RAM

très rapprochée du début de l'affection. Weissembach a même cité un cas où la vomique s’est produite entre le 3me et le 4me jour.

Phase d'évacuation bronchique

Une fois l'ouverture bronchique produite, l’expectoration purulente continue. C’est alors que les signes cliniques de l’abcès pulmonaire sont constitués.

Le symptôme le plus important est l’expectoration. Comme le dit Kourilsky, « le malade crache du pus». Les crachats sont variables, plus où moins abondants suivant les jours et suivant les abcès. L’expectoration peut être contenue ou intermittente, parfois même elle peut se présenter sous la forme de petites vomiques répétées. Elle peut simuler la dilatation bronchique par son abondance le matin au réveil. La position du malade peut avoir une influence. Certains sujets ne peuvent expectorer que s'ils sont couchés du côté de l'abcès, d’autres que s'ils sont étendus du côté opposé à l’abcès.

L'aspect des crachats n’a rien de pathognomique; ils sont comme tous ceux d’expectoration purulente ; ils sont numulaires, épais, et si la quantité en est abondante, ils forment une nappe purulente pouvant se déposer en trois couches, comme dans la dilatation bronchique. Au point de vue microscopique, l'examen histologique ne montre de même rien de spécial. Les fibres élastiques n’y sont qu'inéonstamment trouvées. On trouve des cellules dégénérées et de nombreux leucocytes. L'examen des crachats montre des germes divers. Nous en avons déjà parlé.

Daos l’abcès aigu du poumon, tels nos deux cas que nous publions, il faut remarquer encore l'absence de fétidité des crachats. Les crachats peuvent être complètement inodores ou d’odeur fade et même nauséabonde qui rappelle la fétidité mais qui disparaît rapidement.

Rarement la première vomique ou le début des expectorations purulentes est marqué par une hémoptysic, mais.

parfois, les premiers crachats sont couleur chocolat, c'est-àdire sont mélangés à du sang comme les cas de Weissembach, Achard et Mouzon, Paisseau et Salomon.

Les autres signes fonctionnels sont inconstants. La douleur, la toux, la dyspnée sont propres à toutes les affections pulmonaires aiguës.

Signes généraux

La courbe de température n’est pas la même dans tous les cas. Elle peut tomber brusquement après la vomique, ou bien devenir oscillante, comme dans toute suppuration. Elle peut parfois être complètement irrégulière.

L'état général dépend beaucoup de cette température. L'amaigrissement n’est cependant pas très rapide.

Un signe particulier sur lequel insiste Kourilsky, c'est l’hippocratisme des ongles. Kourilsky le décrit comme un symptôme très précoce, survenant entre un et deux mois après le début des accidents, même chez les malades indemnes de toute atteinte respiratoire chronique antérieure, et même dans des cas qui devaient guérir.

Signes physiques

Il est très difficile de se prononcer sur les divers signes d'auseultation dans un abeès du poumon. Rares sont les cas où l’on constate les signes nets de caverne: zone de matité, souffle amphorique, râles sous-crépitants éclatant à la toux en grosses bulles, retentissement de la voix et de la toux. Parfois, il est presque impossible de noter un changement à l'examen acoustique lors de la vomique. Le plus souvent, les signes que l’on perçoit sont ceux d’une pleurésie de la grande cavité où d’une pleurésie interlobaire ou même de simples signes de bronchite, D'autre part, les signes stéthacoustiques changent d’un jour à l’autre, ce qui dépend de l’état de vacuité ou de réplétion de l’abcès du poumon.

re

Signes radiologiques

La radiologie va permettre parfois de poser le diagnostic d'abcès du poumon.

Il n’y a pas une image pathognomonique de l’abcès du poumon, et l’aspect de celle-ci subit de grandes variations, selon la dimension de l’abcès, son état de réplétion et de vacuité, l’état du parenchyme pulmonaire environnant.

