OBSERVATIONS

Obs. I. — Abcès de l'utérus post-partum. Hystérectomie totale. (ruérison (observation inédite. Dr Louis Bazy, mars 1931).

Mme D..., 22 ans, entre à l'hôpital St-Louis le 14 février 1931 envoyée par un médecin avec le diagnostic de phlegmon du ligament large.

Antécédents : Accouchement le 16 janvier 1931 à la maternité de l'Hôtel Dieu. Primipare, travail très normal, durée : 6 heures. Rupture des membranes à dilatation complète. Accouchement spontané d’un enfant vivant. Délivrance normale. Cependant rétention partielle des membranes. | = Suites de couches pathologiques : 3 jours après l’accouchement, température à 40 sans apparition d'autres troubles. Persistance de la température les jours suivants entre 38 et 40. Le 9€ jour 41 et frisson. Le 10° jour hémorragie assez importante. La malade commence à souffrir du ventre.

Thérapeutique appliquée à cette période : Une mèche intra-utérine de bouillie lactique renouvelée à 4 reprises, une piqûre de sulfarsénol, 5 piqûres de { cm? de vaccin antipyogène.

La malade malgré son état sort sur sa demande de l'Hôtel- Dieu.

A domicile elle est soignée par son médecin qui la suit plusieurs jours et finalement l'envoie à St-Louis où elle entre

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le 14 février avec le diagnostic de phlegmon du ligament large.

— A son arrivée à l'hôpital St-Louis le 14 février : Température à 39, malade fatiguée, mais dont l’état général n’est pas mauvais. A l'examen : Utérus encore gros, un peu douloureux, mais mobile. Col fermé, culs-de-sacs absolument libres.

On élimine le diagnostic de phlegmon du ligament large. Comme les urines contiennent du pus on pense qu'il s’agit peut-être simplement d'une pyélo-néphrite. Le traitement suivant est appliqué : Glace sur le ventre, urotropine, vaccination par l’endococcine (4 piqûres).

— Les jours suivants : malgré le traitement, persistance de la température qui oscille autour de 39.

— Le 4 mars : température toujours autour de 39. A l'examen : utérus encore gros et un peu douloureux. Col fermé. Culs de-sacs souples et non douloureux.

On pense à la possiblité d’une rétention placentaire partielle malgré l'absence de toute perte. Mise en place à l'intérieur du col d'une laminaire de petit calibre dans le simple but de drainer l'utérus. Il ne se produit ni écoulement sanglant, ni écoulement purulent.

Les jours suivants température persistante autour de 39. L'état général décline, un peu de prostration s'installe. Un séro-diagnostic est fait pour éliminer une fièvre typhoïde possible. 11 est négatif. De même l'examen du cœur ne permet d'entendre aucun souffle pouvant faire penser à une endocardite maligne.

— Le 10 mars 1931 : curettage explorateur prudent après dilatation du col à l'aide d'une ‘laminaire mise en place la veille. Le curettage ne ramène aucun débris placentaire.

Après le curettage la température monte à 40. La malade est laissée en observation quelques jours encore.

— Le 13 mars,examen : Culs de-sacs libres sauf l'antérieur qui est douloureux, mais on ne sent pas d'empâtement ma-

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nifeste. L'utérus est nettement plus gros que le jour de : l'entrée. Ilatteint le volume d’un gros poing. Son examen est très facile élant donné l'état de maigreur de la malade. Cet utérus est en outre douloureux. Le toucher et le palper combinés permettent de réveiller au niveau du corps utérin une douleur vive, excruciante.

On pense à la possibilité d’un abcès de l'utérus. L'intervention est décidée sur ce diagnostic.

— Le 14 mars : Intervention (Dr Louis Bazy, Avril Interne).

Laparotomie médiane sous-ombilicale. Le cæcum et la vessie sont collés sur l'utérus. Le fond du Douglas est rouge vineux, de mème que la-face antérieure du rectum, annexes saines.

Séparation de l'utérus et de la vessie sans difficulté. On trouve là une collection purulente (petite mandarine) qui provient comme on s’en rend compte après nettoyage, d’un abcès de l’utérus développé à l'union de l’isthme et du corps.

