CHAPITRE III

SYPHILIDES ULCÉREUSES.

A. — Nosographie.

Les syphilides ulcéreuses marquent le troisième temps de l'évolution de la vérole secondaire, et appartiennent à la deuxième des grandes classes de syphilides que nous avons admises.

Nous pourrions, comme nous l'avons fait pour les syphilides résolutives, les diviser en éruptions précoces et éruptions tardives. Mais la syphilide ulcéreuse précoce, rare d'ailleurs, ne s'observe que dans la syphilis maligne.

On entend par syphilide ulcéreuse, un ulcère de la peau ou des membranes muqueuses précédé d'un bouton sec ou humide. Cet ulcère laisse, après la guérison, des cicatrices indélébiles dont nous tracerons pUw bas les caractères. En

186 SïPHILlDES ULCÉREUSES.

sorte (j ne La syphilide ulcéreuse présente dans son évolution trois phases successives, bouton, ulcère et cicatrice. Les boutons se développent tantôt dans la partie moyenne de la peau, tantôt dans sa partie profonde.

Ceux qui naissent dans la partie moyenne de la peau sont secs ou humides; dans le premier cas, ce sont des tubercules violacés; dans le second, de petites bulles de rupia, ou des pustules d'eclhyma, ou des pustules confluentes d'impétigo.

Ceux qui viennent de la partie profonde se constituent des tumeurs arrondies, d'abord mobiles sous la peau avec laquelle elles contractent plus tard des adhérences; décrits par les auteurs sous le nom de tubercules sous-cutanés, ils doivent être considérés comme de véritables tumeurs gommeuses du tégument externe.

Cette première période est généralement très courte, et le bouton initial se transforme rapidement en ulcère. Le tubercule, en effet, vient à peine de paraître que déjà son sommet s'enflamme et est envahi par l'ulcération ; la pustule initiale, soit ecthymatique, soit impétigineuse, s'est à peine 'développée que déjà le liquide purulent qu'elle renferme s'est fait jour au dehors et a donné naissance à des croûtes qui recouvrent des parties ulcérées.

L'ulcère, une fois formé, sécrète un pus jaune verdàtre très épais qui se concrète facilement et produit des croûtes plus ou moins étendues, caractérisées par leur couleur noire, leur aspect bombé au centre, et l'enchâssement de leurs bords. Souvent imbriquées, ces croûtes peuvent prendre une disposition nummulaire, ou s'étendre sous forme de bandes sur de très larges surfaces ; lorsqu'on vient à exercer une pression sur elles, on voit suinter le pus entre leurs bords et ceux de l'ulcère.

Entouré d'une auréole violacée, l'ulcère qu'elles recouvrent,

dont l'étendue et la profondeur sont variables, est remarquable par son fond grisâtre ou gris jaunâtre, et par ses bords nettement découpés.

Lorsqu'on vient à provoquer La chute des croûtes, celles-ci se reforment avec une grande rapidité, à cause de la facilité avec laquelle le pus se concrète.

(Test là un caractère important à signaler, car dans un cas douteux il peut déceler la nature syphilitique d'une ulcération.

A l'ulcère succède une cicatrice profonde, déprimée, régulière ou sillonnée par des brides nombreuses. D'abord violacée, elle devient ensuite brunâtre, puis blanche, et présente quelquefois des arborisations vasculaires. La décoloration de la cicatrice commence par le centre et s'étend graduellement du centre à la circonférence.

B. — Séméiotique.

1° Diagnostic. — C'est avec le cancer et les manifestations utcéreuses de la scrofule, que les syphilides ulcéreuses peuvent être confondues. Pour arriver au diagnostic, on devra tenir compte des caractères objectifs des affections, des antécédents du malade et des phénomènes concomitants. Nous insisterons d'ailleurs sur cette partie importante de la séméiotique dans les paragraphes suivants, dans lesquels nous tracerons l'histoire de chacune des formes de la syphilide ulcéreuse.

2° Pronostic. — Le pronostic de la syphilide ulcéreuse est plus sérieux que celui des syphilides dont nous avons parlé précédemment. D'abord elle décèle une atteinte plus profonde portée à la constitution par la diathèse syphilitique. Puis, comme affection locale, elle est plus grave, et peut amener la mort non-seulement par suite de la déhilitation générale" qu'elle détermine, mais encore par les accidents inflamma-

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toires ou gangreneux dont il n'est pas rare de la voir se compliquer.

C'est à tort qu'on a voulu attribuer ce caractère de malignité de certaines syphilides ulcéreuses «à la mauvaise constitution du malade; elle ne reconnaît pas d'autre cause que le génie même de la maladie.

Nous distinguerons trois formes de syphilides ulcéreuses :

1° La syphilide puro-vésiculeuse ;

2° La syphilide tuherculo-ulcéreuse ;

3° La syphilide gommeuse.

§ I. — Première forme. — Syphilide puro-vésiculeuse.

A. — Nosographio.

Sous le nom de syphilide puro-vésiculeuse, nous décrirons quatre affections de la nomenclature de Willan : le pemphigus neo-natorum, le rupia, l'ecthyma profond, et l'impétigo confluent.

\° Pemphigus. — Le pemphigus syphilitique, syphilide pustulante petnphigoïde d'Alibert, pourrait survenir, suivant cet auteur, chez les adultes d'un tempérament irritable, et chez les nouveau-nés. Niée par Krauss, admise ensuite par MM. Paul Dubois, Depaul et Gazenave, la nature syphilitique du pemphigus des nouveau-nés a été mise en doute par M. Bassereau.

