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l’espace rétro-musculaire et ayant envahi secondairement la cavité de Retzius. Dans d’autres cas, on était peut-être en présence d’adéno-phlegmons d’origine intestinale ou vésicale».

Les abcès prévésicaux idiopathiques furent toujours défendus — peut-être à tort — par: Englisch, qui de 1889 à 1908 en publia de nombreux cas.

Les abcès métastatiques par contre ne trouvèrent leur place réelle que vers 1913 ; Marty dans sa thèse, en 1910, n’en signale pas un cas. C’est le Congrès d’urologie de 1913 qui les remit à l’honneur en rappelant les observations probantes de la thèse d’agrégation de Bouilly et en apportant cinq nouveaux cas. On sent d’ailleurs, en lisant le rapport d’Aversenq, que ces abcès métastatiques sont encore à cette époque difficilement admis. Voici un extrait de ce rapport :

« La voie sanguine est en revanche très controversée; cependant des faits existent qui semblent l’affirmer. Il est remarquable de constater comme dans une région aux anastomoses vasculaires si nombreuses, les inflammations phlébitiques sont rares.

À côté, nous voyons cependant les phlébites utérines être fréquentes et depuis fort longtemps cons- LALÉES, RENE A MCE ER TRE

Ce qui serait peut-être plus probant, ce sont les abcès consécutifs à l'infection typhique. Ils ne laissent

pas d’être discutés. Sans insister sur l’opinion de Dieu-

lafoy qui admettait une perforation appendiculaire typhique ou para-typhique, perforation qui ne paraît pas s’appliquer à la majorité des cas connus, rappepelons que Labuze en faisait des abcès des muscles droits par rupture musculaire. C’est également l’opinion de Honsell. Il est certain que les abcès post-typhiques se localisent en effet volontiers dans la région de ces muscles atteints de myosite. Imbert y voit le résultat d’une propagation lymphatique. Englisch, au contraire, les considère comme les seuls abcès métastatiques de la région.

Quoiqu'il en soit, ce sont des faits rares et la littérature n’en compte que quatre cas. Ce sont ceux de Wenzel Grüber (cinquième semaine), Lauzer (troisième semaine), Constantin Paul (décroissance) Heurtaux. Mais nous joignons à ces cas une statistique de cinq observations inédites : celles de Barthélemy Guisy deux cas, de Nicolich deux cas, de Watson.

Enfin, nousapportonsuneobservation qui peut peser dans la balance d’extracystite ourlienne (B. Guisy) ».

Paul Delbet dans l’Encyclopédie française d’urorologie admet que toute maladie générale peut retentir sur la zone prévésicale et en provoquer l’infection : rougeole, scarlatine, variole, septico-pyohémie, infection puerpérale, oreillons. Pour la fièvre typhoïde, il reste sceptique et dit qu’on ne peut préciser si l’infection se fait par voie sanguine lympha-

tique ou par propagation directe.

Sur le chapitre de la bactériologie, les observations relatées sont en général assez pauvres. L’Encyclopédie d’urologie n’en parle pas. Seul, Aversenq dans son rapport au Congrès d’urologie en 1913 en dit ces quelques mots qui montrent bien que, encore à cette époque les abcès métastatiques sont peu connus quoique ce soit dans ces cas que l’examen bactériologique prenne le plus d’intérêt :

« C'est la flore abondante des cystites. Placée en effet au carrefour des organes urinaires si souvent infectés et au voisinage de viscères normalement ou accidentellement septiques, la vessie est exposée par ces deux voies aux infections les plus diverses. Sont en cause essentiellement : le gonocoque qui, suivant l’expression connue, fait le nid aux autres microbes ; il persiste rarement dans les sSuppurations péricystiques ; le bacille de Koch qui donne lieu à une réaction spéciale, mais qui peut s’entourer aussi de lésions inflammatoires banales ; le Streptocoque et le staphylocoque ; des microcoques volumineux ; le bacillus liquefiens septicus et surtout le colibacille dont l’identité avec la « bactérie pyogène » a été démontrée ; Albarran et Halle ont établi son rôle dans l'infection urinaire ; enfin le groupe important des anaérobies ».

Nous rappellerons donc qu'il a été publié des observations d’abcès métastatiques de la loge de Retzius :

— neuf abcès typhiques : ceux de Wenzel Grüber,

LRO PO

de Lauzer, de Constantin Paul, de Heurtaux, les deux cas de Barthélemy Guisy, les deux cas de Nicolich et le cas de Watson ;

— un abcès ourlien, qui, s’il a été discuté et s’il peut l’être encore étant donné l’ignorance où nous sommes de l’agent pathogène de cette infection, peut cependant être conservé puisque dans ce cas il s’agissait d’une parotidite ourlienne suppurée.

__ Plusieurs abcès consécutifs à la septicémie puerpérale : les cas signalés par Desgrange, par Lepel-

letier et par Sainz Blaquez.

Nous ne ferons aucune considération anatomique ni embryologique sur la loge prévésicale, De grands maîtres en ont fait de magistrales études que nous ne pourrions que répéter. Nous ne citerons, parmi tant d’autres que les travaux de Paul Delbet et la thèse

d’Ombrédanne.

