le premier cas sa durée n’excédait pas six semaines à deux mois, tandis que dans le second il était impossible d’assigner une limite à l’existence de celle affection.

Les récidives sont assez fréquentes : le pityriasis arthritique revient en général à chaque printemps avec une régularité désespérante ; le pityriasis versicolor reparaît souvent plusieurs fois à des intervalles peu éloignés avant d’être totalement guéri. C’est même sur ces récidives fréquentes du pityriasis parasitaire que M. Hardy s’est appuyé pour avancer que l’existence du parasite végétal dans le pityriasis versicolor était secondaire et dominée par une cause générale, la diathèse dartrense ; que c’était donc le vice herpétique qu’il fallait principalement prendre en considération dans le traitement de cette affection.

D’autre part, M. Devergie n’a pas laissé échapper l’oc-

DU PITYRIASIS.

casion de nous objecter qu’en soutenant que la nature du pityriasis versicolor était exclusivement parasitaire, nous avions confondu désaffections essentiellement différentes; qu’il existait plusieurs espèces de pityriasis versicolor, que l’une, caractérisée par des taches larges comme une pièce d’un à deux francs, disséminées sur une peau blanche, existant surtout à la partie supérieure d’une poitrine aux clavicules saillantes, était liée, par des rapports de cause à effet, à des altérations des sommets des poumons ; qu’une autre n’entraînait aucune idée fâcheuse à sa suite, constituait simplement un pityriasis versicolor et exigeait uniquement l’emploi des sulfureux ; que la dernière enfin, par la multiplicité de scs taches, leur peu d’étendue, leur physionomie spéciale vous faisait diagnostiquer taches hépatiques et interroger le foie, malgré la causalité de la nouvelle école, le champignon.

Je ne puis, messieurs, m’arrêter à réfuter des opinions aussi surannées cl dont les progrès de la science ont fait justice depuis si longtemps; je ne puis que regretter devoir un médecin de l’hôpital Saint-Louis émettre de telles idées en 1861; oui, le pityriasis versicolor est toujours parasitaire, et s’il offre des récidives, il est facile de les expliquer en invoquant la persistance, à la surface de la peau, de quelques spores végétales, et inutile de se creuser l’esprit à inventer des causes imaginaires de la reproduction de la maladie.

Siège anatomique. — Quel est le siège anatomique du pityriasis? Bictt a professé que le pityriasis occupait le réseau vasculaire du derme : nous ne pouvons admettre cette opinion ; nous fondant sur ce fait que le pityriasis

est une affection squameuse et doit en conséquence avoir

Baux. 22

des rapports avec les organes chargés de la sécrétion de l’épiderme, nous le plaçons dans la papille épidermique (1) et dans la papille pileuse, et nous admettons deux variétés de pityriasis : le pityriasis épidermique et le pityriasis piloris.

1° Diagnostic. — Quelles sont les affections qui offrent avec le pityriasis des liens de parenté et peuvent être confondues avec lui ? Quels sont les caractères à l’aide desquels nous différencierons le pityriasis de ces affections? Telles sont les deux questions que nous devons résoudre.

Le psoriasis et l’ichthyose sont les deux affections squameuses qui peuvent en imposer et cire prises pour un pityriasis ! Cependant il existe des caractères distinctifs capables de mettre le plus ordinairement dans la voie du diagnostic. Tandis, en effet, que le pityriasis débute par des taches, le psoriasis est caractérisé à sa première période par des élévations papuleuses, circonscrites; on observe dans le pityriasis une exfoliation de l'épiderme en lamelles minces, en écailles fines, analogues à celles du son (exfoliation furfuracée), et dans le psoriasis des lamelles épaisses ; les squames du pityriasis sont d’un blanc mal ou grisâtre, celles du psoriasis argentées et nacrées; tandis, enfin, qu’on observe une rougeur diffuse après la chute des squames pityriasiques, ce sont des plaques rouges nettement circonscrites qui existent au-dessous des lamelles argentées du psoriasis ! Ainsi un examen attentif permettra de différencier ces deux affections. Toutefois il est une forme aiguë de psoriasis caractérisée par l’extension

(I) Voyez Ga selle des hôpitaux, 1855, p. 385. — Leçon de SI. Basin sur la structure de la peau.

