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teau que Ton y remarque. Or que s'est-il passe ces deux jours?

« Le 9, le malade, qui ne s' est pas purgé le matin ^ a ressenti les mêmes troubles gastriques que la veille et du dégoût pour les aliments; il à fort peu mangé ce jour-là. »

Quant aux troubles de la veille, c'étaient précisément ceux qu'il avait éprouvés à la suite du déjeuner un peu plus abondant : distension du ventre par des gaz ; et pas de garde-robe notée depuis le 5.

Le 10, « le malaise abdominal s'est accentué^ et M. Gambetta nous apprend que, la veille au soir, en faisant des efforts pour aller à la garde-robe, il a ressenti subitement une vive douleur dans le flanc droit, dont il précise mal le siège. Cette douleur a déterminé de rinsomnie, et le dimanche il s'en plaint encore... Vétat saburral est plus prononcé,,, V inappétence est complète.,,

« ... On réveille delà sensibilité sur la paroi latérale et inférieure du thorax, du côté droit. »

Ainsi les modifications de la courbe thermique concordent bien, on le voit, avec les phénomènes abdominaux, qui ont pris, dès ce moment, les allures plus accentuées et plus manifestes de l'embarras gastrointestinal, avec détermination douloureuse localisée.

Puis, à la suite d'une purgation efficace, une détente, une rémission nouvelles se produisent durant les 12, 13, 14, ainsi que l'exprime fort bien la courbe thermique, redescendue momentanément à peu près à son niveau des jours qui ont précédé son élévation passagère : nous disons « à peu près », car les 11, 12 et 13,

la courbe conserve visiblement une tendance à se tenir plus près de 37 qu a descendre ; il est vrai qu'à ce moment le malade est revenu à son alimentation relativement abondante, puisque le 12, notamment, l'observation dit en propres termes :

(( Pour nous donner la preuve que son dégoût pour la nourriture a disparu, il nous fait part du bon déjeuner qu'il a fait, et qu'il complète en fumant un cigare... »

Mais c'est là un mieux apparent qui dure peu; le malade se plaint de nouveau du malaise abdominal^ et l'on constate les symptômes que nous avons soigneusement notés la veille et le Jour de la promenade en voiiîire.,.

« Ce jour est lo 16 : il est marqué sur la courbe par cette montée rapide qui* atteint d'emblée 39°,6, sur laquelle nous insistons comme sur le témoignage le plus clair, le plus frappant, de l'entrée définitive de la maladie intercurrente dans la période d'état, où nous allons maintenant la suivre, dans sa marche plus ou moins rémittente, mais désormais fatale.

« Dimanche 17 décembre. — Température du matin, 39%4 ; pouls, 80.

Température à deux heures de l'après-midi, 39°,5 ; pouls, 80.

Température à huit heures du soir, 39'' ; pouls, 84.

Neuf heures du matin. — M. Siredey, après avoir procédé à un examen complet du malade, rejette Thypo-

thèse de toute complication thoracique. Ayant constaté un empâtement douloureux et très circonscrit dans la fosse iliaque droite, il me transmet une note que je trouve à Ville-d'Avray à deux heures de laprès-midi, et dans laquelle je lis cette phrase : « Je crois que la typhlite est ce qu'il y a de plus probable. »

« A ce moment, la température est encore élevée, et M. Gambetta ressent les mêmes symptômes de tension abdominale et d'éructation.

Le régime prescrit comprend exclusivement des boissons : limonade tartrique, grogs et bouillons.

« Lundis 18 décembre^ huit heures du matin. — Température, 38%4; pouls, 76.

Onze heures et demie. — Température, 38**, 5 ; pouls, 80.

Six heures du soir, pendant un frisson : Température, 38% 4 ; pouls, 72.

Dix heures du soir. — Température, 39**, 9 ; pouls, 96.

« M. Siredey voit le malade à huit heures du matin; il apprécie de la môme manière l'état local, persiste dans le même sentiment à l'égard de ce qu'il a trouvé la veille, et conseille le môme régime.

« Je le vois à mon tour à deux heures, et j(* procède d'abord à un examen du membre blessé ; il n'est le siège d'aucune complication. Sa forme, son volume, ses apparences sont les mêmes que celles du membre sain, et il n'en conserve plus que les macules cicatricielles de la blessure. J'écarte définitivement la pensée

d'une résorption purulente, qui ne se trouvait être justifiée ni par l'état local actuel du membre, ni par la marche absolument apyrétique de la blessure, ni par les conditions antérieures qui ont été celles d'une réparation tout à fait heureuse, sans production de pus, ni enfin par les nouveaux symptômes qui se produisent depuis deux jours.