Etude clinique

Deux observations sont évidemment peu pour pouvoir en extraire un tableau clinique complet et précis, pour établir une symptomatologie détaillée. Il est toutefois possible de dégager de ces observations certains éléments qui sont frappants et si on admet, ce qui est évident, que M. H. Kummer n’a vu sa malade qu'après un certain temps d’évolution et déjà presque à la période d'état, il sera facile de superposer les deux cas et de brosser ainsi une petite étude de

la question.

Etiologie.

Il est frappant de constater que dans les deux cas il s’agit de jeunes filles, l’une de 19 ans, l’autre de 18. Est-ce une simple coïncidence ? C’est une chose difficile à admettre en médecine. Il y aurait donc là un facteur étiologique : femme jeune.

Ces abcès sont secondaires à des infections différen-

tes. L’une, pneumonie lobaire aiguë est le type d’in-

Be GNT

fection pneumococcique. L'autre, est une angine banale dont l’examen bactériologique n’a rien montré de spécial. Maïs, comme on connait la présence presque constante du pneumocoque dans la bouche, il est facile d’admettre que celui-ci, s’il n’a pas provoqué l’angine, a pris à la faveur de celle-ci une virulence plus grande. Le Professeur Lemierre a d’ailleurs récemment insisté sur les infections pneumococciques à point de départ rhino-pharyngé. Donc, abcès secon-

daire à une infection à pneumocoque.

Symptomes.

Il est aisé de distinguer dans l’évolution des abcès a pneumocoque de l’espace pré-vésical deux phases :

une phase de début caractérisée par des signes généraux,

une phase d’état où les signes généraux s’amendent

et où les signes locaux apparaissent.

Phase de début

L’abcès débute un temps variable après l'infection première. Il est très insidieux et ne se manifeste à peu près que par des signes généraux et fonctionnels.

Les signes généraux assez variés sont bien accusés :

La température est élevée, entre 389 et 390. Le pouls

One

est accéléré, en rapport avec la température. Le sujet est amaigri. Son teint est pâle, presque plombé, avec yeux cernés et traits tirés, en un mot il présente un faciès péritonéal.

Les signes fonctionnels au nombre de trois :

La douleur sus-pubienne ;

La constipation ;

Souvent des vomissements.

A ce moment, l'examen physique du malade montre peu de choses. Cependant, dans le cas du Docteur Boidin nous avons pû constater :

Hyperesthésie cutanée ;

Douleur profonde sus-pubienne à la palpation;

Contracture des grands droits.

Il est remarquable et important de signaler qu’on ne constate absolument aucun signe vésical. Les deux observations montrent bien cette absence totale de troubles de l’appareil urinaire.

Cette phase dure un temps variable, mais qui est en général assez long, de huit jours à trois semaines.

Puis on entre dans la période d'état.

Phase d'état.

En quelques jours, le tableau cliniquese modifie con-

sidérablement : les signes généraux s’amendent rapi-

dement et la malade se transforme. La température

Re Dpes

descend, le pouls se ralentit, l’état général s’améliore et contraste nettement avec ce qu’il était à la phase de début. Seule la constipation peut persister.

Par contre, on assiste à un renforcement des signes locaux ; l'affection se localise et prend sa symptomatologie.

On voit en effet apparaître une tuméfaction à limites assez nettes et de volume variable (tête d'enfant dans l’observation de M. Kummer). Cette tumeur s'étend progressivement en hauteur et sur les côtés. Partant de la région rétro-symphysaire elle monte vers l’ombilic suivant la lame ombilico-prévésicale ; de la ligne médiane elle gagne les parties latérales de l’adomen, symétriquement, vers les ailes iliaques. Dans les cas où elle est importante, elle peut atteindre l’ombilic en hauteur et les épines iliaques antérosupérieures latéralement.

Il est possible de localiser anatomiquement cet abcès. En faisant, par une manœuvre quelconque, contracter les muscles grands droits (faire asseoir le malade alors qu’il est couché et le maintenir en position intermédiaire), on peut constater que la tumeur est indépendante de ces muscles et située en arrière d’eux.

L'absence de signes urinaires, le catéthérisme de l’urêthre avec évacuation de la vessie éliminent tout

dnosçon d’affection vésicale.

roms

Le toucher vaginal ou rectal permet d’éliminer l’origine utérine ou annexielle de la tumeur. Il permet en outre de constater son siège pré-utérin.

Si l'intervention ne vient pas arrêter l’évolution, on peut observer des signes plus tardifs qui traduisent la tendance du pus à se faire jour au dehors. En un point variable, sur la ligne médiane, généralement au centre de la tuméfaction se produit un ramollissement et l’examen révèle des signes de collection purulente : rénitence, fluctuation, sensation de choc en retour. Puis à ce niveau, la peau rougit, s’infiltre et finirait par s’ulcérer fatalement et permettre l’évacuation du pus. De plus on peut observer autour de la rougeur un œdème marqué de la paroi.

