BOUTONS

Nous désignons sous le nom de boutons toute saillie circonscrite se montrant sur la peau ou à Torigine des membranes muqueuses.

Donnant à cette expression une plus grande extension, Sauvages comprenait dans la classe des boutons toutes les saillies qui peuvent apparaître sur le corps quel qu*en soit d'ailleurs le siège.

Fidèles au plan que nous nous sommes tracé pour l'étude de chaque symptôme organique de la peau, nous examinerons d'abord les boutons au point de vue de leur nature.

§ 1®^. — Cannes oa nature des baatoiis.

Les boutons sont tantôt des affections propres , tantôt des affections communes.

1° AfTections propres.

Dans le premier cas, ils ne traduisent qu'une seule maladie; dans le second, au contraire, ils appartiennent à plusieurs.

Ainsi, l'herpès circiné, le sycosis pustuleux, le godet faviqae, sont des affections propres déterminées par la présence d'un parasite : le tricbophyton pour les deux premières, t'acborion pour la dernière.

Les verrues , les polypes, l'acné varioliforme , ne se rencontrent que dans la scrofule, et les végétations ainsi que les plaques muqueuses dans la syphilis.

Le bouton d'Alep, le frambœsla, ne traduisent qu'une seule diathèse encore inconnue.

2* AfTections communes.

Les boutons qui constituent des affections communes, c'est-à-dire qui caractérisent plusieurs maladies, peuvent être divisés en trois groupes.

l"" I^s boutons séreux, qui comprennent les bulles et les vésicules; 2'' les boutons purulents, parmi lesquels on compte les

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pustules, les furoncles et les abcès dermiques ; y les boutons hypertrophiques, dans lesquels on range les papules et les tubercules.

§ 2. — INasiiosde différentiel.

Lorsqu'ils sont dans leur période d'état, les boutons sont généralement faciles à reconnaître. Cependant il ne faudrait pas prendre pour une éruption boutonneuse ce phénomène tout physiologique qui consiste dans Férection des follicules pileux déterminée par le froid.

S'il est nécessaire» dans le diagnostic des boutons, de tenir compte des formes intermédiaires, il faut avouer aussi que celles ci ont été trop multipliées par les willanistes.

Ainsi , entre la vésicule de l'eczéma et la pustule de l'impétigo , M. Gazenave place la vésico-pustule de l'eczéma impétigineux et la puro-vésicole de l'achorc. Mais c'est surtout M. Devergie qui a fait un grand abus des formes composées.

Certaines circonstances peuvent jeter un peu d'incertitude sur le diagnostic différentiel des différentes espèces de boutons.

La présence de la sécrétion purulente au sommet de la pustule suffit pour la distinguer de la papule; mais lorsque la croûte est tombée , cette distinction peut devenir difficile. Tous les jours , en effet, on voit ainsi confondre la syphilide pustuleuse lenticulaire avec la syphilide papuleuse, et réciproquement.

De même, certaines éruptions papuleuses, dont les papules présentent on peu de transparence au sommet, peuvent être prises pour une affection vésicoleuse : c'est en piquant avec une épingle le petit point brillant qu'on s'assure de la nature de l'élément primitif.

On confond souvent aussi les papules et les tuliercules avec des engorgements folliculeux, l'acné varioliformc par exemple. Le seul moyen d'éviter l'erreur en pareil cas, c'est de chercher le point noir qui correspond à l'orilice do follicule , et de tenir compte de l'aspect de la tumeur , qui dans l'acné varioliforme , ainsi que son nom l'indique, ressemble à la pastnie ombiliquée de la variole.

Il n'est pas rare non plus de voir des erreurs se commettre chaque jour sur la nature des boutons. Ainsi les tubercules de la troisième période de la teigne tonsnrante, dans la barbe, sont con-

fond— afec de» fogprgemeiite toberctticax porcBWt iHMBnl oipeiL Mm la oooDaissaiice des pliéoooièsfs qui md précédé rtaguiy ment, c'est-à-dire l'herpès circiné, et b présence an milieo de la partie malade de petits poiJs cassés et eogaîoés iadJqoeroDt s*îl est de nalore parasitaire.

Les modifications des caractères de Féraption bootonneose sont relalîves an caractères commiios et aux caractères pankafiers.

A. — Cmctères communs.

i"* Siège. — Lorsque des boatoos occopent les poigaets , le teolre, la ferge et les fesses, lieox d'électioa de rémptkMi on doupçonne de suite la préseiKe de l'acann. Le froat, la les ailes do nez, la paume des mains, la plante des pieds , étant des sièges de prédilection des affections syphilitiqoes, l'idée de b syphilis s'éieille dès qu'il tient à paraître des boutons sor ces régÎMs. Lorsque des groupes vésiculen, disposés en ferme de Z, entourent on des côtés do thorax et de l'abdomen, on reconnaît à rmsiaaC le xona.

