CHAPITRE IV

ESPÈCES ET VARIATES DE LUPUS ADMISES PAR M. BAZIN

Considéré comme genre, le lupus est le véritable type des affections cutanées tuberculeuses.

Considéré suivant sa nature, il comprend deux espèces : 1* Le lupus scrofuleux.

2** Le lupus syphilitique.

BAI». — Arvkcr. oésér., 2* part. 21

I79 iNxAm LBçcjilf*

Chacune de ces espèces comprend deux formes très-^ diOérentes, ainsi que l'indique le tableau qui suit :

!non ulcéreux.. Scroftilide tuberculeuse fibro-plastique lapm non eœedenf, etc. *

i superficiel \ScrQlalide malkme * profond ou perfo-f tubercnlo-^cms-

'»»* ••*( twée ukéreiiBe,

▼orax, serpigineux. . / lupus exedensT

Ldpcs f non ulcéreux. . Syphilide tuberculeuse circonscrite. SYPHiLiTiQUB j . (profo'^^^ou ' ;>;rtol (sypWlide tubercn-

\ serpigineux ) céreuse.

ARTICLE PREMIER

DU LUPUS SGROFULBUX.

Sans vouloir ici m'étcDdre lenguement sur le lupus scrofuleux, qui a été l'objet d^une étude approfondie dmns mon Traité de la scrofule^ il me parait utile de tous retracer en quelques mots les points les plus saillants de son histoire.

§ i«'. -* MM9W mmm vleèrMU 4e «atar» mtftmAtmm.

{Scroftilide maligne tuberctUeus» mm ukérêOm*)

Indépendamment des caractères communs qui ont été exposés précédemment, la scrofulide tuberculeuse simple se présente à nous avec des traits spéciaux qui n'appartiennent qu'à elle.

Elle débute le plus habituellement dans le jeune âge, rarement à une époque avancée de la vie. Dans ce dernier cas, elle constitue fréquemment nne forme fixe primitive ; dViutres fois, elle n'est qu'une tranrformation insiiu d'une scrofulide bénigne en scrofulide maKgne.

Bien qu'aucune région ne soit è l'abri du lupus tubercu*

DU LCPOS SaOVULBUX. S7i

leux, la face, le oou, sont les parties qu'il semble a£Eècler de préférence.

Le lupus solitrare (lupus solUarius de Willao), celui qui De oonsiste qu'ea un seul tubercule développé sur uo poÎQt du visage, sur la partie nédiane d'une joue, est presque toujours de nature scrobileuse.

Mais en général, comme je ?ous l'ai dit, les tubercules sont multiples, disposés par groupes tantôt réguliersi, tantôt irréguli^rs. Or, il y a souvent dans Taspeet de ces groupes, dans leur mode d'extension et leur manière d'être, quelque chose qui trahit facilement leur origine. C'est ainsi que la marche herpétiforme et la disposition parEaitemeat circulaire, et surtout la présence au pourtour d'un bourrelet tuberculeux plus ou moins saillant, entouré lui-même d'un léger gonflement comme œdémateux, ne laisseront que fort peu de doute sur la nature scrofùleuse du lupus.

Considéré au point de vue de se^ caractères physiques, le tubercule sc^ofuleux est solide * consistant, à peu près indolent i la pression. U donne au doigt qui le touche une sensation nette de résistance élastique. Sa surface est habituellement lisse, unie, luisante, quelquefois pourtant recouverte de minces débris épidermolques. Enfin, un signe d'une haute valeur nous est fourni par sa coloration, qui est rougeàtre, d'un rougo livide ou jaunâtre, avec un reflet demi -transparent qui rappelle l'aspect du sucre d'orge.

Pliis tard, et lorsque arrive la période de résolution, les caractères précédents s'aSiûbliâseut de jour en jour pour faire place i d'autres caractères : le tubercule devient pins mou, il perd de sa rénitence et de sa plénitude ; son sommet se ride et s'aOaisse; puis enfin, la petite tumeur finit par dis-

paraître en laissant un tissu cicatriciel analogue à celui de la brûlure au troisième degré.

La scrofulide tuberculeuse fibro-plastique s^étend en surface de deux manières : par de nouvelles poussées, de nouveaux groupes qui s'ajoutent aux premiers et en sont plus ou moins distants ; ou bien à la façon de l'herpès tonsurant, par des bourrelets tuberculeux circonférentiels de plus en plus éloignés du centre.

Sa dttrée est indéfinie, et souvent se prolonge pendant une grande partie de l'existence des individus. Le lupus scrofuleux l'emporte de beaucoup à cet égard sur le lupus syphilitique,à ce point que la seule considération de Pépoque du début peut suffire, dans les cas obscurs, pour l'en différencier.