DU PITYRIASIS.

rapide de l’affection à toute la suiface du corps, par l’existence de squames plus ou moins épaisses, larges, foliacées, assez abondantes pour couvrir les draps le matin au réveil; par l’absence de saillie, la sensation de prurit, etc., par un ensemble de phénomènes, en un mot, qui pourrait en imposer et faire croire à un pityriasis inflammatoire (pityriasis chronique herpétique); mais en interrogeant le malade sur le début de l’affection, bn apprendra qu’elle a commencé par les coudes et par les genoux, qu’elle était caractérisée par des saillies circonscrites, recouvertes de squames argentées, et dès lors l’incertitude cessera.

Vous avez vu, dans le pavillon Sainte-Foy, une jeune fille, Agée de onze ans et atteinte d’un psoriasis généralisé, bien capable de faire penser à un pityriasis ; eh bien ! l’interrogatoire seul nous a permis de ne pas hésiter un seul instant et d’affirmer que nous avions sous les yeux un psoriasis. Cet interrogatoire nous avait appris que l’affection avait débuté par les coudes et les genoux.

Les affections humides qui peuvent être confondues avec le pityriasis sont le pemphigus et l’eczéma :

C’est principalement le pityriasis inflammatoire qui peut être confondu avec le pemphigus; mais si l’on prend en considération la sécheresse et la minceur des squames pityriasiques , l’humidité des exfoliations du pemphigus, l’existence même de véritables croûtes dans cette dernière affection, et enfin le soulèvement de l’épiderme par de la sérosité autour de quelques-unes de ces croûtes, on évitera de tomber dans l’erreur.

L’eczéina ne peut être pris pour un pityriasis qu’à sa période squameuse, ce n’est, en effet, qu’à ce moment de

son existence qu’il est uniquement caractérisé par une desquamation épidermique; cependant ces deux affections sont séparées l’une de l’autre par de grandes différences : le pityriasis est caractérisé à sa période d’état par une desquamation épidermique et l’eczéma par des vésicules dont l'existence précède toujours l’exfoliation épidermique ; les squames du pityriasis sont sèches, fines et grisâtres, celles du faux pityriasis (eczéma à sa troisième période) sont plus épaisses, un peu jaunes et humides, etc.

M. Devergie a écrit dans son Traité Je pathologie cutanée, page 438. « Le pityriasis qui affecte les favoris ou la barbe peut être confondu avec certains herpès furfuracés qui siègent souvent dans cette région, mais les plaques de pityriasis ne sont jamais limitées à leur circonférence par un bourrelet nettement arrêté, ce qui a toujours lieu pour l'herpès ; la même considération de forme arrêtée distingue toujours le pityriasis capitis de T herpès toruurant. »

Que signifient ces paroles? Le pityriasis capitis et l’herpès tonsurant (teigne tonsurante qui offre trois périodes : herpès circiné, pityriasis alba, et sycosis) constituent-ils deux affections génériques distinctes aux yeux de M. Devergie, et ce dermatologiste a-t-il voulu établir le diagnostic de ces deux genres? Mais le pityriasis alba trichophytique n’est pas toujours précédé d’herpès, peut apparaître d’emblée, et dans ce cas il n’y a pas lieu de faire le diagnostic des genres, mais seulement de rechercher les caractères distinctifs de l'espèce de pityriasis, de rechercher s’il est parasitaire (pityriasis alba trichophytique) ou arthritique (pityriasis arthritique).

Le pityriasis rubra circiné pourrait être confondu avec

DU PITYRIASIS.

l’herpès circiné; pependant dans cette dernière affection les cercles herpétiques sont confondus les uns avec les autres, offrent à leur circonférence ou à leur centre des vésicules, présentent des dimensions plus petites que celles des cercles pityriasiques, et enfin à côté d’eux se voient des lignes festonnées plus ou moins longues, tandis que - dans le pityriasis pseudo-exanthématique arthritique, on observe de larges anneaux, plus souvent ovalaires que circulaires, érythémateux, mais jamais herpétiques, quelquefois accolés les uns aux autres, mais jamais confondus.

Pronostic. — La gravité du pityriasis varie avec la nature de cette affection. Le pityriasis est-il artificiel, produit par un mauvais rasoir, il constitue à peine un état morbide ; est-il parasitaire, il entraîne sans doute à sa suite un pronostic plus sérieux, mais il ne constitue pas cependant une affection grave, puisqu’il disparaît rapidement s’il est convenablement traité. Enfin est-il la manifestation d’une maladie constitutionnelle, le pronostic sera empreint d’une certaine gravité ; toutefois le pityriasis arthritique est moins sérieux que le pityriasis herpétique, puisqu'il disparaît à une certaine période de la vie du malade, tandis que celui-ci s’étend à mesure que le malade avance en âge et persiste jusqu’au terme de l’existence, quand il n’y met pas fin prématurément.

