NOSOGRAPHIE. J

communs. Du reste elles ne sont pas constantes, et l'on doit remarquer que c'est surtout chez les malades qui ont pris du mercure qu'on les voit manquer complètement. Malgré cette heureuse influence des préparations mercurielles données dès le début de la maladie vénérienne, je pense qu'administrées outre mesure, elles ne font qu'exaspérer les céphalées et les douleurs rhumatoïdes, loin de s'opposer à leur développement.

Je diviserai les accidents de la deuxième période en accidents secondaires proprement dits, accidents de transition et accidents de contagion locale.

1° Accidents secondaires proprement dits.

Les premiers, annexés au chancre, sont Yinduration du chancre, celle des ganglions et vaisseaux lymphatiques, les plaques muqueuses, puis les syphilides de la peau et desniemhranes muqueuses et l'induration des ganglions et vaisseaux lymphatiques sous-cutanés.

a. Induration. — L'induration du chancre et l'induration hypertrophique des ganglions et cordons lymphatiques annexés au chancre, présente des variétés de forme et de consistance sur lesquelles je n'ai pas à m'étendre ici : tantôt l'induration du chancre est profonde et donne la sensation d'une demi-sphère située au-dessous de l'ulcère qui reposerait sur sa surface plane, tantôt elle est annulaire ou parcheminée.

Quoiqu'on en ait dit, cette induration plastique est très facile à reconnaître par une sensation particulière qui échappe à toute description, mais qu'on dislingue toujours aisément pour peu qu'on l'ait une seule fuis bien constatée. Aussi n'estce pas une manière sérieuse d'argumenter que celle qui est en honneur à l'hôpital du Midi. Lorsqu'on cite aux élèves de cette école des cas de syphilides consécutives au chancre

lll CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA SYPHILIS.

mou, ou de bubons suppures à la suite du chancre induré, ils ne manquent pas de vous répondre ou qu'on a méconnu l'induration, ou confondu avec elle la dureté inflammatoire dont j'ai parlé précédemment. A l'une de nos dernières consultations de l'hôpital, il s'est présenté une malade affectée d'une tuméfaction très étendue de la lèvre inférieure : bien que nous n'ayons pas découvert de cicatrice, la consistance particulière de cette tumeur nous lit penser à une infiltration plastique consécutive à un chancre induré, et en effet l'événement justifia nos prévisions, puisque cette dureté disparut en trois semaines sous l'influence des pilules de proto-iodure. Peutêtre eût-on découvert la cicatrice du chancre si l'on eût examiné avec soin la face interne de la lèvre.

b. Plaques muqueuses. — Ces plaques muqueuses peuvent survenir spontanément, ou bien résulter delà transformation du chancre. Nous avons vu que, contrairement a l'opinion de quelques auteurs, cette transformation appartenait essentiellement au chancre mou.

On a cherché à assigner aux plaques muqueuses une place parmi les sypbilides; c'est ainsi que Biett et ses élèves, MM. Gibert, Cazenave, Legendre, les ont décrites comme une syphilide tuberculeuse plate : c'est ainsi que M. Bassereau a fait rentrer la plaque muqueuse dans la syphilide papuleuse sous le nom de grande papule humide. Mais il faut remarquer que tandis que le tubercule syphilitique est une manifestation tardive, la plaque muqueuse est un accident tellement précoce que quelques auteurs le regardent dans certains cas comme primitif; de plus la consistance du tubercule, pas plus que celle de la papule, n'est celle de la plaque muqueuse. Aussi, au lieu de forcer les analogies pour la faire rentrer dans la classe des sypbilides divisées d'après les ordres de Willan, j'aime mieux, à l'exemple de Vidal

NOSOGRAPHIH. 15

et des auteurs du Compmdium, la considérer comme un produit spécial, un symptôme propre de la maladie vénérienne.

c. Syphilides.— Et d'abord que doit-on entendre par une syphilide?

Une syphilide est une affection de la peau qui se montre sous la forme des éruptions communes et se manifeste spontanément sous l'influence de la diathèse syphilitique.