Les questions relatives au diagnostic et au pronostic de celle espèce se trouvant liées d'une manière intime à l'histoire de la syphilide tuberculeuse circonscrite, je passe sans autre transition à la partie thérapeutique. f Traitement du lupus non ulcéreux de nature scrofuleuse . — Il est général et local.

[je traitement général se compose des moyens indiqués par la deuxième période de la scrofule, à savoir : huile de foie de morue associée en diverses proportions au sirop de proloiodure de fer, tisanes amères, bonne hygiène, air pur, régime essentiellement réparateur, toniques, etc., etc.

Comme cette médication ne diffère pas sensiblement, du moins dans ces données fondamentales, que la scrofulide soit inflammatoire ou tibro-plastique, quMI s'agisse d'un impétigo rodens ou d'un lupus, d'une affection tuberculeuse simple ou cruslacée ulcéreuse, je me contente d'en formuler

DU LUPUS SCROPULEUX. 873

ici rÎDdication formelle, en vous renvoyant pour les détails de la conduite à tenir à mon Traité de la scrofule^ Tèàiiiou, p. 2A7.

Le traitement local consiste dans l'emploi de modificaleurs plus ou moins énergiques, tels que la teinture d*iode, l'huile de cade, l'iode caustique, la pommade au biiodure, l'huile de noix d'acajou, etc., etc.

Le lupus tuberculeux, lorsquMl se présente par groupes et sur des surfaces très-étendues, doit être attaqué par les caustiques, et parmi ces caustiques, c'est à l'huile de noix d'acajou que je donne la préférence dans ce cas particulier.

L'huile d'acajou produit sur la peau atteinte de lupus une action des plus remarquables, c On trouve, au bout de vingt-quatre heures, la partie couverte d'une véritable eschare, tout à fait analogue à une feuille de parchemin. Si la couche d'huile a été fort mince, si le malade s'est empressé de Penlever quelques minutes après son application, l'effet est le môme que sur la peau:vésication, épiderme soulevé par une sérosité purulente.

» L'eschare mince, parcheminée, formée par l'huile de noix d'acajou, se détache en quelques jours, sans laisser de plaie, dans le plus grand nombre des cas. Les tubercules du lupus sont moins rouges et moins saillants, et au bout de huit a dix jours, on peut réappliquer sur la même partie une nouvelle couche du même topique. On répète les applications jusqu'à ce que l'on ne sente plus dans la peau de noyaux tuberculeux.

» Le caustique de Canquoin ou la pâte de Vienne ne seraient utiles que dans le cas où quelques tubercules isolés

t7A TOXlteB LEÇON.

de lapas aaraient résisté anx applications répétéoB à% leintare d'iode ou d'haile de noix d'aeajoo. »

Le fait suivant nous fournit un beau type de lupus non ulcéreux de nature scrofoleuse :

P.... (ÉiéoDore), quatorze ans, entrée le 22 février 1800 i rhôpitai Saint-Louis, couchée au m* 7 de la snffle Sainte-Foy.

Cette jeune fille est d'une stature âevée et tout à fait exceptionnelle pour son âge. Elle est d'ailleqrs bien proportionnée ; son teint est dair, légèrement rosé, sa peau fine ; elle présente, en un mot, tous les traits dont Tensemble constitue ce que Ton a appelé la beauté scrofuleuse. Les antécédents et l'affection actuelle confirment pleinement ce diagnostic.

Étant enfant, elle a eu des gourmes dans la tète. Il y a sept ans, un abcès se forma à la région cervicale, en arriére et à droite, et l'ouverture en fut faite avec le bistouri. EHe est très-sujette aux ophthalmies, qui, à une certaine époqQe« étaient presque permanentes chez elle; on trouve, en eflEst, des taies sur la cornée. Des croûtes existent aetuellemenl dans le nez et gênent le passage de Tair.

Sa santé ordinaire est assez bonne; les principalea fonctions s'exécutent régulièrement. Quelquefois pourtant^ rile se plaint de douleurs de tête, de maux d'estomac.

Elle voit ses règles, depuis mi an, à des époques assez régulières.

Elle a des engelures, ou plutôt des crevasses aux mains.

L'afiection dont elle est atteinte remonterait à sa première enfance, à l'âge de trois ou quatre ans : Elle datwait done de dix ans. EHe Fatlribne à un coup de pierre qa'eHe

DU LUPUS SCAOFCLEUX. 876

reçut vers cette époque i la joue droite ; peut-être ce eoup a-i-il éfé eu effet la cause déterminaulB. Le mal, nous ditr elle, a coauaenoér par un poiott et s'est ensuite peu i peu étendu, par rayonnement excentrique.