(( Toute l'attention doit se concentrer désormais sur les accidents qui ont pour point de départ la cavité abdominale, et rendez- vous est pris avec M. Siredey pour que nous ayons, le lendemain, une conversation à ce sujet. Aujourd'hui, d'ailleurs, la tuméfaction persiste, malgré la purgation de la veille, qui a produit trois évacuations abondantes. M. Gambetta est fatigué et cherche à reposer.

i( A six heures moins un quart, il se produit pour la première fois un frisson assez intense de vingt-cinq minutes de durée, suivi d^me impression de chaleur et de quelques efforts de vomissements. »

M. Lannelongue est appelé dans la soirée et trouve une température de 39°,9. A dix heures du soir, le malade est dans une abondante transpiration. Il est ordonné 50 centigrammes de quinine après l'accès, et une dose pareille pour le lendemain matin à la première heure.

« Mardi 19 décembre, huit heures du matin. — Température, 8()**,5 ; pouls, 76.

Midi. — Température, 36%4; pouls, 72.

Trois heures. — Température, 36°,5 ; pouls, 72.

Six heures. — Température, 39° ,9 ; pouls, 80.

Dix heures du soir. — Température, 38%1 ; pouls, 72.

« Nous nous réunissons avec M. Siredey pour visiter le malade à huit heures du matin. 11 a eu, dans la nuit, un nouveau frisson très intense d'une demi-heure de durée, suivi d'une forte chaleur, d'une évacuation d'urine abondante et aussi d'une transpiration considérable.

On lui a fait prendre 50 centigrammes de quinine immédiatement après ce second accès; puis il a dormi jusqu'à notre arrivée, et nous le trouvons calme et reposé. La température est basse, 36",5; le pouls est à 76, la langue est très humide.

« L'examen attentif de la cavité abdominale donne les résultats suivants : le ventre est souple et d'un aspect uniforme ; l'exploration de la fosse iliaque droite est facile et fort peu douloureuse superficiellement ; on constate, dans sa partie la plus élevée, à deux travers de doigt environ au-dessus de Tépine iliaque supérieure, un empâtement très profond et douloureux à la pression, de forme allongée et cylindrique, ressemblant à un boudin. Cet empâtement suit le trajet du côlon ascendant et cesse d'être senti au-delà d'une longueur de 4 à 5 centimètres environ. La percussion en révèle aussi l'existence ; il y a là unesubmatité circonscrite, séparée de la matité du foie par une zone* transversale sonore d'un pouce environ ; l'inspection de ce dernier orgarw» permet de le considérer comme sain et plulôt d'un pelit volume. En explorant la région lombaire, on iw

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découvre rien d'anormal ; une pression forte au niveau du rein ne réveille pas de sensibilité. Les mouvements du membre inférieur de ce côté sont tout à fait libres. Les urines examinées avec soin révèlent l'existence d'une assez forte proportion A'albiimine^ elles sont très épaisses, de couleur betterave et jumenteuse (voyez plus loin l'analyse de l'urine).

« Nous eûmes avec M. Siredey un long entretien, qui nous amena à conclure à l'existence d'une pérityphlite^ que paraissait rendre indéniable la constatation d'un engorgement péricaecal .

(( Régime lacté, boissons fraîches, limonade et eau de Vichy, un gramme de sulfate de quinine dans la journée.

« A trois heures, petit frisson, ou plutôt sensation de froid légère et de courte durée, chaleurs et sueurs consécutives.

(( Visite de M. Lannelongue à six heures du soir.

(( La température est élevée, 39%9, la chaleur grande ; le ventre est dans le même état et le malade n'y ressent aucun élancement, aucune douleur spontanée ; les mouvements du membre inférieur du côté droit sont absolument libres.

« Entre sept et huit heures, il se produit plusieurs petites impressions de froid ; le malade a une expectoration assez abondante et quelques nausées. A partir de dix heures, sensation de bien-être très marquée et sommeil à la suite.

« Mercredi 20 décembre^ huit licures du matin. — Température, 36%2 ; pouls, 68.

Une heure du soir. — Température, 37°; pouls, 72.

Trois heures, immédiatement après un frisson. — Température, 39%7 ; pouls, 84.

Huit heures du soir. — Température, 37°,5 ; pouls, 76.

