EXFOLIATIONS

Par exfoliation cutanée on doit entendre un symptôme organique caractérbé par la présence à la surface tégumentaire de produits de sécrétion, comme les lamelles épidenniques, de liquides concrètes, pus desséché formant des croûtes, de lambeaux de tissus mortifiés et de parasites vivants ou morts.

Les exfoliations ont pour caractère commun d'être des corps étrangers, dont l'élimination doit s'opérer, et forment la classe des squames de WlUan, et celle des croûtes de Plenck.

§ 1". — Came «n nalore.

J'admels quatre groupes d'exfoliations ; Phemier groupe. — Exfoliation parasitaire. — Elle est végétale ou animale : à la première appartiennent les croûtes faveuses ,

SÉMIOTIQUB CUTANÉE GÉNÉRALE. A31

les lamelles Mancbâtres du trlciiophytoa, etc.; à la seconde, le silloo de Tacarus et les croûtes de gale Dorvégienne qui in*ont été envoyées par le professeur Boeck, et sont formées d'acares, d'œofe et de débiis d'acares.

Deuxième groupe. — Exfoliation excrémentitielle. — Elle forme deux Tariétés : \' ex foliation sébacée^ constituée par une matière jaunâtre, tantôt à Tétat liquide, tantôt soos forme de croûtes, qui caractérise Facné sébacée ; et Vexfoliation épidermigue pure, qui comprend les lamelles, les écailles et les petites particules qu'on a comparées à du son et qu'on rencontre dans le pityriasis.

Troisième groupe. — Exfdiation inflammatoire. *— BUe est tantôt séro-albumineuse : telles sont les écailles molles, humides, de l'ecséma, du pemphigus, etc.; ou crustacée, et alors formée par du pus desséché, mélangé quelquefois avec du sang, ce qui lui donne une teinte brunâtre comme dans l'ectbyma , l'impétigo; ou pseudo-membraneuse, et alors plus fréquente sur les membranes muqueuses.

Quatrième groupe. — Exfoliation gangréneute. — Celle-ci est tantôt spontanée, comme dans la gangrène sénile, tantôt développée sous rinfluence des maladies aiguës, comme dans les fièvres graves, ou de maladies chroniques, comme dans la syphilis et la scrofule.

§ 2. — DI«sBo«Me dliréreiitlel.

Bien que le plus souvent on puisse, à première vue, reconnaître les exlbliaiions, leur diagnostic peut dans certains cas présenter des diflBcnllés. Ainsi on peut confondre celles qui sont parasitaires avec les autres : le pityriasis versicolor, par exemple, avec les éphélides ou le Icntigo ; mais on devra tenir compte des démangeaisons et de la présence de petites écailles sur les surfaces malades, phénomènes qui existent constamment dans le premier cas, et manquent dans le second.

On pourrait également prendre une acné sébacée concrète pour un lupus érythémateux. Le fond cicatriciel est un caractère excellent qui sert à distinguer cette dernière affection de l'acné ; cependant l'existence d'une cicatrice antérieure à la maladie peut jeter une grande obscurité sur le diagnostic II importe aussi de dlstin-

&82 APPEHDICB.

gner entre elles les diverses variétés d'exfoliations : U croûte peot au premier aspect rimuler l'eschare ; mais la jvemière est confignS, snréleTée , ioseosible par elle-même , qaoiqne (raosmettant ta sensation am parties profondes , et ne présente pas , k son ponnoor, de cercle inflammatoire ; tandis que la seconde est coBlînae, déprimée, déponiTue de toute vitalité et entourée par une aréole inflammatoire .

Quoi de plus diilicile souvent que de distinguer entre dies l'eifo liation épidermique et l'eifoUation se ro-aibu mineuse T

En effet, quand la dartre a vieilli et s'est généralisée à toute la snrface du corps, on ne sait si l'on a aiïaire !i nn psoriasis, i un pemphiguB ou bien ii un pityriasis. Le microscope peut être utile en pareil cas. en faisant reconnaître la présence des cellules épidermiques si l'exfoliation n'est pas inflammatoire, et des globales granuleux un pyoldessi elle l'est.

U est aussi fréquent de voir l'exfoliation paraûtaire prise pour nne exfoliation croûleuse ou épidermique : le faros, pour un impétigo; le tricopbjtoti k la période pityriasiqne, pour on pityriasis.