Aujourd'hui existe à la joue droite une large plaque tuberculeuse qui en occupe au moins la moitié de la surface. Cette plaque est nrégolière danos sa forme, et se refuse à toute comparaison géométrique bien définie : on y trouve des lignes droites et sinueuses, des courbes, des angles saillants et rentrants, des prolongements) dont le principil se place entre l'cBil droit et le nez.

Sa couleur est caractéristique ; elle est jaune rougeAtra, micre d'orge, avec une sorte de reflet translucide ; çà etii elle est masquée par des squames miooes, blandiâtres, adhérentes.

Elle forme une saillie notable au-desaus du niveau de la peaa, et augmente d'une manière sensible le volume de la joue droite. Cette saillie n'est pas uniforme, mais comme granulée par une agglomération de tubercules plus ou moiiia fusionnés à leur base. C^est à la circonférence de la lésion que les tubercules sont surtout évidents et tendent i s^isoler.

. La malade a été soumise au traitement antiscrofuleux, et raflection s'est améliorée sensiblement.

Voici d'ailleurs quel était l'état de la malade, après pluodeurs mois de séjour dans le service.

Les tubercules sont à peu près complètement affaissés, et ta. surface sur laquelle ils reposent se continue sans transition Jnen marquée avec les parties voisines : c'est à peine si Ton peut constater une élévàtioii légère en

S76 BIXlftME LEÇOK.

promenant le doigt des parties saines aux parties malades. Un examen attentif démontre en outre la présence d*un grand nombre de points déprimés et transformés en tissu de cicatrice.

{ScrofUlide tuberculthcrustacée ulcéreuse,)

C'est le véritable lupus exedens. Ses lieux de prédilection sont la face et les membres. Il débute par une teinte éry thémateuse à la peau, sur laquelle s*élèyent un ou plusieurs tubercules mous, d'un rouge livide; ces tubercules ne tardent pas à s'excorier, et deviennent le point de départ d*une ulcération à marche extensive, presque aussitôt recouverte de croûtes.

Ce lupus revêt deux formes principales : tantôt il gagne en largeur, tantôt il creuse en profondeur.

La scrofulide ulcéreuse fibro-plastique qui détruit en surface, se présente sous la forme d'une ulcération irrégulière, formée aux dépens des couches superficielles du derme. Cette ulcération est voilée par des croûtes épaisses, noirâtres, très-adhérentes ; ses bords sont rouges, gonflés, légèrement douloureux, semés de tubercules ; elle fournit un pus sanieux, mal lié, de mauvaise nature, que la pression fait sourdre à sa circonférence.

Ce lupus peut envahir de proche en proche de très-vastes surfaces, se propager de la face sur le cou, et particulièrement dans la «région sous-maxillaire. Les parties affectées sont fréquemment empâtées, œdémateuses, et les ganglions qui leur correspondent plus ou moins engorgés.

Il est rare que la scrofulide tuberculo-ulcéreuse 8*étende

DU LUPUS SCBOPULEUX. 877

au delà d*une certaine mesure sans manifester sur quelque point une tendance à la réparation : l'ulcère se ferme d'un côté pendant qu'il s'avance d'un autre. Ces cicatrices sont rougeàtres ou d'un blanc rosé, tendues, luisantes, souvent bridées, inégales, hérissées de crêtes ou de végétations produites par des lambeaux de tégument qu'elles ont compris dans leur épaisseur. Elles peuvent elles-mêmes devenir le point de départ de nouveaux tubercules, puis de nouveaux ulcères qui se réunissent aux anciens. Elles entraînent après elles des difformités plus ou moins grandes, et toujours irréparables.

La scrofulide ulcéreuse fibro-plastique procède quelquefois( d'une autre manière. « Un point isolé, rouge et tuméfié se montre sur la peau de l'aile du nez. Induré dans le principe, ce tubercule se ramollit peu à peu ; bientôt il s'ulcère, et en très-peu de temps l'aile du nez est trouée, perforée de part en part ou échancrée sur son bord libre. — C'est à cette variété que les auteurs ont donné le nom de lupus térébrant^ qui peut aussi affecter la cloison des narines et la perforer de part en part, puis la détruire dans une étendue plus ou moins grande. La même affection sur la voûte palatine donnera lieu à une perforation de la cloison qui sépare la cavité buccale de la -cavité nasale, et fera communiquer la bouche avec les narines ; la voix sera nasillarde; les boissons, les aliments passeront de la bouche dans les narines, si Part ne vient remédier à cette infirmité.

» Lorsque le lupus térébrant a son siège sur la commissure labiale, il la détruit, agrandit l'ouverture de la bouche, et gêne considérablement le travail de la mastication. Sa

878 DIXIÈME LBÇON.

cicatrisation entrahie presque nécessairement le rétrécissement de Touverture buccale.