Traitement. — Le médecine deux sortes d’indications à remplir, lorsqu’il doit traiter un malade affecté de pityriasis : celles qui découlent de l’affection elle-même, et celles qui découlent delà nature de l’affection.

Indications fournies par F affection elle-même. — Le pityriasis revêt- il la forme aiguë, il faut employer les émol-

lients et les antiphlogistiques, ordonner les bains de soi} ou d’amidon, les tisanes rafraîchissantes, etc. ; revêt-il au contraire la forme chronique, sans doute on pourra faire usage de la médication antiphlogistique, mais on ne devra pas espérer obtenir à son aide la guérison de l’affection, parce qu’elle est sous la dépendance d’un état général, constitue la manifestation cutanée d’une maladie constitu-; tionnelle contre laquelle il faut avant tout diriger sa Ihérar peulique. Au-dessus du traitement local on doit donc placer le traitement général.

Quoi qu’il en soit, s’il existe un prurit intense, on prescrira des lotions avec la solution de sublimé ou d'alun, avec l’eau blanche, l’eau vinaigrée, etc., ou l’usage d’une pommade à la glycérine, à l’oxyde de zinc.

Existe-t-il une abondante sécrétion de lamelles épidermiques, les frictions avec l’huile de cade pure ou mitigée par l’addition d’huile d’amandes douces donneront d’heureux résultats ; si l’huile de cade est pure, on ne devra en faire l’application que tous les trois jours.

On pourra encore conseiller avec avantage la pommade avec le calomel et le tannin, ou avec le sous-carbonate de soude, etc.

Mais tout en satisfaisant aux indications tirées de l’affection elle-même, il faut aussi remplir celles qui sont fournies par la nature de cette affection.

Indications fournies par la nature de f affection. — Pityriasis de cause externe. — Si le pityriasis reconnaît une cause externe telle que l’action du grand air ou du soleil ou du rasoir, la soustraction de la cause et l’usage de lotions avec un peu d’eau aiguisée par de l’eau-de-vie,

CLASSEMENT DU PITYRIASIS. 343

des onctions avec le cold-cream ou la pommade de concombre devront être prescrits.

Le pityriasis est-il parasitaire et dû à la présence du trichopliyton {pityriasis nlba, deuxième période de la teigne tunsurante), on devra conseiller l’usage de lotions de sublimé ou des onctions avec la pommade de turbilh ; s’il • reconnaît au contraire pour cause l’existence, à la surface de la peau, du microsporon furfur {pityriasis versico/or), ce sont les bains sulfureux ou les bains de sublimé à l’hydrofère et les lotions de sublimé qu’il faudra prescrire.

Le pityriasis de cause interne est symptomatique de l’arthrilis et de la dartre ; la syphilis et la scrofule ne lui donnent jamais naissance.

Mais qu’il soit arthritique ou darlreux , il peut être pseudo-exanthématique (pityriasis ruhra aigu) ou constituer une arthritide et une herpétide sèche, chronique. Dans le premier cas, l’expectation est la seule conduite que l’on ait à tenir; cependant, s’il récidivait, il serait prudent de mettre en usage la médication interne antiarthritique ou antiherpétique : c’est de toute nécessité qu’il faut avoir recours à ce traitement, si le pityriasis constitutionnel n’est pas pseudo-exanthématique.

CLASSEMENT DU PITYRIASIS.

1’ Ecole de Willan. — Willan et Bateman ont placé le pityriasis dans l’ordre des affections squameuses. Ainsi, ont agi MM. Rayer, Gibert, Cazenave et Dcvergie.

Mais dans la première édition de son Traité des maladies de la peau, M. Dcvergie a distrait le pityriasis rubra aigu des affections squameuses pour le rapprocher de l’eczéma,

avec lequel, dit-il, cette affection peut être confondue, puisqu’elle est aussi le siège d’une exsudation assez abondante pour que le malade soit obligé de changer de chemise. Cette espèce d’exsudation différerait d’ailleurs du liquide eczémateux, en ce que, tout en empesant le linge, elle ne le colorerait pas sensiblement en gris noirâtre, ainsi que fait la sérosité de l’eczéma.

Mais en émettant une telle assertion, M. Devergie prouve qu’il a lui-même confondu le pityriasis rubra aigu avec l’eczéma, a donné sous le nom de pityriasis une description qui devait s’appliquer à l’eczéma.

