DES TACHES

Noas commeoccrons l'élude des symptômes cutanés par celle des taches.

On enlend par tache une modîGcalion de la couleur de la peau, accompagnée ou non d'une légère saillie de ce tégument.

Les taches forment un ordre très-étendu qui comprend les exanthèmes et les macules de Willan.

Elles sont primitives ou consécutives; la tache de roséole, par exemple, est primitive, et la maculature qui succède à révolution d'une papule oo d'un tubercule syphilitique est consécutive.

Elles ne sont quelquefois que le premier degré de l'évolution du bouton. C'est par une tache en ciïet que s'annonce tout à fait à son début la pustule de la variole.

Elles doivent être étudiées successivement au point de vue de leur cause, de leur diagnostic et de leur valeur sémiologique.

§ 1*^. — Caufie €»a natwre.

Les modifications de la couleur de la peau dépendent du sang ou de la matière pigmenlaire; de là une première division toute naturelle des taches en taches hémateuses ou sanguines et taches pigînt^ntaires.

Suivant que le sang est contenu dans les capillaires de la peau ou extravasé dans le tissu dermique, nous distinguerons les premières en tacJies intravasculaires, qui sont congestives ou inflammatoires, et en taches extravasculaires, qui comprennent le purpura et les pétéchies.

Les taches pigmentaires sont hyperchromaleuses, c'est-à-dire caractérisées par une augmentation du pigment cutané comme dans les éphélides, ou achromateuses, c'est-à-dire accompagnées de décoloration comme dans le vitiliga

On a cherché à déterminer les conditions qui régissent la couleur Cl la forme des macules.

Pour ce qui est de la couleur, elle s'explique très-naturellement dans un grand nombre de cas. Ainsi, il est évident que c'est le sang

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qui donne aux taches du purpura la teinte qui les caractérise ; la couleur noire d'une tache peut dépendre d'un épanchemenlde sang, mais elle peut aussi être due à un dépôt de matière mélanique. La coloration blanche du \itiligo, celle de la partie centrale des papules ortiées ne reconnaît pas diantre cause, dans le premier cas, que l'absence de la matière colorante de la peau, et dans le second, que la compression de la base des papules par les tissus enflammés.

C'est au mélange de Tépiderme et de la matière cryptogamique que les plaques de la teigne tonsurante doivent leur nuance grisâtre ou ardoisée, et celles du pityriasis versicolor leur couleur café au lait.

Mais les auteurs ne sont plus d'accord lorsqu'il s'agit d'expliquer la teinte cuivrée particulière aux aiïections syphilitiques. En effet, tandis que M.VI. Cazenave et Baumes la rapportent à une modification du pigment, d'autres la fout dépendre d'une altération du sang, et quelques-uns même l'attribuent à la présence d'une matière, étrangère.

On a aussi essayé de se rendre compte de la forme de certaines éruptions cutanées, Therpès circiné par exemple, par la disposition en réseaux, en grappes, des vaisseaux capillaires de la peau.

Mais la forme particulière des disques dus à la présence du tri* cbophyton sous l'épiderme trouve une explication plus simple et plus naturelle dans le mode de germination des cryptogames.

En effet, lorsque le trichophyton est déposé sous l'épiderme^ il provoque de la rougeur, une petite éruption vésiculense bientôt suivie de furfuration. Tout autour des spores primitivement déposées, il s'en développe d'autres qui provoquent le même travail inflammatoire. La rougeur centrale disparaît, et l'on n'a plus que le cercle rouge circonférentiel qui répond à la description classique de l'herpès circiné. Les cercles peuvent être incomplets. Lorsque le centre est en pleine végétation, le disque est plein, et forme ce qu'on appelle le disque nummulaire. Ces spores ne se déposent pas tout à fait circulairement; elles peuvent se réunir en petit nombre et former alors des disques lenticulaires.

§ 2. — Diasnoflitie ûem taeliea.

Les taches sautent aux yeux, et il suffit de regarder pour les

iOd APPENDICE.

voir. Néamnoio», elles peuveni échapper à uo médecitt ÎMlUBtif^ surtout quand elles sont peu nombreuses, situées sur des partie» couvertes, quand leur ccdoration est peu prononcée. Combien de roséoles, en effet, sont méconnues tous les jours, k cause de leurs marbrures qni, souvent, tranchent à peine sur la. teînie des lègii* ments environnants I

Il faut aussi faire bien attention à ne pas conJEondre les taches pathologiques avec des teintures appliquées sur la peau, avec des altérations de couleur produites par l'insoUlion ou par des agents chimiques, tels que les acides nitrique ou sulfurique, ou avec des lésions physiques, comme les piqûres d'insectes ou des contusions, et celles qui sont congénitales, conune les navi.