Je partage complètement les doutes de M. Bassereau, et ce n'est pas seulement la syphilide huileuse des nouveau-nés, mais encore celle des adultes, dont je conteste l'existence. En effet, les seuls signes objectifs du pemphigus syphilitique qu'on ait donnés, sont le siège de l'affection à la paume des mains et cà la plante des pieds, la rupture des bulles suivie de l'ulcération du derme, la couleur de l'auréole qui entoure les bulles. Or, ces caractères se rencontrent dans le pem-

PtJRO-VÉSlCULEU&E. J 89

phigus arthritique, ainsi que j'ai eu souvent l'occasion de le constater 5 lors môme qu'avec l'éruption bulleuse coexisteraient d'autres éruptions manifestement vénériennes, ce n'est pas une raison suffisante pour admettre qu'elle est syphilitique.

2° Rupia et ecthyma profond. — Comme il est difficile de savoir si l'affection a débuté par une seule vésico-pustule, ou par un groupe de ces éléments éruptifs, nous décrirons dans un même paragraphe le rupia et l'ecthyma profond.

La vésico-pustule, qui caractérise au début la variété dont, nous nous occupons, ne tarde pâs à se rompre ; le pus qu'elle contient se concrète et forme une croCrte épaisse, humide et verdàtre, qui plus tard devient sèche et brune. Bientôt apparaît autour d'elle un soulèvement épidermique dont la rupture donne naissance à une autre croûte concentrique à la première • celle-ci est bientôt entourée d'une troisième, et ainsi de suite, de sorte qu'au bout d'un certain temps les croûtes de rupia sont imbriquées, et présentent la forme d'un cône dont le sommet est constitué par la croûte qui a paru la première.

Elles sont enchâssées dans les bords d'un ulcère sous- • jacent dont le fond est grisâtre et les bords taillés à pic. Lorsque celui-ci tend à la guérison, les croûtes qui le recouvrent deviennent sèches, et elles finissent par tomber laissant à nu une surface d'un rouge sombre ou violacé qui prend ensuite une teinte jaune cuivré, présente une abondante exfoliation épidermique à sa surface et disparaît pour faire place à une cicatrice arrondie , d'un blanc mat et déprimée.

Il est important de noter que la syphilide puro-vésiculeuse porte souvent une atteinte profonde à la constitution des malades, et que ceux-ci sont alors dans un état cachectique très avancé, qu'on observait plus fréquemment dans la grande

190 SYPÉltltïfcS ULCÉREUSES.

épidémie du xve et du xvie siècle que maintenant, état bien propre à frapper les gens du monde et même les médecins peu habitués à fréquenter l'hôpital Saint-Louis.

3° Syphilide ulcéreuse débutant par de l'impétigo confluent. — La syphilide ulcéreuse ne débute pas toujours par des pustules de rupia ou d'ecthyma profond ; elle commence quelquefois par des groupes d'impétigo confluent.

Dans ce dernier cas, on voit paraître d'abord une tache rouge sur laquelle se développent de petites pustules, dont la rupture est suivie de croûtes épaisses, verdâtres, présentant tous les caractères sur lesquels nous avons insisté précédemment, et reposant sur un ulcère dont l'évolution est celle de l'ulcère qui appartient à la variété que nous venons de décrire.

B. — Séméiotique.

1° Diagnostic' — Après ce que nous avons dit du pemphigus syphilitique, et du peu de valeur des signes objectifs qu'on lui a assignés, nous n'avons rien à ajouter quant au diagnostic.

Le rupia scrofuleux a été souvent confondu avec le rupia syphilitique. Pour éviter l'erreur, on devra tenir compte de la couleur de l'auréole qui entoure les croûtes et les ulcères ; cette dernière est d'un rouge sombre cuivré dans la syphilide puro-vésiculeuse, et d'un rouge pâle dans le rupia scrofuleux. L'ulcère dans cette dernière affection est fongueux, présente des bords décollés, tandis que dans le rupia syphilitique il a des bords coupés nettement et un fond grisâtre.

Enfin les cicatrices sont tout à fait différentes dans les deux affections : celles du rupia scrofuleux sont saillantes, d'un blanc rosé, souvent comme kéloïdiennes ; celles du rupia syphilitique sont au contraire arrondies, déprimées et d'un blanc mat.

TU BER Cl LO-U LC KR F. USE . 1 9 1

2° Pronostic. — Après cette description, il est inutile de faire remarquer la gravité de la syphilide puro-ulcéreuse.

§ II. — Deuxième forme. — Syphilide tuberculo-uleéreuae.

A. — Nosographie.

Cette forme comprend deux variétés : la syphilide tubercule-* crustacée ulcéreuse, et la tuberculo-crustacée serpigineuse.

Première variété. — Syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse. — La syphilide tuberculo-crusiacée ulcéreuse est caractérisée par des tubercules qui s'ulcèrent promptement, détruisent les parties molles, et souvent n'épargnent pas les os sous-jacents.

Bien que dans un certain nombre de cas on l'observe sur le tronc et les membres, elle est plus fréquente à la face où elle attaque principalement les lèvres et les ailes du nez.

Elle débute par des tubercules indolents dont la disposition circulaire devient un signe très important dans le diagnostic de l'affection. Ces tubercules s'enflamment bientôt, et présentent à leur sommet des points purulents qui se réunissent pour former une croûte unique.

Cette croûte, venhilre, très épaisse, rugueuse, recouvre une ulcération dont les bords arrondis, taillés en emportepièce, sont durs et violacés ou d'un rouge sombre, et dont le fond, inégal et grisâtre, est baigné par un pus très épais qui forme çà et là à sa surface des masses concrètes.

Si, par un moyen quelconque, on provoque la chute de cette croûte, une autre se reforme aussitôt, et l'ulcération, faisant toujours des progrès en profondeur, peut amener d'importantes destructions, celles des ailes du nez, de la voûte palatine, par exemple, qui sont les plus fréquentes.

D'une durée généralement fort longue, cette affection s'étend par le développement de nouveaux tubercules, qui sont

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suivis de nouvelles croules, et qui presque toujours, groupés circulairement, donnent au contour des parties malades une disposition arrondie dont nous avons plus haut signalé l'importance au point de vue du diagnostic.

