CHAPITRE PREMIER
HISTOIRE DU GENRE
Messieurs,
Le mot ecthyma^ de csOuccv, cxOufAa, erumpere^ éruption, était appliqué par les anciens à toutes sortes d*affections cutanées. Aujourd'hui, grâce aux travaux de Willan et de Bateman, ce terme a pris une signification plus précise et en même temps beaucoup plus restreinte. Ces auteurs ont en effet défini l'ecthyma : une affection de la peau caractérisée par des pustules phlyzaciées, larges, arrondies, ordinairement discrètes, à base dure et enflammée, et donnant lieu à la formation de croûtes brunâtres» plus ou moins épaisses, qui laissent à leur suite des maculatures rougeâtres ou de véritables cicatrices.
Symptomatologie. — La pustule d'ecthyma débute par une tache rouge, dure, arrondie ou ovalaire, plus ou moins large, douloureuse à la pression. Dans Tespace de quelques heures, cette tache s*est élevée sensiblement au-dessus du niveau de la peau, et déjà se dessine à son centre un point yésiculeux formé par la sécrétion d'un liquide au-dessous
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de l'épiderme. Cette vésicule s'accroît avec rapidité, et en môme temps le liquide qu'elle renferme devient compté* tement opaque et purulent; elle forme une saillie légèregaent conyexe, parCoi$ un peu déprimée au centra, ce q\ii lui donqe Tapparence d'une pustule varioUque. Autour d'elle se dessine une auréole érythémateuse d'une teinte tréi* animée.
Parvenue h sa période de maturation, la pustule ectbyiQatique n'a plus en quelque sorte de raisoa d^ôlre. La vésicule s'afiaisse ou se déchire; une partie du pus se cqpcr^tO» Taulre s'épanche, et bientôt l'on ne trouve plm qu'une exsudation croûteuse plus ou moins épaisse, jaune» bruq^ ou noirâtre, adhérente et comme enchâssée dans le tissu de la peau. En même temps pâlit ou s'effaoe l'auréole cîrcqpférentielle dont nous avons parlé.
La suppuration des pustules est plus OM moins bâtivei sqivapt les cas. Elle est quelquefois si rapide que Tépiderme est comme soulevé eu masse dans toute l'étendue de la surface enflammée; d*autres fois, elle ne s'étabUt que leptement et graduellement, dans l'espace de plusieurs jours.
La croûte recouvre une exulcération du derme ; qudque- Coisi c'est un véritable ulcère que l'on observe, et la suppu» ration qui s^ep écoule qe tarde pas & reproduire de nouvelles croûtes. Cet ulcère peut s'étendre et persister longtemps chez les individus débiles ou avancés en âge {ecthyma cachecticum) .
Lorsque la terminaison est procbei l'eiifoliation croûteuse senible s'amoindrir; puis elle se détache par fractions ou eq totfkUté, laissant i qu doi oaculaturts nmgeàtres,
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inégales, un peu déprimées au centre, et dans certains cas, des cicatrices indélébiles.
L'ectbyma peut se manifester sur toutes les régions du corpSi mais toutes n'y sont pas également exposées. On le rencontre surtout aux épaules, au cou, sur les membres, principalement à leurs extrémités, sur les fesses, la poitrine, tandis quil est rare et presque exceptionnel à la face et sur le cuir chevelu. Le plus souvent partiel et limité à une seule région, il peut aussi se présenter avec un caractère de généralisation fort remarquable : c'est ce qui a lieu pour Tecthyma des enfants, ecthyma infantile de Bateman.
Les pustules sont ordinairement discrètes, peu nombreuses, bien distinctes et séparées les unes des autres. D'autres fois pourtant, elles se réunissent en forme dégroupes irréguliers, mais il est toujours facile de reconnaître à la configuration de ces groupes, à leurs bords sinueux et largement festonnés, la lésion primitive qui leur a donné naissance.
