CHAPITRE UI

SÉMÉIOTIQUE.

La séméiotique de la syphilis dont nous allons nous occuper maintenant comprend le diagnostic et le pronostic.

Le diagnostic lui-même doit être étudié au point de vue de l'unité pathologique et au point de vue des affections.

Après les considérations nosographiques que nous avons e xposées dans les chapitres précédents, il serait complètement inutile de revenir ici sur les caractères de la syphilis considérée comme unité pathologique. J'ai d'ailleurs indiqué ces caractères dislinctifs dans les leçons de 1856.

Nous ne traiterons donc que du diagnostic des affections qui appartiennent cà chacune des quatre périodes de lamaladie.

§ 1. — Diagnostic.

Or, en présence d'une affection, le médecin a toujours à déterminer : 1° la lésion anatomique qui la constitue; 2° la maladie dont elle est la traduction. C'est aussi à la solution de ce double problème que nous nous attacherons.

1° Diagnostic des accidents de la première période.

A la première période de la syphilis appartiennent les accidents primitifs proprement dits, la blennorrhagic et le chancre, les accidents de succession, ganglites et lymphangites, ainsi que les végétations, produits qui se développent

AO CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Sm LA SYPHILIS.

sous l'influence de l'irritation déterminée par un liquide spécifique.

a. Blcnnorrliagie. — D'après les principes que nous avons posés, on doit d'abord tracer les symptômes qui caractérisent l'écoulement, puis donner les caractères qui permettent d'en préciser la nature.

Reconnaître un écoulement uréthral, rien n'est en général plus facile; cependant il ne faut pas confondre avec lablennorrhagie contagieuse les suintements séreux ou séro-purulenls provoqués par la présence d'un corps étranger dans l'urèthre, ou par l'usage de certaines boissons comme la bière.

Mais quels signes annonceront la nature syphilitique d'une blennorrbagie ? quels caractères donneront la certitude qu'elle n'est qu'une des parties de ce ruban diversement coloré auquel M. Ricord compare la syphilis ?

Je l'ai .déjà dit, pour fixer ce point de diagnostic si important, on ne doit rien attendre des signes objectifs tirés de la couleur du muco-pus, de la durée de l'écoulement, etc.

Cherchons donc si les symptômes subjectifs peuvent fournir quelques éléments h la solution de ce problème.

Le pus est-il inoculable ? Cela prouve que la profondeur de l'urèthre recèle une ulcération chancreuse, mais ne démontre pas qu'il est le siège d'un suintement virulent. La présence d'adénopathies multiples dans les régions inguinales ne peut avoir d'autre signification. La blennorrbagie s'accompagne-t-elle de végétations? Il est évident, en pareil cas, qu'elle reconnaît une cause identique à celle qui produit le chancre, puisque ces excroissances sont toujours dues à une irritation spécifique. Quoiqu'on ait acquis parla la certitude d'avoir affaire à une affection de nature syphilitique, on ne peut rien assurer quant à l'évolution consécutive de la diathèse; on ne sait pas s'il apparaîtra ou non des manifestations

DIAGNOSTIC. hi

constitutionnelles. Cependant cette apparition présente d'assez grandes probabilités pour autoriser un traitement mer* euriel.

b. Chancre. — On a distingué les cbancres en cbancres infectants et chancres non infectants.

Tout en approuvant cette division en principe, on ne peut en accepter les termes. En effet, lorsque l'ulcère chancrenx est suivi d'accidents constitutionnels, il ne doit pas être considéré comme la cause de cette infection diathésique, mais comme une de ses manifestations.

Nous admettrons donc aussi deux espèces de chancres : l'un le chancre syphilitique, après lequel on voit se dérouler toute la série des accidents de la syphilis ; l'autre le chancre simple, affection qui reste locale et à la suite de laquelle il n'y a pas éveil de la diathèse.

Fidèle au plan que nous nous sommes tracé, après avoir exposé le diagnostic du chancre considéré comme affection, nous chercherons à déterminer, comme nous l'avons fait pour la blennorrhagïe, les caractères au moyen desquels on peut en préciser la nature.

Ulcère arrondi, à fond grisâtre, quelquefois pultacé, à bords taillés à pic, entouré d'une aréole cuivrée, tel est le type du chancre.

Mais ces signes, dont la réunion est si caractéristique, sont loin de se retrouver constamment \ de là l'incertitude du diagnostic et des erreurs fréquentes.

