CHAPITRE PREMIER

HISTOIRE DU GENRE

Définition. — Willan définit le prurigo : a Une aflec* lion cutanée caractérisée par des papules plus volumineuses que celles du lichen, sans changement notable de couleur à la peau, développées le plus souvent dans le sens de l'extension, couronnées à leur sommet d'une petite croûte noirâtre de sang desséché, et s^accompagnant toujours d'un prurit très-vif et quelquefois intolérable. >

J'adopte cette définition, qui est aussi celle de Biett et de M. Cazenave. Toutefois, elle me semble passible d'une objection assez grave, relativement au caractère tiré du volume jde l'élément primitif. Le prurigo se distingue-t-il bien réellement du lichen par les dimensions plus considérables de ses papules? Cette proposition est si peu fondée, du moins dans le sens absolu qu'on lui a donné, que nous verrons Alibert admettre wn prurigo latent^ et M. Devergie un prurigo sans papules.

Symptomatologie. — Le premier phénomène est le prurit, plus ou moins intense, local ou généralisé.

L'éruption peut se montrer sur toutes les parties du corps, mais les épaules, la nuque, le dos, la face externe des membres en sont les lieux de prédilection. Quelquefois partielle dès l'origine, elle reste indéfiniment confinée à une région unique, à la face, au scrolum, au pourtour de l'anus : dans d'autres cas, elle envahit d'emblée ou successivement

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un certain nombre de surfaces plus ou moins étendues, ou même la totalité de la membrane tégumentaire externe.

Sur la peau s* élèvent des éminences dures, pleines, solides, ordinairement discrètes et isolées, tantôt si petites, si peu proéminentes, que la réalité de leur existence peut être mise en doute {prurigo latent^ prurigo sans papules)^ tantôt plus larges, plus saillantes, plus aplaties, et donnant sous le doigt une sensation de rudesse et d'aspérité. Ces papules ne tardent pas à se recouvrir, lorsqu'elles ont été déchirées par les ongles, d'une petite croûte brunâtre formée par une gouttelette de sang desséché, et ce fait, d'ailleurs tout accidentel, constitue pour le prurigo un caractère de la plus haute importance.

Les démangeaisons sont constantes, mais variables en intensité suivant la forme deTafrection, et surtout suivant sa nature. Légères et facilemente su^'portés dans le prurigo mitiSj qui se fait en outre remarquer par le petit nombre et les dimensions de ses papules, elles sont atroces et véritablement intolérables dans le prurigo formicans. Les expressions manquent pour rendre les souffrances que détermine parfois cette cruelle afleclion. La membrane cutanée devient le siège des sensations douloureusesles plus pénibles et les plus étranges. II semble à certains malades que des légions innombrables de fourmis leur parcourent tout le corps ; à d'autres, qu'on leur traverse la peau avec des milliers d'aiguilles brûlantes; d'autres se plaignent d'une ardeur cuisante, qu'ils comparent à celle de la brûlure, etc. Nais, au milieu de ces diverses sensations morbides, il en est une qui domine et résume toutes les autres, c'est le prurit; pour l'apaiser, le malade se gratte avec une sorte de

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fureur, el l'action de ses ongles ne lui suffisant bientôt plus, il ne recule pas devant l'emploi de corps durs ou acérés, tels que des étrilles, des brossas, etc., au moyen desquels on le voit se ratisser sans cesse et se déchirer la peau. Le Iraumalisme qui résulte nécessairement de ces gianœuvres vient alors s'ajouter à la lésion primitive qui constitue le prurigo; les croules sanguines se multiplient sur les sommets excoriés des papules; des traînées noi-* ràlres et sanglantes sillonnent de toutes parts la surface tégumentaire; puis apparaissent des complications d'un autre ordre, des pustules d'eclhyma, des furoncles, des abcès dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Pendant ces crises, le malade ne peut goûter un seul instant de repos. C'est en vain qu'il cherche dans le sommeil un calme momentané a ses souffrances : les démangeaisons redoublent et s'exaspèrent au delà de toute mesure sous l'influence de la chaleur du lit. Il est alors contraint a se lever pour s'exposer a Tair, pour se frictionner, se faire des lotions froides, s'étendre nu sur le sol, etc., et c'est ainsi que s'écoule, lentement et péniblement, la meilleure partie de la nuit.