2'' Nombre^ dispositiofL — Les boulons peiifent être ooninents on discrets, disséminés oo groupés. C'est d'après ce d u ni a caractère que nous divisons notre classe des syphilides résohitifes en deux sections : les syphilides exanthématiqncs et les nyphilides circonscrites, ïje rapprochement des papules dans le lichen , lenr dissémination dans le prurigo, sont des signes différentiels importants de ces deux affections.

La foroie en Z , comme noos l'avons dit, est candéristîqae do zona.

Qoant à la disposition en anneaux et en arcs de cercle, elle appartient à U fois à la dartre , k la scrofule , Ik la syphilis , et aux affections parasitaires. En eiet, le psoriasis affecte nouvent la forme drcinée, et constitue alors cette affection connue soos le nom de lepra vulgaris ; le lupos scrofuleax affecte souvent one marche herpétique « c'est-à-dire qu'il progresse par on cercle tnbercolenx

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ciroonférentîel ; dans la syphilis , les éraptions prennent souvent la forme d*un croissant , ou d*un fer à cheval; enfin, tout le monde sait que Therpès circlné, dont la nature est essentiellement parasitaire, est caractérisé par ses contours arrondis formant tantôt des cercles complets, tantôt des arcs de cercle.

Z^ Couleur. — La couleur indique souvent à quel ordre ou à quelle variété appartiennent les boutons ; sont-ils transparents, il s'agit de bulles ou de vésicules ; sont-ib jaunâtres, ce sont des pustules.

La coloration rouge des végétations charnues les distingue suflBsamment des végétations fibreuses et cornées, qui sont grisâtres D'après la couleur de l'élément anatomique , on peut quelquefois reconnaître la maladie dont il dépend. Il n'est pas besoin de rappeler que la teinte cuivrée décèle la syphilis , et la teinte bronzée l'élépbantiasis des Grecs.

4® Forme. — C'est souvent à cause de leur forme qu'on a imposé aux boutons certahies dénominations. Ainsi les crêtes de coq , les choux -fleurs , le favus , la syphilide lenticulaire ne doivent leur nom qu'à leur ressemblance plus ou moins grossière avec certaines productions animales on végétales.

La forme seule du bouton peut faire reconnaître le genre auquel il appartient , ou bien indiquer la maladie dont il dépend. Ainsi la pustule ombiliquée caractérise la variole ; et les petites vésicules acuminées, papuleuses à la base, l'éruption entretenue par l'acarus.

5® Volume. — Le volume des boutons , qui varie depuis celui de la plus petite pustule d'acné miliaire jusqu'à celui des plus volumineux tubercules, qui peuvent atteindre la grosseur d'une merise, a ooe certaine importance sémiotique.

C'est d'après lui qu'on établit les divers ordres de boutons. Ainsi le soulèvement épidennique, gros comme une tête d'épingle on comme un gndn de millet , est une vésicule ; plus considérable, c'est une butte. Tant que les petites élévations pleines , solides et résistantes de la peau ne dépassent pas la grosseur d*une lentille, ce sont des papules; plus volumineuses , eBes constituent des tubercules.

Le volume sert aussi à distinguer entre elles certaines affections : le lichen et le prurigo, par exemple, qui tous les deux rentren t

At6 APPENDICE.

dans la classe des papules, diiïèrcnt surtout par la largeur plus grande des éléments primitifs dans la première affection.

De même la vésicule de l*eczéma est plus large que la vésicule de la gale.

6** Marche, mode d'évolution. — La marche et le mode d'évolution des boutons constituent des modifications qui ne sont pas sans valeur sémiologique. Ainsi les éruptions boutonneuses de nature syphilitique ont une évolution très-lente, tandis que dans les fièvres éruptives les boutons ont une marche déterminée toujours plus rapide.

A propos de révolution des boutons, nous ferons remarquer qu*en sémiotique il ne doit être question que d'une seule phase, et non de toutes les phases successives de transformation du symptôme organique. Tenir compte en effet de la série successive des évolutions, c'est faire Thistoire de la maladie et non celle des symptômes.

7* Consistance. — Les boulons sont durs et élastiques ou fluctuants. C'est par la consistance qu'on distingue le tubercule de la syphilide circonscrite de celui de la syphilide i)apulo-tubercaleuse; le premier est plus dur, moins élastique que l'autre. La sensation de fluctuation ne permet pas de confondre l'abcès dermique avec le tubercule.

B. — Caractères particuliers des boutons.

Nous allons successivement étudier les sept ordres de boutons que nous avons admis.

1* Boutons TcsiculeuT.