Vherpes preputialis est journellement confondu avec le chancre; mais il s'en distingue par ses vésicules blanchâtres, groupées, et lorsque celles-ci sont ulcérées par le nombre, la position superficielle des ulcérations qui sont rosées et non grisâtres, et dont les bords ne sont pas taillés à pic. Les vésicules ulcérées de l'herpès se recouvrent quelque-

fois, comme cela arrive pour le chancre, d'une petite croule lamelleuse ; mais en taisant tomber ces croûtes, on constate l'état de l'ulcère que nous venons de signaler, et les caractères exposés plus haut servent encore à établir le diagnostic.

Le chancre et la plaque muqueuse ne peuvent être pris l'un pour l'autre; le premier, en effet, est excavé, son fond est grisâtre, tandis que la plaque est convexe, rosée et recouverte d'une pellicule mince.

Mais celte erreur devient plus facile lorsque le chancre, près de se cicatriser, bourgeonne et forme une saillie papuleuse. Rien ne ressemble plus à un chancre qu'une plaque muqueuse érodée ou ulcérée; ce n'est bien souvent que par l'évolution différente de ces deux accidents que l'on peut parvenir à établir le diagnostic.

Quant aux végétations, rien ne ressemble moins à l'ulcère chancreux que ces productions, qui affectent tant de formes différentes, connues sous les noms de verrues, choux-fleurs, condylômes.

Sur la muqueuse de la bouche et de l'isthme du gosier, le pronostic du chancre présente de plus grandes difficultés, qui peuvent môme souvent être insurmontables. C'est ce qui a lieu, par exemple, lorsqu'il s'agit de savoir si une ulcération occupant la cavité buccale est primitive ou consécutive. En effet, bien que quelquefois les chancres de la bouche présentent tous les caractères que nous avons assignés à l'ulcère primitif, bords arrondis, etc., dans un grand nombre de cas, leur aspect ne diffère pas de celui des ulcères consécutifs. Si alors on ne peut recueillir aucun renseignement capable de fixer le médecin sur l'espèce d'ulcère qu'il a sous les yeux, il faut recourir à l'inoculation comme dans tous les cas douteux.

Les plaques avec leur saillie convexe, leur teinte opaline,

ne pourront jamais en imposer à un médecin attentif pour des chancres des membranes muqueuses. Quant aux ulcérations mercurielles, leur nombre, leur coloration rouge pâle, la salivation qui les accompagne, suffiront pour rendre impossible toute confusion avec les chancres.

Restent les ulcères scorbutiques , gangreneux, diphthéri- Uqueset le muguet, mais les caractères de ces affections sont assez tranchés pour que l'examen, même le plus superficiel, ne permette pas de les prendre pour des chancres*

Le chancre une fois reconnu, comment établir sa nature spécifique? la surface lisse, les bords taillés en évidoir, l'aspect cupuliforme de l'ulcère, etc., donnés par M. Ricord (1) comme des signes de sa spécificité, sont, ainsi que nous avons déjà eu occasion de le dire, des caractères trop subtils pour qu'on puisse en tirer quelque utilité.

Au contraire, voit-on s'élever à la surface du chancre des végétations, on peut être sûr qu'on a affaire à une ulcération syphilitique.

Pour ce qui est de la plaque muqueuse, lorsqu'elle apparaît, le malade est déjà en pleine vérole; aussi ce symptôme, que M. Hardy a rapproché à tort de la végétation pour en constituer sa classe des syphilides végétantes, puisque la plaque muqueuse disparaît sous l'influence des préparations mercurielles qui sont sans efficacité contre les végétations, ne peutil fournir aucune donnée pour la solution du problème diagnostique qui nous occupe.

De tout ce que nous venons de dire, il résulte que le pus vénérien a trois modes d'action sur les tissus ;

1° ^irritation épigénétique, qui détermine, à la surface des chancres ou des plaques muqueuses, la production des végétations; (I) Leçons sur le chancre, page 81.

kh CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SLR LA SYPHILIS.

2° V irritation catarrhale ou ulcéreuse, qui donne naissance à la blennorrhagie ou au chancre;

3° L' irritation inflammatoire spécifique, qui produit aussi le chancre et la blennorrhagie, et éveille consécutivement la diathèse syphilitique.

On voit, en résumé, que rien n'est plus difficile souvent que de prédire l'apparition de la deuxième période de la syphilis.

