ÉMI0TIQUE CUTANÉE GÉNÉRALE

i"" Impétigo. — Petites postules groupées se déTeloppant sur une surface rouge, et donnant lieu après leur rupture à des croûtes épaisses, molles, d'un jaune flayescent : telle est FaOection connue sous le nom A'impétigo.

Elle se présente le plus souvent comme manifestation de la scrofule; dans ces cas, nous l'avons décrite sous le nom de scrofulide bénigne eisudative, l'opposant ainsi à la scrofulide maligne qui détruit les tissus, tandis qu'elle se borne à produire une exsudation séro-pnrulente.

L'éruption impétigineuse se rencontre quelquefois dans la dartre, ainsi que dans la syphilis. Enfin, toutes les cailses irritantes peuvent la produire, et souvent elle est déterminée par l'acarus et même par le trichopbyton. Nous devons remarquer ici que c'est principalement chez les scrofuleux que les éruptions dues à une irritation externe ou à un parasite ont une tendance marquée Ik arrêter la forme impétigineuse. Ainsi, l'impétigo sycosiforme de M. Devergie n'est qu'une teigne tonsurante de la barbe à la troisième période, qui donne lieu à des croûtes impétigineuses, à cause de la constitution même du malade.

2® Miliaire blanche. — On ne peut mieux se faire une idée des petites pustules de la miliaire blanche qu'en les comparant à celles que produit l'application de l'huile de croton sur la peau. C'est surtout dans les maladies puerpérales qu'on rencontre la miliaire blanche.

Sous la forme d'herpès circiné^ la miliaire blanche indique la présence du trichophyton sur les bulbes des poils.

3' Acné pustuleuse. — L'acné pustuleuse est une inflammation des glandes sébacées qui donne naissance à des pustules acuminées, discrètes ou conflueutes, et dont la base papuleuse, et quelquefois même tuberculeuse, reste souvent indurée longtem|>s après la disparition du pus.

Les pustules acnéiques sont le plus souvent d'un rouge sombre et siègent principalement sur la face et les épaules. Rien de plus fréquent que de voir, au milieu d'elles, de petits points noirs disséminés, dus à l'altération de l'humeur sébacée qui obstrue les follicules dilatés. Chez quelques malades, on n'observe que cette forme d'acné, désignée sous le nom d'acne punctata.

J'admets deux variétés d'acné pustuleuse : l'une a pour siège la

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glande sébacée indépendante du poil; l'autre, la glande annexée au poil. Celte distinction est très-importante, et c*e8t parce qu'elle n'a pas été faite par les auteurs que Ton a confondu la meniagre a?ec Tacné, sous la dénomination d*acne ou de varu$ metir

tagrcu

h' acné pilaris s'observe surtout sur le front, les régions temporales, le cuir chevelu, la région stemale chez l'homme adulte, les ouvertures nasales où, journellement encore, elle est prise pour une éruption impétigineuse.

La dépression ombilicale des pustules d*acne piloris vous servira à les distinguer des pustules mentagreuses, qui sont acuminées.

Signification sémiotique. — Jamais, l'acné n'est de nature parasitaire.

J'ai souvent examiné l'humeur sébacée au microscope, et je n'y ai jamais aperçu le champignon que M. Hardy dit y avoir trouvé. Il faut d'ailleurs se mettre en garde contre les illusions du microscope, et ne pas prendre pour des spores et des tubes les globules de graisse et les petits poils qu'on rencontre souvent au milieu du sébum.

L'acné est quelquefois artificielle et produite alors par des cosmétiques irritants, ou par la malpropreté. Elle est souvent aussi pathogénétique; c'est ainsi que l'usage des alcooliques détermine souvent cette forme particulière d'acné connue sous le nom de coupey^ose.

Trois maladies constitutionnelles peuvent se traduire sur la pesa par des éruptions acnéiques : ce sont la scrofule, la syphilis et l'arthritis; mais remarquons que l'acné scrofuleuse est de toutes la p7us fréquente, et que, tandis que l'acné syphilitique peut affecter les membres supérieurs et inférieurs, on ne la rencontre que sor la face et dans le dos.