Le volume des pustules est sujet A varier depuis les dimensions d'une lentille jusqu^à celles d\me pièce de un franc et au-delà. Une même éruption peut être composée de pustules toutes parfaitement semblables, ou en présenter de diamètres très-différents : l'ectbyma infantile, et en général toutes les variétés de cause externe nous offrent, A cet égard, de singuliers contrastes.
Quelques phénomènes locaux accompagnent le développement de Tecthyma. La douleur est tensive, avec sentiment de chaleur et de cuisson dans la partie affectée ; elle est parfois lancinante et pulsatile au moment de la période de
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maturation des pustules; puis les sensations morbides s*aiïaiblissent et s'éteignent peu à peu après la formation des croûtes.
Lorsque les éléments pustuleux se rassemblent en certain nombre sur une même région, la douleur est fort vive et les phénomènes de réaction locale souvent très* prononcés. L'inflammation peut s^étendre au tissu cellulaire sous-cutané ou retentir sympatbiquement sur les vaisseaux lymphatiques et les ganglions qui leur correspondent.
La santé générale ne subit le plus souvent aucune atteinte. Tout au plus observe-t-on parfois, dans les cas de brusque invasion, un peu de courbature, d'anorexie et de fièvre. Quant aux symptômes généraux qui précèdent ou accompagnent Vecthymacachecticum de Bateman, leur existence nous paraît tout à fait indépendante de l'éruption elle* même, et ces deux ordres de phénomènes ne sont autre chose à nos yeux que des manifestations au même titre d^un môme état morbide constitutionnel.
Marche^ durée^ terminaisons. — Tantôt l'ecthyma est d'une seule tenue, faisant du premier coup tous les frais de l'éruption qui se montre simultanément sur tous les points qu'elle doit envahir; sa marche est aiguë, et sa durée se mesure à celle de l'évolution d'un seul élément. Tantôt réruption se compose d'un certain nombre de poussées qui se succèdent sans interruption pendant deuif ou trois septénaires. Ailleurs enfin, l'ecthyma est successif et chronique, diutinuSy pour employer l'expression des auteurs anglais, et dans ce cas, il persiste habituellement pendant des mois et des années.
Lorsque plusieurs poussées successives ont Heu à de
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couru intervalléé, toutes leâ phases d^évolution de Técthyma de déroulent à la fois et comme dans un seul tableau sous les yeux de Tobservateur : cette tacbe rouge, déjà clui-e et légèrement saillante, c'est la pustUté I son preniier état; ^tu6 loin c^est uiié éminence coniqîie, large, euflaïklhiée, douloureuse; cett^ éminenbe s*est couronnée à son sommet d*tih point séro-purutént blanchâtre ; ici s^étève une pustule éh pleine suppuration, et eiicotè revêtue de son enveloppé d'épiderme ; là, ce sont déâ croûtes bruhàtres bu d'un vert (Nombre, au-dessous desquelles Vous trouverez un ulcère; ailleurs enfin, ce sont des maculatures ou des cicatricules, derniers vestiges de la pustule ectbymatique.
La terminaison la plus ordinaire de l'ecthyma est là suppuration, suivie de la dessiccation des produits sécrétée ; la croule cache une ulcération superficielle qui né tarde pas en général à se cicatriser.
La résolution est ici très-rare : elle a lieu lorsque la pustule, ou plutôt l'engorgement qui la précède n'arrive point jusqu'à maturation ; les phénomènes inflamnlhloires se dissipent avant que le décollement de l'é^iderme ait ed le temps de s'effectuer, la rongeur s'étéiht, la douleur s'apaise, et tout rentre dans l'ordre. '
Dans certains cas, la pustule d'ecthyma dégénère en une ulcération plue ou moins profonde, dont ta surface sanieuSé se recouvre difficilement de nouvelles croûtes. C'est ainsi que commencent bon nombre de ces interminables ulcères qoe Ton observe si fréquemment aux extrémités inférieures des individus débilités et avancés en âge.