Aussi la thérapeutique n'a-t-elle pas été sans se ressentir de cet embarras dans le diagnostic, et les syphiliographes se sont-ils partagés en deux camps : les uns prescrivant le mercure contre tous les accidents de la première période; les autres attendant, pour en venir à cette médication, que l'induration et les plaques muqueuses vinssent à se manifester.

Quant à moi, je traite la blennorrhagie par les moyens généralement usités, injections astringentes, balsamiques à l'intérieur; la présence des végétations seule me fait instituer un traitement mercuriel ; contre le chancre, je n'emploie que des moyens locaux, tant qu'il n'y a pas d'induration et qu'il ne se développe pas de plaques muqueuses ou de végétations 5 c'est alors seulement que je prescris le protoiodure.

2° Diagnostic des accidents de succession.

Il est important de bien distinguer les lymphangites et les ganglites simples de celles qui sont spécifiques.

Dans le premier cas, l'inflammation est large; elle s'empare à la fois d'un grand nombre de ganglions, et souvent il est possible de trouver dans une blessure intéressant les lymphatiques qui aboutissent aux ganglions malades, la cause de sa production , tandis que dans le second elle est généralement mono-ganglionnaire, et l'examen des parties

génitales et de l'anus a fait découvrir le chancre qui en est le point de dépari .

On pourrait aussi prendre un bubon scrofuleux pour un bubon syphilitique; mais la présence d'abcès et de fistule dans les autres portions du système ganglionnaire, les antécédents du malade, empêchent le plus souvent de commettre cette erreur.

Le diagnostic peut offrir plus de difficultés lorsqu'on a affaire à des adénites scrofuleuses éveillées par la syphilis. . Mais dans ces cas môme, l'examen attentif du malade permettra facilement de reconnaître le rôle des deux diathèses dans la production de ces accidents ganglionnaires.

3° Diagnostic des accidents secondaires.

Dans un des chapitres précédents, nous avons insisté sur le peu de valeur des expériences de Waller, de Wallace et de M. Bouley. Cependant nous avons admis la contagion des accidents secondaires, mais seulement comme un fait exceptionnel.

Mais si la contagion des accidents secondaires de la syphilis contractée est très rare, M n'en est plus de même pour ceux de la syphilis héréditaire, soit que le virus ait plus de force, ou, ce qui me parait plus probable, qu'ils succèdent à un contact plus intime et plus prolongé comme lorsque la bouche du nourrisson s'applique sur le mamelon.

Le fœtus, à qui la syphilis a été transmise par son père, peut contagionner sa mère pendant la vie intra-utérine, et les accidents qui se développent chez elle sont alors très rarement communicables.

J'ai moi-même observé un fait qui démontre d'une manière très évidente la vérité de ces deux propositions.

Une jeune dame, dont j'ai déjà eu l'occasion de parler,

épouse un homme qui avait eu, il y a deux ans, un chancre pour lequel il avait subi un traitement mercuriel de six mois, mais ne présentait aucune manifestation à l'époque de son mariage.

Bien portante jusque-là, la jeune femme devient enceinte ; elle avorte, et dès lors sa santé se détériore, et elle éprouve tous les accidents syphilitiques dont j'ai parlé. Pendant toute la durée de sa maladie, elle a eu des rapports avec son mari, et pourtant celui-ci n'a rien éprouvé.

Cependant on peut se demander si un homme, vierge de toute atteinte syphilitique, n'eût pas été contagionné en pareille circonstance?

Quant au diagnostic des accidents de la deuxième période, induration du chancre , plaques muqueuses, nous en parlerons dans un chapitre spécial que nous consacrerons à ces affections.

4° Diagnostic des accidents de la troisième période.

Les affections tertiaires de la syphilis peuvent simuler celles de la scrofule. Pour éviter l'erreur, on doit tenir compte de la nature et du siège des lésions. En effet, l'exoslose, la nécrose, se rattachent le plus souvent à la syphilis; la carie, au contraire, dépend presque toujours de la scrofule. Cette dernière maladie attaque principalement les extrémités des os longs et des os courts, tandis que la syphilis se fixe de préférence sur les os longs et s'accompagne de douleurs nocturnes qui constituent un signe diagnostique très précieux.