D’ailleurs, le pityriasis rubra aigu pût-il être pris pour un eczéma, serait-ce une raison pour distraire une espèce d’un genre, pour la placer dans un ordre différent de celui du genre? M. Devergie, en agissant ainsi, n’a-t-il pas tenu une conduite peu logique?

Ce dermatologiste a, du reste, implicitement reconnu son erreur, puisque dans la dernière édition il a rangé le pityriasis rubra aigu à côté des autres variétés du pityriasis, dans l’ordre des squames. Du moins n’en a-t-il reconnu qu’une partie, puisqu’il persiste à écrire que le pityriasis rubra aigu est le siège d’une exsudation abondante.

M. Rayer a également rangé le pityriasis dans l’ordre des affections squameuses, mais adistrait du genre deux variétés : le pityriasis versicolore l le pityriasis nigra, qu’il rattache à l’ordre des colorations pigmentaires accidentelles, se fondant pour établir cette séparation sur les considérations suivantes : « 11 y a, dit-il, dans les deux variétés, desquamation h une certaine époque de leur existence, mais il n’y a, ni dans l’une ni dans l’autre, desquamation habituelle

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et abondante de l’épiderme, et reproduction rapide des squames après leur chute, ni ces sécrétions séreuses dont j’ai parlé à l’occasion du pityriasis aigu. »

Ces arguments sont plus spécieux que solides : de ce qu’une espèce ne présente pas au même degré qu’une autre les caractères du genre, s’en suit- il qu’elle ne constitue pas une espèce du genre? Ne voit-on pas des eczémas présenter une sécheresse remarquable et cependant être rangés parmi les affections vésiculeuses, parce qu’à une époque de leur existence, à leur période d’état, ils ont offert des vésicules? Pourquoi ne rangerait-on pas parmi les affections squameuses une affection caractérisée par des squames évidentes, mais moins nombreuses que celles du pityriasis simplex ? Ne suffit-il pas quelle soit caractérisée à sa période d’état par des squames minces pour constituer un pityriasis et avoir droit de domicile dans l’ordre des squames?

M. Rayer dit en outre que le pityriasis versicolor ne présente pas cette sécrétion séreuse dont il a parlé en ces termes : « En outre , lorsque les malades se sont abandonnés au besoin de gratter, les points de la peau récemment dépouillés d’épiderme fournissent un suintement séreux, jaunâtre, analogue à celui que l’on observe dans l’eczéma fluenl. t

Or cette sécrétion ne constitue pas un caractère du pityriasis, mais seulement un phénomène survenu accidentellement dans le cours de cette affection ; elle est due au grattage que les démangeaisons ont provoqué.

M. Gibert place le pityriasis dans l’ordre des affections squameuses et admet sans réserve que les pityriasis versicolor et nigra constituent des affections parasitaires.

M. Cazenave admet le même classement que M. Gib'ert, mais ne reconnaît pas la nature parasitaire des pityriasis versicolor et nigra, qu’il attribue à l’influence de l’insolation, à l’ingestion d’aliments .lcres et épicés, etc.

Ecole d'Alibert. — Aliberl a rangé le pityriasis dans deux ordres différents de sa classification : d’une part, en effet, il l’a placé dans l’ordre des dermatoses dartreuses et l’a désigné sous le nom d'herpès furfureux volatil; de l’autre il l’a placé dans l’ordre des dermatoses dyschromateuses et l’a décrit sous le nom de pannm hepaticus, se fondant pour établir ce classement sur ce que ce pityriasis est dù à une altération pigmentaire, à une hypersécrétion de la matière colorante.

Vous savez tous que le pityriasis versicolor est une affection parasitaire.

Joseph Frank a décrit le pityriasis sous le nom d 'herpès farineux dans le chapitre consacré à l’herpès. Pour ce dermatologiste , l’herpès prendrait ordinairement naissance dans un vice général, mais pourrait aussi être essentiellement local. L’herpès symptomatique d’un état général constituerait une manifestation des cinq diathèses suivantes : les diathèses arthritique, scorbutique, syphilitique, scrofuleuse et carcinomateuse. Mais la lecture attentive du chapitre que Joseph Frank a consacré à la description de l’herpès prouve évidemment que sous ce nom l’auteur allemand a confondu un grand nombre d’affections ; que l’herpès farineux comprend le pityriasis et le psoriasis circiné; que l’herpès miliaire comprend le lichen circumscriptus, l’herpes iris de Bateman, l’herpes phlyctenodes , les herpès squamosus madidans, præpu-

CLASSEMENT DU PITYRIASIS.

lialis, scrotalis; que l’herpès rongeant comprend le lupus, le porrigo favosa de Bateman, le sycosis menti, le lichen pilaris, etc.