Il fant aussi ne pas confondre le sillon de l'scarus avec des égrataures, des souillures de la peau. La loupe ne permettrait pas, en pareil cas, une longue erreur,

g 3. — MBéreBees tmm «xtéUmUumm, vmleur mtmlunqm»-

». Valeur diagnostique. — 1" Siège. — La présence des exfoliatioDs i la paume des nniDs et i la [dante des pieds fait naître tout de suite l'idée de la syphilis. Il est bon, toutefois, d'ajoater que, dans un grand nombre de cas, les eifoliatioas palmaires et [damairrs ne sont pas de nature syphilitique.

2° Nombre, étendue, quantité. — Elles peuvent élre isolées, discrètes et confluentes; ce qnia fait établir deux variétés de la variole dont le pronostic est bien difl'éreoL

S" TVxïa»*. — L'exfoliaiion est pulvémiente dans le pityriasis; dans la scarlatine en desquamation, elle forme des lambeaux étendus qui envdoppent quelquefois tout nn doigt

ft* Couleur. — J^a couleur est souvent un caractère sèmiotiquc de la {dus haute valeur. Tout le moude connaît en effet l'importaoco de la ctrioration jauue soufrée des croQtes dans le di^pioslic du

SÉMIOTIQIE CUTANÉE GÉNÉRALE. hii

favus. L*aspect chatoyant des sqaames, dans le psoriasis, et la teinte blanc de neige de la matière qui engaine les petits poils cassés, dans la teigne tonsurante, ne sont pas moins caractéristiques.

5° Odeur. — Si Ton exerçait plus le sens de l*odorat, sans aucun doute il fournirait souvent des indications sémiotiques précieuses. Dans certains cas, il donne des signes très -utiles. La gangrène ne se traduit-elle pas par une odeur caractéristique, spéciale ? Quand les autres signes ne sont pas bien tranchés, l'odeur de souris n'indique-telle pas assez qu'il s'agit d'un favus?

6"^ Forme. — La forme alvéolaire appartient au favus et au favus seul, et constitue par conséquent un signe pathognomonique de cette teigne.

La disposition en patelle caractérise les croûtes du rupia et celles de l'ecthyma profond. La présence de squames déchirées au centre, relevées par leur bord interne, sur une région quelconque, la paume des mains par exemple, milite en faveur de la syphilis.

1^ Durée. -> La durée des exfoliations est variable et dépend de la maladie qu'elles traduisent et de la thérapeutique qu'on leur oppose. L'exfoliation épidermique, congénitale, permanente, caractérise une forme d'affection cutanée que l'on connaît sous le nom d'ichthyose.

8*" Nature. — La gangrène est due tantôt à l'introduction de certaines substances dans l'économie : c'est ainsi qu'on voit des membres se mortifier tout d'un coup sous l'influence de l'ergot de seigle ; tantôt à une oblitération des vaisseaux, comme dans la gangrène sénile.

Sous l'influence de conditions générales débilitantes, dans la convalescence des grandes pyrexies, on voit quelquefois des mortifications partielles, parmi lesquelles nous citerons la gangrène de la bouche et de la vulve, si fréquentes chez les enfants.

Quand on a reconnu qu'une exfoliaiion est de nature parasitaire, on a par cela même établi de quelle espèce de teigne elle dépend. Si elle consiste en petites écailles blanchâtres, engainant des poils cassés, sans nul doute il s'agit d'une affection déterminée par le trichophyton. Si ce sont des croûtes jaune soufré avec dépression alvéolaire, etc. , on est sûr que le favus en est la seule cause.

L'exfoliation est-elle s6ro-albumineuse ? elle dépend d'un eczéma ou d'un pemphigus.

BAZn. — AFFECT. GK!<ÉR., 2* part. 28

klh APPENDICE.

£§t-^lle CTMtacée ? eUe est due soil à un rupia, eak à «a ccibyfln ou à «n impétigo.

Est-elle fomée for 4e b mitière jaunâtre <)w ee roule eatre les dngif OMiOie de la cire ? il s'agit d'une acné séiiacée, forme d'acué généffaiemept longue et rebelle.

b. Valeur promtiique. — £He est loin d'avoir rinportance de celle des lâches et des boutons.

Un eenl groupe, celui des exfoliations gangreneuses, a de la gra- Tité et comme signification générale et oemme afectna locale : elles peuvent à leur cbule laisser des ulcères dont les accldenis seront exposés plus lom. Les autres exfoiiations n'ajoutent rien à la gravité des maladies dans lesquelles elles se montrent; eUc^ scmi niêaie favorables dans les fièvres éruptîves, dont elles aonooceni la terminaison.