Lorsque sous l'influence d'un traitement rationnel, lasyphilide tuberculo-ulcéreusc est enrayée dans sa marche, et que la tendance vers la guérison se manifeste, l'ulcère perd peu à peu l'aspect qui le caractérise : son fond devient rouge granuleux, ses bords s'affaissent; il prend l'apparence d'une plaie simple, et les croûtes verdàtres, épaisses, humides, dont il était couvert d'abord, sont remplacées par des croûtes plus sèches, qui tombent bientôt elles-mêmes pour ne plus se reproduire.

Enfin cet ulcère est remplacé par une cicatrice qui, d'abord d'un ronge sombre ou cuivre, puis brunâtre, devient blanche et déprimée ; quelquefois elle est parcourue par des arborisations vasculaires et par des brides. 11 n'est pas rare de rencontrer, au milieu des larges plaques cicatricielles consécutives à l'évolution de la syphilide tuberculo-ulcéreuse, des points plus déprimés et d'un blanc plus mat, qui correspondent à autant d'éléments tuberculeux dans la période initiale.

Deuxième variété. — Syphilide tuberculo-crustacée serpigineuse. — La syphilide serpigineuse, dont on trouve une excel-iente description dans le livre de M. Rayer, se définit par sa marche. En effet, les ulcérations qu'elle détermine, consécutives comme dans la forme précédente, à des poussées tuberculeuse?, s'étendent d'un côté pendant qu'elles se cicatrisent de l'autre, et labourent ainsi' des régions très étendues, affectant tantôt la forme d'une bande circulaire ou spirale, tantôt celle d'une lettre de l'alphabet, (f un E, d'un T ou d'un V.

La syphilide serpigineuse a pour siège de prédilection le

TUBERCULO-ULCÉïffetSÊ . d 03

pourtour des articulations, le dos, les épaules et la face, où pourtant la serofulide maligne crustacée ulcéreuse est beaucoup plus fréquente. Elle débute généralement par un groupe de gros tubercules violacés ou d'un rouge livide; ces tubercules donnent naissance à un ulcère profond, grisâtre, dont les bords violacés sont durs et taillés à pic, et qui se cicatrise en totalité ou en partie. Bientôt de nouveaux éléments éruptife apparaissent du coté où il n'y a pas encore de cicatrice, ou, si celle-ci est complète, du côté où les derniers tubercules se sont développés.

S'avaneant ainsi par une de ses extrémités, l'ulcération trace un véritable sillon qui enlace toute une région, ou la circonférence d'un membre. Ce sillon est recouvert de croûtes épaisses d'un brun verdâtre, interrompues çà et là par des surfaces ulcérées baignées de pus, par des cicalrices profondes, et par des portions de peau qui ont échappé à la destruction.

Mais ce n'est pas toujours ainsi que progresse la sypbilide serpigineuse : au lieu de s'étendre par une de ses extrémités, l'ulcère s'avance par un de ses bords, tandis que l'autre se cicatrise. La durée de cette affection est toujours très longue, et lorsque la guérison s'opère, le fond des ulcères s'élève, devient granuleux et sécrète un pus moins abondant et moins consistant; ses bords, durs et taillés à pic, s'affaissenl, et enfin la cicatrice se forme.

Généralement inégale, sillonnée de brides inodulaires, cette cicatrice est le plus souvent déprimée par places; elle présente d'abord une couleur rouge sombre qui devient brunâtre, et enfin blanc mat lorsqu'elle est ancienne.

B. — Séméiotiquc.

\" Diagnostic. — La svplùlidc tuberculo-ulcéreuse peut

SYPHILIDES ULCÉREUSES.

être confondue avec la scrofulide maligne crustacée ulcéreuse, et avec certaines formes du cancer.

La couleur des éléments éruptifs, qui sont violacés ou présentent une teinte rouge cuivré; l'aspect grisâtre des ulcérations, la forme circulaire de leurs bords qui sont taillés à pic, les caractères particuliers du pus qui est très consistant et forme des croûtes d'un brun verdàtre épaisses et rugueuses ; l'aspect particulier des cicatrices blanc mat déprimées, brunâtres à leur pourtour, constituent autant de signes dont l'ensemble permettra de distinguer facilement la syphilide ulcéreuse de la scrofulide crustacée ulcéreuse.

Plus souvent qu'on ne pense, la syphilide tubcrculo-ulcéreuse a été prise pour un cancer. C'est surtout à la face que des chirurgiens ont enlevé de prétendus cancroïdes dont l'iodure de potassium aurait promptement fait justice. Une telle erreur sera facilement évitée si on examine avec attention les caractères des ulcérations, leur forme, l'aspect des cicatrices, etc.

Quant à la syphilide serpigineuse, elle doit être distinguée du chancre phagédénique et de la scrofulide maligne à forme serpigineuse. Mais le chancre phagédénique a généralement pour point de départ un bubon ulcéré de l'aine, ou un ulcère des parties génitales. Il sécrète un pus inoculable, moins consistant que celui de la syphilide serpigineuse. Aussi n'estil pas, comme l'ulcère qui appartient à cette affection, recouvert-de ces croûtes épaisses d'un brun verdâtre dont nous avons parlé plus haut. De plus, il ne présente jamais aucun élément tuberculeux, et, quelle que soit son étendue, il n'est jamais interrompu par des portions de peau saine, comme l'ulcère de la syphilide serpigineuse. La scrofulide serpigineuse, se distingue de la syphilide serpigineuse par ses bords violacés et décollés, par l'état fongueux de la surface ulcérée

GOMMEUSE. f 195

par le peu de eonsistance du pus, et par sa cicatrice bridée comme celle de la brûlure.

La l'orme que nous venons de décrire clans ces deux variétés ulcéreuse et serpigineuse, n'a pas toujours pour élément primitif le tubercule: quelquefois elle débute par une pustule, mais les phénomènes consécutifs à la pustule étant les mômes que ceux qui succèdent au tubercule, il n'y a pas lieu de décrire h part les syphilides pustulo-crustacée ulcéreuse et pustulo-crustacée serpigineuse.