Dans d'autres circonstances enfin, l'ecthyma peut se terminer par gangrène; tous les tissus compris dans la
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base de la pustule se transforment en une eschare grisâtre ou noirâtre, tantôt sèche, le plus souvent humide et comme imprégnée de sanie sanguinolente. Cette eschare laisse en se détachant une perte de substance qui peut entamer profondément le derme et même le détruire dans toute son épais^ seor (1).
Anatomie pathologique. — Cette question a été traitée par M. Rayer avec une telle précision que nous ne saurions lioieux faire que de citer textuellement ses propres paroles :
€ En examinant avec soin, dit-il, la structure des pustules d'ecthyma à leurs diverses périodes, on reconnaît : !• que dans un premier état {élevures rouges)^ il y a seulement injection sanguine, avec tuméfaction piriforme du derme ; 2** que dans un second, il se dépose au sommet de
(1) J'ai eu tout récemment l'occasion d'observer, avec M. Bazin, on cas fort extraordinaire d'ecthyma gangreneux généralisé. Lorsque je via le malade^ homme âgé d'une quarantaine d'années, son affection datait de trois semaines environ, et dans ce court espace de temps s'étaient déjà produits d'épouvantables désordres. Presque toutes les parties de soo corps étaient couvertes d'horribles plaies irrégulières, anfractueuses, exhalant une suppuration d'une fétidité extrême. Une de ces ulcérations occupait presque toute la surface de la jambe droite, du cou-de-pied jusqu'au vois!» nage du genou, sans aucun intervalle de peau saine, si. ce n*est à la partie postérieure du membre. Une autre avait profondément labouré toute la région antérieure du thorax, et déterminé sur ce point de vastes décollements de la peau, avec dénuUation des muscles et formation de clapiers vers les parties déclives. Des altcratioos analogues, plus ou moins profondes et étendues, se voyaient aux cuisses, sur le cou, le dos, etc., entremêlées ç4 et là de pustules ecthymatiques en voie d'évolution.
Cette éruption avait été précédée de malaise général, avec courbature et fièvre. Puis s'étaient manifestés, sur divers points, par poussées successives, des boutons que le malade comparait à des furoncles, et qui s'étaient convertis en eschare s gangreneuses.
J'ai su depuis que l'état du malade s'était amélioré sensiblement, et que tout faisait espérer une heureuse terminaison.
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ia poitrine, régions que Tecthyma envahit rarement; ses pustules ont une évolution lente; elles sont petites, souvent nombreuses, indurées plutôt qu'enflammées à leur base, purulentes à leur sommet seulement. La pustule de Tecthyma est au contraire remarquable par son volume, par la rapidité de sa marche, l'intensité des phénomènes inflammatoires, l'étendue du travail suppuralif, la douleur vive dont parfois elle s'accompagne, etc.
Il est pourtant une forme d'acné qui pourrait induire en erreur, c'est Tacné solitaire qui se manifeste sous la forme d'une pustule rouge, douloureuse, purulente jusque dans sa partie centrale; mais cette aflection, dont la nature est arthritique, a pour siège habituel la face, et ne présente jamais ni la marche rapide, ni le mode de développement de la pustule ecthymatique.
La mentagre occupe exclusivement les parties velues et en particulier la face; ses pustules sont groupées et confluentes sur une région bien circonscrite^ elles sont papuleuses à leur début et traversées par un poil à leur centre. Ajoutez, pour la mentagre parasitaire, la présence de nodosités profondes, de tubercules cutanés ou sous-cutanés, les altérations si caractéristiques des poils, etc., et.il ne reste absolument rien de commun entre les deux afl'ections que je compare.
L'éruption varioleuse, qui n'est à (out prendre qu'une variété particulière d'ecthyma sypiptomatique, ofi're cependant des caractères trop spéciaux pour qu'il soit possible de la faire rentrer dans l'histoire générale du genre. Elle se distingue de toutes les autres espèces d'ecthyma par les
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phénomènes généraux graves qui la précèdent el raccompagnent, par le nombre et la dissémination de ses pustules, l^ur forme ombiliquée, leur structure multiloculairCy leur mode d'évolution, les propriétés contagieuses du liquide qu^elles renferment, etc.