On comprend que de tels désordres ne puissent se prolonger longtemps ou se reproduire à de courts intervalles sans retentir d'une manière plus ou moins fâcheuse sur la santé générale. Les principales fonctions se troublent, et particulièrement les fonctions digestives. Tourmentés par les douleurs d'un prurit incessant, par l'agitation et les insomnies répétées qui en sont la conséquence, les malades s'épuisent et tombent dans Tamaigrissement et le marasme; ils sont faibles, abattus, découragés; quelques-uns même,

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SOUS rinfluence d^une surexcitation cérébrale qui parfois conduit à ia folie, ont recours au suicide pour en finir avec une existence aussi misérable.

Le prurigo n'est ni moins tenace, ni moins grave, lorsqu'il se limite à une seule région du corps. Celte forme est surtout remarquable par le petit nombre et l*exigu!té de ses éléments papuleux, qui peuvent même faire complètement défaut; c*est a elle que s'appliquent plus spécialement les dénominations de prurigo latent, de prurigo sans papules, que lui ont données certains auteurs.

Parmi les régions surtout exposées au prurigo partiel, il faut citer en première ligne les parties génitales dans Tun et l'autre sexe {prurigo prceputialisy scroti^ pudendi mu* liebris)^ le pourtour de l'anus {prurigo podicis)^ la plante des pieds (prurigo plantaire). Ces différentes variétés s'accompagnent généralement d\m prurit très-intense, et qui revêt d'ailleurs toutes les formes de douleur dont il a été question plus haut. L'affection peut en outre se compliquer, suivant son siège, de quelques phénomènes secondaires en rapport avec la sensibilité spéciale des tissus qu'elle attaque; c'est ainsi que dans le prurigo pudendi muliebris^ il n'est pas rare de voir l'hyperesthésie de la peau se propager au clitoris et a la muqueuse vaginale, et devenir ainsi une cause d'onanisme et de nymphomanie.

Un fait important et qui sans doute vous a frappés dans la description qui précède, c'est le défaut habituel de rapport qui existe entre le prurit et les altérations locales. Il s'agit là, bien évidemment, de deux phénomènes parfaitement distincts et qui conservent, en s'associant, une complète indépendance. L'un pourra prédominer, tandis que

Tautre sera nul ou toul à fail insignifiant. Or, pour nous, la raison de ces différences se trouve dans la nature mémo de la cause morbifique qui a produit la lésion cutanée. C'est à cette cause que doivent être rapportées, comme à leur source, toutes les modifications de volume, de forme, de nombre, des papules prurigineuses, toutes les variations de forme et d'intensité du prurit, et c*est elle encore qui détermine, dans chaque cas particulier, la proportion relative de ces deux éléments.

Marche^ durée^ terminaisons. — La marche du prurigo vaiie suivant son espèce. Le plus ordinairement chronique et lente, elle présente quelquefois pourtant un certain caractère d'acuité. Dans ce dernier cas, l'affection se termine en général en deux ou trois septénaires, tandis qu'elle se prolonge, à l'état chronique pendant des mois et des années.

Le prurit est sujet à des redoublements ou paroxysmes séparés par des intervalles de temps variables; mais la rémission n'est jamais complète et absolue. Certaines circonstances paraissent influer puissamment sur le retour et l'intensité des crises : c'est le soir, la nuit, après le repas, après le travail, qu'elles se manifestent de préférence. Il suffit parfois d'une émotion vive, d'un brusque changement de température pour en provoquer Vexplosion subite. Elles s'affaiblissent, au contraire, ou s'apaisent, lorsque le malade se trouve sous l'empire d'une forte préoccupation morale.