On décide alors de pratiquer une hystéreclomie, mais l'utérus est tellement mou qu'on ne place pas de pince de Museux sur son fond. On se sert pour faire la traction des pinces mises sur les pédicules latéraux.

L'hystérectomie totale est très facile. Suture hémostatique de la tranche vaginale. Drainage vaginal. Mickuliez. Fermeture partielle de la paroi en un plan aux fils de bronze.

— Examen de la pièce: Utérus gros. Annexes saines.

On fend l'utérus du col vers le fond. La cavité utérine est absolument intacte. La paroi utérine par contre est farcie d’abcès dont 3 volumineux développés vers la séreuse.

L'un antérieur, le plus gros à l'union du corps et de l’isthme, C'est celui qui s'était ouvert entre vessie et utérus.

Un second en plein au niveau de la face antérieure, encore intra-pariétal.

Un troisième enfin au niveau du fond.

— Examen histologique : Inflammation aiguë avec nécrose et abcès des parois de l'utérus.

— Examen bactériologique du pus prélevé : streplocoques.

— Suites opératoires : Persistance de Ja température durant 2 jours après l'opération. Le 46 mars parotidite bilatérale qui guérit sans suppuration.

Suites normales au point de vue opéraloire, mais le -22 mars diphtérie suivie d'accidents sériques importants de sorte que la malade reste hospitalisée jusqu’au 7 mai 1931, date où elle sort guérie de l'hôpital.

Obs. II. — Abcès de l'utérus post-abortum. Hystérectomie subtotale. Mort.

(J. Poulain, Gazette médicale de Picardie, n° 95, rmars 1931).

Femme 43 ans, déjà mère de 2 enfants se trouve enceinte en juin 1930.

— Le 16 juin 1930 : avortement, expulsion d'un fœtus de 4 mois environ.

— Le lendemain petite réaction fébrile pour laquelle un curetlage évacuateur est pratiqué. Suiles fébriles avec exaspération vespérale, ceci durant au moins 3 semaines.

— Le 14 juillet : métrorragie assez importante.

— Le 22 juillet : nouvelle poussée de fièvre accompagnée de douleurs vives dans le bas ventre.

— Le {7 août survient un petit écoulement sanguin. Le 4 cet écoulement devient très abondant. L'anémie devient profonde {glace, ergotine). Le médecin traitant est à ce moment frappé par l'augmentation considérable du volume de l'utérus qui remonte au-dessus de l’ombilic.En même temps chaque soir température à 39 et pouls à 120.

— Le 8 août : la malade est vue par le Dr Poulain.

Par le palper et le toucher combinés on sent un utérus uniformément hypertrophié, dont le fond s'élève jusqu'à l'ombilic. Il n'existe aucune lésion annexielle. Le col est largement ouvert et le doigt introduit dans la cavité utérine sent quelque chose qui tombe au niveau de la paroi postérieure de l'utérus.

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Examen des urines : glycosurie à 11 grammes.

Le diagnostic porté est celui de fibrome de la paroi postérieure de l'utérus en voie de dégénérescence. Intervention décidée ; mais vu le mauvais état général de la malade elle reçoit au préalable 2 injections de tétravaccin de Pasteur et 2 injections desérum physiologique.

— Le 12 août 1930 : Intervention sous anesthésie générale au chloroforme.

Laparotomie médiane : Une masse volumineuse formée aux dépens de la paroi postérieure de l'utérus apparaît. Celle-ci est fortement développée et comme soufflée car le fond de l'utérus se voit très nettement, ne dépassant que de très peu la symphyse pubienne.

Celle masse est tout à fait et nettement fluctuante. L' utérus est extériorisé. Entre la paroi postérieure de la masse utérine et la terminaison de l'anse sigmoïde existe une adhérence très solide que l’on doit sectionner aux ciseaux.

Hystérectomie subtotale. Péritonisation. Fermeture complète.

— Examen de la pièce : La paroi postérieure de l'utérus contient une poche volumineuse intra-parenchymateuse renfermant environ 1 litre de pus extrêmement fétide. En aucun point cette poche ne communique avec la cavité utérine et la section de l'utérus ayant porté plus bas, elle n'a pas élé entamée au cours de l'intervention.