Pour éviter cette erreur, on devra pratiquer un lavage qui foil disparaître la coloration artificielle, et, pour les autres cas, s'enqué» rir des antécédents du malade, prendre en considération la perma» nence des macules et en constater avec soin les caractères.

C'est ainsi qu'on ne prendra pas une piqûre de puce pour une tache de purpura, si on fait attention que, dans le premier cas, il esûste autour de l'ecchymose déterminée par la morsure de l'insecte une petite aréole rose qui disparaît par la pression, tandis que fai tache de purpura ne s'eSace pas. La disparition sous le doigt sert aossi à distinguer la tache congestive de la tache hémorrhagiqne.

Suivant qu'elle sera accompagnée ou non des phénomènes de rinflamokatios, augmentation de chaleur, tuméiaclion, eta, la tsche sera inAanamatoire ou simplement érythémateuse.

L'érysipèle, par exemple, diffère de l'éryihème en ce qu'il est caractérisé par l'augmentation de volume de la peau, l'élévatiou de k température, tandis que ce dernier ne présente qu'une rougeur superficielle.

Pour savoir si des taches sont primitives ou consécutives, fl findra s'informer avec détails de tous les phénomènes qui ont précédé leur apparition. Enfin, c'est en explorant les parties sous- Jacentes à la peau qu'on apprendra si elles sont idiopathiques ou symptomatiques d'une lésion plus prolonde. Ainsi, dans un cas oà il existait sur la jambe une bosselure qui simulait un erythema nodasum, nous avons découvert en palpant te tibia une exostosc, et rectifié ainsi une erreur que quelques médecins, d'ailleurs exercés, iraient commise fonte de s'être livrés à cette exploration.

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§ a. — MrtMIrlia— »

Les diverses modificatioos que présentent les taches sont relatives à leurs caractères communs et à leurs caractères particuliers.

A. -— Caractères communs.

!• Siège, — Limitées quelquefois à une région très-circonscrite, les taches peuvent envahir simultanément ou par poussées successives toute la surface du corps. L*iirvasion ^moltanée appartient essentiellement an fièvres érupftves, bien qu'elle s'observe quelquefois aussi dans les syphiKdes. Ces dernières sont généralement caractérisées par la lenteur de la marche des éruptions, qui se développent d'ailleurs par poussées successives.

Le siège constitue souvent un caractère sémîotique d'une trèsgrande valeur. Ainsi la présence de taches rouges, congestives sur les genoux et les coudes n*éveille-t-eHe pas tout de suite l'idée d*nn psoriasis ?

2** Couleur. — La couleur, qui nous a déjà servi à distinguer la nature des taches, peut encore fournir des éléments de diagnostic très-précieux. En effet, la couleur écarlate des taches scarlatînenses ne suffit-elle pas pour les distiiTgner des taches roses de la rougeole?

La coulenr ardoisée appartenant à des plaques arrondies du cuir chevelu ne fait-elle pas reconnaître toat de suite qu'il s'agit d'une teigne tonsurante ? A des places dénudées et d'un blanc de laît, disséminées sur le cuir chevelu, le praticien le moins expérimenté, pour peu qu'il ait observé une seule fois cette affection, reconnaîtra focilement la teigne décalvante.

L'éléphantiasis des Grecs est caractérisé h son début par des taches fauves, et l'érythème pellagreux par la couleur chocohH de la face dorsale de l'avant-bras et du dos des mains.

Tout le monde connaît l'Importance qu'on donne à la teinte cuivrée pour le diagnostic des affections syphilitiques, importance trop grande du reste pour un caractère unique et qui est cante de bien des erreurs.

y P/ombre et disposition,--' Des taches en petit nombre et occupant une région parfaitement circonscrite dénoncent le plus

souvent l'action d'une cause externe ou d'une affection locale plus profonde; des taches multipliées, et surtout occupant tonte la surface du corps, plaident en faveur d'une ûèvre éruptive ou d'une affection constitutionnelle.