Les syphilidcs devant être l'objet d'une description spéciale, je ne veux ici qu'énoncer rapidement quelques généralités relatives à leur histoire.

On les a distinguées en sypbilides précoces et en syphilides tardives. Je préfère les diviser d'après leur mode de terminaison en résolutives et en ulcéreuses. Généralement, les syphilides résolutives ou bénignes sont précoces, tandis que les syphilides ulcéreuses ou malignes sont tardives. Ce n'est pas là pourtant une règle absolue : vous avez pu voir, en effet, dans le service, un malade dont les accidents primitifs remontent à peine a trois mois, et qui, pourtant, est affecté d'un ecthyma à forme ulcéreuse sur les jambes.

Il existe deux ordres de syphilides résolutives ou bénignes : la syphilide exanthématique, le mot étant entendu dans le sens que lui donnait Alibert, comme la roséole, la syphilide miliaire, etc., et les syphilides circonscrites, généralement boutonneuses, comme la syphilide tuberculeuse en groupes.

Les syphilides ulcéreuses ou malignes se partagent en trois ordres anatomiques, qui correspondent parfaitement aux ordres chronologiques. Le premier ordre comprend les syphilides de la superficie qui débutent soit par di s vésicules, soit par des bulles, soit par des pustules. Le second, celles de la couche moyenne, dont le tubercule est la lésion initiale,

1(3 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUlt LA SYPHILIS..

comme les sy philides tuberculo-crustacée ulcéreuse, tubereulo-crustacée seri)igineuse.

Dans le troisième ordre rentrent les syphilides de la partie profonde de la peau, c'est-à-dire les tumeurs gommeuses de cette membrane tégumentaire.

d. Induration des lymphatiques sous-cutanés. — En même temps que les syphilides, on constate l'induration des ganglions qui forment de petites tumeurs roulant sous le doigt, ainsi que celle des vaisseaux lymphatiques. Ces derniers donnent au loucher la sensation de petits cordons que les auteurs ont bien décrits sur la verge, mais qu'ils n'ont pas signalés dans les autres régions.

J'insiste sur la présence de ces petits cordons, qu'on trouve surtout à la partie interne des membres supérieurs et inférieurs, parce que, dans un cas obscur, ils peuvent être un élément précieux de diagnostic. C'est à cause de cette importance de l'induration des ganglions et des vaisseaux lymphatiques dans le diagnostic des syphilides, que je les signale après avoir parlé de ces éruptions et comme un symptôme à part. D'après la théorie, leur développement devrait précéder les éruptions tégumentaires , mais dans tous les cas où j'ai constaté leur présence, il y avait coexistence de syphilide.

2° Accidents de transition.

Jed écrirai, comme accidents de transition, l'iritis syphilitique et le testicule vénérien.

a. Iritis. — Si je fais de l'iritis un accident de transition, c'est que celte affection s'observe tantôt dans la deuxième, tantôt dans la troisième période. Déformation de la pupille, diminution ou abolition de la contractilité de l'iris, modification de couleur de cette membrane, qui prend souvent une teinte cuivrée, tels sont les principaux signes de l'iritis. Je

NOSOGRÀPHIE. 17

dois vous faire remarquer cependant que la couleur peut être un caractère trompeur, certains iris à l'état normal ayant une coloration qui peut en imposer pour la teinte cuivrée.

b. Testicule vénérien. — On ne doit pas confondre le testicule vénérien avec l'orchite blennorrhagique ni avec la gomme du testicule ou sarcocèle proprement dit : dans le testicule vénérien, l'induration est sous forme de plaques et n'est généralement accompagnée d'aucune douleur.

Je dois ici relever une erreur qui s'est glissée dans les leçons de 1856 : c'est à tort qu'on y voit figurer le testicule vénérien parmi les accidents de la quatrième période ou période viscérale.

3° Accidents de coutsrgiou locale.

Les accidents secondaires de la syphilis, comme ceux de la première période, peuvent donner lieu à des produits végétants qui résultent de l'irritation des liquides qu'ils sécrètent. On remarque seulement que ces végétations sont alors moins vivaces.