2° Pronostic. — Nous renvoyons pour le pronostic de la syphilide tuberculo-ulcéreuse, à ce que nous avons dit du pronostic de la syphilide ulcéreuse en général.

§ III. — Troisième forme. — Syphilide gommeuse.

A. — Nosographie.

Je n'ai pas l'intention de m'étendre longuement sur celte forme particulière dont j'ai déjà parlé avec détails dans mes leçons sur la scrofule.

Désignées aénéralement sous le nom de tubercules souscutanés, très bien décrites par M. Rayer, dans le paragraphe de son Traité des maladies de la peau, qu'il consacre aux tubercules syphilitiques ulcères, les gommes cutanées sont assez fréquentes. Elles peuvent être disséminées sur une grande étendue du corps ou disposées en groupes sur une ou plusieursrégions ; aussi en avons-nous admis deux variétés : la syphilide gommeuse éparse, et la syphilide gommeuse en groupes.

Les gommes de la peau présentent dans leur évolution deuxpériodes bien distinctes : elles forment d'abord des tumeurs qui roulent sous le doigt, et paraissent tenir à la partie profonde du derme par un pédicule étroit ; leur volume peut

196 SYPHILIDES ULCÉREUSES.

varier depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une petite noix.

Lorsqu'elles doivent s'ulcérer, ce qui n'arrive pas toujours, la peau qui les recouvre devient violacée, contracte des adhérences avec elles, leur centre se ramollit, et bientôt l'ulcération se forme.

Cet ulcère taillé comme à l'emporte-pièce, et entouré d'une auréole violacée, est généralement arrondi, l'orifice en est plus étroit que le fond qui est recouvert par une matière jaunâtre concrète, sorte de bourbillon dont la présence est caractéristique. Lorsque ces tumeurs gommeuses sont réunies en grand nombre sur une région, les ulcérations partielles que nous venons de décrire se rencontrent et donnent naissance à des ulcères irréguliers dont l'étendue est variable ; la peau de cette région est uniformément violacée et présente çà et là des bosselures de même couleur, les unes dures et les autres d'une grande mollesse.

Lorsque la guérison s'opère, le fond des ulcères s'élève, la matière concrète se détache, et enfin il se forme une cicatrice arrondie déprimée, blanche au centre, et brunâtre au pourtour.

Nous ne reviendrons pas ici sur les signes différentiels des gommes de la peau et des écrouelles glandulaire et cellulaire que nous avons exposés dans le diagnostic des affections de la quatrième période de La syphilis.

B. — Séméiolique.

1° Diagnostic. — La syphilide gommeuse peut être conlondueavec la syphilide tuberculo-ulcéreuse. Mais, dans cette dernière affection, les éléments éruptifs ne sont presque jamais isolés, et ils se groupent en demi-cercle, en fer achevai, etc., ce qui n'a pas lieu pour la syphilide gommeuse.

2° Pronostic. — Nous n'avons rien à ajouter à ce qui a été dit du pronostic de la syphilide ulcéreuse en général.

Obs. I. — Sijpliilide puro-vésiculeuse (rupia syphilitique).

Briancon (Benjamin), âgé de vingt-huit ans, cocher à la ferme impériale de Rambouillet, entré le 20 juin 1858.

Ce malade ne présente aucun antécédent de scrofule, jamais il n'a eu de maladie grave. D'une constitution excellente, il jouissait d'une très bonne santé, lorsque, au commencement d avril, quelques jours après s'être exposé à la coniagion, il vit paraître sur le gland un petit boulon qui s'est bientôt ulcéré. Il a alors consulté un pharmacien de Rambouillet qui a cautérisé l'ulcère avec du nitrate d'argent, et prescrit à l'intérieur des pilules mercurielles.

Au commencement du mois de mai, le chancre était cicatrisé, et le malade suspendit le traitement, mais alors apparurent sur le front des petits boutons rouges, d'abord peu nombreux, qui se sont bientôt multipliés, se sont ulcérés et recouverts d'une croûte brunâtre.

A la fin du mois de mai, l'éruption boutonneuse avec les mêmes caractères avait envahi le tronc et les membres. En même temps que se montraient les premières pustules, le malade a commencé a souffrir d'un mal de gorge qui n'a fait que s'aggraver et bientôt a déterminé, outre une altération notable de la voix, une impossibilité presque complète d'avaler.

Sentant tous les jours ses forces décliner, et inquiet d'un état d'amaigrissement qui faisait de rapides progrès, il alla consulter le médecin de la ferme impériale de Rambouillet; ce dernier lui conseilla d'entrer à l'hôpital Saint-Louis où il fut reçu dans nos salles le 20 juin 1 858.

État actuel. — Cet homme est profondément débilité; dans tous les points où il n'y a pas de pustules, sa peau présente un aspect terne, une teinte mate très prononcée; sa maigreur est extrême; les membres paraissent grêles, les traits de la face sont effilés. Sa faiblesse est si grande qu'il ne peut pas se tenir debout.

Son corps est couvert d'une éruption croûteuse confluente sur les membres, la face et le cuir chevelu, et discrète sur le tronc. Cette éruption consiste dans des plaques ulcéreuses arrondies, dont l'étendue varie depuis celle d'une pièce d'un franc jusqu'à celle d'une pièce de cinq francs. Dans quelques points, ces plaques arrondies se sont réunies pour former de larges surfaces, notamment aux jambes et au front.

Ces surfaces ulcérées sont recouvertes de croûtes d'un brun verdâtre, humides, coniques, imbriquées, ayant en un mot l'apparence de patelles,

19S SYPHILlbES ULCÉREUSES,

el entourées par une auréole de couleur rouge sombre ou violacée. Ces croûtes, qui, lorsqu'elles viennent à tomber, se reproduisent presque tout de suite, au dire du malade, présentent çà el là, quelques fentes à travers lesquelles on voit sourdre des gouttelettes d'un pus très consistant; autour de la base de quelqu'une d'entre elles, il y a un anneau formé par de l'épidémie que soulève un liquide purulent.