Quant à la disposition, elle est quelquefois caractéristique, comme dans la rougeole, oà l'aspect racémiforme des taches constitue un caractère diagnostic très-important.

U? Forme. — Comme la couleur, la forme est un signe dont la valeur diagnostique est très-grande ; mais, comme elle aussi, elle devient une source fréquente d'erreurs.

La forme arrondie appartient surtout au parasitisme, mais elle se rencontre aussi dans la syphilis et dans la dartre.

Ainsi l'herpès circiné, première période de l'évolution de la teigne tonsurante, se présente tantôt sous la forme d'un cercle dont le centre est dégagé, tantôt sous la forme d'un demi-^^erde on d'un disque nummulaire. On voit quelquefois plusieurs disques se réunir, mais la disposition arrondie des contours atteste toujours la nature parasitique des taches, quelle que soit d'ailleurs leur irrégularité.

Le psoriasis est aussi quelquefois caractérisé par des taches circulaires; aussi pourrait-il être confondu avec l'affection précédente, s'il n'existait pas d'autres caractères différentiels.

La disposition en cercles est fréquente aussi dans les syphilides; c'est pourquoi on les prend quelquefois si facilement pour des affections parasitaires. Il n'est pas rare non plus de voir confondre un psoriasis circiné avec une syphilide, parce qu'on donne souvent trop d'importance à un seul caractère, oubliant que le diagnostic ne doit se baser que sur un ensemble de signes.

Mais il est certains cas où la forme des taches suffit à elle seule pour faire reconnaître l'affection. Ainsi, en présence d'une rougeur disposée sous forme de bande le long des vaisseaux lymphatiques, on verra de suite qu'il s'agit d'une angioleucite.

6" Étendue. — L'étendue des taches est très- variable. Ainsi rien ne ressemble moins aux petites taches racémiformes de la rougeole que les grandes plaques de la scarlatine, qui sont quelquefois tellement larges qu'elles donnent à toute une région, la poitrine, le cou, par exemple, une teinte uniforme. En présence de macules jaunâtres, on peut être indécis sur leur nature, et hésiter entre des

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éphélides parasitaires et des éphélides syphilitiques. Mais elles présentent une plus grande étendue lorsqu'elles reconnaissent pour cause la présence d*un parasite que lorsqu'elles résultent de révolution d'une affection syphilitique.

6° État de la surface, — Les taches peuvent être lisses ou granuleuses, être de niveau avec la peau environnante, ou faire une légère saillie. C'est l'étal de la Hurface qui nous fait établir trois variétés de la roséole syphilitique, la roséole roaculeuse, la roséole granuleuse et la roséole squameuse.

Il est quelquefois nécessaire de tenir compte de cet état de la surface des lâches pour arriver au diagnostic des affections. Ainsi, dans ces éruptions squameuses généralisées, où il est souvent si difficile de dire si l'on a affaire à un psoriasis ou à un pityriasis, on doit chercher d'abord s'il y a ou non surélévation des parties malades; dans le premier cas, il y a psoriasis; dans le second, au contraire, pityriasis.

7" Mode d' apparition ^ marche^ durée, — Des taches apparaissant tout à coup, disparaissant brusquement, ne peuvent appartenir qu'à l'urticaire.

Une marche régulière, une durée bien déterminée, caractérisent les fièvres éruptives, variole, rougeole, scarlatine.

Enfin, lorsqu'une éruption se fait par poussées successives, que sa marche est lente, on peut être sûr qu'une influence diathésique préside à son développement.

B. — Caractères particuliers.

Ainsi que nous l'avons dit, les taches peuvent être inflammatoires, congestives, hémorrhagiques ou pigmentaires.

L'érysipèle est une tache inflammatoire; tantôt il reconnaît pour cause une lésion physique , tantôt il se développe spontanément et il est sous la dépendance d'une cause interne, tantôt enfin il apparaît comme phénomène ultime dans les fièvres graves ou dans les maladies chroniques.

Les taches congestives se montrent dans les pyrexies aiguës, fièvre typhoïde, rougeole, scarlatine, etc.

L'érythème , qui est une tache congestive , peut être dû à une cause purement physique, comme lorsqu'il se montre au scrotum.

ilO APPENDICE.

entre les caisses, à i'aisselle, provoqué par les produits de sécrétion altérés qui séjournent sur la peau.