J'appelle votre attention sur une forme particulière de Vaaie pilaris^ qui se présente quelquefois agglomérée sur les régions temporales et sur le front, à la racine des cheveux. Â cause da siège, on la croit syphilitique, tandis que le plus communémeot elle n'est qu'une expression de la diathèse arthritique.

W" Mentagre pustuleuse, •— La mentagre pustuleuse est caractérisée par des ))ustulcs psydraciées, dures, rouges, papuleuses oa tuberculeuses à la base, purulentes an sommet, et traversées par un

SÉMIOTIQUB CirrANÉB GÉNÉRALE. A2S

poil à lear centre, ce qui indique qu'elles siègent dans le follicule pileux.

Signification sémiotiqve. — La présence des pustules mentagreoses indique qu'il y a inflaminatioQ des follicules pileux, mais celle inflammation peut reconnaître plusieurs causes.

La mentagre est le plus souvent parasitaire, mais elle peut être scrofuleuse, syphilitique, arthritique, et quelquefois deux de C6I maladies agissent en même temps pour perpétuer l'éropCion. Cesl ainsi que le tricbopbyton qui germe sur un scrofuleux provoque à la fois le cachet parasitaire et le cachet scrofuleux ; qu'il agit aussi souvent avec le vice arthritique pour entretenir des sycosis, qui ne cèdent alors qu'à l'emploi simultané des parasiticides et des alcalins.

Quand la mentagre est parasitaire, elle a été précédée de l'herpès cirdné, ce que le malade exprime généralement en disant qu'il a eu des dartres farineuses ; de plus, on distingue à la loupe et même à l'œil nu des petits poils cassés et engalnés par une matière bhnchâtre, comme floconneuse, qui n'est autre chose que la matière cryptogamique. Enfin, l'inflammation des follicules pileux est quelquefois provoquée par des applications irritantes, et c'est ainsi qu'on voit des malades, afin d'obtenir . leur entrée à l'hôpital ou pour y prolonger leur séjour, déterminer un sycosis en se frictionnant avec des substances irritantes.

4^ Furoni:!''!*,

Le furoncle est une inflammation du tissu cellulaire contenu dans les aréoles profondes du derme, qui donne naissance à une tumeur violacée, de forme conique, se terminant par suppuration, et laissant alors échapper un produit particulier grisâtre qu'on nomme le àourbilian, et sur la nature duquel les auteurs ne s'accordent pas, les uns le considérant comme une production pseudomembraueuse, les autres comme un paquet de tissu ceilulairt mortifié.

Signification sémiotique. — L'acarus est quelquefois la cause des éruptions furonculaires ; d'autres fois les furoncles appartiennent à la troisième période de la teigne tonsuranie» et on les voit accom-

A2i APPENDICE.

agner les pustules, les papules et les tubercules qui caractérisen i

te maladie.

On les voit se développer comme éruption critique dans la con- Talescence des maladies aiguës , fièvre typhoïde, rougeole , scarla* tine, etc. Ils peuvent être pathogénétiques, et produits alors par des substances plus ou moins toxiques, comme les préparations arsenicales.

En dehors de ces conditions, les éruptions furonculaires sont toujours arthritiques ou dartreuses, et dans ce cas elles ont pour caractère de se généraliser et de récidiver.

5* Abcès dermiques.

Les abcès dermiques, on boutons phlegmoneux, peuvent, en dehors des conditions toutes chirurgicales qui souvent président à leur développement, et dont nous ne nous occuperons pas ici, s'observer dans le cours des maladies pyrétiques aiguës, ou dans le cours des maladies apyrétiques chroniques.

Les maladies pyrétiques aiguës qui déterminent des abcès dermiques sont : la diathèse purulente commune, et la diathèse purulente spécifique, ou morve.

Les maladies apyrétiques chroniques dans lesquelles on les rencontre fréquemment sont la scrofule, Tarthritis et la syphilis. Dans la première maladie, ils constituent la scrofulide phlegmoneuse de M. Hardy, une variété de Técrouelle cellulaire, et dans la deuxième, les tumeurs gommeuses (voy. p. 325, Des espèces cTkidrosadénite),

6® Boutons papulcux.