Après avoir attaqué, dans la période secondaire, les membranes tégumentaires, la syphilis envahit des tissus plus profondément situés, et l'on voit arriver la période tertiaire qui peut, du reste, comme les autres périodes de la syphilis, s'établir d'emblée.

§ III. — Accidents de la troisième période.

Les altérations tertiaires de la syphilis ont pour siège le svstème locomoteur et le tissu cellulaire profond.

Dans le svstème locomoteur, elles occupent principalement la charpente osseuse, puis le système fibreux et le tissu musculaire. Tantôt l'affection osseuse débute par le tissu de l'os

18 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRAbSfl Si II LA sYiMIILlS.

lui-même, tantôt elle résulte de l'extension d'iïne lésion des téguments, de sorte iju'en pareil cas les symptômes tertiaires continuent véritablement les symptômes secondaires. Quoi de plus fréquent, en effet, que de voir un lupus syphilitique envahir les os de la l'ace et les frapper de carie et de nécrose après avoir détruit les parties molles ?

Il faut remarquer que, tandis que la scrofule s'attaque surtout aux extrémités articulaires des os longs et aux os courts, la syphilis atteint principalement les os longs et les os plats.

Les lésions osseuses de la syphilis peuvent affecter le mode inflammatoire, le mode hypertrophique et le mode hétéro morphe.

Au mode inflammatoire on doit rattacher l'ostéite et la périostite, qui amènent consécutivement la nécrose et la carie; cette dernière étant toutefois plus fréquente dans La scrofule que dans la syphilis. Je dois ici insister sur une forme particulière de la carie qui donne lieu à l'élimination de petits séquestres poreux à leur surface. Rares dans la syphilis, ces petits fragments se rencontrent souvent dans les alïections du squelette qui dépendent de la scrofule ; aussi, dans un cas douteux, leur présence peut-elle permettre d'arriver au diagnostic de la maladie constitutionnelle qui entretient une lésion osseuse.

Au mode hypertrophique, nous rapporterons l'exoslose et l'hyperostose. Cette dernière est plus fréquente dans la scrofule que dans la syphilis, et quand elle appartient à cette dernière maladie, elle s'accompagne de douleurs, ce qui n'a pas lieu lorsqu'elle est sous la dépendance de la scrofule. Cependant ce n'est pas là une règle absolue. Je me souviens, en effet, d'avoir observé à l'hôpital Saint-Antoine un malade affecté d'hyperostose de la clavicule et de néphrite albumi neusc, et qui guérit rapidement sous l'influence du sirop

NOSOGRAPHIb]. Il)

de bi-iodure de mercure, après avoir longtemps pris inutilement l'huile de foie de morue et Unis les antiscrofuieux qui paraissaient d'abord si bien indiqués.

Le mode hétéromorphe se caractérise par des gommes el des tumeurs (ibro-plastiques. Ces dernières sont des aiïections assez rares qu'on rencontre plutôt dans la cavité médullaire que dans le tissu osseux proprement dit. Le spina ventosa, en effet, qu'on a l'occasion d'observer assez souvent dans la scrofule, est une manifestation assez rare de la syphilis.

Dans les tissus fibreux, tendons, ligaments, aponévroses, on trouve des tumeurs gonnneuses qui forment sur le trajet des tendons ces renflements connus généralement sous le nom de nodus : le tendon du muscle sterno-cleido-mastoïdien est, comme un le sait, le siège de prédilection de ces nodus. L'enveloppe fibreuse des corps caverneux est aussi quelquefois envabie par l'infiltration plastique. J'ai observé, chez un vieillard de quatre-vingts ans, une induration de cette enveloppe qui était survenue trente ans après les accidents secondaires.

M. Philippe Boyer a décrit une tumeur blancbc sypbilitique. Tout en admettant cette artbropatbie spécifique, je pense qu'en pareil cas elle est caractérisée, non par des altérations osseuses des extrémités articulaires, mais par l'induration des tendons et des ligaments, par des gommes du tissu cellulaire et des douleurs profondes ayant le caractère des douleurs ostéocopes.