Gomme affections locales, les exfnliatioM sont toujours désagréables, et eUesle sont d'autant plus «pi'elles siègent sur des parties déoouverles, la ftce ou le cuir cbeveèu, qu'elles sont plus généralisées^ se renouvellent plus fréquemment, qu'elles sont plus épaisses ; elles peuvent aussi gêner les fonctions perspiraloîres delà peau, rendre ks mouvements plus difficiles, empêcher h sortie des matières liquides qui se forment sous elles, et qui sont ainsi forcées de creuser la peau. Les croûtes minces qui succèdent à l'ouv^ture des véskules peuvent être avantageuses en constituant un topique naturel à l'abri duquel s'accomplit la restauration de la peau*

c. Indications thérapeutiques. — Les indications générales livivs de leur valeur diagnostique sont fort restreintes, attendu qu'ik la période oà se montrent les exfoliations, ces indicalkma ont ordinaTement été fournies par les taches ou les boutons qui ont précéda.

Comme aiïoctioM locales, les exlbliatioiis, qui sont de véritables corps étrangers, présentent une indication prmcipale, c'est dr favoriser leur détadiement. Pour y parvenir, on aura recours à des «opiques dont la nature et le nwde d'^ipplication varieront selon la nature et les caractères physiques des exfoliatîons : des émolKe&tji pour les ex foliations inflammatoires, des toniques, des antiseptiques pour les exfoltations gangrénenees.

L'application des topiques sera précédée de la section ou de l'avulsion des poils sur les parties qui en sont garnies.

SÉMlOTIQUe CUTANÉE GÉNÉRALE. bib

Les totroas, boMies pour le» exfetiatioas localîséef , seront rem* placées par des baÎM fMMir celles qoi couTrent la plos grande parde d« corps, par des cataplasines lorsque eiîstent des croates épaisses.

La rè^e générale de faToriser le déucbement des exfoliations ne souffre d*eiceptioii que pour les cruûies minces, consécutifes a«x vésicules^ qui peuvent être abandonnées à elles-mêmes, et pour les exfoliations gangreneuses dont h chute pourrait, en raison de leur sîége et de leur profondeur, compromettre gravement des organes importants, ouvrir un vaisseau artériel ou une cavité viscérale.

Ajoutons ici que, dans les ûèvres éruptives, les malades doivent ètre« pendant la période d*exfoliatioo, soustraits aux impressions de rail' atmosphérique froid qui, frappant sur une peau non encore recouverte de son épiderme, peut déterminer des phlegmasies ou autres maladies plus ou moins sérieuses.

ARTICLE iV.

UtXÈRES.

On entend par alcère «ne M)lutîon de continaité de la peau on d'une membrane nraqnense entretenue par nne canw înleme on une cause externe.

De là nne première division, applicable dn reste 4 toutes les affeciions cutanées.

Les nlcères penvcfit «ncore être divisés en :

i* Excoriations^ qni résultent de la mpt«re des bonloos hvmîdes et déterminées souvent par les grattages ;

Y Ftsstires, qui «Nit des ulcères étroits et snperfideb;

S* Ulcérations, solutions de continuité «uperficieNes, généralement arrondies, et dont les muqueuses sont le siège de prédilection ;

U° Ulcères proprement dits, caradérisés par une perle de soli* stance plus grande que dans les formes précédentes.

Il est diScile de dire quelle est la cause prochaine des nlcèi^s. Hunter admettait qu'ils étaient dus à une inflammation parUcnliùiv à laquelle il donnaîi le nom d'inflainnution ulcéreuse ; unis cette opinion ne peut être adnûse, car on voit des prodoits naorbides,

comme le cancer, présenter avant de s'ulcérer un ramollissemeni qui ne s*accompagne d'aucun caractère inflammatoire.

D'autres auteurs ont considéré l'ulcère comme une forme particulière de la gangrène à laquelle ils ont donné le nom de gangrène parcellaire.

Le diagnostic des ulcères ne présente de diflRcultés que lorsqu'ils sont profondément situés : mais alors, au moyen de divers instruments qui corrigent la disposition naturelle des parties, on peut les découvrir avec facilité. C'est ainsi que le spéculum, en écartant les parois vaginales, permet de distinguer ceux qui siègent sur le col utérin, que l'abai&se-langue permet de voir ceux qui sont placés dans la partie la plus reculée du pharynx,

§ 3. — M«dlfle«lloMi. •— Valeur 0éiiil«tlqae.

L'ulcère est un phénomène consécutif, et lorsqu'on l'observe, le diagnostic de l'élément primitif est déjà établi ; aussi a-t-il une valeur sémiotiqtie moindre que celle du bouton.

a. Valeur diagnostique, — 1° Siège, — Le siège des ulcères est un caractère très-important au point de vue du diagnostic. Ainsi, à la présence d'une exulcération située derrière l'oreille, on reconnaît l'afTection eczémateuse si fréquente dans cette région ; les ulcères de la région cervicale éveillent tout de suite l'idée de scrofule, et ceux des parties génitales l'idée de syphilis.