En réunissant plusieurs des caractères que présentent les boutons vésiculeux, ou en constitue cinq genres, qui soniles sudamina, la miliaire^ la varicelle, V herpès et Veczéma.

a. Sudamina. — Les sudamina sont de petites vésicules hémisphériques et transparentes, ni précédées ni accompagnées de rougeur congestive ou inflammatoire. Ou pourrait, à première vue, les prendre pour des gouttelettes de sueur, mais le toucher permet facilement de les en distinguer, car on perçoit toujours une sensation particulière de rudesse, ce qui n'aurait pas lieu s'il s'agissait simplement d'un liquide répan Ju à la surface de la peau.

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Les sadaroina, qui souvent coexistent avec une éruption Je miliaire rouge, se rencontrent dans un grand nombre de maladies, la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, la scarlatine, le rhumatisme, la suette miliaire, etc. Leur valeur diagnostique et pronostique est fort contestable.

h. Miliaire rouge. — L*éniption de la miliaire rouge se fait d'une minière simultanée ; elle est caractérisée par de petites taches rouges légèrement saillantes, disparaissant sous la pression pour reparaître tout de suite, et présentant à leur sommet une petite vésicule conique, déliée, non ulriculaire comme dans le cas précédent.

Gomme les sudamina, la miliaire rouge peut s'observer dans un grand nombre de maladies (scarlatine, suette miliaire, affecfibns typhoïdes^ etc.), et même, dans certaines épidémies ; elle peut compliquer toutes les maladies aiguës. J'aurai plus tard à vous entretenir d'une éruption syphilitique analogue à la miliaire rouge, et qu'on peut appeler la miliaire syphilitique.

c Varicelle. — Les vésicules de la varicelle sont discrètes et plus grosses que celles de la miliaire; elles sont tantôt aplaUes, untôt globuleuses, et se développent sur des taches rouges qui apparaissent après quelques phénomènes prodromiques, fièvre, anorexie, etc.

La varicelle est une forme particulière de la variole, ou de la syphilide vésiculeuse. Précédée de prodromes dans les deux cas, l'éiuption se fait, dans le second, avec lenteur et par poussées successives, ce qui constitue un signe diagnostique de la plus haute valeur.

d. Herpès. — Le groupement des vésicules caraaérise l'herpès. Les auteurs ont admis deux variétés : un herpès à grosses vésicules, et un herpès à petites vésicules ; mais je ne considère pas celle dernière variété comme une entité vésiculeuse. L'herpès à grosses fésicolesou phlycténoîde peut être critique; il constitue tantôt une manifestation aiguë d'une maladie constitutionnelle, la dartre ou l'arthritis, on bien il n'est qu'un pseudo-exaothème. L'herpès circiné, signe constant de la présence sous l'épiderme du trichophyton tonsuraut, est parfois seulement érytbémateux, d'autres fois vésiculeux ou même pustuleux.

L'herpès a son siège sur la peau ou sur les muqueuses accessibles à l'œil. Un de nos collègues les plus distingués a, dans ces der-

BAZIN. — AFFBCT. Gi!fÉi., 2* part. 27

oiers temps, attiré ratleotion d'une manière toute partkolière sor certaines variétés d'herpès de la bouche et de la conjonaiTe cum^ iondues avec l'ophtlialmîe, Tangine gangreneuse, l'angiiie diphthé» ritique.

L'herpès peut siéger sur le col de l'uiérus et être prie pour ma chancre de cette r^ion.

Le zona n'est qu'une variété de l'herpès et se rattache oomuie lui à la dartre, plus souvent peut-être à Tarthritis. Dans quelque» cas, le zona paraît ind^ndant de toute diathèse, et semble contUtuer une véritable maladie idiopathique, un pseudo-exanthènoe.

Quant à l'affection que j'ai désignée sous le nom d'herpès vaccin ni forme, à cause de sa ressemblance avec les boutons de la vaccînet elle peut se montrer par poussées successives, sur toutes les régîoiis du corps, sur toutes les muqueuses accessibles à la vue, et constitue l'une des manifestations les plus intéressantes et les moins connues de la diathèse arthritique.

e. Eczéma, — L'eczéma est caractérisé par de petites vésicnles agglomérées sur un fond rouge, qui ne tardent pas à crever et à ae transformer en squames. L'éruption que les willanistes décriveot sous le nom d'eczéma simplex se rapproche plus de l'herpès que de l'eczéma. Elle consiste en eiïet dans de petites vésicules, sans aréole inflammatoire, développées sur des surfaces ayant conservé leur coloration normale.

L'eczéma est quelquefois artificiel. Quoi de plus fréquent que de voir, à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, des malades affectés d'éruptions eczémateuses qui ne reconnaissent pas d'autre cause que l'usage intempestif de topiques irritants ?