Le système musculaire est le siège de douleurs rhuma* toïdes, de contractures et de tumeurs gommeuses.

Les douleurs et les contractures sont des symptômes communs ; quant aux tumeurs, elles consistent dans une infiltralion plastique de l'enveloppe du muscle ou de son tissu lui-

même, infiltration qui peut se terminer par une fonte purulente.

Dans le tissu cellulaire profond, on trouve dos tumeurs gommeuses qui donnent lieu souvent à des abcès gommeux et à des ulcérations. Mais dans la syphilis comme dans la scrofule, peut-il se former spontanément des abcès froids? M. Depaul pense que les abcès froids développés dans le thymus, chez les nouveau-nés, doivent être rapportés à la syphilis.

Telles sont les altérations si varices de la période tertiaire ; mais avant d'aborder la quatrième, je dois signaler entre ces deux périodes îles accidents de transition qui sont les gommes du testicule et de la langue, et la phthisie laryngée.

§ IV. — Accidents de la <|iia(rieni<> période.

Après la peau, les membranes muqueuses, les tissus osseux, fibreux et musculaire, la syphilis, procédant ainsi des parties superficielles vers les parties profondes, finit par gagner les viscères. C'est dans les organes contenus dans les cavités céphalo-rachidiennes que se rencontrent le plus souvent ces manifestations syphilitiques, dont les viscères des cavités thoracique et abdominale sont loin d'être exempts.

Mais il faut bien distinguer les accidents dus à la compression des centres nerveux par les tumeurs syphilitiques, les exostoses, par exemple, de ceux qui se développent dans le cerveau ou la moelle épinière sous l'influence dialhésique seule. Il faut aussi dans la production de ces phénomènes nerveux faire la part de ce qui doit être attribué au mercure.

J'ai vu dans quelques cas, sur des malades atteints de syphilis secondaire ou tertiaire, soumis depuis longtemps à un traitement mercuriel , se produire soit un mouvement convulsif,

NOSOGÏUPHIE. 21

soil une perte de mémoire, soit une hyperesthésie locale. Si malgré l'apparition de ces troubles, le plus souvent iustan • lanés, on continue la médication, on ne tarde pas à voir se développer des accidents plus graves, trop souvent au-dessus des ressources de l'art, comme l'hémiplégie ou la paraplégie.

Mais si l'on suspend à temps l'usage des préparations mereurielles pour les remplacer par l'iodure de fer ou de potassium, tout cet appareil symptomatologique si effrayant disparait avec rapidité.

C'est en surveillant attentivement son malade, en cessant à propos l'usage du mercure, qu'on peut espérer arriver sans accident à une guérison durable.

C'est aussi d'après ces principes que je me suis conduit dans le cas suivant :

Une jeune dame atteinte de syphilis constitutionnelle, et qui a passé par toutes les périodes de cette maladie, puisque après avoir été affectée d'une syphilide tuberculo-uleéreuse, d'une destruction du voile du palais et de l'épiglotte, elle présenta tous les symptômes pulmonaires dus à la fonte clo tumeurs gommeuses des poumons, et tous les signes d'une maladie du foie et d'une néphrite albumineuse, fut, en raison de ces accidents, soumise par moi à l'usage des préparations mereurielles. Pendant le cours de ce traitement, elle fut prise tout à coup de perte de la mémoire et de déviation de la langue. Je substituai alors le sirop d'iodure de fer au mercure, pour revenir plus lard à ce dernier médicament. Maintes fois, dans la crainte d'une hémiplégie, j'ai suspendu les préparations mereurielles, ne les reprenant que quand j'étais contraint de le faire par de nouvelles poussées tuberculo-ulcéreuses vers la peau, et la malade, déclarée phthisique par les princes de la science, jouit maintenant d'une santé excellente, après avoir subi un long traitement

alternativement par le mercure, e! les bêmres de potassium el de fer.