— Le lendemain 13 août : La malade reçoit 15 unités d'insuline.

— Le 144 août, sans avoir présenté aucun signe de périlonite mort probablement par défaillance cardiaque.

Obs. Il. — Abcès de l'utérus post-partum. Péritonite généralisée. Hystérectomie totale. Mort. (D' Wilmoth, Gyn. et obst., mars 1929).

Femme de 19ans admise d'urgence à la Pitié (salle Lisfranc)

dans l’après-midi du 12 novembre 1928, présentant tous les symplômes d'une péritonite généralisée.

Accouchement normal 20 jours auparavant à la clinique Tarnier. À son retour chez elle 12 jours après l’accouchement elle reprend ses occupalions, mais au bout de 4 jours elle se sent fatiguée, s’alite et fait venir un médecin. La constipalion paraissant seulement en cause, une première purge est administrée sans succès puis une deuxième, puis des lavements

A son arrivée à la Pitié le 12 novembre c'est à-dire 4 jours après le début de ses troubles, la malade présente un facies péritonéal typique; le ventre est météorisé, sensible à la palpation légère; la matité préhépatique a disparu ; pas de matité à l'hypogastre ; temp.: 39, pouls misérable à 140, langue sèche.

Le toucher vaginal relève seulement une sensibilité très accusée des cu!s-de-sacs. Le palper abdomino vaginal est impossible. Malgré l'état désespéré de la malade l'intervention est décidée après avoir posé le diagnostic de périlonite généralisée, probablement par rupture d'un pyosalpinx.

Anesthésie générale à l'éther. Laparotomie médiane sousombilicale. Dès l'ouverture du péritoine du pus sous pression, félide, vert, presque lié, s'échappe. Les anses intestinales distendues, rouges, sont couvertes de fausses membranes. [l n'y a pas de trace de cloisonnement. Il s'agit bien d'une péritonite généralisée. L’appendice n’est certainement pas én cause.

La valve de Doyen étant mise, on constate que l'utérus est gros (comme un utérus gravide de 2 mois). Du pus s'écoule semble-t-il, de l'origine de la trompe gauche. Rapidement on fait une hystérectomie totale. Un drain est poussé par le vagin. Le petit bassin est isolé par un sac de Mickulicz et la paroi fermée en { plan par 3 fils de bronze.

Mais l'état général de la malade était si mauvais qu'elle succombe 10 heures après l'intervention.

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. Examen de la pièce : En fendant l'utérus sur la ligne médiane par sa face antérieure, on trouve dans la cavité utérine deux longs caillots mouillés sur elle, de couleur rouge foncée, trèsadhérents à la muqueuse. En poursuivant

la section vers le fond de l'utérus en direction de la trompe gauche, on ouvre un abcès développé dans le muscle utérin à 3 cm. de l'origine de la trompe contenant du pus bien lié, vert et s'ouvrant sur le fond utérin. Les dimensions de la cavité de l'abcès excèdent celles d’une grosse noisette. Les trompes sont œdématiées et rouges, mais il n'existe ni à droite, ni à gauche du pyosalpinx.

Obs. IV. — Abcès de l'utérus post-partum. Hystérectomie subtotale. Guérison (M. Haller. Bull. et Mém de la Sociélé des Chirurgiens de Paris, 1929, t. XXI, p. 276).

Mme F..., 21 ans, vue par le D Haller le 2 juillet 1928. Accouchement normal 6 semaines auparavant chez une sage-femme. Ni application de forceps, ni délivrance artificielle.

— Le 4° jour fièvre et plusieurs frissons. La sage femme appelle un accoucheur qui sans traitement local prescrit des piqüres de stock-vaccin (4 piqüres).