L'ordre des boutons papuleux comprend deux genres : le prurigo et le lichen. Les papules du prurigo sont petites, éparses, discrètes, et recouvertes à leur sommet d'une petite croûte sanguine , tandis que celles du lichen sont, en général, plus larges, mais surtout plus rapprochées, pressées les unes sur les autres, souvent accompagnées d'une hypertrophie dermique qui n'existe pas dans le prurigo, et quelquefois disposées en groupes.

a. Prurigo. — Le prurigo est souvent parasitaire, et est déterminé par les poux ou les acares. On l'observe aussi dans la scrofule

SÉMIOTIQUE CUTANÉE GÉNÉRALE. A'25

et dans la dartre. 11 constitue dans le premier cas une Tariété de ce que j'appelle la scrofulide boutonneose bénigne, et est très-fréquent dans l'enfance.

b. Lichen. — Le lichen appartient à quatre maladies constitutionnelles: la scrofule, la dartre, la syphilis et Tarthritis. On observe aussi, entre autres éruptions déterminées par le trichophyton , des plaques lichénoldes, dont la nature était autrefois méconnue, et qu'on désignait sous le nom de lichen circutnscriptus. Au milieu des divers boutons qui se développent sous l'influence de Tacarus, on trouve aussi très-souvent de véritables papules.

T* Boutons tuberculeux.

La lésion anatomo-pathologique connue en dermatologie sous le nom de tubercule se rencontre dans les états pathologiques suivants :

1* Dans la scrofule (scrofulide maligne tuberculeuse, inflammatoire ou fibro-plastique, simple ou ulcéreuse).

2° Dans la syphilis (syphilldes tuberculeuses disséminée et circonscrite, ulcéreuse et non ulcéreuse, etc.).

3^ Dans Téléphantiasis tuberculeux (léproïde tuberculeuse).

U^ Dans la dialhèse épithéliomatique {noli me tangere^ épithéliome tuberculeux).

5® Dans le moUuscum, simple difformité.

6'' Dans quelques maladies exotiques (bouton d'Âlep, pian, framboesia, etc.).

Les tumeurs mycositiques grosses comme des tomates ne sont pas pour nous des tubercules. Nous refusons également ce titre aux boulons de l'acné varioliforme, affection toute spéciale par sa forme, par son siège anatomique et par son mode paihogénique.

Le tubercule se distingue de la papule par des caractères qui justiûent parfaitement la séparation de ces deux formes morbides. Une première différence est relative au volume, qui e^^t généralement beaucoup plus considérable dans le tubercule que dans la papule ; celle-ci existe tout entière à la surface de la peau, ou du moins ne semble l'atteindre que dans sa partie la plus superficielle ; celui-là s'y implante par une base à la fois plus large et plus profonde. Le tubercule est indolent ; la papule s'accompagne presque toujours de démangeaisons fort vives, parfois même intolérables. La papule

A2ô APPENDICE.

o'a qa*ua seul mode d'évoiulioa, raccroissemeiit de volume, qu'une seule terminaison possible, la résolution; le tubercule présente souvent au contraire une tendance remarquable à Tulcératiooel à la destruction des tissus. Enûn, tandis que la papule n*est, dans la plupart des cas, qu*une manifestation relativement légère et sans grande importance, le tubercule entraine habituellement avec lai une sigoiûcation des plus graves, en raison des circonstances pathologiques au milieu desquelles il prend naissance.

Considéré dans sa modalité patbogénique, le tubercule se rattache manifestement à la classe des lésions produites par un trouble des fonctions de nutrition. Là s*opèrc un travail particulier qui a pour effet Taccroissement en nombre de certains éléments constitutifs de la peau. Mais ce travail, dont nous n*avons pas ici à préciser le sîége, peut lui- môme varier beaucoup dans sa nature et revêtir des modes très- différents, lautôt la déviation nutritive ne porte que sur des éléments normaux et préexistants, sur la partie vasculaire ou ûbrcuse, sur un follicule glandulaire, et ne détermine aucune altération réelle dans la texture intime de Torgane : il s'agit alors d'un simple mouvement hypertrophique. Tantôt il y a bypergénèse, c'est-à-dire génération en excès d'un élément accessoire ou nouveau, et formation d'un tissu sans analogue dans Téconomie: le tubercule constitue dans ce cas une véritable dégénérescence de la peso. L'épithéiiônie tuberculeux, le tubercule fjbro-plastique de la scrofule et de la syphilis, celui de l'éléphantiasis des Grecs, appartiennent à cette deuxième espèce.