Par quelles affections la maladie syphilitique se traduitelle sur les centres nerveux? C'est le plus souvent par la paraplégie, et d'autres fois par tous les symptômes du ramollissement cérébral. Combien ne voit-on pas succomber de malades dans les hôpitaux de vieillards à des affections syphilitiques du cerveau et de la moelle dont la nature est complètement méconnue. C'est qu'en effet il n'existe pas pour ces affections de caractères objectifs qui permettent de reconnaître si elles sont sous la dépendance de la syphilis constitutionnelle. C'est là une lacune dans la pathologie cérébrale, et un point sur lequel il faut attirer l'attention des observateurs.

Je vous citerai à ce sujet un malade qui, pris tout à coup de perte de connaissance, d'hémiplégie, fut considéré, à cause de la gravité des symptômes cérébraux, comme voué à une mort certaine. Il était à peine guéri d'ecthyma superficiel et profond pour lequel il avait réclamé mes soins. Mes confrères se proposaient de le traiter par les moyens ordinaires; mais en raison des antécédents syphilitiques, je crus utile de m'opposer à cette médication, et de conseiller l'iodure de potassium qui fut immédiatement administré. Un succès rapide et complet vint confirmer l'opinion que j'avais émise sur la nature de cette paralysie.

Examinons maintenant les altérations syphilitiques des viscères contenus dans la cavité thoracique.

Des tumeurs gommeuses peuvent se développer dans le parenchyme pulmonaire et donner lieu, par leur ramollissement, à des excavations qui simulent la phthisie pulmonaire dont elles empruntent tous les signes physiques et fonctionnels.

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En dehors de ces cas, existe-t-il une véritable phthisia syphilitique, c'est-à-dire voit-on des tubercules se former dans le poumon sous l'influence de la syphilis comme sous l'influence de la scrofule? Je pense que lorsque des tubercules pulmonaires se montrent daus la syphilis, cette dernière maladie a éveillé la phlhisie.

Dans une thèse soutenue en 1851 , M. Lagneau fils a décrit des bronchites, des asthmes , des pleurésies syphilitiques ; mais comment admettre la spécificité de ces affections que rien ne caractérise, ni dans leur symptomatologie ni dans leur anatomie pathologique.

Du côté du cœur, on sait que Corvisart avait admis la nature syphilitique de certaines végétations des valvules ; les beaux travaux de M. Bouillaud ont permis de rapporter toutes ces lésions à leur véritable cause, à l'endocardite rhumatismale.

Les viscères de la cavité ahdominale n'écbappent pas non plus à l'iniïuence de la syphilis.

Les affections du foie qui dépendent de cette maladie constitutionnelle ont été étudiées par M. Guhler dans un Mémoiro lu càla Société dehiologieen 1852. Cet. auteur signale comme appartenant à la syphilis de petits points blancs disséminés dans le parenchyme hépatique, ainsi qu'une hypertrophie de ce viscère accompagnée d'une coloration pierre à fusil toute spéciale ; l'hypertrophie peut être très considérable, comme j'ai pu le constater à l'autopsie d'un syphilitique dont le foie remplissait presque entièrement la'cavité abdominale.

Le rein lui-même peut devenir malade dans la syphilis comme dans la scrofule; mais en quoi la néphrite albumineuse diffère-t-elle dans ces deux cas? Il n'existe réellement aucun caractère distinclif. Cependant je dois dire que l'œdème manque plus souvent quand l'affection estsous la dépendance

2 k CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR M SYPHILIS.

de la syphilis que lorsqu'elle est une manifestation scrofuleuse; sans doute il existe d'autres signes distinetifs, mais jusqu'à présent ils ont échappé à notre observation.

Des auteurs ont décrit une gastrite et une entérite syphili tiques, mais l'objection que nous avons formulée contre les bronchites de M. Lagneau se représente ici avec toute sa valeur.

§ V. — Symptômes communs ou état général du malade.

Après avoir ainsi passé en revue, dans les différents systèmes, les affections si variées qui dépendent de la syphilis, il me reste à parler des symptômes communs.

Ils doivent être étudiées dans chacune des quatre périodes que nous avons admises.