Il ne faut pas confondre non plus les tumeurs gommeuses avec les écrouelles et la scrofule cellulaire. Les premières forment, à la partie profonde de la peau, des tumeurs qui paraissent y adhérer par un pédicule, et présentent une

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induration plus marquée, plus distincte et plus persistante que celle qui accompagne les écrouelles.

Celles-ci sont envahies simultanément dans toute leur étendue par la suppuration, tandis que la gomme suppure déjà à son centre, que sa base est encore indurée.

Quand la gomme est ouverte, l'orifice est arrondi, plus étroit que le fond et est entouré d'une auréole violacée ou d'un rouge sombre ; l'ulcère qui succède à un abcès scrofuleux est au contraire irrégulier ; ses bords sont décollés et le fond se recouvre souvent de chairs fongueuses.

5° Diagnostic des accidents de la quatrième période.

Les affections viscérales de la syphilis sont si peu connues que leur diagnostic est souvent entouré d'une grande obscurité. Aussi est-ce plutôt d'après les antécédents du malade que d'après leurs caractères objectifs qu'on arrive à reconnaître leur nature.

Je dois dire cependant que la cachexie syphilitique, qui survient chez beaucoup de sujets parvenus à cette période de la maladie, se distingue de la cachexie scrofuleuse en ce qu'elle n'est presque jamais comme elle accompagnée d'œdème; que la phthisie syphilitique est toujours accompagnée de laryngite ulcéreuse, lésion qu'on rencontre aussi dans la phthisie essentielle, mais jamais dans celle qui est de nature scrofuleuse. Le faciès n'est pas le même dans l'une et l'autre cachexie. Les cicatrices que les affections de la peau ont laissées après elles, les difformités qui sont la suite des lésions osseuses sont aussi bien différentes dans la scrofule et la syphilis, etc.

§ II. — Pronostic.

D'une manière générale, le pronostic de la syphilis est grave parce qu'elle peut amener la mort par les lésions viscé-

raies qu'elle détermine, et que lors même qu'elle guérit, le malade n'achète souvent celte guéïison qu'au prix de graves infirmités, ou de difformités repoussantes; elle est grave parce qu'elle frappe souvent de stérilité ceux qui en sont atteints, et qu'en se transmettant par voie d'hérédité, elle tue les enfants dans le sein maternel.

Le pronostic varie d'ailleurs suivant l'âge des malades, les périodes, les formes de la maladie, le siège de ses manifestations, leur modalité pathogénique, les complications, etc., et, il faut le dire aussi, suivant les moyens thérapeutiques mis en usage. Aussi la syphilis présente plus de gravité dans l'enfance que dans l'âge adulte, dans la période tertiaire et quaternaire que dans les autres, dans sa forme bénigne que dans sa forme maligne, lorsque les lésions qu'elle détermine sont profondes que lorsqu'elles sont superficielles.

Quant à la modalité pathogénique, son influence sur le pronostic est très bornée -, que l'on ait affaire à du tissu libro-plastique ou à de la matière gommeuse, le traitement spécifique aura la même efficacité.

Parmi les complications les plus fréquentes de la syphilis, nous devons citer la scrofule, et il n'est pas besoin d'ajouter qu'elle rend le pronostic delà syphilis plus sérieux.

Nous avons souvent l'occasion d'observer dans nos salles la coïncidence de ces maladies, et nous avons l'habitude de ne combattre l'élément scrofuleux que lorsque la syphilis a été modifiée. Rien de plus fréquent aussi que d'observer la coïncidence de la syphilis avec la dartre et les affections parasitaires, ce qui ne lui imprime pas, d'ailleurs, un caractère de gravité plus prononcé, mais rend toujours le traitement un peu plus long, ou plus compliqué.

Mais, si ces complications des maladies constitutionnelles les unes par les autres s'observent assez fréquemment, les

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1 ormes métisses qui résulteraient de leurs combinaisons, les unes avec les autres, n'existent que dans l'imagination de ceux qui les ont admises: ces maladies peuvent bien se déplacer l'une l'autre, mais jamais se combiner.

C'est ainsi qu'une blennorrbagie virulente peut être suivie d'une blennorrhagie dartreuse ou arthritique, qu'un bubon vénérien peut disparaître et faire place à une adénite scrof trieuse.

J'ai dit que le pronostic n'était pas sans se ressentir des moyens mis en usage pour combattre la maladie. Et, en effet, mieux vaut avoir affaire à une syphilis, vierge encore de tout traitement, qu'à une syphilis aggravée par une thérapeutique intempestive.