— Les jours suivants, les choses semblent s'arranger. La: malade se lève et reprend ses occupations, mais elle souffre cependant beaucoup dans le bas-ventre et présente des pertes abondantes et fétides. En raison des douleurs qui vont en augmentant, des pertes et de la fièvre qui de nouveau s'installe, elle doit s'aliter. Elleest vue par un médecin: La température oscille autour de 39. Au toucher le médecin croit sentir une masse dans le Douglas. La malade est mise au lit, glace sur le ventre, injections chaudes et lavements. Malgré ce traitement après une dizaine de jours d'observation, la température et les douleurs persistent. Le D° Haller est appelé en consultation pour prendre une décision au point de vue d'une intervention chirurgicale.

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A l'examen: Malade au facies fatigué, traits tirés tempé-. rature presque constante à 39 depuis une dizaine de jours. Pouls bien frappé autour de 100. Douleurs continuelles dans le bas-ventre avec des moments d'exacerbation survenant plusieurs fois dans les 24 heures ; dysurie.

À la palpation abdominale : Défense très nette au niveau de l'hypogastre et de la partie basse de la fosse iliaque droite.

Au toucher combiné au palper: Utérus très augmenté de

volume (volume d’un utérus gravide de 2 mois), mou, excessivement douloureux sur toute sa moitié droite, mais plus particulièrement au niveau de la corne droite. Les . douleurs sont très vives au toucher êt obligent à interrompre l'examen. Le col augmenté de volume, mou, est entrouvert. La sensibilité est moindre à gauche et il semble qu'on sente une masse indépendante de l'utérus, filant vers le Douglas.

* Transfert de la malade en maison de santé et pendant 3 jours observation et traitement par bains vaginaux La température persistant et surtout les douleurs devenant de plus en plus aiguës, l'intervention est décidée.

Intervention le 5 juillet 1928 : Anesthésie générale à l'éther. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Le péritoine ouvert, on tombe sur l’épiploon qui adhère dans le bassin au niveau de la moitié droite da fond de l'utérus où vient également adhérer intimement le cæcum. Section de l'épiploon, décollement du cæcum et de l'épiploon au niveau de leur adhérence utérine. Du pus inodore sourd du fond de l'utérus. Détersion. Le fond de l'utérus présente sur sa moitié droite une perforation ayant les dimensions d’une pièce de { franc entouré d’une zone d'aspect violacé dont les dimensions sont celles d'une pièce de 5 francs.

Du pus s'écoule par la perforation, pus venant d'un énorme abcès occupant la moitié droite de l'organe qui dans son ensemble est augmenté de volume, est rouge, congestionné, mou et très friable.

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L'aspiration du pus ne vide pas l'abcès qui ainsi qu'on le verra plus loin ne formait pas une cavité unique. Il y avait une véritable éponge purulente. L'utérus est tellement friable que la moindre prise avec une pince à plateau au niveau du bord gauche pour le soulever et le maintenir, avec l'idée de faire une opération conservatrice, le déchire.

Il existe une double annexite. Les 2 trompes sont fermées et pleines de liquide.

Le cæcum libéré et écarté en haut laisse voir près du fond une surface dénudée de 3 cm. de haut sur 2 cm. de large. L'appendice vascularisé, congestionné, venait par sa

pointe adhérer au niveau de la perforation utérine. = Hystérectomie subtotale, appendicectomie. Péritonisation de la surface dénudée du cæcum ; Mickuliez.

Suites opératoires normales. Cicatrisation en 5 semaines. Revue en excellent état après.

Examen de la pièce. — Utérus augmenté de volume, mou, friable. Si l'on examine le fond de l'organe on remarque sur les 2/3 droits une zone violacée dont la limite est dans son ensemble presque circulaire et qui présente vers la corne droite une perforation à bords déchiquetés, irréguliers, cette perforation grande comme une pièce de 1 franc laisse sourdre du pus par pression de l'organe. Examiné par sa face antérieure l'utérus porte dans l'épaisseur de sa paroi antérieure un abcès ayant la grosseur d'une orange s'étant développé dans sa moitié droite. La cavité utérine se trouve en effet très déjetée à gauche ; les 4/5 de la paroi antérieure sont occupés par l’abcès qui en hauleur va depuis le fond de l'organe jusqu’à environ 1 cm. de la section du col. La cavité utérine est séparée de l’abcès par une bande de tissu de 14/2 cm. d'épaisseur. Il n'existe aucune perforation du côté de la muqueuse qui est rouge, congestionnée. Du tissu scléro-museulaire la sépare de l'abcès. Celui-ci incisé permet de reconnaitre qu'il s’agit d’un abcès spongieux, aréolaire. La meilleure comparaison est celle d’une éponge de pus.