Il existe donc, en réalité, deux espèces bien distinctes de tubercules : l"* les uns homologues, c'est-à-dire ne s'écartant pas sensiblement, par leur structure et les éléments qui les composent, du tissu de la peau normale ; 2"* les autres hélérologues, c'est-à-dire ne pouvant être rapprochés d'aucun tissu organique régulièrement conformé.

Or, cette distinction repose en pratique sur des différences capitales au point de vue de la marche, du pronostic et de la thérapeutique. Tandis que les tubercules de la première es|)èce ne sont« en général, que des affections relativement légères (tubercule inflammatoire de la scrofule), quelquefois même une simple difformité (certaines variétés de molluscum), ceux de la deuxième espèce dépendent au contraire d'une perturbation très-grave, et mértaenl

SÉMIOTIQIE CCTANÉB GÉNÉRALE. 427

à tous égards d'être rangés au nombre des prodnctioDS les pins malignes.

Les boutons foberculenx constituent presque toujours des affections propres : ainsi le bouton d'Alep, le frambcesia, etc. II n'existe, à proprement parler, qu'un seul genre, c'est le lupus, qui peut se montrer avec ses caractères identiques de tubercule, partiellement formé par le tissu ûbro-plastique, dans la scrofule et dans la syphilis.

VALEUR PROKOSTIQOt.

Elle diffère grandement de celle des taches.

Ainsi, an point de Tue du danger qu'ils font courir an malade, nous ne voyons plus dans les boutons ces menaces de mort prochaine que nous afons signalées dans les taches hémorrhagiques : si quelques éruptions boutonneuses, les buUes par exemple, font quelquefois présager une terminaison fatale, c'est toujours dans un avenir plus ou moins éloigné.

Beaucoup sont à peu près insignifiantes, les sudamina et la miKaire.

D'autres sont même considérées comme favorables, ou du moins coïncident ordinairement avec la cessation des symptômes fébriles : ainsi, V herpès labiaiis.

Notons cependant que la fièvre émptive boutonneuse par excellence, la variole, est incontestablement plus grave que la roqgeole ou la scarlatine; elle est plus souvent mortelle, et quand elle ne tue pas, elle laisse toujours des cicatrices plus ou moins apparentes, quelquefois même la perte de la vue. Ajoutons ici, pour en finir avec la variole, qu'on doit regarder comme favorables le développement régulier des boutons, leur grosseur, surtout aux mains, leur écartement ou discrétion; comme graves, leur petitesse et leur confluence, particulièrement à la face. Leur affaissement subit avec décoloration présage une mort prochaine : Annibal ante portas^ pour parler comme Prosper Alpinus.

Si les boutons n'ont que rarement la gravité de signification pronostique des taches^ en revanche ils sont, comme affections locales, infiniment plus sérieux. Ils peuvent entraîner immédiatement des accidents nombreux : gêne ou empêchement absola des fonctions ,

destructioQ de plusieurs couches ou même de toute Fépaisseur de la peau, troubles de la sensibilité , douleur ou prurit, et devenir ainsi causes de mort, si la fonction empêchée est , comme la respiration par exemple» indispensable à la vie , ou entraîner des accidents cérébraux très-graves, folie, hallucinations, et même conduire les malades au suicide par la ténacité des troubles de la sensibilité {prurigo podicis^ prurigo des parties génitales).

La signiûcation pronostique se tire des caractères communs ou des caractères particuliers.

Parmi les caractères communs :

Le siège peut donner de la gravité à des boutons qui , ailleurs, seraient à peu près innocents. Ainsi , dans le voisinage ou à la surface des voies respiratoires, ils peuvent entraîner une asphyxie morielle ; sur la conjonctive, une pustule qui s*ulcère est infiniment plus grave qu'une pustule semblable sur le tronc ; le volume et le nombre agoutent toujours à la gravité des boutons en troublant les fonctions ou désorganisant la peau.

Des boutons occupant toute Tenveloppe cutanée peuvent, bien qu'innocents par eux-mêmes, intercepter les fonctions perspiratoires de la peau , et amener ainsi la mort à l'instar des brûlures généralisées.

