B. — QUEL EST SON SIEGE

Il y a abcès, mais quel est son siège? Ce diagnostic topographique est, selon les cas, évident ou difficile.

Il est souvent évident dans les abcès où l’origine otitique, sinusienne, traumatique a été déjà précisée. Ceux-ci, en effet, siègent au voisinage immédiat du foyer qui leur a donné naissance. L’abcès otitique est habituellement temporo-sphénoïdal ou cérébelleux, l’abcès sinusien est frontal, l’abcès traumatique se trouve au voisinage du foyer traumatisé.

Le diagnoctic se précise quand l’examen neurologique met en évidence les symptômes d’une néoformation intracrânienne correspondant à l’une de ces localisations.

Mais il est des cas difficiles. L’étiologie de l’abcès peut ne point apparaître. Il se développe souvent dans des zones muettes

et donne alors un minimum de signes de localisation. Il peut parfois être difficile de différencier un abcès temporo-sphénoidal d’un abcès cérébelleux : il faut une très fine observation neurologique pour ne pas s’égarer.

En cas de doute, la ventriculo graphie, qui est si largement

Fig. 12. — Ventriculographie dans on cas d’abcès frontal droit

(celai qui est représenté aux figures 6 et 7) : amputation de la corne frontale droite.

entrée dans le diagnostic des tumeurs cérébrales, apportera également le diagnostic topographique de l’abcès. A titre d’exemple, nous reproduisons ci-contre (fîg. 12) l’image de néoformation frontale donnée par l’abcès représenté aux figures 6 et 7.

G. — A QUEL STADE DE SON EVOLUTION ANATOMIQUE EN EST-IL y

Porter le diagnostic de l’abcès et de son siège constitue le premier temps. Il faudrait encore, pour procéder avec un maximum de chances de succès, savoir à quel stade de son évolution anatomique en est l’abcès, et préciser aussi s’il est unique ou multiple.

Ce dernier temps du diagnostic n’est pas toujours possible. Dans un certain nombre de cas cependant, la date du début, les signes cliniques, les résultats de la ponction et de la ventriculographie donnent des notions suffisantes pour la bonne conduite du traitement.

a) Le stade de débat d'encéphalite présuppurative avec œdème cérébral peut être reconnu dans certaines conditions. Ce sont celles où le début de l’abcès est net.

Pendant les premiers jours qui suivent le début d’un abcès encéphalique, surtout quand il y a une fièvre élevée, une grosse hyperleucocytose sanguine, une atteinte profonde de l’état général, des symptômes neurologiques paraissant traduire l’augmentation progressive et rapide (heures) des lésions encéphaliques, il faut penser qu’il s’agit du stade d’encéphalite avec oedème et qne c’est surtout l’œdème qui s’accroît.

A ce stade, en effet, de deux choses l’une : ou bien c’est l’encéphalite non suppurée qui s’accroît, et ceci est exceptionnel mais presque toujours mortel; ou bien c’est l’œdème qui augmente, et ceci est la règle, mais pour demeurer curable en plus d’un cas. Il faut donc « jouer œdème » et d’urgence essayer d’y parer en se gardant de céder à la tentation de toucher chirurgicalement à l’encéphalite.

b) Le stade d'abcès collecté a les plus grandes chances d’être reconnu dans les types les plus fréquents des abcès cérébraux.

On a toutes les raisons de penser qu’un abcès du cerveau est collecté lorsqu’il évolue depuis dix jours et à plus forte raison depuis des semaines et des mois, lorsqu’il s’accompagne d’une température normale ou en dessous de la normale, de bradvcardie, de somnolence, d’amaigrissement progressif, et lorsque les symptômes neurologiques sont fixes ou tout au plus très lentement progressifs (semaines ou mois traduisant non plus l’œdème mais l’augmentation du contenu de l’abcès). La ventri-

culographie peut le montrer, si l’abcès n’a pas donné de signes suffifisants de localisation.

A ce stade, c’est le pus qui est le danger. Il faut l’évacuer.

c) Le stade d’abcès à coque doit être suspecté dans tout abcès, de quelque étiologie qu’il soit, lorsqu’il évolue depuis longtemps. Sans doute la coque est habituelle et précoce dans les abcès métastatiques; elle est habituelle et plus tardive dans les abcès traumatiques, elle est classiquement moins fréquente dans les abcès otitiques.

On pensera à un abcès à coque en se basant sur ces notions étiologiques et de durée. On vérifiera le diagnostic, comme y insiste notre maître Clovis Vincent, par la ponction préalable au trocart mousse.

Si la coque est résistante, il faudra enlever l’abcès; si elle est faible, ponctionner. On pourra ainsi obtenir la guérison, ou bien une coque plus rétractée, plus épaisse, donc plus facile à enlever, se formera.

IIS. — Diagnostic différentiel!.

Ce diagnostic se pose de façon différente, selon que l’abcès est d’apparence primitive ou franchement secondaire.

A. — Lorsqu’il est apparemment primitif, c’est-à-dire lorsque la lésion initiale n’a pu être mise en relief, l’erreur de diagnostic est habituelle.

1° Si l’abcès est encore assez près de son début, on risque de le prendre pour une encéphalite, une méningite, une méningite tuberculeuse notamment. Tel fut le cas de l’abcès de la figure 3 : le malade mourut dans un « service d’agités » avec le

diagnostic de méningite tuberculeuse.

2° Si l’abcès est chronique, l’erreur la plus habituelle est de croire à une tumeur cérébrale. Nous en connaissons maints exemples.