« Huit heures du matin. — Visite de MM. Siredey et Lannelongue. La nuit a été excellente, le sommeil prolongé. M. Gambetta se trouve très bien, il ne souflVe pas du ventre ; Texamen que nous en faisons ne révèle que de la sensibilité à une pression assez forte toujours dans le môme point ; Tctat local a la même apparence que la veille. La quantité des urines rendues est normale, elle était moindre hier ; elles sont beaucoup plus limpides et toujours albumineuses K

« Régime lacté, quelques bouillons, eau rougie. Un gramme de sulfate de quinine dans la journée.

« Adeux heuresde l'après-midi, frisson assez intense.

« M. Gambetta refuse une consultation que lui offre M. Siredey dans les termes les plus amicaux.

« Un verre d'eau de Pullna, cataplasmes, onctions sur la partie engorgée avec la pommade mercurielle belladonée, sulfate de quinine 60 centigrammes.

« Sommeil de une à quatre heures, et bien-ôtre pendant toute la soirée.

« Dix heures du soir. — Petit(^ évacuation, puis frisson de moindre intensité que les précédents, suivi de chaleur.

* A partir de ce jour, les urines sont toujours restées à peu prés limpides, suffisamment abondantes, contenant constamment de l'albumine. Nous n'en parlerons plus et nous renvoyons aux analyses chimiques et histologiques faites.

« Samedi 23 décembre^ matin. — Température, 36%2; pouls, 72.

Soir. — Température, 38°; pouls, 80.

« Le malade a désiré, dans la soirée de la veille, voir M. le Prof. Charcot; la réunion a eu lieu à huit heures du matin. La lin du jour précédent et la nuit ont été très bonnes ; M. Gambetta a longuement dormi. M. Charcot trouve un état général dans de bonnes conditions, la physionomie favoralo, la langue humide. Le ventre étant moins distendu par les gaz, l'exploration de la fosse iliaque est facile, et M. Charcot reconnaît que la partie inférieure et interne est libre : il n'en est pas de même en dehors et en haut, où existe un empâtement qui occupe le caecum et la partie inférieure du côlon ascendant ; c'est la portion postérieure de ces organes qui semble atteinte, ainsi que le tissu graisseux sur lequel ils reposent. Actuellement, selon M. Charcot, l'affection serait une J^>m7y/)A/^7^ primitive se propageant sur le côlon, et il prononce le nom de péricolite concomitante. 11 n'y a aucun indice de suppuration, ni œdème, ni fluctuation, ni douleurs spontanées.

L'opinion du Prof. Charcot confirme et précise le diagnostic posé par les médecins ordinaires.

« En face de l'engorgement profond, on décide Tapplication d'un large vésicatoire qui ne devra produire que de la rubéfaction de la peau, et ne sera laissé en place que trois heures. On prescrit 25 centigrammes de calomel en trois paquets. Lait, eau rougie, grogs, bouillon et môme potage si l'amélioration persiste.

« La journée du samedi a été bonne et le malade a dormi à plusieurs reprises ; dans la soirée, le calomel n'ayant pas agi, on donne un lavement qui est efficace. »

— Il convient de faire ici une petite halte pour bien préciser le diagnostic porté dès le 17 décembre, et exprimé en ces termes :

« Je crois que la typhlite est ce qu'il y a de plus probable. »

Le 19, le diagnostic est accentué à la suite d'un long entretien entre MM. Lannelongue et Siredoy, entretien qui les amena à conclure « à Texistence d'une pérityphlite^ que paraissait rendre indéniable la constatation d'un engorgement péricœcal ».

Le 23, M. le Prof. Charcot précise, en le confirmant, ce diagnostic; selon lui, l'affection serait une péri typhlite primitive se propageant sur le côlon, et M. Charcot prononce même le nom de péricolite concomitante^ que Tautopsie, comme nous le verrons bientôt, a parfaitement démontré être réelle.

Enfin notons qu'à ce moment l'examen local ne montrait aucun indice de suppuration ni d'œdème, etc. Peut-être y a-t-il lieu, cependant, de tenir compte, à ce point de vue, des frissons répétés et des autres phénomènes fébriles. C'est ce que la suite de l'observation va nous apprendre.

C'est donc du 16 au 17 décembre — nous y insistons comme sur le point capital de l'histoire de la maladie — après la promenade en voiture, au moment marqué

sur la courbe thermique par une montée subite et rapidement élevée, que s accentuent les accidents concentrés^ ainsi que le dit textuellement l'observation, dans le ventre ; et c'est alorsque, pour la première fois, est tenté un essai de diagnostic précis:

(( Périlyphlile^ que semblait rendre indéniable la constatation d'un engorgement pericœcal^ telle est la donnée qui ressort comme la plus certaine de la premicVe discussion, à ce sujet, des médecins ordinaires.