A la partie supérieure du gland, la cicatrice du chancre est très manifeste, mais il n'y a plus d'induration.

A l'aine, à l'aisselle, au cou, à Pépitrochlée, les ganglions engorgés forment de petites tumeurs qui roulent sous le doigt. Les amygdales sont le siège d'une ulcération grisâtre dont les bords sont nettement découpés. Les piliers du voile du palais, le voile lui-même et le fond du pharynx ont une teinte rouge sombre, la voix du malade est enrouée, et quoique ayant conservé de l'appétit, il est obligé de manger très peu, à cause de la douleur extrême que produit la déglutition. Le 21 juin on prescrit du sirop de bi-iodure, deux cuillerées par jour, et de la tisane de salsepareille.

Maison est obligé, trois jours après, d'interrompre le traitement à cause d'une diarrhée assez abondante qui vient compliquer cet état général déjà si grave. On remplace alors le bi-iodure par les toniques, quinquina, vin de quinquina, vin de Bagnols, et ce traitement est continué pendant le mois de juillet. Au commencement d'août, on reprend l'usage du bi-iodure tout en conservant les toniques. La diarrhée qui avait tout à fait disparu à la fin de juillet, a repris pendant toute la première quinzaine de septembre, et il a fallu de nouveau suspendre le bi-iodure. Si intense à l'entrée du malade, le mal de gorge n'a conservé sa première intensité que jusque dans le milieu du mois de septembre: depuis celte époque la déglutition est assez facile, mais la voix reste toujours un peu enrouée.

Quant à l'éruption, elle présentait le 23 août, à un nouvel examen détaillé du malade, des modifications assez remarquables ; le front n'était plus croûteux ; il était occupé par une large plaque de couleur rouge cuivré, au milieu de laquelle on voyait une surface arrondie profondément déprimée et de couleur blanc mat.

Sur les membres, et principalement sur la poitrine, un certain nombre des disques ulcéreux et croûteux dont nous avons parlé, n'étaient plus recouverts de croûtes; leur surface présentait trois zones de coloration différente. Le centre tendait à prendre une teinte blanchâtre, le milieu était violacé et le pourtour brunâtre.

Depuis ce moment, cette transformation a continué à s'opérer, et à la fin du mois de décembre, époque à laquelle nous avons été obligé de

OBSERVATIONS. 199 clore l'observation, c'est à peine si l'on trouvait sur le corps du malade quelques petites croûtes brunes et sèches.

Sur les membres, mais surtout sur le tronc, un certain nombre de pustules étaient complètement cicatrisées, c'est-à-dire se présentaient sous la forme d'une dépression circulaire d'un blanc mat, arrondie et entourée d'une auréole brunâtre; d'autres formaient encore les trois zones diversement colorées dontnousavons parlé plushaut. Nous devonsajouter que, vers la fin du mois de septembre, ces éléments en voie de cicatrisation se sont recouverts d'une desquamation blanchâtre très abondante sur la face, et sur le tronc; les disques squameux de la poitrine et de la région dorsale simulaient alors parfaitement les cercles de la lepra vulgaris. Ces squames n'existent plus maintenant (fin de décembre), sur la face et le tronc, parce qu'on n'y trouve plus guère que des cicatrices, mais il y en a sur les plaques des membres qui sont en voie de cicatrisation. L'état général du malade, qui a longtemps inspiré de grandes inquiétudes, a commencé un peu à s'améliorer; la faiblesse n'est plus si grande, la face a meilleur aspect, mais la maigreur est encore très prononcée et il faudra longtemps avant que le malade ait recouvré complètement la santé.

Cette observation e^ un exemple remarquable de syphilide ulcéreuse survenant de suite après l'accident primitif.

L'état général si grave du malade, cette évolution précoce de la syphilide ulcéreuse, nous montrent qu'il s'agissait là d'un de ces cas de syphilis maligne fréquents au xv" et au xyt siècles, si rares maintenant.

Obs. II. — Syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse.

Valère (Joseph), âgé de cinquante-huit ans, garçon maçon, entré le 24 janvier 1 858.

Cet homme jouit d'une bonne santé habituelle. Dans son enfance, il a eu, dit-il, la tète pleine de croûtes ; c'est le seul renseignement qu'il puisse nous donner sur ses antécédents. Jamais il n'avait eu de maladie grave, lorsqu'à l'âge de cinquante ans, il fut attaqué d'une paralysie des membres inférieurs qui a duré à peu près six mois, et à laquelle on n'a opposé que les saignées répétées. Il affirme n'avoir jamais eu ni chancre, ni blennorrhagie, et dit n'avoir jamais souffert de maux de tête, de douleurs dans les membres, et ne s'être jamais aperçu qu'il eût des taches ou des boulons sur le corps.

L'examen des parties génitales et de l'anus, de la bouche et du fond

500 SYPHILIDES ULCÉREUSES.

de la gorge, fait avec le plus grand soin, n'a pas permis de découvrir de

cicalrice.

État actuel. — La partie supérieure du moignon de l'épaule droite est occupée par une plaque dont les bords affectent la forme d'un fer à cheval, et qui esteonstiluée par un tissu cicatriciel blanchâtre bridé et déprimé par places, ainsi que par des ulcérations arrondies dont les bords sont durs, taillés à pic, et le fond grisâtre; quelques-unes de ces ulcérations se réunissent et forment des ulcères à contours arrondis.

Sur la partie antérieure du bras, et sur la partie supérieure et interne de l'avant- bras", on remarque deux plaques cicatricielles déprimées.

