Y a-t-il abcès du foie

B. Y a-t-il abcès unique ou abcès multiples ?

4. Le début brusque avec frisson, élévation thermique, état général grave, douleur abdominale vive, peut faire penser à une péritonite par perforation. Dans certains cas, assez fréquents d’ailleurs, le météorisme, les vomissements, accentuent l'analogie avec cette complication beaucoup plus fréquente d2 la dothiénentérie. Mais au bout de quelques jours, les symptômes péritonéaux disparaissent ou s’amendent considérablement et au lieu de constater la terminaison rapidement mortelle de la péritonite on voit revenir le malade peu à peu à lui : les symptômes douloureux s'amendent, le malade a des selles, tout enfin semble rentrer dans Pordre. Mais la fièvre continue à décrire de grandes oscillations. Puis l’attention du médecin se porte vers le foie où la douleur semble être plus constante et plus forte. Pour

2 ii peu qu'a ce moment-là on constate une augmentation de volume du foie, son inégalité, ou l'existence d’une voussure à son niveau, le diagnostic d’hépatite suppurée doit s'imposer. On doit, pour plus de certitude, pratiquer Phépatocentèse. Mais, nous l'avons vu, des cas aussi nets se sont bien rarement présentés.

D'autres fois le début est brusque, la fièvre prend le caractère bilio-septique, la douleur hépatique est diffuse, l’ictère apparaît. La confusion avec l’angiocholite, post-typhique peut alors se faire, d'autant plus que l'angiocholite est en somme une complication plus fréquente que l'hépatite suppurée. Un signe assez précieux permettra dans quelques cas d'éviter l'erreur : dans langiocholite post-typhique qui ne provoque pas la formation de véritables abcès dans le sein du tissu hépatique (et c'est le cas le pius fréquent) le foie n'augmente pas aussi rapidement de volume que quand il est le siège d’abcès multiples. De plus, à aucuu moment on ne constate de voussure bien nette nt de tumeur. L'examen des urines pourrait peut-être parfois lever les doutes.

La cholécystite à bacille d'Eberth pent se manifester par des symptômes à peu près identiques à ceux des abcès typhiques du foie. Il est des cas où la tumeur par son siège (tumeur répondant au bord interne du muscle grand droit etsituée au-dessous du rebord costal) et par: ses caractères, ou la douleur par son siège, permettent de faire le diagnostic. Mais il ne faut pas oublier que

là cholécystite typhique ne se traduit souvent que par des symptômes vagues: elle peut évoluer sans même qu'il se forme de tumeur appréciable (Cadéac) (1) etne se traduire que par le syndrôme de la péritonite suratguë. On voit combien, dans certains cas, le diagnostic différentiel entre l'hépatite suppurée et la Cholécvstite typhiques peut présenter de difficultés.

A l'apparition de la douleur hépatique et d: la tuméfaction du foie, on peut quelquefois hésiter entre une fièvre typhoïde à forme hépatique et une suppuration du foie. Mais, nous allons le voir, cette hésitation n’est possible que dans les eas où la douleur hépatique et l'augmentation du volume du foie précèdent l'apparition de la fièvre. M. Crespin (2), d'Alger, et tout récemment M. Roger (3) ont étudié cette forme hépatique de la dothiénentérie. La tuméfaction du foie est accompagnée de douleurs spontanées ou provoquées à son niveau; les troubles digestifs y sont très accentués, l'ictère assez fréquent. Dans les cas mêmes où tous ces symptômes se rencontreraient, un seul signe différentiel suffirait à faire faire le diagnostic. S'il s’agit d’une hépatite suppurée, la fièvre ne tardera pas à se manifester avec les caractères que nous lui avons décrit : dans les cas de fièvre typhoïde à forme hépatique, au contraire, «il v a une tendance très manifeste à l’hypothermie » (Roger).

L'existence de signes sthétoscopiques à la base droite, le point de côté du début, la toux, la dyspnée, assez

(1) Cholécystites suppurées. Thèse de Paris, 1891. (2) Crespin. Gazelte des Hôpitaux, Déc. 1897. (3) Roger. Presse médicale. 28 février 1900,

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fréquemment observés au début, peuvent faire croire à l'existence d'une pleurésie para-typhoïde. La thoracentèse peut, d'ailleurs, confirmer le diagnost.c. Nous avons vu cette pleurésie compliquer très rapidement l’abcès du foie dont elle dissimulait complètement les symptômes. Le point de côté hépatique peut être pris pour celui de la pleurésie; l'augmentation du foie pour un abaissement de cetorgane; la fièvre même peut ne pas revêtir le type habituel qu’elle prend dans l'hépatite suppurée et le diagnostic devient impossible. 1] se peut que dans d’autres cas le diagnostic se fasse plus facilement. Un enseignement cependant découle de ce qui précède : de même qu'une pleurésie droite, chez un ancien dysentérique, doit immédiatement attirer l'attention sur le foie, de même on doit savoir que chez un tvphique, la pleurésie purulente droite à bacille d'Eberth peut être consécutive à un abcès du foie. Avant de faire l'opération de l’empyème, que l’on songe à examiner le foie et qu’au besoin on pratique une hépatocentèse. Ce sera le seul moyen d’être fixé définitivement sur la nature et l'origine du malet l’on pourra intervenir utilement à la fois pour la pleurésie et pour l'hépatite suppurée.

Cette question de l’existence d’nne suppuration hépatique peut quelquefois même ne pas être résolue. C'est quand aucun symptôme n'attire l’attention sur le foie. Dans un cas en effet (obs. XIX), les seuls symptômes anormaux furent une douleur vague dans l’hypochondre droit qui dura peu de temps et la fièvre à caractère hectique. On put seulement affirmer l'existence d’une sup:

püration dans un organe interne, mais il fut impossible d'en préciser le siège.

B. La seconde question à résoudre est la suivante. Il y a suppuration du foie, il y a hépatite suppurée, mais cette hépatite est-elle circonscrite ou diffuse, les abcès sont-ils multiples ou uniques ?

Le problème paraît bien difficile à résoudre et nous avouons ne point pouvoir indiquer des signes pathognomoniques capables de le faire. Néanmoins,dans certains cas où le foie sera trouvé augmenté de volume, où la palpation le révélera douloureux dans toute son étendue, où l'ictère aura été précoce et progressif, où l’on ne percevra pas, par l'exploratiou physique, l'existence d’une tumeur localisée ni même d’une voussure, on pourra affirmer l’existence de plusieurs abcès. Et cette affirmation, on pourra là porter d’autant mieux que l'on aura observé une suppuration dans une autre partie du corps ou une escarre, ou bien que la pryléphlébite se sera révélée par des symptômes tels que hémorragies intestinales, ascite où circulation collatérale. Mais on sait combien peu souventil est possible d'affirmer l’existence d’une pyléphlébite.

L'absence d'ictère, d’ascite et de météorisme abdominal intense; l'existence d’une douleur ayant un maximum assez nettement localisé répondant ou non à une voussure plus ou moins nette ou à une tumeur perceptible à la palpation, l'augmentation de la matité hépatique dans le sens vertical : tous ces signes semblent plaider en faveur de l'existence d’un seul abcès. Et d’ailleurs, dans les cas où le doute subsisterait, qu'on

n'hésite pas à pratiquer une ou plusieurs hépatocentèses. Depuis longtemps M. le prof. Jaccoud (1), et après lui MM. Chantemesse et Widal ont établi de la facon la plus incontestable l’innocuité absolue de la ponction exploratrice du foie pratiquée aseptiquement.

(1) Jaccoud, Gazette des Hôpilaux. 1867.