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ct redescendaussi rapidement à la normale ou au-dessous de lanormale. L'état général devient rapidement grave : lemalade est anxieux, les veux hagards; et ce début brusque par frisson, joint quelquefois (Obs. XII) à une douleur atroce et très vio'ente, étendue à tout l'abdomen, fait penser à une péritonite par perforation. Le météorisme, constaté même avant le frisson, peut en s'accentuant augmenter encore les difficultés du diagnostic.

En même temps que ce frisson initial on voit, dans d'autres observations, apparaître des symptômes thraciques qui égarent le diagnostic : on ne pense qu’à une pleurésie.

L'ictère, symptôme inconstant, apparaît vers le début après le frisson initial et augmente progressivement. Un fait intéressant à noter est que cet ictère survient plus fréquemment dans les cas d’abcès multiples que dans ceux d’abcts unique. En effet, sur les 6 cas d'abcès multiples non métastatiques ayant une histoire clinique nette, l'ictère s’est montré 4 fois alors qu'il n’est noté que dans un soul cas d’abcès unique. — [cs grandes dimensions de l’abcès dans ce dernier cas (Obs. IV) éxpliquent d’ailleurs cet ictère comme la grande diftusion des lésions explique la présence presque constante de cesymptôme dans les cas d'abcés multiples.

Ordinairement, quatre à cinq jours après ce début brusque, les symptômes ab lomiuaux ou thoraciques samendent etla localisation hépatique de la suppuration apparait avec plus de netteté. C’est la période d'état.

A cette période, nous relevons deux ordres de SyMmptômes. Tout d’abord des symptômes fonctionnels apparaissent plus nettement. Les troubles intestinaux, diarrhée, météorisme, inappétence, quelquefois vomissements, sont notés dans certaines observations. Mais la douleur du début qui dans certains cas envahissait tout l'abdomen et était franchement abdominale, devient mieux localisée à l'hypochondre droit. Le malade accuse bien une douleur profonde, constante, quelquefois très violente, d’autres fois sourde, ayant un maximum plus ou moins nettement situé dans l’hypoctondre droit, au niveau des derniers cartilages costaux ou en arrière, audessous de l'épine dé l'omoplate.

A cette dernière localisation du maximum de la douleur se joignént des signes sthétoscopiques à peu près constants (matité absolue, égophonie etc., etc.) et quelquefois aussi des sympiômes fonctionnels thoraciques (toux, dyspnée) qui font souvent méconnaître l’abcès du foie et porter le diagnostic de pleurésie ou de pneumonie. (Obs. XX).

Les irradiations de la douleur (point du côté hépathique) dans les cas où elles existent, ne peuvent donner aucune indication : la douleur à l’épaule droite, citée par les auteurs classiques comme signe presque pathognomonique de l'existence d’un abcès du foie, “’est notée dans aucune observation.

A la période d’état, les symptômes généraux sont graves ét absolument comparables à ceux que provoque l'abcés du foié d’origine dysentérique : prostration exiréme, fièvre à caractére fénittent, irrégulier, ou

même intermittent, présentant son maximum le soir, de temps en temps précédée de frisson et rarement suivie d’un stade de chaleur. Les frissons peuvent se répéter à cette période, mais ils surviennent irrégulièrement et ils ne précèdent pas nécessairement chaque élévation thermique. Le pouls fréquent bat 120.

Quand aux signes physiques locaux, ils restent dans certains cas à peu près nuls. C’est à peine si l’on constate une légère voussure dans la région hépathique à l'examen on trouve le foie douloureux à la percussion et augmenté de volume, mais cette augmentation du foie est prise pour la matité pleurale surtout si l'on a constaté des signes sthétoscopiques et des symptômes fonctionnels thoraciques. Dans les cas de ce genre, existerait-il une voussure à peine appréciable, il ne faut pas hésiter à pratiquer l’hépato-centère qui seule peut faire affirmer l’existence d’un abcés.

Dans d’autres cas, malheureusement rares, ces signes locaux mettent sur la voie diagnostique.Ce sont les cas ou l’abcès unique s’est développé aux dépens de la face inférieure du foie et alors tout comme les gros abcès d'origine dysentèrique, la voussure dans l'hypochondre droit, la constatation d'une tumeur élastique, rénitente, dont la matité fait corps avec la matité hépatique, la percussion très douloureuse au niveau du foie et principalement de latumeur, tous ces signes permettent de faire le diagnostic. C’est d’ailleurs Jans ces cas là que, grâce aux symptômes physiques, on eut l’idée de pratiquer la ponction exploratrice et si l’on a obtenu la guérison dans deux cas d’abcès du foie d'origine typhique,

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ce fut parce que le diagnostic put être fait assez tôt pour permettre l'intervention chirurgicale et la rendre utile.

Au point de vue de la marche et de la durée de l'affection qui nous occupe, il nous semble que Pon peut ranger les cas connus cn trois catégories répondant à trois formes distinctes :

1° Forme suraiguë (Obs. XXI) où en moins de huit jours après le frisson initial, le malade succombe à un abcès du foie avant détruit tout le parenchyme hépatique.

2° Forme aiguë: c'est celle qui a été le plus fréquemment observée.

3 Forme subaiguë, latente ou chronique ou insidieuse, dans laquelle nous croyons pourvoir placer l’observation publiée par Chater, celle de Remlinger et enfin celle de Douart que nous avons d’ailleurs discutée. (Voir l’obs.)