» Si la même variété de scrofuiide attaqoe les lérres oa les paupières, elle détroit en partie ces voiles membraneux et protecteurs des organes qu'ils recouvrent. De là suit fatalement Fengorgement rougeàtre des gencives, de la conjonctive oculaire et palpébrale, le renversement èm lèvres, Tectropion, rophthalmie avec toutes ses conséquences, la cécité.

9 La scrofulide ulcéreuse fibro-plastique a une marche habituellement Irès-lente. Toutefois, dans certaines circon?stances, elle revêt un caractère phagédénique, et marche avec une rapidité désespérante : On a, comme vous savez, donné à ce lupus le nom de lupU^ vorax. Son siège ordinaire est la face, et en moins d^un mois ou six semaines le nez est complètement rongé, les lèvres détruites. On voit entre les ouvertures nasales, le vomer et la lame perpendiculaire de l'ethmoïde se raccourcir de jour en jour sous Tinfluence du travail destructeur des os. La langue se détruit par jiarties, et bientôt se trouve réduite à un moignon informe placé au fond de Tantre qui représente la bouche et les fosses nasales réunies, par suite de la chute des dents et de la destruction de la voû te palatine. Le plancher de Torbite ne tarde pas à s'écrouler, et les globes ocnlaircns tombent, retenus seulement par les nerfs optiques, auxquels îb se trouvent appendns comme à deux cordes. — Les malades parvenus à ce degré de la scrofulide maligne sont ordinairement enlevés par une phlegmasie ultime, assez souvent par une pérîcardite ou nne pleurésie avec épanche^ ment. (Bazin, Leçons sur la scrofule.)

DU LUPUS SCR<MrULEUX. 87Ô

Pronostic. — Le lupus scrofuleux uioératif est toujours une affection sérieuse, longue et difficile à guérir. La variété perforante est généralement plus grave que celle qui s'étend en surface, en raison des ravages qu'elle produit et des difformités incurables qui en sont la conséquence. Quant au lupiis voraXy il est redoutable presque à régal du cancrolde et du cancer.

Traitement du lupus scrofuleux ulcératif. — Les moyens généraux sont ceux que nous avons indiqués pour le lupus non ulcérecR.

C'est ici surtout quil convient d'insister sur l'hygiène, les toniques, une alimentation substantielle et réparatrice, ear il y a peu à compter sur les efforts d'une constitution viciée et toujours plus ou moins afiiublie par l'atteinte de la diathèse en évolution.

Le 'traitement local varie suivant les circonstances. Si l'ulcère est très-superficiel, il suffit parfois de l'exciter légèrement au moyen de lotions faites avec l'eau de chaClix, le vin aromatique, la glycérine, la teinture d'iode, le sulfure de potasse dissous, le coaltar saponiné, etc.

Les fongosités seront attaquées par la poudre d'alun, le nitrate d'argent, et dans certains cas, par le nitrate adde de mercure.

Le plus ordinairement, c'est la teinture caustique d'iode, et quelquefois le biiodure de mercure eu pommade, dans la proportion d'un tiers ou de moitié d'excipient, qui nous servent à cautériser les surfaces ulcérées de la scrofulide ulcéreuse maligne fibro-plastique. La solution saturée d'iode deât être appliquée sur toute l'étendue de l'ulcère, aussi Uen

sur la peau que sur les muqueuses, quand celui-ci anticipe sur le tégument interne.

ARTICLE II

DU LUPUS STPHIUTIQUB.

Il comprend deux formes : l'^'le lupus syphilitique non ulcéreux (syphilide tuberculeuse circonscrite); 2* le lupus syphilitique ulcéreux (syphilide tuberculo-crustacée ulcé* reuse).

§ 1*'. — liVpvA 0yphllltl4ve bo» nleérevz.

(Syphilide tuberculeuse cirœnscrite.)

Cette forme répond à notre scrofulide tuberculeuse fibroplastique sans ulcération. Vous apercevez de suite les analogies qui l'en rapprochent, et les différences qui Yen séparent.

Les analogies résultent surtout de la modalité pathogénique et de l'aspect général de l'altération de la peau; elles peifvent être assez grandes pour obscurcir singulièrement le diagnostic de la nature : aussi l'erreur est-elle fréquemment commise. De part et d'autre, en effet, ce sont des tubercules de volume et de forme à peu près semblables, disposés en groupes réguliers ou irréguliers; ces tubercules sont indolents; leur évolution est très-lente, leur marche essentiellement chronique; ils n^ont aucune tendance à s'ulcérer, et se terminent, dans un cas comme dans l'autre, par une sorte de désorganisation intérieure de la peau, suivie de cicatrice.

Les différences sont relatives au siège des tubercules, à leur distribution, leur nombre, leur consistance, leur colo-