Traitement. — Tisane de salsepareille, édulcorée avec le sirop sudorifique; sirop de bi-iodure, deux cuillerées; pansement simple.

Sorti le 26 février 1858. Sous l'influence du traitement que nous venons d'indiquer, la plupart des ulcérations signalées plus haut sont converties en cicalrice et forment sur la plaque cicatricielle centrale autant de places blanches déprimées; quelques-unes sont encore recouvertes de croûtes jaunâtres bien limitées.

Oiis. III. — Sijpliiiide tuberculo-crustacée ulcéreuse [Lupus

syphilitique).

Minant (Aimée), âgée de trente et un ans, marchande des quatre saisons, entrée le 26 mars 1858.

Antécédents. — Son père est mort des suites d'un accident; sa mère âgée de soixante-cinq ans, est atteinte d'une affection, que nous croyons d'après ce que nous rapporte la malade, être un catarrhe pulmonaire avec emphysème ; elle a deux frères qui n'ont jamais présenté d'accident qu'on pût rattacher à aucune diathèse ; une de ses sœurs est morte pthisique à l'âge de dix-neuf ans.

Antécédents du sujet. — Elle n'a pas eu de gourmes, de maux d'oreille dans son enfance ; mais, à l'âge de huit ans, elle a souffert d'une ophthalmie qui a duré trois mois. Depuis ce moment elle était très bien portante, lorsqu'il y a dix ans il lui survint aux parties génitales une ulcération qui ne s'est cicatrisée qu'au bout de trois mois.

Elle a eu six enfants ; le dernier enfant dont elle a accouché il y a cinq ans est mort en venant au monde ; les cinq autres sont morts aussi l'un à cinq ans, le second à dix-huit mois, le troisième à trois ans, le quatrième à cinq ans, et le cinquième à treize ans.

Il y a cinq ans, elle a été prise de douleurs de tête très violentes et continuelles qui l'ont tourmentée pendant quatre mois, se faisant sentir avec la même intensité le jour et la nuit; elle n'a pas éprouvé de dou-

leurs dans les membres, ni perdu les cheveux ; elle dit aussi ne pas s'être aperçue qu'elle eût des taches ou des boulons sur le corps.

11 y a deux ans, un petit boulon, qui s'est recouvert bientôt d'une croule brunâtre, s'est développé au niveau du sillon qui sépare la lèvre de la joue du côté droit ; il ne donnait lieu à aucune douleur ni à aucune démangeaison; d'autres boutons se sont ensuite montrés sur la portion droite de la lèvre supérieure, et sur la joue droite ; les parties malades envahies par cette éruplion étaient, dit-elle, dures, d'un rouge jaunâtre, et couvertes de croûtes jaunes très épaisses.

Pour lout traitement, elle n'a employé pendant cinq mois qu'une pommade caustique qui lui avait été conseillée par un médecin.

Quinze jours après l'apparition du petit bouton dont nous venons de parler, il s'est formé sur la partie postérieure de la voûte palatine une petite tumeur qui s'est ulcérée au bout de sept mois.

Une autre tumeur, de la grosseur à peu près d'une noisette, comme la précédente, s'est montrée à la partie antérieure du palais, il y a un an, et s'est ulcérée au bout de quinze jours. La malade dit que depuis cette époque il est sorti au moins cinq ou six fois des petits os par celte plaie.

Etat actuel. — La joue droite est occupée entièrement par un tissu cicatriciel bridé, semblable à celui qui succède à une brûlure; l'aile du nezestdétruite, et au-dessousdela paupière inférieure il existe encore une petite ulcération qui n'a plus l'aspect syphilitique. Sur la voûte du palais on trouve deux ulcères arrondis, l'un en avant, l'autre en arrière; le premier présentant une petite perforation. Ces deux ulcères sont entourés par une zone de couleur rouge cuivré, leur fond est grisâtre et leurs bords sont nettement coupés. Le système ganglionnaire n'est pas engorgé; pas de lâches ni de boutons sur le corps.

Traitement. — Tisane de salsepareille, sirop de bi-iodure, bains simples tous les deux jours. Une caulérisation au nitrate d'argent sur l'ulcère situé au-dessous de la paupière inférieure. Cautérisation des ulcères du palais avec le perchlorure de fer.

Sortie le 12 avril sur sa demande.

La plaie située au-dessous de l'œil est cicatrisée complètement ; les surfaces ulcérées de la voûte du palais présentent un meilleur aspect ; elles ne sont plus grisâtres comme lors de l'entrée de la malade.

Obs. IV. — Syphiiide tuberculo-crustacêe ulcéreuse [Lupus

syphilitique) .

Conneaux (Marie), vingt-cinq ans, domestique, entrée salle Sa in le- Foy le G novembre 1 858.

•20^ SYPHILIDES ULCÉREUSES.

Antécédents. — D'une bonne santé habituelle, ne présentant aucun antécédent dialhésique, cette malade a eu, il y a trois ans et demi, sur les parties génitales un boulon ulcéré. Un médecin a cautérisé ce bouton qui a disparu au bout d'un mois, époque à laquelle est survenue une éruption de plaques muqueuses. La malade est entrée alors dans le service de M. Cullerier à Lourcine, et a été traitée par l'usage interne de la liqueur de Van-Swielen. Les plaques muqueuses ont été cautérisées plusieurs fois avec le nitrate d'argent. Au bout de trois semaines, elle est sortie du service n'ayant plus de plaques muqueuses, et ne souffrant ni de céphalées, ni de douleurs ostéooopes.

Il y a deux ans, apparition sur la face d'une éruption de boutons dont la durée a été d'un mois, et qui a été précédée de violents maux de tête. L'année suivante, autre éruption sur la face interne des bras de petits boutons qui ont persisté pendant quatre à cinq mois, et ont laissé après leur disparition de petites taches roses, dont la durée a encore été très longue.