EnGn, je vous ai déjà prémunis contre une erreur en quelque sorte devenue classique par la sanction que lui ont donnée certains auteurs, je veux parler de la confusion qui a été faite entre Tecthyma et le rupia. Vous savez que ces deux affections se séparent dès Torigine par la forme, le mode de développement et la constitution même de leur élément primitif, par Faspect et la configuration des croûtesy par les caractères particuliers des ulcérations, et que ces différences sont plus que suffisantes pour qu'il soit toujours possible d*en établir le diagnostic comparatif.
Pronostic. — Envisagé comme genre, Tecthyma n'est pas une affection grave. Son pronostic varie suivant la marche aigué ou chronique de Téruption, suivant la multiplicité des éléments qui la composent, leur siège, la nature des lésions concomitantes, etc.
Votre jugement sera sévère si les pustules donnent lieu à des ulcérations rebelles, si les ulcères s*étendent ou se compliquent de la production d'eschares gangreneuses^ si rinflammation se propage aux vaisseaux et aux ganglions lymphatiques.
Le tempérament du sujet, sa constitution, son âge, son état général, ses antécédents morbides, seront pris en sérieuse considération.
Enfin, vous aurez- à rechercher une dernière indication pronostique et la plus importante, dans la cause spéciale
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qui a déterminé Taflection cutanée : nous entrons ici daftl; ic domaine des espèces.
Traitement du genre ecthyma, — Si fecthyma reyêt une forme aiguë, s'il ne consiste que dans quelques pustules rares et disséminées, on se borne à prescrire deë boissons rafraîchissantes, des bains frais, un régime douti quelques légers révulsifs sur le tube intestinal. Lorsque les pustules sont au contraire nombreuses^ très-enflamnfiéei, accompagnées de fièvre chez un sujet jeune et pléthorique, il peut être bon parfois de recourir à une émission sanguine; en même temps, les surfaces malades seront recouvertes de cataplasmes de fécule ou de riz, ou ce qui vaut mieux encore, simplement saupoudrées de poudres émollientes.
En général, dans Tecthyma comme dans la plupart des
aiïeclions croûteuses, il convient de respecter les croûtes ;
elles constituent pour la peau malade le meilleur topique
que Ton puisse employer. Ce précepte est surtout d'trtie
haute importance dans les formes chroniques, caractérisées
par de larges pustules à tendance ulcérative ; les bains, tes
cataplasmes sont alors beaucoup plus nuisibles qu'utiles,
car ils ont précisément pour résultat de ramollir des tissus
déjà plus ou moins atoniques par eux-même^, et de favoriser
ainsi l'agrandissement des ulcères. Ce qu'il faut, dans cte
cas, c'est modifier la vitalité de la peau, c'est déterminer
dans les parties affectées une réaction salutaire, et Yùa
y arrive par Tusage des toniques, des astringents ou des
substitutifs. Vous pourrez employer dans ce but les poudres
de tan, de vieux bois, de calomel, de quinquina, la crème
de tartre, le sulfate de zinc, etc. Vous agfrtt de même à
l'égard des ulcères, s'ils ont été mis à nu par là chttte
spontanée OU accidentelle des croûtes, et si ces moyens ne suffisaient pas» si les surfaces restaient blafardes ou grisâtres, vous auriez recours aux topiques détersifs, tels que l'onguent styrax et Tonguent digestif, aux lotions avec Talcool étendu, Teau blanche ou le vîn aromatique, ou même à de légères cautérisations avec le nitrate d^argenL
Telles sont les indications tirées du genre^ les seules qui doivent nous occuper ici.
Restent donc les indications fournies par la nature.
CHAPITRES II ET III
CLASSEMENT DE l'ECTHYMA. — ESPÈCES ET VARIÉTÉS