Il ne faut cependant pas attacher trop dlmportance au siège des ulcères, car on s'exposerait à commettre souvent des erreurs de diagnostic. C'est ainsi que journellement on confond les chancres avec les ulréralions herpétiques du gland.

2° Fœme, — La forme est souvent caractéristique et sufiBt pour diagnostiquer la diathèse qui entretient les ulcères. Sont-ils larges, sinueux, à bords violacés, décollés ? leur nature scrofuleuse ne saurait être douteuse un instant. Sont-ils arrondis, à bords taillés à pic, entourés d'une auréole cuivrée? on est certain qu'ils dépendent de la syphilis.

3° Nombre^ étendue^ profondeur. — C'est par le nombre, l'étendue et la profondeur qu'on distingue les ulcérations herpé-

SÉMIOTIQUE CUTANÉE GÉNÉRALE. ai?

riques des ulcérations chancreuses. Ces deniière5, en effet, sont caractérisées par des ulcère grisâtres, à bords taillés à pic, et i*herpès par des exulcérations très-snperûcielles. généralement groupées et précédées chacune par une vésicule. C'est sur le gland et le col utérin que Ton confond tous les jours l'herpès avec les ulcérations chancreuses.

k^ Couleur. — Les ulcère sont grisâtres dans la syphilis; dans le scorbut, ils sont saignants et d'un rouge vineux ; dans la scrofule, ils ont une teinte violacée et sont le plus souvent fongueux.

5** Produits exhalés, — Les produits exhalés par les surfaces ulcérées constituent souvent des caractères sémiotiques dont riinportance est très*grande. Ainsi, les squames grisâtres et gris jaunâtre appartiennent à l'eczéma et au pemphigus, et les -croûtes d'un jaune d'ambre à l'impétigo.

Les ulcères syphilitiques sécrètent un liquide épais, jaune verdâtre ; les ulcères scrofuleux, un pus séreux, mal lié et tenant en suspension des particules caséeuses.

6*" Nature. — Les ulcères peuvent être entretenus par une cause toute locale, et leur étude appartient alors à la chirurgie. Aussi ne nous en occuperons-nous pas ici.

Mais le plus souvent ils sont dus à une cause interne, et nous devons les distinguer en excoriations, ulcérations et ulcères. La dartre ne produit jamais que des excoriations, c'est là un caractère important par lequel elle se distingue de la syphilis. Les ulcérations sur les membranes muqueuses peuvent être consécutives aux affections catarrhales de ces membranes, ou bien se développer dans le cours des maladies constitutionnelles, la scrofule et la syphilis. Souvent sur les muqueuses on retrouve aussi de véritables ulcères. Je n'entrerai pas dans les détails de la description des caractères spéciaux tirés de la forme, de la marche, etc. , des ulcères, caractères qui varient suivant la maladie dont ils dépendent; ce serait sortir du domaine de la sémiotique et empiéter sur le terrain de la pathologie spéciale.

Mais avant de terminer, je ne puis m'empêcher de faire remarquer combien était impropre le nom de dartre rongeante doiné par Alibert, M. Gibert et d'antres dermatologistes, à des affections qui ne sont jamais que scrofuleuses et syphilitiques, b. Valeur pronostique. — Les ulcères constituent toujours une

138 AFFENDICe,

aiïection plss oa moins grave. Ils peuvent être incoraUes; qoaiid ils disparaissent, ce B*est jamais sans lai^er vne desIrvctiiNi d€t tissos qu'ils ont envahis; enfm ils peoTent amener la mort par ks accidents consécuiifs à la destruction des tissus ou par TabondaBoe des produits qu'ils exhalent.

Leur gravité est subordonnée à leur valeur diagnostiqoe. Aîua, un «Icère syphilitique est toujours plus focile à guérir qo'm ufoère scrofuleuY, dartreux oo cancéreux.

1" Siège. — Siégenf-ils près d'organes «nportanls, de condvîto excréteurs doét ils peuvent par leur progrès amener la destmction, on comprend facilement que leur pronostic doit ^tre considéré comme infiniment plus grave que s'ils siégeaient sur le tronc ; ainsi, une ulcération de la cornée peut perforer celte membrane et fiive perdre la vue; une ulcération de l'intestin peut déterminer une péritonite suraiguê rapidement mortelle.

2*" Etendue, nombre. — S'ils sont étendus, nombreux, \tmr guérison est plus difficile à obtenir, et, d'ailleurs, la suppvratios qui s'établit i leur surface peut, |>ar mn abondance, épuiser le malade et amener une terminaison fatale.