Dans la première, ils manquent complètement. Un chancre peut bien s'enflammer et donner lieu à une réaction fébrile; une blennorrhagie peut bien s'accompagner de symptômes généraux, si la phlegmasic uréthrale est portée à un haut degré d'intensité, mais alors ces phénomènes réactionnels, provoqués par la lésion locale, sont tout à l'ait indépendants de la diathèse proprement dite.

Ce n'est guère qu'avec la deuxième période qu'apparaissent ces symptômes communs; tandis qu'ils ne s'observent presque jamais à la suite de la blennorrhagie syphilitique et du chancre mou, on les voit rarement manquer après le chancre induré. Ils consistent alors en céphalées nocturnes ou diurnes, douleurs ostéocopes et rhumatoïdes, et dans cet ensemble de symptômes, malaise général, courbature, étourdissement , mouvement fébrile, qui constitue ce qu'on appelle la fièvre syphilitique.

Je dois vous faire remarquer qu'il est quelquefois diflieile de distinguer, sans tenir compte des antécédents, cette fièvre

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syphilitique de l'embarras gastrique, de la synoque cl mèwe de la fièvre typhoïde au début.

Ces symptômes communs auxquels je rattacherai aussi l'ictère syphilitique indépendant de toute lésion du foie, peuvent cesser au moment de l'apparition des syphilides, ou bien persister avec elles ; on les observe aussi quelquefois dans la période secondaire et môme dans la période tertiaire.

Quand la syphilis devient plus ancienne, le sang se modifie dans sa composition, ses globules diminuent en nombre, et alors la décoloration delà peau et des membranes muqueuses, des palpitations, l'essoufflement, le bruit de souille dans les artères annoncent l'existence de la chlorose syphilitique. Plus tard l'économie se détériore davantage, le faciès s'altère et l'amaigrissement fait de rapides progrès non-seulement à cause de l'influence débilitante diathésique, mais parce que le malade, avant perdu l'appétit, n'est plus soumis qu'à une alimentation insuffisante.

Enfin arrive la cachexie syphilitique, période dans laquelle tous les phénomènes morbides s'équilibrent, c'est-à-dire que si l'on vient à faire disparaître un symptôme, un autre se manifeste immédiatement. C'est du reste ce qui se produit dans toutes les cachexies. Chez un phthisique arrivé à la dernière période, qu'on parvienne par exemple à arrêter la diarrhée, l'oppression augmente, et aussi dès lors il n'y a plus de traitement possible. Dans la cachexie syphilitique le faciès du malade prend une teinte plombée caractéristique, l'émaciation augmente d'une manière notable sans être accompagnée d'infiltration, comme cela est si fréquent dans la scrofule, et la mort arrive le plus souvent par syncope.

Telles sont les diverses phases d'évolution de la maladie syphilitique. Entrer dans plus de détails serait, sortir de mon

sujet; mais avant d'aborder l'histoire des sy phi 1 ides cette esquisse rapide était nécessaire.

Après chaîne période de la syphilis, il reste toujours des traces des affections qui la caractérisent.

C'est ainsi, par exemple, qu'après la première période il reste la cicatrice du chancre, dont la présence doit être recherchée avec soin pour établir la lilialion des symptômes.

C'est ainsi qu'après certaines syphilides bénignes, superficielles, on trouve des mandatures ; après les syphilides ulcéreuses des cicatrices caractéristiques, et après la période tertiaire, des destructions profondes comme celles du voile du palais et des os du ne/.

§ VI. — Modifications de la syphilis.

La syphilis présente des modifications qui dépendent soit de la maladie elle-même, soit de l'âge, soit du sexe.

1" Modifications suivant la maladie.

Les modifications suivant la maladie constituent les formes. Nous en distinguerons trois : la forme bénigne, la forme commune et la forme maligne.

a. Forme bénigne. — La forme bénigne est caractérisée parla bénignité des accidents des quatre périodes que nous avons décrites.

Supposons un chancre induré disparaissant rapidement ; une syphilide non ulcéreuse à évolution rapide; une périostose et quelque accident nerveux cédant facilement au traitement ioduré, nous aurons un exemple de cette forme bénigne. Le malade qui, en pareil cas, a passé par tous les accidents des quatre périodes doit être considéré comme radicalement guéri.