Or, n’est-il pas vrai que toutes ces affections ne constituent pas des variétés de l'herpès, mais des variétés de genres multiples, c’est-à-dire du lichen, dp l’eczéma, du psoriasis? D’autre part, je vous apprendrai bientôt que des cinq espèces de pityriasis, les pityriasis, scrofuleux, carcinomateux et syphilitique ne doivent pas être admises; qu’il n’existe qu’un pityriasis arthritique et un pityriasis herpétique.

M. Ginlrac (de Bordeaux) a admis avec nous l’existence d’un pityriasis parasitaire et d’un pityriasis constitutionnel, et a placé cette affection d’une part dans la classe des maladies cutanées chroniques parasitaires, et de l’autre dans celle des maladies cutanées chroniques diathésiques. Mais l’herpétisme serait la seule maladie constitutionnelle ou dialhésique qui put donner naissance au pityriasis, et celte affection ne constituerait pas une manifestation arthritique aux yeux de cedermatologiste, erreur qui prouve une fois encore que M. Gintrac n’a fait qu’entrevoir la vérité.

M. Hardy a décrit le pityriasis versicolor dans la classe des maladies parasitaires, a admis qu’il existait dans les squames qui caractérisent cette affection des spores libres et des tubes vides ou remplis de spores, c’est-à-dire un champignon ( microsporon furfur ou epidermophyton) ; mais il s’est demandé si le pityriasis versicolor constituait une affection parasitaire au même titre que le favus et que la trichophylie, et il a cru devoir résoudre la question d’une manière négative, avancer que le rôle du champignon

était dans ce cas tout différent de celui qu’il joue dans les

autres maladies parasitaires.

« Dans la marche et dans l’étiologie du pityriasis, a-t-il écrit page 183, on trouve bien plutôt le cachet d’une affection dartrcuse que d’une affection parasitaire. Ainsi on le voit toujours revenir chez les mêmes individus et à peu près à la môme époque, au printemps; sa contagion est aussi fortement mise en doute. Nous avons donc une grande tendance à considérer ici le parasite comme se développant secondairement sur les squames d'une maladie dartreuse. Ce n’est pas du reste La première fois que nous faisons une observation semblable. Ainsi, dans quelques cas de pityriasis parfaitement darlreux, d’eczémas arrivés à la troisième période, nous avons pu observer des ramifications de mycélium aussi nombreuses et aussi abondantes que dans le pityriasis versicolor.

» M. Bazin explique les récidives si fréquentes de la maladie par le développement de germes qui auraient échappé aux agents parasitaires; mais il est bien difficile d’admettre que ces germes aient attendu un an pour se reproduire, tandis que nous voyons les germes de l’herpès circiné rester latents tout au plus pendant deux mois. Notre opinion est donc que le rôle principal est dévolu à la maladie dartreuse, et que le champignon ne se développe consécutivement sur les squames que parce qu’il y trouve un terrain favorable à sa production. »

D’après celte manière de voir le pityriasis versicolor aurait plus de droits à se trouver dans la classe des dartres que dans celle des maladies parasitaires et comme toutes les autres variétés de pityriasis admises par M. Hardy con-

stituent des manifestations exclusivement dartreuses, cette affection devrait donc occuper une seule place dans la classification de notre collègue, être uniquement rangée dans la classe des dartres.

Telle n’est pas notre manière de classer le pityriasis : d’une part, envisageant cette affection comme un genre dermatologique, nous la plaçons dans l’ordre des squames, à côté du pityriasis; de l’autre, l’envisageant, comme une espèce, nous la rangeons parmi les affections de cause externe et parmi les affections de cause interne.

Le pityriasis de cause externe est artificiel ou parasitaire.

Le pityriasis de cause interne est herpétique ou arthritique.

Vous trouverez donc le pityriasis dans notre grand tableau des«ffections spéciales, d’un côté parmi les affections provoquées par l'application de substances irritantes et les végétaux parasites (affections de cause externe), de l’autre parmi les affections symptomatiques des maladies constitutionnelles, parmi les herpétidesel les arthritides pseudoexanlhémaiiques et sèches (affections de cause interne).