Dans le cas de Remlinger, tous les symptômes que présenta le malade plaidaient én faveur du diagnostic de pleurésie purulente, et d’ailleurs le malade ne présenta ni les grandes oscillations thermométriques que l'on trouve dans tous les cas d’abcès du foie, ni aucun symptôme de localisation hépatique. La température ne fut jamais très élevée, et au point de vue de la marche de l'affection, ce cas est assimilable à ceux de pleurésie purulente à bacille d’Eberth dont parle Achard (1) et qui ont évolué presque sans fièvre. « La pleurésie à

(4) Achard. Empyème à bacille d’Eberth. Semaine médicale,

bacille d'Eberth n’a, dit Achard, ni une évolution rapide, ni une marche envahissante ». On est en droit de dire que dans le cas de Remlinger, la pleurésie seule manifesta sa présence et que l’abcès du foie sûrement antérieur à la pleurésie, ne se manifesta par aucun symptôme évident. Considérons en effet la courbe thermométrique jointe à cette observation: la fièvre ne décrit pas de grandes oscillations et, aprés le point de côté, au lieu de s'élever, la température s’est maintenue entre 37 et 88°.

Dans le cas de Chater, la marche de la maladie a été éncore plus nettement chronique. Le début de l'infection hépatique remonte certainement à la période de convalescénce de la fièvre typhoïde au moment où la malade ressentit des douleurs dans l'hypoéhondrefdroit, douleurs qui ne la quittérent plus et qui, dé temps en temps,s’accentuaient et S’accompagnaient de frissons et de fièvre. Ce n’est que dix mois après ce debut brusque, mais peu violent que la suppuration se manifesta. L’abcès alors se forma, devint évident et par les symptômes physiques locaux et par les svmptômes généraux où fonctionnels.

La terminaison des abcës du foie d'origine typhique est la mort dans tous les cas d'abcès multiples. Le malade succombe dans le marasme hectique une à cinq semaines après le début des accidents.

Mais dans un cas où il à paru y avoir abcès multiples (Obs. Douärt), la maladie s’est terminée par gué-

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rison spontanée. Nous avons expliqué plus haut pourquoi cette guérison Spontanéé nous paräissait accéptable par analogie avec lès cas cités par Kelsch et Kiéner (1). L

Nous äjouterons que, par analogie avec cirlains cas d’abcès du foie d'origine appendiculairé, la guérison spontanée peut encore être admise pour les abcès multiples du foie d’origine tvphique.

M. Achard, au sujet d’une observation dé M.

Letulle (2) relatant un cas d’appendicite compliquée d’abcès du foie diagnostiqués et dont l’autopsie fut faite quelques mois après la guérison du malade, fait les réflexions suivantes :

« Il est permis de se demander si dans le foie, l’infection d’origine appendiculaire ne pourrait pas se traduire dans des cas moins graves et même rapidement mortels par les phénomêénes moins bruyants qu’un processus pyogène, par de simples pyléphlébites capillaires, par l’évolution sourde et progréssive d’un processus scléreux, C’est une hypothèse qui paraît légitime, si l'on considére les données nouvelles que la notion des infections d'origine gastro-intestinalé à introduit daus la pathogénie des cirrhcses ». (3)

La terminaison des gros abcès du foie, uniques ou multiples peut être la même que celle des petits abcès multiples, c'est-à-dire la mort dans le marasme hécti-

(1) Kelsch et Kiéner Traité des maladies des pays chauds.

(2) France médicale, 4890.

(3) Achard : cité par Berthelin. Thèse de Paris, 1895, et pat Hanot. Congrès de Bordeaux, 1895.

que. Mais dans ces cas, le-pus a plus de tendance à se frayer une route au dehors et l’abcès s'ouvre souvent dans un organe du voisinage.

L'ouverture dans le péritoine a été notée trois fois. I] est à remarquer que dans le cas rapporté par Sorel, cette péritonite a évolué avec un caractère subaigu, sans réaction aucune. Ce fait semble s'expliquer par le rapprochement avec le caractère bactériologique du pus de ’abcès hépatiques observé par Remlinger. Rappelons que dans ce deruier cas le bacille typhique retiré de l’abcès du foie a eté trouvé presque dépourvu de virulence. D'ailleurs, des faits analogues de péritonite sans réaction ont été observés à la suite de l’hépatite suppurée d’origine dysentérique (1). Mais cette péritonite peut se manifester aussi par le symptôme classique de la péritonite suraiguë (Obs. XXII).

L'ouverture de l’abcès dans l'intestin a été notée deux fois (obs. IV et XXIT). Dans l’un de ces cas elle a été contemporaine de la péritonite suraiguë; dans l'autre (Chater); elle s’est manifestée par des évacuations de pus par le rectum.

La communication de l’abcès avec les organes thoraciques est notée deux fois (obs. I et XX) et cette complication semble être plus précoce que l'ouverture dansles organes abdominaux. Dans le cas de Gerva's, l’ouverture dans le poumon semble s’être produite presque contemporainement à l’abcès lui-même: les premiers signes furent des symptômes pulmonaires trés nets

(1) Segond. Traité de Chirurgie. Art. Ahcès du foie.

(matité, égophonie, souffle presque tubaire). Dans l'autre cas (obs. 1) la pleurésie seule manifesta sa présence

et l'hépatite suppurée passa inaperçue.

On n’a pas noté une seule fois l'ouverture spontanée

à la paroi abdomiiale.