L'intervention qui consiste en incision et drainage permet l’issue d’une quantité variable de pus (une cuillerée à un litre). Ce pus est bien lié, couleur café au lait et révèle à l’examen bactériologique la présence d’un nombre considérable de diplocoques encapsulés, en forme de fer de lance, prenant le gram; tous ces caractères permettent d'identifier le pneu-

mocoque.

Diagnostic différentiel.

Avec quoi peut-on confondre un abcès prévésical

à pneumocoque ? Ce diagnostic est très délicat et Villette 3

NASA

présente de grandes difficultés. Il faudra éliminer : — Une simple réaction péritonéale au cours d’une pneumonie. MM. Flandin, Debray et Françon l’ont en effet décrit dans un article intitulé : « Syndrome péritonéal et dilatation intestinale dans la pneumococcie aiguë ».

Le début, pendant le cours même de la pneumococcie, la brutalité et la gravité des signes, leur rapide rétrocession permettent facilement le diagnostic.

— Tous les syndromes abdominaux et particulièrement :

appendicite ou

salpingite.

Les signes particuliers à ces affections les caractérisent assez bien et leur diagnostic est en général facile. — Un abcès prévésical d’une autre origine :

traumatique,

consécutif à une infection de voisinage (appendicite salpingite ou affection des voies urinaires), consécutif à une infection générale : fièvre typhoïde, oreillons, infection puerpérale.

Dans ce cas, ce sont les antécédents qui permettront de faire aisément la différenciation.

— Mais le diagnostic le plus important et le plus intéressant est incontestablement celui de la péritonite à pneumocoque. Il est évident que la péritonite suraiguë foudroyante et la péritonite aiguë généralisée ne

pourront prêter à confusion.

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— C’est la péritonite subaiguë enkystée qui constituera le point difficile de la question. En effet, sa symptomatologie ressemble étrangement à celle des abcès prévésicaux pneumococciques :

« La douleur très vive au début s’atténue ; généralisée le premier jour, elle n’est plus que dans l'étage inférieur de l’abdomen et puis sous ombilicale ou iliaque droite ou iliaque gauche les jours suivants. Les vomissements si fréquents le premier jour, décroissent de jour en jour, mais assez tenaces ». (Mondor).

En, plus se manifestent des signes d’épanchement localisé

Résistance pâteuse entre le pubis et l’ombilic ;

Submatité ou matité, rénitence, fluctuation :

Oedème de la paroi, rougeur de la peau.

Tous ces signes évoluent approximativement en vingt-cinq jours.

Quels sont les signes qui permettront de faire le diagnostic différentiel ?

D'abord il sera possible d’éliminer d'emblée une péritonite primitive et la discussion ne pourra avoir lieu qu’en cas de péritonite secondaire. Le diagnostic sera de ce fait encore plus délicat car, comme le dit Mondor : « Les péritonites secondaires ne présentent d’autre particularité, au point de vue symptomatique que leur tendance à une physionomie beaucoup plus

estompée. »

La douleur qui est au début généralisée dans la péritonite est aussitôt localisée dans les abcès prévVésicaux.

Dans la péritonite il y a diarrhée ; au cas contraire il y a constipation.

La fièvre est, dans les péritonites très élevée, plus en général que dans les abcès de Retzius.

L’hyperesthésie et la contracture, pas très marquées dans les deux cas, sont généralisées dans le premier, localisées dans les abcès prévésicaux.

Les péritonites présentent en plus parfois des signes propres qu’on ne retrouve pas dans l’autre cas ; ce sont :

l’herpes péribuccal, la vulvite avec écoulement.

Plus tard, lorsqu'on pourra constater des signes d’épanchement localisé, les seuls signes qui permettront de différencier les deux affections sont :

la diarrhée qui persiste dans la péritonite et s’oppose à la constipation assez opiniâtre des abcès de Retzius.

Dans ceux-ci, l’état général qui était au début très mauvais (faciès péritonéal) s’améliore. Dans les péritonites également, cet état général mauvais au début s’améliore mais redevient rapidement mauvais (amai-

grissement, faciès infecté).

Traitement

Si nous avons insisté sur le diagnostic avec les péritonites à pneumocoque c’est que ce diagnostic peut présenter un intérêt au point de vue du traitement.

En effet, quel est le traitement des abcès prévésicaux ? Sans aucun doute c’est l’intervention (incision et drainage) dès que le diagnostic sera établi.

Quel est maintenant le traitement des péritonites à pneumocoque ? C’est là une question épineuse et très discutée. Si tous les chirurgiens sont d’accord pour opérer les péritonites enkystées lorsque le pus est bien collecté, il n’en est pas du tout de même à la période de début. MM. Loutsch et Mérigot disent en effet : « Voilà donc une série de dix cas de péritonites à pneumocoque qui toutes ont été opérées et dont la mortalité s'élève à 40%. Pourquoi opérer ? En effet, l’avis d’une majorité de chirurgiens et de la plupart des médecins est qu'il ne faut pasopérer les péritonites à pneumocoque au début, à la phase de péritonite diffuse ….

Quand on compare les statistiques de ceux qui opé-

rent et de ceux qui n’opèrent pas on peut constater que