11 y a treize mois, apparition sur l'aile du nez, d'un boulon dur rouge qui au bout de trois mois s'est ulcéré et recouvert de croûtes brunâtres. La malade est restée à cette époque sept semaines dans le service de M. Huguier, qui a prescrit un traitement par les pilules mercurielles, et des onctions avec la pommade au précipité blanc. Malgré ce traitement, les boutons et les croûtes brunâtres avaient envahi la joue droite; elle est alors retournée dans son pays, en Suisse, où elle a séjourné huit mois, soumise à un traitement local par les cautérisations avec le nitrate d'argent. C'est à ce moment qu'elle a commencé a éprouver de la gêne dans la déglutition, et une altération très marquée de la voix qui était devenue nasonnée ; quinze jours après l'apparition de ce symptôme, elle s'est aperçue qu'elle avait une division du voile du palais.

Actuellement. — Sur la joue droite, large cicatrice bridée; croûte épaisse, humide, verdàtre, de forme conique sur l'aile droite du nez ; entre les bords de celte croûte et l'ulcère, on voit suinter des gouttelettes d'un pus vert très épais.

Le voile du palais présente, dans toute sa partie médiane, une large perte de substance. Les bords de cette scissure médiane sont ulcérés et présentent à leur surface une couleur jaunâtre formée par de la matière purulente concrète. Us sont entourés par une auréole d'un rouge cuivré très manifeste.

Traitement. — Tisane de salsepareille; sirop de bi-iodure, deux cuillerées par jour; bains simples.

Sous l'influence de ce traitement, la croûte qui occupe l'aile du nez est devenue moins épaisse, moins humide, et enfin tout à fait sèche; elle

OBSERVATIONS. 203 a perdu sa teinte brun verdàtre, pris une coloration jaunâtre, et enfin dans le milieu du mois de décembre, elle est tombée laissant une perte de substance de l'aile du nez. La matière concrète qui recouvrait l'ulcération du voile du palais s'est détachée aussi; celle-ci a pris un aspect rose et bourgeonnant, et la cicatrisation s'est faite peu à peu sans être complète cependant à la sortie de la malade, le 27 décembre 1858.

Obs. V. — Syphiiidc serpigineuse.

Ch. Roux (Clément), quarante-six ans, tondeur de chevaux. Entré le 5 février 1858. Rien d'important à noter pour les antécédents, ni du côté de la famille, ni du côté du sujet.

11 y a douze ans. il s'est aperçu, dit-il, de la présence d'une petite végétation en crêle de coq sur le gland ; deux ou trois ans après, il a vu se développer dans l'aine une tumeur rouge, douloureuse, qui a disparu au bout de cinq jours . Depuis ce temps-là, il n'a pas eu de taches à la peau ; il n'a pas perdu ses cheveux, et n'a jamais éprouvé de maux de gorge.

Il y a six mois, sur la partie latérale droite du ventre, un peu audessus de l'ombilic, s'est développé un bouton rouge que le malade compare pour la forme à un furoncle. Ce bouton s'est couvert à son sommet d'une croûte verdâtre, et a été suivi de l'apparition d'autres boutons, de sorte que la maladie s'est étendue et a pris l'aspect que nous allons décrire.

Etat actuel. — On trouve sur la partie latérale gauche de la paroi abdominale une bande en forme de demi-cercle embrassant cette paroi, à la façon d'une ceinture, et formée par d'épaisses croûtes d'un brun verdàtre, présentant çà et là quelques fentes à travers lesquelles suinte un pus jaune verdâtre assez épais.

Au-dessus de la concavité de ce demi-cercle, on voit une très large plaque recouverte de croûtes qui ont les mêmes caractères que les précédentes. A peu près vers le milieu de la paroi abdominale, ce ruban de croûtes verdâtres, décrit plus haut, se réunit avec un autre ruban formé par du tissu cicatriciel, et qui après avoir décrit une concavité au-dessus de l'ombilic, descend sur la paroi latérale droite du ventre et se termine après s'être arrondi à cinq travers de doigt en dehors de l'ombilic. Ce tissu cicatriciel est bridé et parcouru par des arborisations vasculaires remarquables.

Il existe à droite de la nuque, au niveau du bord antérieur du trapèz<\ une plaque allongée couverte de croûtes verdâtres, et entourée d'une auréole rouge cuivré.

204 SYPHILIDES ULCÉREUSES.

Traitement. — Deux cuillerées de sirop de bi-iodure; tisane de salsepareille; pansements avec l'onguent mercuriel. Le 4 8 février, la plaque de la nuque est presque cicatrisée, il n'y a plus de croûte, on n'y trouve plus qu'une très petite ulcération allongée au niveau de sa partie interne.

Les parties malades de la paroi latérale gauche de% l'abdomen sont converties en une surface de couleur violacée sur laquelle sont disséminées quelques croûtes jaunâtres. Au-dessous des croûtes les ulcérations se cicatrisent .

Sorti guéri le 26 février 1 858. Plus de croûtes, plus d'ulcérations; les parties sur lesquelles on en trouvait ont une coloration rouge violacé très prononcée.

Obs. VI. — Syphilide gommeuse en groupes.

Perelle (Marie), trente-six ans, lingère, entrée le 1 0 septembre 4 858.

Celte malade, qui nie tout antécédent syphilitique, dit avoir été traitée, il y a deux ans et demi, pour des (lueurs blanches. Depuis deux ans, elle a été fréquemment atteinte de maux de gorge. Elle dit n'avoir jamais eu ni taches ni boutons sur le corps, et n'avoir jamais éprouvé ni maux de tête violents, ni douleurs dans les membres.

L'affection pour laquelle elle vient réclamer nos soins a débuté, il y a quatre mois, par la jambe droite, et six semaines après a envahi la jambe gauche. Depuis le début de l'éruption jusqu'à l'entrée de la malade à l'hôpital, les jambes ont été le siège de douleurs lancinantes assez vives se faisant sentir principalement le soir.