L'aspect que l’on rencontre le plus souvent est celui d’une cavile hydro-aérique. On constate, au milieu d’un champ pulmonaire plus ou moins sombre suivant le degré d’hépatisation, une image arrondie. Cette cavité est claire à sa partie supérieure et opaque à sa partie inférieure. l’image claire correspond à l'air et l’image opaque au liquide contenu dans labcès. Le niveau se déplace avec les mouvements du malade, ce qui peut produire de la succussion hippocratique. Le contour de Ja caverne est parfois très net, parfois flou, ou peut même dessiner un double contour. Il est souvent nécessaire, pour dépister l’abcès, d'examiner le malade dans différentes positions, mais surtout en oblique. Paisseau attire l'attention sur les difficultés du diagnostic radiologique de l’abcès du poumon et de la pleurésie interlobaire. Le syndrome suspendu de la pleurésie interlobaire peut être réalisé par l'abcès du poumon. Les images radiologiques de cette pleurésie peuvent également s’observer dans les abcès du poumon, notamment dans les abcès juxtascissuraux. L'image de l’abcès (Paisseau et Salomon), caractérisée par sa forme ovalaire à grand axe vertical avec niveau liquide et double contour, est loin d’être réalisée par l’abcès, mais elle paraît lui appartenir en propre. Inversement, il existe un syndrome radiologique typique de la pleurésie interlobaire (Béclère) et caractérisé essentiellement, en position frontale, par une collexion à grand axe transversal enchâssé entre deux segments de la scissure épaissie et, en position oblique, par une ombre appendue à la bande scissurale, Il ne semble pas que la démons-

Sn 1e

tration ait été faite de la réalisation de cette image précise par une collection parenchymateuse juxta-scissurale.

Lorsque l’abcès évolue, l'image radiologique se modifie. Si l'évolution est favorable, comme dans les deux cas que nous publions, les bords s’estompent, la cavité diminue peu à peu, pour disparaître complètement. Si la suppuration s'éternise, la caverne peut s’isoler, s’enkyster, ou la région atteinte devenir obscure, indiquant un processus de sclérose.

Un fait est assez spécial aux abcès, c’est le remaniement rapide des images, souvent en l’espace de in jours ou de quelques semaines.

Examen au lipiodol

Il est considéré comme un mode d'exclusion des abcès. Le lipiodol ne pénètre pas dans les abcès du poumon (Sergent et Cottenot). L'examen lipiodolé peut cependant fournir certains aspects radiologiques qui sont des signes effectifs de collection pulmonaire. Forestier, qui s’est beaucoup occupé de cette question distingue deux périodes : 1. Pendant la période inflammatoire, que l’abcès soit encore clos ou qu'il commence à se fistuliser dans les bronches, le lipiodol, même injecté par le bronchoseope, n'arrive pas à pénétrer dans la cavité qui reste pleine de pus. II semble bien, en effet que dans ce cas, lexpectoration purulente résulte non pas de l'évacuation de la cavité, mais de l'écoulement du pus par débordement. L'image caractéristique fournie par l'injection lipiodolée est alors la suivante : an niveau de l'ombre radiologique de l’abcès, soit à la périphérie, soit un peu plus près du centre, la bronche sur laquelle se trouve l’abcès présente une obstruction nette à bord transversal où oblique: c'est donc une image négative, Il est vraisemblable que les phénomènes d’oedème et d'infiltration avoisinant l'abcès sont, pour une part, la cause de cette image. 2. A la 2me période, lorsque les phénomênes se sont amenilés et que l’abeès constitue une cavité largement Communiquante avec les bronches, au contraire, il

Mdr

est très aisé d'obtenir par l'injection lipiodolée une image complète de la cavité.

Coyon et Oumansky notent que l'injection d'huile iodée permet de différencier l’abcès simple du poumon, dont l’image est celle d’une ombre nettement arrondie à contours régulièrement dessinés et la gangrène dont l’image obtenue avec le lipiodol montre un aspect irrégulier, déchiqueté, une forme volontiers quadrangulaire.