Parmi les caractères particuliers des boulons, chacun a son genre de gravité.

Les vésicules sont à peu près Inoffensives pour la peau, car généralement elles ne détruisent que l'épiderme , qui se renouvelle, et ce n*est qu'exceptionnellement qu'elles attaquent le corps muqueux ; mais elles s'accompagnent fréquemment de douleurs brûlantes, et d'une douleur qui peut leur survivre et prendre le caractère de névralgies opiniâtres, comme on le voit dans le zona.

Les pustules et tous les boutons suppurants désorganisent la peau plus ou moins profondément Parmi ces boutons, nous signalerons surtout le furoncle, grave par la profondeur et les dimensions qu'il peut acquérir.

Les tubercules aussi peuvent désorganiser la peau , mais moins constamment que les pustules; les papules n'attaquent pas la peau, mais s'accompagnent plus souvent du prurit, et sont généralement plus tenaces que les autres formes de boutons.

La ténacité tient surtout à la nature de la cause. En première

SÉMIOTIQUE CUTANÉE GÉNÉBALE. A 29

lîgAe se placent les boutons dartretkx, et en dernière, les boutons parasitaires, sur lesquels il suffit, pour ainsi dire, de souffler pour les voir disparaître.

VALEUR THitAPEUTIQUE.

La valeur thérapeutique des boutons dépend de leurs caractères communs et particuliers, et de la valeur diagnostique.

A. — Caractères communs.

Siège. — Lorsque les boutons se développent près d*organcs importants dont ils peuvent compromettre les fonctions, on doit les combattre tout de suite, et essayer d'enrayer leur marche.

Nombre. — S'ils occupent une région circonscrite, des topiques suffisent pour les modifier; si, au contraire, ils ont envahi de larges surfaces, il faudra employer les bains généraux.

Couleur. — La couleur jaunâtre d'un bouton prouve qu'il renferme du pus, et, dès lors, il est indiqué de l'évacuer; de môme la couleur violacée et la forme acuminée d'une tumeur suffisent pour montrer qu'il s'agit d'un furoncle, et qu'il faut par conséquent pratiquer des débridements.

Volume. — Des boutons ont-ils un volume trop considérable, et génent-ils ainsi des organes importants dans leurs fonctions, on doit les exciser.

Consistance. — La consistance mérite d'être constatée avec soin ; car dès qu'il y a une fluctuation manifeste , le bouton renferme du pus, et il faut y pratiquer une ponction ou une incision suivant les cas.

Durée. — La durée doit être prise aussi en considération lorsqu'on institue la thérapeutique d'une éruption boutonneuse. £n effet, plus elle est tenace, plus les modificateurs qu'on emploiera pour la combattre devront être énergiques.

B. — Caractères particuliers.

Les boutons inflammatoires doivent être attaqués par les antiphlogistiques, les boutons bypertrophiques par les fondants ; et si l'on a affaire à des éruptions vésiculeuses, il faut éviter les applica-

tîoos liquides , et mettre en usage les sabstaoces palvénileBtes, la poudre d'amidon principalement

Les bulles seront percées et recouvertes, comme ks vésicules, de topiques pulvérulents ; mais si la dénudation du derme produit de grandes douleurs, on devra recouvrir les endroits malades d'un linge fenêtre, et mieux d'un papier de soie enduit de cérat opiacé oa d'nn Uniment narcotique.

Dans le traitement des éruptions pustuleuses, il faut bien se pénétrer de ce fait , que la croûte est le meilleur topique , et par conséquent il faut éviter les bains et toutes les applications liquides qui pourraient la détacher.

Les tubercules doivent être attaqués par les caustiques, et les affections papuleuses modifiées par les alcalins et l'huile de cade.

Enfin, on comprend comment la valeur thérapeutique est influencée par la valeur diagnostique. Car , en effet , la connaissance de la Datore même d'une éruption boutonneuse conduit à un traitement rationnel. Si, par exemple , on est certain qu'elle s'est développée sous l'influence de la scrofule , il faut mettre en usage le fer , la dguê, rbuile de foie de morue. Si elle se relie à la dartre, il y a indication d'avoir recours aux préparations arsenicales, et ainsi de suite.

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