SYMPTOMES

En clinique il est bien certain que l’abcès utérin ne sera très souvent comme par le passé qu’un diagnostic rétrospeclif fait à l'intervention ou à l'autopsie. Du fait de sa rareté, il est en effet naturel que ce soit une affection mal connue et surtout une affection à laquelle on ne pense que très rarement.

Toutefois le diagnostic d’abcès utérin peut être posé : La preuve en est que dans plusieurs de nos observations l'intervention fut décidée avec un diagnostic exact. L'observation I en est un exemple typique.

Aussi ne doit on plus aujourd’hui être aussi catégorique que Küss et dire qu'ilest, non pas difficile, mais bien absolument impossible de diagnostiquer clinique- . ment l’abcès utérin.

L'abcès de l’utérus possède en effet quelques signes propres. Mais ces signes que nous essayerons de mettre en valeur, il ne faut pas s'attendre à les trouver aisément et au premier examen. Presque toujours ils sont noyés au milieu d’un complexe symptomatologique plus ou moins intense d'infection puerpérale. C’est en les recherchant avec soin, et à plusieurs reprises, qu’on

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peut lorsqu'on les connaît bien, arriver à poser parfois un diagnostic exact.

On évitera ainsi, comme c’est encore actuellement trop fréquent, de continuer d’une façon dangereuse l'expectative et la thérapeutique médicale habituelle, alors que faite à temps l'intervention chirurgicale rationnelle pouvait guérir la malade.

Comment donc se présente en clinique l’abcès utérin de la puerpéralité ?

Pour donner plus de clarté à notre exposé nous aurons en vue tout d’abord le plus fréquent, c’est-à-dire l’abcès du corps utérin, à développement sous-péritonéal, secondaire à l’accouchement.

Son début en général est banal. Si l’on feuillette en effet nos observations on se rend compte que c’est par des signes d’endométrite infectieuse simple que s’installe la maladie. Ceci d’ailleurs n’est pas fait pour nous surprendre si l’on se rappelle que le point de départ de l'infection est dans la majorité des cas la plaie placentaire.

Trois ou quatre jours après un accouchement difticile, en ce sens qu'il a pu nécessiter une application de forceps, une délivrance artificielle ou toute autre manœuvre du même genre, ou après un accouchement très normal, en apparence lout au moins, la température commence à grimper. Le pouls parallèlement s’accélère, les lochies deviennent légèrement fétides, quelques douleurs apparaissent dans le bas-ventre. Bref, c’est un tableau banal d’endométrite infectieuse qui s’installe. En effet à l'examen physique on ne retrouve que les si-

gnes classiques de l’endométrite : Utérus gros, subinvolué, douloureux au palper en particulier au niveau de ses cornes.

La maladie se prolonge ainsi, plus ou moins intense, plus ou moins typique. Malgré le repos, la glace, la vaccination ou toute autre thérapeutique, la fièvre persiste oscillante ; le pouls se maintient rapide ; l'utérus reste gros, douloureux.

C’est au milieu de ce tableau banal d'infection puerpérale que peu à peu va se préciser le diagnostic d’abcès utérin si l’on en recherche soigneusementles symptômes particuliers.

Ces symptômes sont, pourrait-on dire, de 2 ordres: Les uns sont des signes négatifs : Alors qu’on s’attendrait du fait de la persistance de troubles généraux, à découvrir soit localement une suppuration quelconque péri-utérine, soit à distance un foyer d'infection, l’examen physique ne permet aucune constatation pouvant expliquer d’une façon nette la prolongation de la maladie.

L'observation [ est à ce point de vue particulièrement typique. L'absence de toute lésion péri-utérine permit en effet de penser peu à peu qu'il s'agissait peutêlre d’une collection suppurée localisée à l'utérus luimême.

Les autres symptômes sontliés en propre à l'abcès. Mais leur constatation reste très difficile, d'autant que ce sont des symplômes d'apparition souvent tardive.

C’est en effet 15, 20 jours, parfois plus après le début des manifestations infectieuses qu'on commence en gé-

néral à les voir s'installer. Ces troubles sont au nombre de deux : La tuméfaction et la douleur.

Des deux symptômes la douleur est en général le premier à apparaître.

Ses caractères très particuliers font que ce signe acquiert quand il existe une énorme valeur diagnostique.

Elle siège en effet au niveau même de la collection purulente. C’est donc une douleur localisée que l’on réveille en un point précis du corps utérin.

C'estune douleur fixe, que l’on retrouve toujours au même endroit à chaque examen. Elle a une netteté de plus en plus grande ; elle finit par prendre les caractères de la douleur exquise, excruciante de l’appendicite aiguë.

Déjà Murat avait attiré l'attention sur l'importance de la fixité de cette. douleur. M. Chomé insiste également sur la valeur capitale de ce symptôme.

Schwartz, de même dans l'observation qu’il rapportait avait constaté outre les symptômes d’annexite bilatérale, un point douloureux fixe au niveau du fond de l'utérus.

L'intervention lui permettait quelques jours plus tard de constater que ce point douloureux correspondait exactement au siège d’un abcès utérin.

C'est d’ailleurs la constatation de ce symptôme associée à l'absence de manifestations physiques péri-utérines qui permit dans notre observation I de porter le diagnostic d’abcès de l'utérus.

Le deuxième signe important d’abcès utérin, c’est la tuméfaction.

Les Américains déjà avaient insisté avec raison sur la valeur de ce symptôme. C’est ainsi que Noble disait : € Quand l’abcès est unique on peut sentir à la surface de l'utérus une voussure ronde, un peu aplatie, donnant au toucher une sensation analogue à celle d’un fibrome petit et profondément situé, mais plus élastique et à bords moins définis ».

L'importance de ce symptôme est de toute évidence extrêmement grande; sa constatation impose le diagnostic surtout si elle est douloureuse. Mais son absence est fréquente. En effet un abcès de petit volume donnera rarement une tuméfaction perceptible ; de même un abcès intrapariétal ne s’accompagnera pas d’une voussure palpable.

Pour que ce signe existe avec netteté il faut en effet que l’abcès ait un volume assez important et qu’il s’agisse d’un abcès à développement abdominal. Ces conditions : sont, on le conçoit, loin d’être toujours remplies.

D'une façon schématique on peut donc dire que lorsque chez une femme infectée puerpérale on ne trouve à l'examen physique rien de péri-utérin que l’hémoculture est négative et qu’il n’existe rien ailleurs pour expliquer la prolongation d’une température osciilante, il faut penser à la possibilité d’un abcès de l’utérus.

Et pour affirmer celui-ci, chose certes peu commode, on s’appuiera sur l'augmentation de volume de l’utérus, sur l'existence possible d’une tuméfaction localisée et surtout sur la constatation d’un point douloureux, fixe, excruciant, siégeant dans une zone étroite et précise du

corps utérin.