Souvent aussi il est dû à la présence d'un parasite animal oa végéul. L'acarus, entre autres éruptions, peut déterminer un eczéma, et rien n'est plus fréquent, parmi les affections causées ptr le tricbophyton, que ces petites plaques d'eczéma circonscrit dont la nature est si souvent méconnue. — Il appartient aussi comme affection à trois maladies constitutionnelles : la dartre, l'arthritis et la scrofule, mais jamais à la syphilis, quoiqu'on trouve dans le livre de ^1. Cazcnave la description de l'eczéma et même de l'eczéma imi)étigineux syphilitique.

Il n'est pas rare d'observer, dans la syphilis, des éruptions papul«uses dont le sommet paraît vésiculeux ; mais en piquant les papules

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arec une épingle, on acquiert la certitude qu*il n*y a pas là de soulèvement épidermiqne prodoit par la sérosité (1).

2* Boutons bulleux.

Ou a coutume de décrire deux espèces de boutons bulleux, lé pemphigus et le rupia. Mais on pourrait a^rec autant de raison faire figurer le rupia parmi les pustules à coté de Tecthyma.

a. Pemphigus. — Le pemphigus est une éruption de bulles qui varient depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'une noix; tantôt cette éruption est simultanée, tantdt elle a lieu par poussées successives. — Le pemphigus est aigu ou chronique. Dans le premier cas, il s'accompagne de phénomènes généraux, fièvre, etc. , qui ^ustifient le nom de fièvre huileuse qui lui a été donné par quelques auteurs. — Dans le second, 11 peut se traduire comme aflection tégumentaire, la dartre, l'arthritis et la syphilis, mais jamais il n'est de nature scrofuleuse.

Ëiifm, une éruption huileuse peut être artificielle, et provoquée alors par une cause irritante quelconque, topiques, frictions, etc.

Elle peut être parasitaire : rien de plus fréquent en effet que de voir» au milieu des éruptions variées que détermine l'acarus, des ampoules contenant un liquide séro-purulent

Le médecin doit aussi être prévenu qu'on a quelquefois aimnlé le pemphigus en appliquant de la poudre de cantbarides sur la surfiice cutanée. iMais c'est une ruse qu'une surveillance attentive auflSra pour déjouer.

b. Rupi(L — On divise le rupia en rupia simplex et rupia proeminens.

Dans le rupia simplex^ on observe de petites bulles aplaties renfermant un liquide primitivement séreux, mais bientôt purulent et de couleur noirâtre. Ces bulles se rompent, et le liquide qu'elles renferment se transforme en une croûte brunâtre, rugueuse, et plus épaisse au centre qu'à la circoaférence.

Rupia proeminens. — Dans le rupia proeminens, il se développe

(1) Je me suis expliqué^ à propos de la yaricelle^ au si^ct des syphilides vcsiculcuses. J'en admets aujourd'hui trois variétés : la varicelle^ l'herpès et l'eczéma (voy. pag. 113).

d'abord une balle dont le liquide se concrète ainsi que nous venons de le dire ; puis autour de cette croûte on voit un soulèvement épidermique qui devient le point de départ d'une nouvelle croûte qui entoure la première. De sorte qu'après plusieurs de ces adjonctions successives, la croûte de cette variété du rupia prend une forme conique, et ressemble, ainsi que l'a dit Willan, à une écaille d'huître ou de patelle.

Le rupia n'est jamais ni artificiel, ni parasitaire : il appartient à la scrofule ou à la syphilis, mais plus souvent à la première maladie.

3* Boutons pustuleux.

L'ordre des boutons pustuleux renferme deux sections : les pustules phlyzaciées et les pustules psydraciées. Les premières sont plus larges, aplaties, entourées d'un cercle inflammatoire ; les secondes, plus saillantes, pointues, quelquefois dures lia base, purulentes seulement au sommet

Première SEcnox. — Pustules phlyzaciées.

La section des pustules phlyzaciées ne renferme qu'un seul genre, c'est Vecthyma.

Ecthyma. — L'ecthyroa est une éruption caractérisée par des pustules phlyzaciées arrondies, \ base dure, enflammée, et se recouvr&nt de croûtes brunâtres. Toutes les causes irritantes agissant sur la peau peuvent y déterminer de l'ecthyma ; il est une d&; afiections les plus fréquentes parmi celles que détermine l'acarus.

Enfin, l'ecthyma est quelquefois constitutionnel, et le plus souvent alors il appartient à la syphilis.

Deuxième sEcnoii . — Pustules psydraciées.

La section des pustules psydraciées comprend quatre genres :

1** Impétigo; 2° Miiiaire blanche ; 3® Acné pustuleuse; h^ Mentagre pustuleuse.