Indépendamment des stries et des croûtes sanguines qui résultent du grattage, le prurigo détermine à la longue de véritables altérations dans la texture de la membrane eu-

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(anée ; l'irritation continue dont elle est le siège, semble y faire appel à la matière pigmcntaire, qui se rassemble çà et là sous forme de maculatures brunes ou noirâtres; au milieu de ces taches et dans leurs intervalles, se dessinent des points blanchâtres cicatriciels produits par les dilacérations plus ou moins profondes que lui a fait subir le malade. En môme temps la peau acquiert une épaisseur considé* rable, ses plis s'exagèrent, sa surface est sèche et granuleuse : le prurigo s'est fait lichen, et il devient alors fort difficile de savoir si Ton a aflaire à Tune ou à l'autre de ces deux affections. Ce point de diagnostic n'offre d^ailleurs, dans bien des cas, qu'une importance fort secondaire, puisque le prurigo et le lichen peuvent émaner d'une même source et par conséquent réclamer les mêmes moyens thé* rapeutiques.

Le prurigo ne passe pas toujours à Tétat chronique. Chez certains sujets, il se montre pendant une partie de Tannée, disparaît et se développe de nouveau à la même époque de

Tannée suivante.

Il coexiste fréquemment avee d'autres altérations de la

peau, et notamment avec Timpétigo, le pemphigus chro* nique, Tecthyma, Teczéma, l'urticaire, des furoncles, des abcès cutanés ou sous-cutanés.

Le prurigo ne compromet pas par lui-même la vie des sujets qui en sont atteints. Cependant, les désordres fonctionnels qui sont la conséquence du prurit, dans la variété formicans^ jettent parfois les malades dans un tel état de faiblesse etd'émaciation, que Ton conçoit, dans ces cas, la possibilité d'ime terminaison funeste en l'absence de toute complication.

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Diagnostic. — Le prurigo peul élre surtout confondu avec le strophulus, le lichen, la gale et l'urlicaire.

A. L'afTection lichénoîde, désignée sous le nom de strophulus par la plupart des dermatologistes, est presque spéciale à Tenfance. Les papules sont rosées ou blanches, quelquefois accompagnées d*érylhëme {strophulus intertinctus)y ou surmontées à leur sommet de vésicules demitransparentes. La marche est aiguë et le prurit en général très-modéré. Cette variété correspond à notre lichen scrofuleux.

M. Hardy a cru devoir décrire à part, sous le nom de strophulus^ une affection papuleuse qu'il range dans sa classe des maladies accidentelles de la peau. Il en décrit deux variétés : le strophulus simple, qui ne diffère pas sensiblement du strophulus de Bateman, et le strophulus prurigineux, affection qui lui a paru offrir quelque chose de spécial, et que nous aurions bien à tort, suivant lui, rattachée a la scrofule, sous le nom de scrofulide boutonneuse bénigne.

Rappelons d'abord en quelques mots les caractères attribués par M. Hardy au strophulus prurigineux : Cette affection, qui tient à la fois du lichen et du prurigo, se complique fréquemment d'érythème, de pustules ecthymatiques, ou autres lésions secondaires. Les parties découvertes, la face, les membres supérieurs, les cuisses et les jambes constituent ses lieux de prédilection. Elle n'entraîne ordinairement que des symptômes locaux. Sa durée est variable; ainsi elle peut avoir une marche aiguë et disparaître au bout de quelques jours ; mais comme elle dépend souvent de causes hygiéniques persistantes, on la voit alors se

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prolonger pendant plusieurs mois. C'est surtout dans les classes pauvres, chez des sujets placés dans de mauvaises conditions hygiéniques que s*observe cette affection ; on la rencontre particulièrement chez les individus qui se trouvent exposés , par la nature de leur profession , au contact de substances ^lus ou moins irritantes, chez les cuisiniers, les garçons de café , les jeunes gens arrivés nouvellement à Paris, etc. EnGn, son pronostic est des plus légers, et il suffit toujours, pour en obtenir aussitôt la guérison, d'éloigner les causes qui Tont produite ou qui l'entretiennent.

Tel est le strophulus prurigineux do M. Hardy; telle est Taffeclion qu'il nous reproche de considérer comme une manifestation de la scrofule.

Après le rapide exposé qui précède, toute discussion nous parait inutile, et nous pouvons immédiatement conclure :

1<* Que le strophulus prurigineux dé notre collègue n'a pas sa raison d'être, à titre de genre spécial et distinct, dans les cadres de la pathologie cutanée;

2"" Qu'il n'offre absolument rien de commun avec notrii scrofulide boutonneuse bénigne;

S"" Enfin qu'il présente tous les caractères que nous avons assignés aux affections de cause externe, parmi lesquelles nous l'avons, en effet, depuis longtemps placé sous le nom de lichen ou de prurigo artificiel.