B. — Lorsqu’il est secondaire, le diagnostic peut encore être difficile.

Il faut discuter d’abord la possibilité de toute une série de complications intracrâniennes, suppurées ou non, qui s’ observent dans des conditions voisines de celles des abcès, et qui peuvent même s’associer à eux.

a) Le groupe des complications non snppurées est avant tout représenté par les méningites séreuses.

Fig. 13. - — Méningite séreuse frontale gauche post-traumatique. Schémas opératoires (F Puech et P. Winter). a) Tracé de l’incision circorisorivant la cicatrice, b) La méningite séreuse exposée : 1° le lambeau cutané rabattu ; 2“ le volet osseux ; 5* la dure-mère relevée ; 4° le crochet saisit l’arachnoïde épaissie qui va être incisée, c) Aspect du lobe frontal après évacuation de la méningite sereuse.

Elles surviennent en effet au cours d’affections diverses. P. Puech, M. David et M. Brun, P. Puech et D. Mahoudeau, P. Winter et Rappoport ont eu l’occasion déjà d’insister sur leur plus grande fréquence chez des malades présentant une infection des cavités de la face. R. Bourgeois a récemment étudié, dans sa thèse inaugurale, certaines de ces complications otitiques. Mais elles peuvent naître aussi au cours d’infections médicales diverses et compliquer également les traumatismes crâniens. Dans tous les cas, elles peuvent apparaître d’une façon précoce ou bien tardive.

Nous rapportons, à titre d’exemple, un cas de méningite séreuse frontale post-traumatique et tardive.

Il s’agissait d’un homme de 30 ans qui, sept ans avant son admission dans le Service Neuro-Chirurgical de la Pitié, avait été l’objet d’un traumatisme crânien à la suite d’un accident d’automobile : plaie contuse, enfoncement du sinus frontal gauche. Comateux pendant plusieurs jours, le malade parut, un temps, guéri. Cependant peu à peu se développait un syndrome frontal avec céphalée, vomissements, troubles mentaux, crises d’épilepsie, parésie faciale droite, hyperémie papillaire. Les antécédents ayant fait penser qu’il pourrait s’agir d’un abcès frontal gauche, l’intervention fut décidée. Comme il était possible que l’opération comportât un temps sinusien et un temps intracrânien, elle fut pratiquée par P. Puech et P. Winter. Un volet frontal droit (fig. 13), avec scalp respectant la cicatrice frontale ancienne, fut rabattu. Le ventricule ne fut pas ponctionné. L’exploration de la face endocranienne du sinus frontal gauche et du toit orbitaire n’ayant rien montré d’anormal, la dure-mère fut incisée. L’attention avait été attirée par l’aspect de la dure-mère qui était tendue mais molle à la palpation, comme lorsqu’il existe un kyste sous-jacent. De fait, on découvrit là, sous une arachnoïde localement dépolie, une méningite séreuse localisée d’un volume considérable : 50 cc. de liquide environ. Celui-ci fut évacué le plus simplement du monde et l’on se rendit compte alors qu’entre la face externe du cerveau, qui avait été repoussée, et la face interne de l’os il y avait un espace de 3 cm. 5.

Le lendemain de l’opération les troubles mentaux avaient disparu, et déjà trois, semaines après le malade se comportait comme un sujet rigoureusement normal.

b) Le groupe des complications intracrâniennes suppiirées, et qui ne sont pas des abcès, est représenté avant tout par la méningite , V encéphalite , la thrombo-phlébite du sinus. Nous

n'entrerons pas ici dans les détails du diagnostic classique de ces complications. Elles peuvent s’observer d’une façon précoce ou tardive, au cours des mêmes affections qui donnent lieu aux abcès du cerveau. Cependant, elles sont plus fréquentes au cours des états aigus que chroniques. Dans tous les cas, elles peuvent s’associer à l’abcès du cerveau.

c ) Enfin, si nous avons eu principalement en vue dans ce travail les abcès intracérébraux, nous avons déjà eu l’occasion de mentionner cependant que les abcès intracrâniens pouvaient revêtir deux autres types plus rares : Yabcès sous-dural et V abcès extra-dur al.

1° U abcès sous-dural est exceptionnel. Il peut se développer dans les mêmes conditions étiologiques que les abcès du cerveau. A titre d’exemple, nous montrons ici un abcès sousdural dans lequel l’étiologie est restée imprécise, notamment sans infection manifeste d’une des cavités de la face et sans traumatisme.

Ce malade, âgé de 23 ans, fut admis dans le Service Neuro- Chirurgical du Dr Vincent, pour un syndrome d’hypertension intracrânienne datant de quatre mois. Grosse stase papillaire avec acuité visuelle réduite à 5/15e. Aucun signe de localisation, pas de fièvre.

Une ventriculographie est pratiquée : image de trou de Monro gauche obstrué; seul le ventricule droit et le troisième ventricule sont remplis. Comme le malade ne présente aucun signe clinique de perturbation de fonction de l’hémisphère gauche, nous décidons, dans un premier temps, de faire une simple trépanation décompressive sous-temporale droite. Les signes fonctionnels d’hypertension intracrânienne s’atténuent, mais la stase continue à augmenter, et l’acuité baisse encore : 5/35e.

L’intervention gauche devenant urgente, elle est alors pratiquée (P. Puech et H. Askenasy), deux mois après la première. Une nouvelle injection d’air est faite avant l’opération. Elle confirme dans ses grandes lignes les notions acquises lors de la première ventriculographie. Cependant l’obstruction du trou de Monro est moins complète et permet de reconnaître que le maximum des lésions est fronto-pariétal gauche. Un grand volet est rabattu (fig. 14). La dure-mère est très congestive et très tendue. Ouverture punctiforme prudente de la dure-mère à l’électro-coagulation. Ponction, au trocart mousse monté sur une poire aspiratrice, par cet orifice. A un demi-centimètre sous