PATHOGÉNIE

Si au point de vue étiologique et anatomique les abcès utérins prêtent peu à discussion, il est loin d’en être ainsi lorsqu'on envisage leur pathogénie. Nombreuses sent en effet les théories qui ont été émises pour expliquer la genèse de cetle variété d'infection puerpérae, mais peu nombreuses sont celles qui sont assises sur des bases solides. La plupart en effet ne constituent que des hypothèses proposées sans preuve bien certaine.

Pour expliquer avec netteté le développement de l'abcès utérin trois points sont à préciser :

a) D'où vient le microbe agent de l'infection et quel est ce microhe ;

b) Par quelle voie arrivet-il dans l'épaisseur du parenchyme utérin où va se collecter la suppuration ;

c) Au dépens de quel élément labcès prend-il nais-

sance.

1° Origine du microbe et variété microbienne déterminante :

Cette première question est facile à résoudre : Si cerjains cas d'infection puerpérale sont dus sans conteste

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à une infection autogène, la très grande majorité des infections post-parlum et post-abortum est liée à une inoculation directe de la plaie placentaire par un microbe apporté de l'extérieur à l’occasion d’une faute d’aseptie.

C'est d’ailleurs la connaissance de cette notion devenue classique qui fait qu'actuellement le nombre des infeclions puerpérales a diminué dans de notables proportions.

Quant au microbe en cause, ce peut être un staphylocoque, un colibacille, un gonocoque, mais l'immense majorilé des cas, c’est, comme pour toutes les variétés d'infection puerpérale, le streptocoque qui constitue l'agent déterminant.

2° Voie suivie par l’agent microbien

Pour se rendre compte de la voie suivie par le microbe pour gagner de la plaie placentaire l'épaisseur du parenchyme utérin, rappelons ce qu'est l’utérus d’une femme qui vient d’accoucher. La plaie placentaire large comme une paume de main après la rétraction utérine est constituée par des culs-de-sacs glandulaires dilacérés, par des lymphatiques largement ouverts, enfin par des sinus sanguins facilement perméables.

Deux voies sont donc possibles au microbe pour en-.

vahir l'organisme maternel :

— la voie Iymphatique ; — la voie veineuse,

ANR —

Pour Bernütz et J.-L. Championnière la voie Iymphatique serait seule empruntée par le microbe pour que prenne naissance l’abcès utérin qui est toujours pour ces auteurs un abcès lymphangitique.

€ On peut rencontrer dans la paroi de l'utérus, dit Lucas-Championnière, tous les intermédiaires entre les lympbhatiques dilatés par le pus et ce que l’on appelle les abcès de l'utérus ».

Malgré l’autorité de cet auteur il ne semble pas que l’on doive être aussi exclusif.

La voie lymphatique certes est sans aucun doute capitale dans la propagation de l'infection, aussi bien là d’ailleurs que dans toutes les autres variétés d'infection puerpérale, mais elle-n'est certainement pas la seule. La voie veineuse ou plutôt sinusale joue probablement aussi un rôle dans certains cas. La métro-phlébite ou phlébite suppurée des sinus utérins existe en effet de façon indiscutable. L’abcès utérin peut d’ailleurs coexister avec une thrombo-phlébite suppurée. Plusieurs de nos observations en font foi.

3° Eléments aux dépens desquels se développe l’abcès

L'infection ayant pénétré dans l'épaisseur même de l'utérus, soit par voie sinusale, soil par voie lymphatique, comment et aux dépens de quels éléments va se développer la collection purulente ?

Les auteurs qui ont étudié cette question ont proposé pour éclairer ce point particulier des hypothèses mul-

tiples. Nous voudrions les discuter avant de donner notre opinion personnelle.

&) Théories émises :

Mercadé, sans nier toutefois la possibilité des abcès lymphangitiques, émet une opinion qui nous semble pour le moins difficile à démontrer.

La corne ulérine, dit-il est le siège d'élection des débris embryonnaires qui se présentent sous forme de kystes plus ou moins volumineux et qu'aucun trouble fonctionnel ne vient révéler à l’élat normal. Mais qu’une infection utérine survienne, elle trouvera au niveau de ces kystes préformés un admirable lieu d'élection pour la formation d'un abcès. Renfermés dans cette cavité close les micro organismes fexalteront alors leur virulence et du petit kyste latent qui serait resté inoffensif, ils formeront un abcès à développement progressif qui nécessilera une intervention bâtive. |

Admeltre une opinion semblable est, on le conçoit, très difficile. Le kyste utérin constitue une rareté et les examens histologiques des pièces d’abcès utérins n’ont jamais permis de confirmer une telle hypothèse.