3<* Profondeur. — lorsque les ulcères sont profonds, leur gravité dépend non-seolenient de leur longue durée, de la diOicukéde leur guérison et de raffaîblissemeot général qn'ils produisent, mais encore de la possibilité de la dénudatioo des os, des vaisseaux d des nerfs, ou de la destruction d'un organe important.

4* Forme. — Les ulcères à forme arrondie, serpigineui, qui appartiennent à une syphilide ulcéreiise, sont g énér a lem ent d'oae cicatrisation longue et difficile.

5* Produits exhalés, — Quand une surface ulcérée sécrète nn pus jaune verdâtre, bien lié, louable en un mol, pour me servir d'une expression consacrée, on doit espérer une prompte guérison; mais le pronostic devient fâcheux quand eNe exhale on fiquièe séreux, icboreux et fétide.

6 ' Evolution, transformation. — L'évolution d'un okère et ses transformations doivent être prises en considération lorsqu'on vent établir le pronostic.

Quand les bourgeons charnus sont d'un beau ronge, qnand le fond de la plaie se rapproche de jour en jour de la snrface et sécrèli on pus lonable, sans ancrni doute il y a tendance à k gnérison.

SKMIOTIQtE CLTANÉE GÉNÉRALE. âSV)

Lorsque, au contraire; les» bourgeons chanu» sont mollasses, violacés, lorsque la plaie a un aspect grbâire et qu*eUe exhale nn pus sauieux, il est évident que Tulcère ne subit pas l'évolution qui doit amener sa cicatrisation.

c. Valeur thérapeutique, — Les ulcères peuvent être corabies ou incurables. Dans le second cas, ou s'en tient k des soins de propreté et à des pansements mélbodiqiies.

Mais, «iaus le premier, dok-on toujours chercher à obtenir la cicatrinatioii ?

Sans partageriez» opinions des aaciens qui regardaient les ulcères comme des émonctoires par lesquels s'éliminait la matière morbi-* fique, je pense que lorsfn'âs existent depuis longtemps et sost devenus une véritable fonction, on ne doit pas le» supprimer sani prendre quelques précautions : il faut donner des purgatifs à l'intérieur ou établir un exutuire. Il est inutile de dire qu'il n'y aura aucun danger à guérir un ulcère, si l'on peut directement attaquer le principe du mal, et combattre la diathèsequi l'entretient.

Mais si un grand nombre d'ulcères peuvent être guéris sans aucun inconvénient^ en prenant les précautions que j'ai indiquées précédemment, il en est qu'on doit respecter. Ainsi, si l'on vient k tarir la sécrétion d'une surbce ulcérée chez un phlhisique, les accidents du côté de la poitrine deviennent beaucoup plus graves; il en est de même des excoriations dartreuses chez les malades affectés de catarrhe bronchique; la disparition du suintement des dartres excoriées est suivie d*une exaspération des symptômes pulmonaires.

Chercher à obtenir la cicatrisation, telle est l'indication générale qui domine toute la thérapeutique des ulcères. Or, pour arriver à ce résultat, il y a deux sortes de moyens : les nooyens locaux ou topiques, et les moyens internes.

Moyens locaux et topiques, — Ces moyens sont nombreux et variés, et dépendent des Indications particulières que présente l'olc^re. Ainsi, il faudra cautériser avec le nitrate d'argent si la plaie est trop bourgeonnante, et si les bourgeons sont mollasses et ont un mauvais aspect, il faudra inciser les clapiers, enlever les portions de peau décollées et privées de vaisseaux, et par conséquent incapables de se cicatriser. C'est dans le traitement des ulcères scrofuleux, si souvent compliqués de décollements, qu'il faut mettre

ààO APPENDICE.

en pratique ce précepte avec le plus grand soin, sous peine de les voir s*éterniser et résister ft toutes les médications tant internes qu'externes.

Moyens internes, — Los moyens internes sont destinés à coui battre l'influence diaihésique qui entretient les ulcères : ce sont le mercure et Tiodure de potassium pour la syphilis, l'huile de foie de morue pour la scrofule, l'arsenic pour la dartre, etc.

Tous les caractères que peuvent présenter les ulcères fournissent des indications thérapeutiques spéciales : sont-ils inflammatoires ? on doit leur opposer les antiphlogistiques; sont-ils gangréneui? c*est par les antiseptiques, lotions chlorurées, etc. , etc. , qu'il faut les attaquer; sont-ils hémorrhagiques ? on doit essayer de les modi~ fier par les applications astringentes.

ARTICLE V