Il peut être arthritique : rien n'est en effet mieux établi que b coïncidence de Verythema nodosum avec les affections rhumatismales; il peut se rattacher à la scrofule.

La tache hémorrhagique a plutôt une valeur pronostique qu'one valeur diagnostique. Tout le monde , en effet » connaît Textrêoie gravité des formes hémorrhagiques des fièvres éruptives , variole « rougeole , scarlatine. Quant aux taches pigmentaires , leur couleur seule indique leur nature. Si elles sont grisâtres , le lriclu>phyton est leur cause unique ; si elles sont jaune café au lait, c'est le mi* crosporon fur fur, etc.

Valeur pronostique. — Elle doit être envisagée an double pomt de vue de la menace qu'elles apportent à l'existence» et des inconvénients qu'elles entraînent comme affeaions purement locales.

Au premier point de vue » elle se tire de leur nature , de leur valeur diagnostique, et enfin de l'ensemble de leurs caractères physiques, de leur marche dans une même maladie.

Les taches hémorrhagiques sont toujours mauvaises par ettesmêmes, et ce d'autant plus qu'elles sont plus nombreuses, qu'elks se multiplient plus rapidement, qu'elles sont sorties à une époque plus rapprochée du début, qu'elles ont précédé les autres symptômes. Leur gravité varie selon la maladie à laquelle elles sont liées; elle est beaucoup inoins grande dans le scorbut que dans la ûèvre typhoïde, moins dans celle-ci que dans les fièvres éruptives, où elles présagent presque constamment la mort.

Les taches congestives ou inflammatoires n'ont par elles-mêmes d'autre gravité que celles de la maladie qu'elles annoocent La signification pronostique tirée de l'ensemble de leurs caractères physiques varie singulièrement selon les naaladies dont elles ne sont que le symptôme.

. Dans les fièvres éruptives , on doit regarder comme favorable la sortie facile et régulière commençant par la face pour se terminer aux extrémités inférieures» la modération dans le nombre des taches, leur couleur vive et franche ; comme grave , la sortie brusque et simultanée, la confluence et la couleur trop foncée des taches ; comme délavorable * la sortie irrégulière commençant par

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les parties inférieures, la pâleur et surtout la décoloration subite de rexanlbèiiie.

Dans la ûèvre typhoïde, les taches roses lenticulaires sont tout à fait insignifiantes, tout comme les taches bleues dans Téphémère prolongée.

Dans les lymphangites» TexteDMon des taches et leur persistance sont toujours défavorables; dans la syphilis, la sortie rapide, le grand nombre et la vivacité de couleur des taches, doivent être considérés comme favorables au point de vue de la promptitude de la guérison.

Gomme affections locales, les taches n'ont d'autre gravité qoe d'être désagréables; elles le sont d'autant plus qu'elles siègent sur des parties découvertes , la face , le col ou les mains; qu'elles sont plus réfractaires au traitement , et parmi celles-ci nous citerons les maculatures consécutives aux scrofulides.

Indications thérapeutiques. — Se tirent de leur valeur diagnostique, de l'ensemble des caractères physiques de l'éruptioD, et enûn de la persistance des taches comme affections locales.

1^ La valeur diagnostique fournit la base du traitement : l'expectation dans les ûèvres éruptives, les acides et les toniques dans les affections hémorrhagiques, l'arsenic dans la dartre, le mercure dans la syphilis, etc.

2"^ L'ensemble des caractères physiques, la marche de l'éruption, peuvent modifier le traitement. Ainsi , dans les fièvres éruptives, la confluence de l'éruption peut faire sortir de la médecine expectanle, pour recourir aux émissions sanguines; la difficulté de l'éruption, la pâleur et surtout la décoloration subite de l'exanthème, commanderont les révulsifs à la peau, les sinapismes, les bains chauds, l'administration d'un émétique, etc.

Dans les affections chroniques, la syphilis par exemple, la longue résistance à un traitement rationnel engagera le médecin à s'adresser à d'autres préparations pharmaccutiquesw

3*^ La persistance des macules , après qu'a cessé la maladie ou l'affection qui leur ont donné naissance, ne réclame d'autre médication que des applications topiques , que le médecm devra varier jusqu'à ce qu'il ait réussi à les faire disparaître.

ARTICLE II