Mais le mode d'invasion, l'intensité des frissons et des accès fébriles auxquels succédait une chute de la température jusqu'au degré normal, et une rémission complète, le bien-être du malade dans les intervalles apyrétiques, ne leur paraissant pas suffisamment en harmonie avec l'idée d'une inflammation franche :

« Nous parlâmes, disent-ils, pour la première fois (c'était le 20 décembre, quatrième jour de l'entrée dans la période grave), d'une perforation extra-péritonéale de l'intestin comme cause première des accidents ; l'hypothèse d'une ulcération, d'une fissure qu'un corps étranger venu de l'intestin aurait déterminées dans les parois, fut nettement posée, et nous dessinâmes sur le papier les adhérences qui devaient exister, et dont nous supposions, en tout cas, la possibilité. »

Puis intervient le Prof. Gharcot, qui confirme et précise encore le diagnostic en déterminant la propagation de rinflammation profonde sur le côlon, d'où l'existence probable d'une péricolite concomitante.

Ce jour-là, le 23, il n'y a encore, d'après l'observation, nul indice de suppuration. Il est probable que le mot « indice » s'applique uniquement ici aux signes locaux, soit de tuméfaction appréciable, soit de fluctuation, laquelle s'est, en effet, toujours montrée négative sous la recherche la plus minutieuse. Mais les symptômes généraux, notamment et en particulier les frissons intermittents marquant, chaque fois, le début d'un accès fébrile intense, suivi d'une période de rémission presque complète ; le hoquet et les vomissements n'étaient-ils pas de nature à caractériser et à révéler, dès ce moment, non seulement l'existence d'une suppuration profonde, mais un travail de résorption purulente ou pyohémie? Cette question, que nous nous permettons de poser dans l'unique but de Téclaircissement nosographique de la marche et de la nature de la maladie, nous paraît être, d'ailleurs, pleinement justifiée et par la présomption déjà émise de l'existence d'une perforation intestinale, et par les probabilités^ exprimées dans la suite de l'observation, au sujet d'une suppuration qui, si elle ne se révélait point à la recherche la plus attentive, par des signes directs et précis, notamment les signes pathognomoniques d'une fluctuation inaccessible, éveillait cependant de fortes présomptions en sa faveur, par certains signes fonctionnels tels que le suivant :

« Le 27 décembre, la température étant le matin à 38*, et le soir à 39°, on constate que le malade accuse quelques douleurs superficielles dans le côté, dans la racine du membre et jusque dans la jambe ; il tient plus volontiers le membre inférieur droit fléchi sur le bassin, et dans la rotation en dedans.

«Quand on lui demande d'étendre ce membre, il le fait sans douleur, mais il le ramène dans la flexion \ il y a incontestablement un certain degré d'irritation du psoas. »

Ce qui signifie, en propres termes, que le muscle psoas se trouve au contact d'une certaine quantité do pus.

Dans la nouvelle consultation qui a lieu le 28 décembre, à cinq heures du soir, consultation à laquelle assistent

MM. CUARCOT, VeRNEUIL, TrÉLAT, SlREDEY, GiLLES,

FiEuzAL et Lannelongue, voici ce qui est dit et noté textuellement :

(( Les médecins réunis, après avoir discuté toutes les hypothèses que pouvait suggérer l'état du malade, furent unanimement d'accord sur les conclusions suivantes :

(( L'existence de lapérityphlite est incontestable ; toute autre hypothèse doit être écartée ; les probabilités en faveur d'une suppuration s,\xtour du gros intestin, dans le tissu cellulo-graisseux sur lequel il repose, sont très grandes. Ces résultats fournis par la recherche attentive de la fluctuation étaient absolument négatifs. Il n'existe en aucun point de collection purulente. Peut-être y a-t-il une infiltration de pus ? La sonorité intestinale déborde de toutes parts, môme en arrière de l'empâtement profond.

« Ces conditions réunies interdisent une intervention chirurgicale, qui serait pleine de périls, sans donner aucun espoir fondé d'un résultat favorable. »

Ainsi p7'obabilités très grandes d'une suppuration autour du gros intestin ^ tels sont l'avis ot la déclaration des consultants.

L'on conçoit — pour le dire en passant, car nous aurons à revenir sur ce point — qu'en présence de ce diagnostic, et surtout à ce moment et à ce degré de la maladie, — la question d'une intervention chirurgicale ait été résolue comme ci-dessus : elle ne pouvait l'être d'une autre façon.