D. La dissémination des éléments éruplifs, leur volume, les croules noirâtres dont ils se recouvrent, l'intensité du prurit, ne permettront pas de confondre le prurigo avec le lichen^ dont les papules ordinairement groupées et confondues reposent sur des téguments rugueux, épaissis et comme hypertrophiés. Toutefois, nous avons vu que le prurigo

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pouvait subir à la longue uno véritable transformation lichénolde.

C. Tous les auteurs se sont préoccupés de la distinction à établir entre le prurigo et la gale : pour nous, une semblable question n'a pas lieu d*étre posée, car elle implique nécessairement la confusion entre le genre et Tcspèce. Le mot gale entraîne avec lui Vidée de cause et de nature ; celui de prurigo indique simplement l'existence d'une éruption papuleuse spéciale, sans rien préciser sur Torigine de cette éruption. Or, il n'existe rien de commun entre ces deux ordres de faits. Vous savez, de plus, que le prurigo fait précisément partie des phénomènes éruptifs provoqués par la présence de Yacarus scabiei : il s'agit alors d'une affection spéciale que nous allons retrouver bientôt dans riiistoire des espèces, le prurigo parasitaire.

D. Quant à Yurticaire^ trop de différences la séparent du prurigo pour que Terreur soit possible, et je vous laisse a vous-mêmes le soin de compléter ce point de diagnostic.

Pronostic. — Le prurigo, considéré comme genre, tire la plus grande partie de sa gravité des démangeaisons qui raccompagnent, et nous pourrions ajouter qu'il est, toutes choses égales, d'autant plus tenace et rebelle, d'autant plus sujet à récidive, que le phénomène prurit tend a prédomi^ ner davantage : le prurigo formicans en est un exemple frappant.

Une variété fort grave est celle qui attaque les organes génitaux, en raison de l'état nerveux dans lequel elle jette les malades, et des troubles intellectuels qui peuvent en ôtre la conséquence.

Le pronostic du prurigo varie d'ailleurs suivant sa nature.

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Lorsqu'il est artificiel, il disparaît de lui-même, et dans un temps fort court, par la soustraction de la cause qui lui a donné naissance. Le prurigo scrofuleux {prurigo mitis) cède assez facilement, en général, à une médication appropriée. Le prurigo arthritique, par sa durée souvent fort longue et ses récidives fréquentes, entraîne un pronostic beaucoup plus sévère. Mais de toutes les espèces sans contredit la plus grave, la plus rebelle à tous les moyens thérapeutiques, c'est le prurigo herpétique, dont nous avons esquissé les principaux traits sous le nom de prurigo formicans.

Anatomie pathologique. •— Pathogénie et nature. — La plupart des auteurs ont localisé la papule du prurigo dans la papille cutanée. Cette manière de voir, assez plausible d'ailleurs, a contre elle ce fait assez singulier que le prurigo semble précisément épargner les régions où le système des papilles nerveuses atteint son plus haut degré de développement; telles sont la face palmaire des mains et des pieds, la partie interne des membres, etc.

Le prurigo est-il une phlogose papuleuse, ainsi que l'a avancé M. Rayer, ou une simple névrose, comme le pense M. Cazenave ? — Je n'attache à cette question qu'une trèsmédiocre importance. Qu'importe, en effet, la modalité pathogénique, et que nous servira d'apprendre qu'il s'agit d'une névrose, par exemple, si nous en ignorons la cause et la nature ?

Traitement. — Les indications thérapeutiques nous sont fournies :

l"" Par l'affection générique ;

2'' Par la nature de cette affection.

1® Indications fournies par le genre. — Deux indica-

lions découlent du genre, à savoir : a. calmer le prurit ; — b. favoriser la résorption des papules.

a. Calmer le prurit. — C'est là ce que le malade vous demande sur toute chose et avec le plus d'instance.