Etat actuel. — La jambe gauche présente une teinte violacée générale; on y voit, principalement à sa partie postérieure, des bosselures, les unes molles au toucher et laissant échapper, quand on les presse, un liquide épais, jaunâtre, les autres plus larges et d'une consistance pâteuse; on y remarque aussi des ulcères dont l'étendue est variable, les uns très étroits et formant de petits perluis profonds qui donnent à la peau de la jambe un aspect criblé ; les autres circulaires, atteignant la largeur d'une pièce d'un franc, et dont le fond grisâtre est plus large que les bords. Sur la partie interne du genou, il existe une large cicatrice blanche déprimée par places et entourée d'une auréole brunâtre.

La partie supérieure et interne de la jambe gauche est occupée par un groupe irrégulier de plaques cicatricielles rondes, d'un blanc mat, déprimées, entourées aussi d'une auréole brune, et la partie supérieure et externe par un autre groupe dontles éléments, qui présentent les mêmes caractères, simulent par leur disposition une feuille de trèfle.

A la partie inférieure et externe de la jambe droite, on trouve aussi de larges surfaces cicatricielles à bords festonnés, de couleur jaunâtre, dont le centre est d'un blanc opalin.

L'examen au spéculum a été pratiqué, et n'a pu faire découvrir la trace de l'accident primitif.

Traitement. — Bains simples, tisane de salsepareille, sirop de biiodure, deux cuillerées.

Sous l'influence de ce traitement les ulcères ont marché rapidement vers la cicatrisation, et le 31 décembre, les ulcères les plus larges étaient réduits à l'état de plaie simple ; leur fond, devenu vermeil, s'était rapproché des bords, et l'on ne trouvait plus que très peu de ces petits pertuis profonds qui criblaient la jambe gauche, lorsque la malade est entrée à l'hôpital.

Obs. VII. — Syphilide gommeusc éparse.

Verdier (Félix-François), entré le 26 février 18 58, garde forestier, âgé de quarante-sept ans. A l'âge de sept ans, il a eu des croûtes dans les cheveux ; pas de maux d'oreille, pas d'ophthalmie ; il a eu un chancre qui a duré trois semaines, en 1842.

Pas de maux de gorge, chute des cheveux en 1 843, pas de céphalée, pas de douleurs ostéocopes. L'affection pour laquelle il entre à l'hôpital, a commencé il y a deux ans par des boulons qu'il compare à des clous et qui se sont montrés tout autour de la ceinture ; en même temps il a vu paraître au front des boutons rouges qui suppuraient et formaient une petite croûte. Toutes ces manifestations ont disparu pendant un an, puis elles ont reparu au mois de mars dernier, en commençant par les bras et les jambes, et maintenant on constate l'état suivant:

Etat actuel. — A la partie supérieure et externe de l'avant-bras du côté gauche, on trouve une plaque qui se divise en deux parties bien distinctes, une partie externe de couleur brunâtre sur laquelle sont disséminées, de petites surfaces arrondies, de l'étendue d'une pièce de cinquante centimes, d'un blanc mat et présentant un aspect déprimé caractéristique; et une partie interne de couleur rouge sombre, à bords nettement arrondis, et recouverte de quelques croûtes d'un jaune noirâtre. A la partie supérieure et interne du bras il existe une large plaque rouge sombre, dont les bords, malgré leur irrégularité, ont une tendance manifeste à prendre la forme circulaire, et dont le centre présente quelques petites ulcérations arrondie.-, et quelques croûtes d'un jaune brunâtre, disséminées ; à la partie inférieure et externe du bras gauche, on

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trouve deux larges surfaces d'un rouge sombre, recouvertes de petites squames blanc grisâtre.

En examinant la partie postérieure et inférieure du bras droit, on découvre une tumeur à peu près de la grosseur d'un œuf de poule, présentant à la pression un sentiment de résistance élastique. La partie interne de l'avant-bras droit est embrassée par une surface irrégulière, dont les bords s'arrondissent en décrivant de nombreuses sinuosités. Cette surface, d'un rouge sombre, est parsemée de petites ulcérations circulaires.

Sur la partie externe de la cuisse gauche, sont disséminées un grand nombre de plaques variables dans leurs dimensions, les unes présentant une ulcération dont les bords s'arrondissent, les autres recouvertes de croûtes jaune brunâtre. A la partie interne de cette cuisse on trouve trois ulcérations rondes, l'inférieure remarquable par sa disposition en fer à cheval. A la partie postérieure de la jambe, larges ulcères présentant les mêmes caractères que ceux dont nous venons de parler.

Sur la partie antérieure de la cuisse du même côté, plaques croûteuses et entre elles de petits points arrondis, d'un blanc mat entourés d'une auréole brunâtre. A la partie postérieure et supérieure de la cuisse droite, on voit un demi-cercle en partie formé par un tissu rouge sombre recouvert de squames blanc grisâtre, en partie par un tissu cicatriciel blanc mat reposant sur un fond brunâtre.

Au niveau de la tête du péroné droit, une ulcération arrondie entourée d'une auréole rouge sombre. Rien du côté de la gorge; ganglions cervicaux, axillaires, épitrochléens formant de petites tumeurs qui roulent sous le doigt. Une induration manifeste de la tunique albuginée de chaque côté.

Traitement. — Sirop de bi-iodure, deux cuillerées par jour, pansement avec l'onguent napolitain, bains simples tous les deux jours.

Sorti le 4 er avril 4 858 . La tumeur gommeuse du bras gauche a disparu presque entièrement; il ne reste plusque trois petites ulcérations arrondies; il y en a une sur chacune des deux grandes plaques de la face externe de la cuisse droite, et une sur la partie externe et supérieure de la jambe; les autres plaques ne présentent plus de croûtes, ni d'ulcérations; elles sont rouges sombre et s'entourent d'une auréole brunâtre. L'induration des testicules a diminué; celle du testicule gauche a presque disparu.

DES SYPHILIDES. 207