Enfin comment expliquer par cette théorie les abcès multiples et ceux qui ne siègent pas au niveau de la corne ulérine ?

Küss,qui considère comme nous l'explication donnée par Mercadé comme une hypothèse toute gratuite, fournit plusieurs théories pathogéniques.

Pour lui il faut, pour que l’abcès se développe, une lésion du muscle par traumatisme physiologique, accidentel ou chirurgical.

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Le muscle, utérin, dit-il n’a pas plus de tendance à être le champ de suppuration diffuse ou localisée que les autres muscles de l’économie. Il faut qu'il v ait une rupture musculaire, une lésion de la fibre musculaire comme après l'accouchement compliqué ou les manœuvres abortives ou chirurgicales pour que dans cerlains cas rares et sous l'influence de conditions particulières qui nous échappent il y ait suppuration localisée et formation d'abcès. La suppuration se produit alors par infection d’un hématoime secondaire à une déchirure ou à une rupture musculaire.

Une telle hypothèse est évidemment séduisante, mais quelles sont les preuves de son exactilude.

Personnellement nous n’en voyons pas. Il nous paraît en effet difficile d'admettre que dans les 33 accouchements spontanés, faciles, qui se sont compliqués d’abcès utérins dans la liste des observations que nous donnons, il y ait eu production d'hématome musculaire.

Küss pense en outre que certains abcès utérins ne sont en réalité que des salpingites interstitielies. Il en donne pour preuve le siège électif des abcès utérins au niveau des cornes et la coexistence fréquente de salpingite.

Sans nier, dit-il les abcès vrais des cornes ulérines, un grand nombre d’abeës utérins siégeant au niveau des angles de l'utérus, doit être assimilé à une tubite ou à une salpingite intra-pariétale interstitielle, à une poche salpingienne qui évoluera et se développera comme une grossesse tubaire interstitielle, {ubo-interstitielle ou utéro-interstitielle.

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Là encore il s’agit d’une pure hypothèse que ne démontrent pas du tout les examens histologiques.

D'ailleurs, nous l’avons signalé plus haut, la coexistence d’abcès utérins et d’annexite est rare.

b) Théorie que nous admettons :

Nous ne pouvons donc nous associer aux idées de ces auteurs.

Il nous semble au contraire plus plausible d’admettre la théorie, pas nouvelle d’ailleurs, qui veut que l’abcès utérin soit très souvent un abcès lymphangitique.

Les preuves de cette théorie nous paraissent très faciles à fournir.

Le siège de prédilection au niveau des cornes en est une première explication. Les cornes sont en effet extrêmement riches en vaisseaux lymphatiques. Ils forment à ce niveau un réseau important qui est le rendez-vous de la plus grande partie des lymphatiques utérins.

En clinique, c’est au niveau des cornes que l’on met en évidence la douleur lorsque l’utérus est lesiège d’une endométrite infectieuse. Or, que traduit-elle cette douleur, sinon une |ymphangite banale. Cette Ilymphangite très souvent guérira simplement sans laisser de trace. Partois l'infection dépassera la barrière utérine et donnera naissance à une des formes ciassiques d'infection péri-utérine ou généralisée. Mais il est possible aussi que dans quelques cas, comme partout ailleurs dans l'économie, celte Iÿmphangite banale suppure. C’est alors l’abcès utérin constitué.

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Cette théorie explique aisément pourquoi d’autres abcès sont possibles ailleurs qu’au niveau des cornes, puisque la corne n’est pas le siège unique des iymphatiques.

Elle explique de même pourquoi l’abcès utérin a une tendance particulière à se développer plutôt vers la séreuse qre vers la muqueuse, car anatomiquement c'est sous le péritoine que le réseau lymphatique a son maximum de développement.

Enfin s’il est admis que les abcès miliaires que l’on rencontre dans certains utérus infectés sont bien des abcès Iymphangitiques, pourquoi vouloir expliquer autrement la pathogénie des abcès plus volumineux.

Il existe d’ailleurs des formes de transition. L'observation 1 en est un type. A côté des 3 abcès volumineux la coupe de l’utérus montra en effet qu’il existait une multitude de petits abcès miliaires.

. Pour nous donc l’abcès de l’utérus est dans la majorité des cas une lymphangite suppurée.

Ceci ne veut pas dire toutefois que nous nions absolument toute autre pathogénie. Il est très vraisemblable que certains abcès soient des thrombo-phlébites suppurées intra-pariétales. Mais il nous semble cependant que l’origine veineuse soit loin d’avoir l’importance de l’origine lymphatique.

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