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dans l’ensemble la mortalité est la même, entre 30

et 50%.

Par contre, d’autres auteurs, par crainte d’erreurs

de diagnostic parfois fort préjudiciables au malade soutiennent l'intervention d'urgence. C’est l’avis de Nové Josserand et Bréchot : « L’un de nous a opéré deux appendicites gangréneuses qui avaient été considérées par les médecins les plus compétents comme des péritonites à pneumocoque et l'intervention retardée n’a pu sauver ces deux malades ».

Nous ne nous permettrons pas de juger cette question et nous concluerons simplément

Pour les interventionnistes la question a peu d’intérêt puisque de toute façon ils interviendront et le diagnostic sera véirfié à l’opération.

Pour les non interventionnistes, le diagnostic prend alors une importance considérable puisque dans les deux cas le traitement sera complètement différent, tout au moins au début.

Ces faits donc, viendraient plutôt appuyer l’opinion de Nové Josserand et Bréchot et nous pouvons tout au moins dire que dans les cas où le diagnostic sera hésitant, il ne faudra pas s’éterniser dans l’expectative. Il faudra au contraire, intervenir dès qu’appa-

raîtront des signes de localisation.

Observations

En dehors de l’observation recueillie dans le service du Docteur Boidin, je n’ai trouvé dans toute la littérature qu’une seule relation d’un cas d’abcès à pneumocoque de la loge prévésicale de Retzius ; c’est le cas rapporté par M. H. Kummer dans la Revue médi-

cale de la Suisse romande

Observation I.

(Recueillie dans le service du Docteur Boidin).

Abcès à pneumocoques de la cavité de Retzius secondaire à une angine. Opération. Guérison.

Mile A., âgée de 19 ans, jusque-là en parfaite santé est atteinte le 3 septembre d’une angine violente à début brusque : frissons, malaise général, température à 3905 et 400. A l'examen, les amygdales sont recouvertes d’un enduit pultacé sur une base rouge congestionnée. L'examen bactériologique précise qu'il ne s’agit pas de diphtérie, mais d’une angine banale à

flore microbienne polymorphe. Cette angine est par-

he G er AO

ticulièrement intense et s’accompagne pendant huit jours de fièvre élevée oscillant autour de 390-400.

Une semaine après le début de la maladie, de nouveaux symptômes apparaissent : douleur abdominale qui, dès le début, est nettement localisée à la région suspubienne. Elle s’accentue et s’accompagne de vomissements abondants et répétés, d’une constipation opiniâtre ne cédant qu’à des lavements répétés. La malade ne présente aucun trouble vésical. Les mictions sont normales, sans gêne, ni fréquence et ne sont pas douloureuses. Les signes généraux nese modifient pas ; la température reste élevée, le pouls rapide, mais l’état général est très atteint. La malade, fatiguée maigrit beaucoup cependant que le faciès prend nettement l’aspect péritonéal : teint plombé, traits tirés.

L'examen à ce moment donne l’impression que la malade est atteinte de suppuration profonde. Mais l'exploration locale ne révèle aucun foyer. On constate seulement :

de l’hyperesthésie cutanée dans la région suspubienne,

une douleur profonde en cette région et de la contracture des grands droits.

On juge qu’une intervention est nécessaire et la malade est transportée dans le service de chirurgie le 27 septembre, vingt-cinq jours après le début des

accidents angineux. On hésitait entre la possibilité

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d’une péritonite enkystée à pneumocoques ou d’un abcès d’origine appendiculaire, ce dernier diagnostic étant écarté du fait de l’histoire clinique antérieure.

Notons qu'un toucher vaginal pratiqué antérieurement n’avait décelé aucune manifestation utérine ou annexielle. Dès le lendemain le tableau clinique se modifie. Les signes généraux s’amendent. La tempéture descend progressivement cependant que les signes locaux abdominaux apparaissent. On sent nettement dans la région sus-pubienne, au niveau de la ligne médiane, un empâtement profond, très dur, bien limité, douloureux. Cet empâtement s’étend progressivement en hauteur et latéralement. Il présente une limite supérieure très nette, une concavité inférieure. Le toucher vaginal permet de confirmer l’existence de cette collection antérieure, pré-utérine.

Rattachant ces accidents à l’angine préalable on pense à la possibilité d’une suppuration localisée à la cavité de Retzius.

L'opération pratiquée alors confirme l'existence d’une collection sous-péritonéale de la cavité de Retzius. Le pus bien lié, peu abondant, montre à l’examen bactériologique l’existence de pneumocoques.

Les suites opératoires sont des plus simples et la

malade quitte l'hôpital guérie.

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Observation Il

Rapportée par R. H. Kummer de Genève dans la Revue médicale de la Suisse romande, n° 6 juin 1920.

Il s’agit d’une demoiselle de 18 ans, qui fait une grippe en juillet 1918, puis une pneumonie en octobre de la même année. Au cours de cette pneumonie, elle fait une première complication, en l’espèce, une otite moyenne suppurée.

Environ quatre semaines après le début de la pneumonie, on remarque dans la région sus-pubienne, une tuméfaction dure qui augmente rapidement, pour atteindre le volume d’une petite tête d'enfant, avec température entre 38° et 3804. Le 14 cette tumeur devient fluctuante. On envoie la malade dans leservice de chirurgie. A ce moment, l’état général est bon. Plus rien aux poumons ; elle n’a ni œdème, ni cyanose, ni dyspnée. Elle ne tousse, ni crache. La sonorité des deux poumons est normale. Les vibrations sont égales des deux côtés. Il y a quelques râles sous crépitants à la base. L'examen des différents systèmes ne révèle rien de particulier sauf un peu de constipation. Mictions normales, urines claires, sans albumine ni pus.

Dans la partie sous ombilicale de l’abdomen tuméfaction de la grosseur d’une tête d’enfant ; sa limite supérieure est nette et arrive près de l’ombilic, sa limite

inférieure se perd sous la symphyse, ses limites laté-

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rales sont diffuses et s'étendent jusque vers les épines iliaques antéro-supérieures. Le centre de cette tuméfaction est fluctuant, tandis que les parties latérales sont dures; elles deviennent fluctuantes quelques heures plus tard, au moment de l’opération. Les muscles grands droits passent devant cet abcès ; si on fait contracter les muscles de la paroi abdominale, la tension de la tuméfaction augmente. La peau est fortement infiltrée et rouge au niveau de l’espace intermusculaire ; cette rougeur a la grandeur d’une petite paume de main. La face antérieure du pubis est normale, facile à palper, indolore. La branche horizontale du pubis est masquée par l’æœdème de la paroi, le doigt ne peut pas pénétrer derrière le pubis. Après avoir vidé la vessie, la tuméfaction reste identique comme dimensions et comme tension.

Il n’est pas possible de pratiquer detoucher vaginal, on fait le toucher rectal, ce qui permet de constater que le Douglas est souple, sans modification ; le col de la matrice est dirigé en arrière et les culs de sac latéraux sont souples.

Derrière la symphyse on sent une tuméfaction médiane qui est en rapport avec celle qu’on palpe sous la paroi abdominale ; ses limites sont diffuses et s’étendent des deux côtés jusqu’à la ligne innominée ; elle est située en avant des organes génitaux dont elle

paraît indépendante.