Votre premier soin sera d'en rechercher la cause. Le prurit tient-il à la présence de l'acarus, de pediculi, les insecticides en auront rapidement raison. Est-il, au con* traire, sous la dépendance d'une maladie constitutionnelle, c'est dans la nature de cette maladie que vous chercherez surtout les moyens de le combattre. Comme on le voit, la thérapeutique du genre' se confond ici d'une manière à peu près complète avec celle des espèces, et nous ramène for^ cément & la considération de nature.

Mais il n'est pas toujours facile d'atteindre la cause, ou du moins, le résultat se fait longtemps attendre; et cependant le prurit persiste intense et continu, les insomnies se répètent, des troubles fonctionnels- graves se déclarent, etc. Que faire alors ?

Deux ordres de moyens se présentent à nous, dans cette didicilc situation : des moyens internes ou généraux, et des moyens externes ou locaux.

Si l'affection revêt un certain caractère d'acuité, si le malade est jeune, vigoureux, pléthorique, quelques r missions sanguines vous seront parfois d'une utilité réelle. On se trouve également bien, dans ces cas, de l'administration d'un purgatif, que l'on peut répéter à quelques jours d'intervalle.

Le prurit étant un phénomène essentiellement nerveux, vous aurez recours aux narcotiques et aux antispasmodiques, aux préparations opiacées et helladonées, a Tatropine,

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au dalura slramonium, a raconil. Nous devons dire, au sujet de ce dernier agent, que nous n'avons relire aucun avantage marqué de son emploi, malgré les éloges que lui a prodigués M. Cazenave.

Les moyens externes consistent en bains, lotions, pommades et douches.

Les bains frais produisent un soulagement notable dans . un certain nombre de cas. Ainsi agissent encore les bains additionnés de sublimé, d*alun/de sous-carbonate de soude. Les bains sulfureux, les bains de mer, les bains de vapeur conviennent rarement en raison de l'excitation trop vive quMIs déterminent.

Les pommades ne réussissent presque jamais dans Taffection qui nous occupe. Je leur préfère de beaucoup les lotions avec la glycérine étendue, celles avec Teau de savon, avec Teau vinaigrée, avec une décoction de jusquiame, de têtes de pavots, avec l'eau degou,dron, ou môme les lotions à l'eau froide, que nous avons vu les malades employer instinctivement pendant la durée des paroxysmes. Les lotions à l'eau blanche (1 gramme de sous-acétate de plomb pour ÂOO à 500 grammes de véhicule), celles au sublimé (sublimé corrosif, 0*%20-, eau, 300 gram.), nous ont paru, jouir d'une efficacité très-réelle.

Toutefois, les pommades peuvent être quelquefois utiles ; mais elles agissent alors en changeant la nature du prurit, ou plutôt en lui substituant un autre mode de douleur, plus intense peut-être, mais plus facile à supporter que la dé< mangeaison. C'est à ce titre que je vous recommando tout spécialement la pommade suivante : morphine, 0'*',05 a O'^IO; axonge, 30 gram. Cette pommade ne calme pas,

BAZIN. — AFFECT. GiXÉR.^ 2* part.

comme on pourrait le croire, mais provoque une cuisson une véritable douleur.

Les agents irritants ou caustiques trouvent leur application dans le prurigo partiel, si pénible pour les malades et à la fois si rebelle. Calmer le prurit, telle est rindication qu'il faut à tout prix remplir, et Ton peut y arriver au moyen de cautérisations répétées tous les trois ou quatre jours avec une solution plus ou moins concentrée de nitrate d'argent. Or, ce moyen lui-môme, il faut le dire, ne suffit pas toujours.

ô. Favoriser la résorption des papules. — Ce deuxième point ne réclame pas, en général, de médication particulière ou distincte de celle que nous venons d'indiquer. Effets émanés d'une même cause morbiflque, l'éruption et le prurit cèdent aux mômes moyens thérapeutiques. Cette propositioh n'a cependant rien d'absolu, puisque rhypereslhésie cutanée peut exister en l'absence de toute altération appréciable du tissu de la peau.

2° Indications fournies par la nature de P affection. — Ce deuxième ordre d'indications ne saurait ôtre séparé de l'histoire des espèces.