Les accidents, en effet, en étaient arrivés à ce point que trois jours à peine nous séparent, maintenant, du dénouement fatal, que nous allons voir se précipiter, avec une complication nouvelle, un érysipèle développé autour de l'ancien vésicatoire.

« Vendredi 20 décembre, matin. — Température, 36°, 8; pouls, 100.

Soir. — Température, 38", 7; pouls, 108.

Matin. — La nuit a été médiocre, pas d'agitation, mais peu de sommeil. Un verre d'eau de PuUna.

Cinq heures. — Visite de MM. Siredey et Lannelongue. L'expression faciale est calme, mais la langue est sèche pour la première fois, la peau est fraîche, le ballonnement du ventre est toujours prononcé, et le malade a eu deux évacuations dans la journée.

L'examen local montre un érysipèle fort étendu, couvrant la partie latérale droite de l'abdomen et le tronc du même côté, depuis l'angle inférieur de l'omoplate jusqu'à la racine de la cuisse, qui est aussi envahie en arrière; un bord abrupt et un liseré rouge limitent le

gonflement de la peau. Sous cet érysipèlc on ne distingue pas de partie plus saillante, et une recherche attentive et modérée de la fluctuation est absolument négative. Les ganglions de l'aine sont douloureux. Toute la région est déjà, depuis quelques jours, fortement saupoudrée d'amidon et recouverte •<l'une forte épaisseur d'ouate.

On donne au malade, plus afl'aissé aujourd'hui, une potion avec 4 grammes d'extrait mou de quinquina et il prendra plus fréquemment des grogs et des vins généreux.

« Samedi 30 décembre^ quatre heures du soir. — Consultation de MM. Charcot, Verneuil, Trélat, Siredey et Lannelongue, M. Paul Bert étant présent.

Pendant la journée, M. Gambetta s'est montré indifférent à toutes choses, il a eu quelques moments de sommeil : il n'a ressenti aucune douleur, il est toujours gêné par les gaz et a eu un vomissement.

Les médecins qui ont pris part à la consultation donnent successivement leur avis. D'un commun accord, ils reconnaissent que la situation s'est considérablement aggravée, et qu'aucune opération n'est indiquée ni possible. Ils considèrent que les seules indications à remplir sont relatives à l'état fébrile et à la nécessité de soutenir les forces du malade ^

« Dimanche 31 décembre^ matin. — Température, 37**; pouls, 120 : 40 pulsations par minute.

ï II fut rédigé pour la soirée un bulletin favorable. Les médecins étaient surtout préoccupés d'éloigner toute inquiétude de Tesprit de M. Gambetta, qui, le matin même, s'était fait communiquer les journaux.

Huit heures. — Visite de M. Siredey. Nuit calme et dans l'affaissement jusqu'à cinq heures du matin. A ce moment, M. Gambetta est pris d'un délire léger, qui reparaît à plusieurs reprises jusqu'à sept heures et demie ; un peu plus tard, il a le hoquet pendant quelques instants. La faiblesse est grande, il n'éprouve d'ailleurs aucune souffrance. On lui donne du café, il le rejette ; on recommande l'usage du vin de Champagne, et l'emploi plus continu de Teau-de-vie et du rhum.

Une heure. — Visite de M. Lannelongue. La physionomie du malade est calme, mais le visage présente une teinte légèrement violacée, apparente sur les joues, le nez et les oreilles ; la cavité buccale est extr(>mement sèche, et, quand on adresse la parole au malade, il répond avec difficulté tant qu'il n'a pas humecté sa bouche ; du reste, M. Gambetta possède toute sa lucidité et, jusqu'à quatre heures, il ne se plaint d'aucune souffrance.

Vers deux heures, les parties qui sont hors du lit, les mains surtout, deviennent fraîches. Le pouls oscille entre 120 et 140, et par temps il a quelques irrégularités ; le nombre des respirations est de 38 à 40. L'état du ventre est toujours le même ; l'érysipèle semble éteint.

Le vin de Champagne est mal toléré ; il est recommandé de ne plus employer que le thé fortement additionné de rhum, les grogs à Teau-de-vie, et de réchauffer le malade avec des boules d'eau chaude.

« Dix heures du soir, — Visite de M. Lannelongue. Les symptômes alarmants se sont multipliés et

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s'aggravent ; le malade a cependant encore sa connaissance et il repond un dernier mot a onze heures moins un quart.

Le dénouement est imminent, et la mort arrive sans secousse quelques minutes avant minuit. »

LES RENSEIGNEMENTS GOHPLÉHENTAIRES