Malheureusement le pus n'a pas été prélevé, de sorte que ja nature microbienne nous a échappé.

— Annexes : Double annexite purulente ;

— Appendice : Lésions séreuses, sans lésion muqueuse macroscopique ;

— Examen histologique (D' Baliard, chef de laboratoire à . l'hôpital Broca).

Examen d'un fragment intéressant la cavité de l’abcès : A la coupe, cavité anfractueuse, à contenu purulent, tapissé par une paroi enflammée et renfermant dans son épaisseur des micro abcès à contenu également purulent. L'inflammation est aiguë. Il y a de nombreux polynucléaires intra et extra-vasculaires ainsi que des plasmazellen à 1 ou 2 noyaux. Par endroits on voit des aspecls de bourgeon charnu, quelques artérioles se trouvent disséquées et isolées au milieu du processus iuflamimatloire. Plus en dehors on rencontre la paroi musculaire de l'utérus avec une certaine réaction fibreuse.Aucun élément épithélial ou glandulaire permettant de supposer une invagination ou une ectopie glandulaire.

Conclusion : Suppuration aiguë intra-musculaire de l’utérus. | Obs. V. — Abcès utérin post-abortum. Résection de la corne

ulérine, Guérison (obs. citée in diagnostics anatomo-clini-

ques de P. Lecène, par Moulonguet et Dobkevitch, p. 149),

Malade ayant subi un curage utérin pour fausse-couche. Infection. Temp. à 40 après le curage. Un mois après, existence d'une masse grosse Comme une orange dans le cul-desac antéro latéral gauche, masse adjacente à l'utérus et douloureuse au toucher. Diagnostic : Pyosalpinx.

À l'intervention : abcès de la corne utérine gauche auquel adhérait l'épiploon. Résection de la corne suivie de suture. Guérison.

Obs. VI. — Abcès utérin post-partum perforé dans le péritoine. Hystérectomie. Guérison (Dr Kessler. Hôpital d'Haguenau. obs. in thèse Haubtmann).

Troisième pare. Accouchement normal le 12 juillet 1928. Aucun traumatisme obstétrical. Dans les suites de couches rien de particulier durant les 6 premiers jours. Le 7 jour temp. à 40. Pas de douleurs abdominales, mais miction très pénible, Chute de la température les jours suivants. Le 1°r août, la malade se lève, mais est encore très fatiguée.

— Le 6 août elle doit s’aliter à nouveau, souffrant du ventre et présentant une petite métrorragie ;

Le 10 août douleurs sourdes dans le bas-ventre. Métrorragie. Dans l'après-midi de ce jour elle souftre toujours, perd un peu de sang eta envie de vomir. Le soir, subitement, forte douleur abdominale, vomissements. Le médecin traitant l'envoie d'urgence à l'hôpital. C'est le 25: jour des suites de couches.

— Examen à l'entrée : Femme pâle, fatiguée, temp. 39,9, pouls 130. Le ventre est très ballonné, très sensible à Ja palpation surtout dans les 2 fosses iliaques et dans la région sous-ombilicale. Le toucher est très douloureux, surtout à droite. On pense à un pyosalpinx rompu dans le périloine libre.

L'intervention est temporisée en raison de l'extrême altération de J’état général : tonicardiaques, sérum. L'intervention est faite dans la nuit (Dr Kessler, Haubtmann).

Laparotomie médiane sous-ombilicale. A l'ouverture du péritoine. s'échappe un flot de pus, jaunâtre, bien lié, inodore, dans lequel l'examen bactériologique fait ultérieurement montra la présence de nombreux streptocoques hémolyÿti ques. L'utérus est augmenté de volume. Vers la région de la corne droite et sur la face postérieure se trouve une voussure grosse comme une mandarine. Sur sa face supérieure et externe existe un orifice à bords déchiquetés par lequel